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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê s

N° 18 - Fevereiro 2008

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Diretora c ientíficaPodologa Márcia Nogueira

Diretor comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores desta edição:

Dr. Alberto Quirantes Hernández. CubaDr. Jorge Jiménez Armada.CubaDr. Vladimir Curbelo Serrano.CubaDr. Leonel López Granja.CubaDr. Alberto Quirantes Moreno.CubaPodologa Miriam Mesa Rosales.CubaPodologa Lafont .FrançaPodologa Pechin. FrançaLic.Virginia Fedrizzi. Brasil.Podologo Armando Bega. Brasil

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 28.

Capa: Capa da Revista PodologiaArgentina nº 14 - Agosto de 1999.

Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1586 - Campinas - Brasil

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La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICEPag.

5 - Terapia fotodinâmica tópica para onicomicoses.

7 - Diabetes Mellitus. Folheto educativo como aporte para a prevenção.

13 - Saltos y remédios.

20 - Fístulas e higromas nos pés.

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1º Congresso Brasileiro de PodologiaDomingo 18 e Segunda 19 de Maio de 2008

Palestrantes e palestras

Podologo e Fisioterapeuta Rogério RomeiroRio de JaneiroTema: Iatrogenia na podologia - Principais causas e con-seqüências. Iatrogenia é uma alteração patológica provocada nopaciente por diagnóstico ou tratamento de qualquer tipo.

Podologo e Fisioterapeuta Jonas CamposRio de JaneiroTema: Ficha de Anamnese. Porque e como fazer ?A ficha de anamnese funciona como um prontuário para o podólogo, e a partir dela que se conhece o cliente, suascaracterísticas e se pode acompanhar os procedimentosrealizados.

Dr Ademir Carvalho Leite Junior - São PauloTema: Manifestações da pele e unhas nos pés de obesos.Apresentação de diversas manifestações da pele e unhasencontradas em pacientes obesos e obesos mórbidos.

Podólogo e Enfermeiro Armando Bega - São PauloTema: Laserterapia em Lesões.Este tema aborda o uso do laser terapêutico, 660 nm, "red laser", desde a historia da laserterapia, até os seus princípios físicos e químicos, bem como os mecanismosde ação nas células, tecidos, órgãos e sistemas, sua dosimetria, indicações, precauções, contra-indicações ecasos clínicos.

Podólogo Carlos Alberto Banegas - ArgentinaTema 1: Onicomicoses.Como resolver e recuperar o aparelho ungueal contami-nado em casos de unhas dolorosas, grosas e amarelassem descuidar o componente estético do resultado final.Tema 2: Onicocriptoses.Tratamento podológico não invasivo dos encravamentosperiungueais. Um detalhado passo a passo para umfinal exitoso. Trabalho de investigação. Vídeo-dissertação mostrando o antes, durante e depois.

Podologa Maria Elaine Hagino - Rio de JaneiroTema: Terapias Alternativas na podologia.O podólogo deve estar sempre apto para dar alívio, descanso e completo conforto aos pés de seus pacien-tes. Apresentação de Terapias Alternativas.

Dr. Mauro Pena - Rio de JaneiroTema: Dores nos pés: principais causas e tratamentos.Quais são as principais causas da dor, o que fazemospara detectar suas causas e quais são os seus trata-mentos.

Pdga Aparecida Maria Bombonato - São PauloTema: Técnicas e Procedimentos no Aparelho Ungueal.Abordagem dos vários tipos de lâminas ungueais comas técnicas de tratamento, causas e procedimentos naonicocriptose com e sem granuloma.

Local: Centro de Convenções Sul America - Cidade Nova - Rio de Janeiro - Brasil

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A terapia fotodinâmica começou a ser desen-volvida no início do século XX, quando Raabcorou paramécios (um protozoário que vive naágua) com alaranjado de acridina (corante) edescobriu que ao se aplicar uma fonte de luzsobre esses paramécios corados, eles morriam,podendo deduzir daí que essa junção da luz comum determinado tipo de corante era capaz dedestruir microrganismos.

Nascia assim a terapia fotodinâmica, cuja siglaem inglês é PDT - Photodynamic Therapy.

Durante muitas décadas os cientistas estu-daram vários tipos de corantes e perceberam quesomente alguns apresentam característicasespeciais de fotossensibilização, ou seja, sãosensibilizados pela luz, mantêm-se estáveisdurante a irradiação luminosa e excitam ooxigênio presente na área aplicada, formando umtipo de oxigênio excitado e levando à liberação deradicais oxidativos que destroem os microrganis-mos.

Esses corantes foram chamados de fotossensi-bilizadores e passaram a ser usados para aobtenção de efeitos terapêuticos.

Estudos em meados do século XX demon-straram que a aplicação de fotossensibilizadoresem tumores e a posterior irradiação de Laser ter-apêutico (soft Laser) fazia diminuir e, atémesmo, desaparecer as células neoplásicas.

Foi no final da década da década de 1990 quea PDT chegou ao Brasil e começou a ser usadano tratamento de tumores, pela equipe do Dr.Guilherme Cestari Filho, do Hospital AmaralCarvalho, de Jaú, e da Dra. Cacilda da SilvaSousa, do HC da USP de Ribeirão Preto .

Em estudo recente realizado pela Faculdade deMedicina do ABC, em Santo André, estado deSão Paulo , aplicou-se a PDT em paciente comSarcoma de Kaposi e onicomise, conseguindo-seo desaparecimento das lesões do sarcoma, bemcomo a negativação da onicomicose em todas asunhas.

Na Podologia a PDT é utilizada, até o momen-to, na terapia de onicomicoses, apresentandoexcelentes resultados.

O procedimento é simples e consiste emlimpeza da unha e aplicação tópica de um foto-ssensibilizador combinado com a aplicação de

LASER de baixa potência (de 30 a 100mW) ouLED vermelho com 1W de potência, que emitefótons na cor vermelha (comprimento de onda de660nm).

As sessões terapêuticas acontecem uma ouduas vezes por semana e se repetem até o cresci-mento da unha sadia, que varia de acordo com otempo de crescimento da unha de cada pessoa.

As vantagens dessa terapia são as seguintes:não apresenta toxicidade; não necessita de trata-mento combinado, a não ser que, a critério médi-co, seja prescrito um medicamento tópico ousistêmico e não apresenta efeitos adversos.

Muitos casos têm recebido esses cuidados etêm apresentado ótimos resultados, ainda não sesabe se todos os tipos de fungos são sensíveis aessa terapêutica e recomenda-se o acompan-hamento multidisciplinar, médico e podólogo,

Terapia Fotodinâmica Tópica para Onicomicoses.

Podologo Armando Bega. Brasil.


para a realização de diagnóstico diferencial deoutras doenças da unha, com realização deexames micológico direto e de cultura de fungos.

Podologo Armando BegaCoordenador do Curso de Graduação Tecnológica

em PodologiaUniversidade Anhembi Morumbi

Técnico em Podologia, [email protected]

BibliografiaFotos: Armando Bega, Consultório.

1- SILVA, A.R. Análise das propriedades fotossensi-bilzantes do In (III)-mesotetrafenilporfirina para uso em

terapia fotodinâmica; Tese de Mestrado, Instituto deQuímica, Universidade Estadual de Campinas, 2003. In:

http://biq.iqm.unicamp.br/arquivos/teses/vtls000294016.pdf

2- TARDIVO, J.P.; et. Al. Revista da Soc. Bras deLaser - vol. 14, n.1/2006


Resumo

Considerando que a educação diabetologica é abase fundamental para prever nos pacientes dia-béticos as complicações, a mortalidade e os cus-tos que puderam derivar-se dessa doença, decidi-mos tomar de uma investigação ramal oficial doMinistério da Saúde Publica o código de condutapara os pacientes diabéticos desenvolvidos pelosautores dessa investigação e imprimi-la em umfolder, veiculo idôneo por seu baixo custo e afacilidade de sua distribuição, para que fosse dis-tribuído de forma massiva entre os diabéticos detodos os níveis de saúde como ferramenta educa-tiva.

Este código de conduta foi chamado ''As 7 leisdo Êxito do Paciente Diabético'' e constitui umamensagem compacta e fácil que ao repeti-lo comfreqüência se converte no reforço constantedessa plataforma educativa que exorta aos dia-béticos, de forma razoável e bem argumentada,a que atuem de determinado modo para eliminarda maneira mais completa possível os fatores derisco que favorecem a aparição das compli-cações, muitas delas graves e mortais, derivadasde sua doença, tendo em conta, ademais, queapóia de forma importante a educação populardiabetologica desses pacientes e de seus famil-iares. Outros paises também se podem benefi-ciar deste folder já que tem a vantagem de suafácil distribuição através do formato digital.

Introdução

Ao finalizar o ano 2005, segundo dados oficiaisdo Ministério da Saúde Publica, existiam emCuba 356,850 diabéticos.

Se por cada diabético conhecido pude-se exis-

tir ao menos duas pessoas vinculadas aopaciente por rações de parentesco e convivência,se pode pensar que em nosso país tem mais deum milhão de pessoas relacionadas com a dia-betes mellitus, direta ou indiretamente, em umapopulação de 11,257,105 habitantes.

A diabetes mellitus é em muitos paises o prin-cipal problema de saúde e esta alcançando pro-porções epidêmicas (1). A Organização Mundialda Saúde ressalta a importância de essesdoentes logrem um maior grau de autocuidado ede qualidade de vida (2).

O objetivo deste trabalho e desenhar um foldereducativo, sumamente fácil e econômico, comum conteúdo de elevado nível cientifico epedagógico, que permite a educação diabetolog-ica integral do paciente, dos seus familiares e dopessoal da saúde relacionado com a doença,para diminuir a mortalidade, as complicações,muitas delas graves e mortais, e os custos nadiabetes mellitus.

Material e método

Se desenho um folder educativo com ''As 7 Leisdo Êxito do Paciente Diabético'', um completocódigo de conduta para lograr um ótimo controledestes doentes, exposto em um programa desen-volvido e proposto para sua generalização peloGrupo de Expertos do Programa Ramal de Saúde''Qualidade de Vida'' do Ministério da SaúdePublica No seu Trabalho de Fechamento de pro-jetos ramais (3,4,5).

Parta o desenho do folder foi utilizado um com-putador Pentium IV com programa Word XP, compagina horizontal de 8 por 11 polegadas e a fer-ramenta colunas. *

Diabetes Mellitus.Folheto Educativo como Aporte para a Prevenção.

Autores:Dr. Alberto Quirantes Hernández * - Dr. Jorge Jiménez Armada **Dr. Vladimir Curbelo Serrano ** - Dr. Leonel López Granja ***Dr. Alberto Quirantes Moreno **** - Tec. Miriam Mesa Rosales *****

* Especialista de Segundo Grado en Endocrinología Jefe del Servicio de Endocrinología** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna*** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna**** Residente de Segundo Año en Endocrinología - Hosp. "Hermanos. Amejeiras"***** ATD en Podología. Profesora de Área Práctica

Hospital Docente Clínico-quirúrgico "Dr. Salvador Allende"Municipio Cerro - Ciudad de la Habana - Cuba.


Resultados

Se adjunta o folder educativo para a diabetesmellitus com ''As 7 Leis do Êxito do PacienteDiabético'' e a forma em que se deve dobrar parasua entrega. **

Discussão

''As 7 Leis do Êxito do paciente Diabético'' con-stitui uma mensagem compacta e fácil que, aorepeti-lo com freqüência, se converte no reforçoconstante dessa ferramenta educativa que exortaaos diabéticos, de forma razoável e bem argu-mentada, a que atuem de determinado modopara eliminar da maneira mais completa possív-el os fatores de risco que favorecem a apariçãodas complicações derivadas dessa doença.

Tal como se expressa na Primeira Lei, a edu-cação diabetologica e de vital importância para odiabético possa manter um controle adequadode sua doença. Com esta educação, que se incre-menta com a assistência sistemática a consultamedica, tal como o dize a Segunda Lei, se con-segue o cumprimento das restantes (6,7).

Em relação à Terceira Lei que orienta sobre anecessidade da assistência mensal a consulta depodologia com o fim de prever o chamado ''pediabético'' e as subseqüentes amputações, aquise podem tomar medidas oportunas na pre-venção dessa complicação e reforçar a educaçãodiabetologica do paciente 8.

O diabético é mais suscetível de padecer lesõesgengivais e dentarias e na Quarta Lei se enfatizaa necessidade da visita mensal ao estomatólogocom a explicação correspondente 9.

A Quinta e Sexta Lei assinalam a importânciade manter um peso adequado e de evitar osedentarismo. Com o cumprimento dessas leisse controla e se prevê a diabetes e suas compli-cações (10,11,12,13).

A Sétima Lei proíbe nos diabéticos o alcoolis-mo, o tabaquismo e a drogadição, pois taisadições se apresentam com um risco incremen-tado nos pacientes diabéticos e com facilidadeprovocam estados de consciência alterados egraves deficiências econômicas que impedemapresentar a atenção necessária ao controle dadoença, favorecendo a aparição de complicaçõesvasculares ao facilitar a vaso-constrição e aaparição de severas e as vezes fatais hiper-glicemias alcoólicas (14,15,16,17).

Este folheto educativo é uma forma econômica,simples, de fácil divulgação nacional e interna-cional que parte da orientação diabetologica

massiva ao conter um material educativo de ele-vado valor cientifico e pedagógico validado nainvestigação sobre como elevar a qualidade davida do diabético que se realizou durante quatroanos em uma comunidade de mais de 130,000habitantes e cuja base fundamental consistiu eminstruir aos diabéticos estudados no cumprimen-to de ''As 7 Leis do Êxito do Paciente Diabético''(3,4,5).

Com uma sólida base cientifica este folder,voltado em código unificador de ações de pre-venção na população diabética, é uma valiosaferramenta que também serve de orientação aopessoal da saúde tanto em contatos individuaiscomo para guiar reuniões de treinamento depacientes diabéticos e de seus familiares e seconverte a sua vez em um guia de auto-controledesses doentes que lhes permite empenhar-seem alcançar o cumprimento das úteis orien-tações propostas, que de forma notável elevariaa qualidade da vida do paciente diabético.

Conclusões

A educação diabetologica do paciente diabéticoé a arma fundamental para aumentar a quali-dade da vida desses doentes. Com isto em mentedecidimos confeccionar um material educativoproveniente de uma investigação cientifica já val-idada e de comprovada efetividade, ''As 7 Leis doÊxito do Paciente Diabético'', código unificadorde ações de prevenção na diabetes mellitus, eimprimi-lo em formato folder, plataforma de fácildistribuição e muito baixo custo que contribui amelhora da qualidade de vida destes doentes ediminuir a mortalidade, as complicações e oscustos dessa doença em qualquer pais domundo.

Impressão e dobrado do folheto

* Para a montagem da revista teve que fazermodificações do trabalho original e o formato deimpressão das paginas 10 e 11 é A4.

** Explicação de como dobrar o folheto.Imprimir as paginas 10 e 11 em A4 frente e

verso.

Atrás da Sexta Lei devera ficar impressa aQuinta lei.

Logo depois de imprimir as duas caras dafolha, com a parte da Segunda à Quinta lei defrente, dobrar as partse de Segunda e Quinta leipara dentro, ficando a nossa vista a Primeira e aSexta lei, dobrar novamente ao meio, assimficara como primeira pagina a parte onde esta otexto Folheto Educativo.

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DR. ALBERTO QUIRANTES HERNÁNDEZEmai: [email protected]


Recorrentes são as dúvidas sobre até que pontopode ser verdade tudo o que se ouve e lê arespeito deste estilo que encanta mulheres queenquanto jovens se recusam sequer a pensar nasconseqüências decorrentes das escolhas quevem fazendo hoje poderiam vir no futuro.

A altura ideal dos saltos para uso diário

Alguns ortopedistas recomendam o uso desaltos de aproximadamente 2 a 3cm, porqueseria altura considerada ideal, segundo estudoscientíficos, para iniciar a caminhada. Esta espé-cie de "plataforma de lançamento" diminuiria oesforço que ocorreria toda vez que se inicia umpasso e o movimento de caminhar perdurando aolongo do mesmo, mas em menor intensidade, atécessar o movimento.

Este esforço poderia estar relacionado comdesgastes e deformações em regiões específicasdo pé, tornozelos, joelhos, pernas e coluna.

Importante o uso do salto, mas igualmenteimportante é entender anatômica e ortopedica-mente quais efeitos que os mesmos podemcausar.

Quem sempre usou saltos altos não consegueusar saltos baixos

Não seria verdade. O que estaria ocorrendo aopé e perna seria uma espécie de atrofiamentotemporário de toda musculatura, ligamentos,nervos e demais partes posteriores da pernahabituada ao uso de saltos altos.

Assim, o tanto de altura que o salto estaria evi-tando fazer para que o pé não encoste no chão,será o tamanho do objetivo de quem está queren-do usar calçados baixos sem dor. Ou seja, trabal-har na recuperação destas partes através dealongamento, fisioterapia, massagens, ginástica,com orientação, para que seja possível voltar aospoucos a contar com o funcionamento da pan-turrilha, perna e conseqüentemente o restantedo corpo, sem dor.

O uso de salto alto dá varizes

Até muito recentemente sempre se soube queera melhor evitar o uso de calçados com saltoalto mas, através de uma criteriosa pesquisadesenvolvida durante dois anos pelo professor ecirurgião vascular do Hospital das Clínicas da

A relação das mulheres e homens com ossaltos altos vêm de longa data, alguns registrosdatam de 2000 a.C., onde nas sociedades anti-gas, os homens caçavam e proviam o lar e asmulheres criavam, educavam e alimentavamsuas famílias, pressupondo uma divisão de tare-fas sem desigualdades.

Rituais para homenagear as mulheres colo-cavam-nas em pedestais de pedra de quase doismetros de altura em sinal de reconhecimento evalorização a ela pelos cuidados com a família eo lar.

Devido a altura destes, passaram a diminuí-los,gradativamente de tamanho, sendo então con-feccionados com materiais mais leves e amarra-dos aos seus pés e, com auxílio de outras pes-soas, mantinham-se em local de destaque per-ante todos e também conseguiam participar dasfestividades.

Por muito tempo o sapato designava proteçãopara os pés e em algumas sociedades tambémrepresentava a classe social a que o usuário per-tencia, em outras o sapato definia o homem livre,dos escravos.

A idéia dos pedestais corria o mundo antigo,como em Veneza onde as damas da nobreza parafugir do fenômeno da "Água Alta", utilizavam altasestruturas aos pés, as primeiras "plataformas",impossíveis de caminhar sem apoio, e assimmesmo cada vez mais a altura se tornava umsímbolo de status.

Os reis franceses denominados Luízes uti-lizavam os saltos uma importante peça do seuvestuário como forma de mostrar simbolica-mente sua superioridade, conhecidos até hoje osfamosos saltos Luiz XV.

Falar em saltos altos sem tentar fazer um raiox do pé em questão, no momento do uso pode setornar em uma espécie de retórica. Na prática, oque poderia estar ocorrendo a quem usa esteestilo de salto, com a intenção de partilhar exper-iências sobre o que pode estar ocorrendo fisica-mente neste momento e propor uma perspectivamais realista baseada em atendimentos aclientes que tem dificuldades em encontrarcalçados, conseqüência das escolhas feitasquando mais novas.

Saltos e Remédios.

Lic. Virginia Fedrizzi. Brasil.


Unicamp, em Campinas (SP), teríamos umaoutra realidade.

Dr. João Potério Filho diz: "Com o elevamentodo calcanhar, os músculos das pernas fazemmais força, ajudando assim a diminuir a pressãonas veias, que normalmente provocam osinchaços, independentemente de haver ou não aflexão dos pés", e indica o difícil e lento retornodo sangue como causador de varizes.

Além do fator hereditariedade e se a ela se aliaruma vida sedentária, obesidade, constipaçãointestinal, longos períodos de permanência empé e ao uso não moderado de saltos altos,aumentariam o risco de aparecimento dasvarizes.

Relação do uso de saltos altos com a dor nas costas

Fisiologicamente o caminhar dos sereshumanos não necessitaria de nenhum tipo deartifício para poder se locomover, além do uso desuas próprias pernas.

Tanto é verdade que o ato de caminhardepende de que a pessoa tenha os membros emcondições e vontade de fazê-lo, não dependendode estar usando algum tipo de calçado nos pés.

Importante observar o pé em detalhes interna-mente, para começar a compreender melhor esta

estrutura complexa, responsável pela susten-tação do corpo humano parado e em movimento.

Em um corpo saudável, normalmente ocorreque quando se está de pé, o eixo de equilíbriorecai no calcâneo, a região dos metatarsos servede apoio para que o corpo não caia para frente.Quando o salto alto propõe uma altura maior naparte de trás (calcâneos), seria automática apendência do corpo para frente e é daí que instin-tivamente inclinam-se os ombros e os membros


superiores para trás mantendo a região lombarem curva acentuada, mudando muito a posiçãoda estrutura original e fisiológica.

Nestas condições o pé também seria muitoexigido a realizar movimentos de sustentação,caminhar, correr, saltar, dançar, etc, diferentesdaqueles naturais a sua estrutura.

Estaria-se assim em alguns casos acrescentan-do ao pé além da realidade do salto alto, bicosfinos ou estreitos, diferentes da anatomia do pé,alterações que conseqüentemente também ocor-reriam com outras partes do corpo.

Quando se utiliza o salto alto nas primeirasvezes há um desconforto inicial, um misto de ale-gria e sensação de prazer em ter de se equilibrarencima de algo tão diferente de sua realidade atéentão, consenso tácito entre as mulheres queconsiderariam este tipo de situação apenascomo algo com o qual "habituar-, se".

Segundo elas vale mesmo é o efeito que se temna silhueta, o arredondamento lombar, outroconsenso que estaria fortemente vinculado ao

Correta Alterada

Colunanormal

Lordoseslombar


tipo físico da brasileira. E é neste ponto que, ainda jovens legiões de

mulheres se dispõem a treinar sua capacidadepara não dispensar mais do salto, aceitando seralgo natural, o sacrifício a que estão sujeitas, pormotivos inconscientes ligados principalmentepadrões estéticos e de moda.

Quase sempre quando há o aparecimento debolhas, inchaço, câimbras, calosidades, defor-mação dos dedos e dores no pé, panturrilha, joel-hos, poderiam estar servindo de alerta para algoque não estaria funcionando bem e que aindanesta fase não teria efeitos graves e suficiente-mente visíveis. Com o passar do tempo, atravésdos contatos com mulheres acima dos 40 anos,o que geralmente ocorre é o arrependimentopelas escolhas de seus calçados, mal orientadase impulsivas no período da juventude.

Bastaria observar e tentar entender se seriaapenas uma coincidência ou então investigar oporquê da opção de calçado mudar radicalmentepara o uso de tênis ou outros modelos con-fortáveis nos dias seguintes ao uso de saltosaltos.

Pé incha quando o uso de saltos altos

O uso de saltos altos exige um esforço de todasas articulações dos pés, tornozelos e pernas,pelo tipo de postura que o corpo assume, e esteaspecto já vem sendo abordado por especialistasde várias áreas.

Usando a dança como exemplo de esforço, nãopara um profissional da área, habituado a exercí-cios e trabalho muscular, mas para o caso depessoas normais que saem para dançar comsaltos altos. Para este tipo de 'atividade extra',elas poderiam estar aumentando os esforços detoda a estrutura do corpo para conseguir realizaros movimentos que estão sendo impostos a ela.

Como para qualquer outra parte do corpo ondehouvesse a exigência de um movimento repetido

ao qual não se esteja preparado, provavelmente aconseqüência seria a de dores, inchaços e atélesões. No caso do pé, que em geral é uma estru-tura praticamente sem gorduras, com um sis-tema integrado de músculos, nervos, ligamentos,ossos, veias, enfim, uma engrenagem para alocomoção, o inchaço é um indício que deva serinvestigado.

O calçado poderia ser o responsável peloinchaço dos pés, mas não apenas pela altura dossaltos, pelo tipo de salto, também pela largurade fôrma, tipo de gáspea, materiais de que ele éfeito, além da atividade que se está fazendo como tipo de calçado escolhido.

Queimação embaixo do pé, abaixo dos dedose o aparecimento de bolhas

O aparecimento de bolhas seria decorrência doatrito/fricção a que a pele teria sido submetidaquando não existe espaço suficiente para que elase expanda podendo realizar o movimento dese-jado. Inicialmente há um pequeno avermel-hamento da pele que pode aumentar causando odescolamento da pele pela irritação até machu-car o tecido.

O estágio inicial deste processo seria a sensaçãode queimação, algumas vezes provocada pelo atri-to que o pé, com ou sem meias, sofre contra apalmilha dentro do calçado. Em alguns casos oforro da palmilha sendo de material sintético, porexemplo, aumentaria mais a propensão à for-mação de bolhas e machucados nos pés, pois nãohaveria a absorção natural do suor porque o mate-rial não tem esta característica e o pé per-maneceria escorregando dentro do calçado.

Existem alternativas para estes casos, umadelas seria trocar a palmilha para materiaiscomo o couro, ou usar meias-palmilhas esto-fadas, próprias para esta região de maior atritopara aliviar o desconforto do pé.

Opções para quem precisa usar saltos altos

Seguem algumas dicas para auxiliar na avali-ação de suas escolhas:

1. No momento da escolha de um modelo maisadequado ao trabalho, a sugestão é prestaratenção ao uso que vai ser feito, lembrar do dia-a-dia com o calçado.

2. Avaliar quanto tempo é que se deve andar desaltos altos. Imagina-se que o dever se colocaacima do poder estar usando algo que, pela faltade atenção à importância do conforto dos pés,possa estar prejudicando até mesmo sua per-formance no trabalho.

3. Existem modelos de saltos baixos quepodem ser usados no ambiente de trabalho como

as sapatilhas e os sapatinhos de bico mais estre-ito ou em formatos amendoados, com saltos de3 a 4cm de altura que não deixam nada a dese-jar em termos de beleza e moda.

4. Escolher modelos que favoreçam o formatodo pé. Com atenção, é possível identificar mode-los que se assemelham à largura dos pés daregião dos metatarsos, ou ainda modelos quenão comprimem os dedos apesar de ter o bicofino.

5. Os saltos dos calçados devem oferecer esta-bilidade e segurança, não deveriam dar a sen-sação de balanço quando parado, ele é a baseonde vai ser apoiado o peso do corpo.

6. Os materiais como couro são recomendadospara forro e cabedal, porque sendo peles natu-rais, permitiriam a troca de temperaturas. O suorevapora pela transpiração do material quandoem repouso diminuindo a sensação de calorexcessivo nos pés.

7. Alongamentos são recomendados para asáreas mais exigidas dos pés e pernas, devido aotensionamento de toda musculatura para semanter em pé e em movimento encima dossaltos.

8. A musculatura dos pés, panturrilhas e per-nas deveriam ser massageadas constantementepara auxiliar no relaxamento destas partes muitoexigidas.

9. Recomenda-se também colocar as pernaspara o alto no final do dia, para descanso e alívioda sensação de pressão nas pernas, auxiliandona circulação sanguínea.

10. Analisar sua sapateira e optar pelos calça-dos que não exigiriam um esforço extra para ouso no trabalho, sendo recomendável desfazer-sedos demais para evitar surpresas desagradáveisá anatomia tanto do pe quanto a do própriocorpo, num futuro próximo.

Aparentemente, não existiria uma relação entreos saltos dos calçados e os remédios para tratarproblemas de saúde, como sugere o título desteartigo. Mas existe, e ela está na dosagem!Ambos poderiam ajudar na melhora física, emo-cional e até psicológica, ou prejudicariam asaúde, de formas até irreversíveis, em algunscasos.

A orientação é: observar, investigar, testar eagir em favor da saúde como um todo, partindodo cuidado com os pés!

Nos encontramos no próximo artigo!

Virginia FedrizziConsultora em Calçados

[email protected]


Tem aqui um tema banal e complexo por vez.Banal por que em podologia o higroma ou a fís-tula se encontram muito correntemente, e com-plexo por que cada um dos casos que enfrenta-mos nos oferece um problema muito particular.

O estudo deve fazer-se em função a:- Sua localização- Evolução- Estado da pele- E as complicações que podem sobrevir.

Algumas vezes o tratamento terá um resultadoespetacular, quase milagroso. Outros a recidivanos levara a fase inicial.

Em efeito, segundo Leriche, ''Toda operaçãoque não logre destruir a causa, sera infalivel-mente destinado ao fracasso''.

ETIOLOGIA

Em primeira instancia a causa essencial é ummicrotraumatismo repetido. Motivo muito evi-dente, sempre ligado a causas secundarias. Ohomem civilizado esta obrigado a calçar-se, masdeveria fazê-lo de tal forma que não submeter-seseus pés a uma pressão rígida e sustentada.

O problema se complica quando, ademais,existem deformações ósseas de origem estático-congenitos, no nível dos quais se exerce umapressão máxima.

OS MICROTRAUMATISMOS

A repetida hiper-pressão, unido as fricções lat-erais e transversais do sapato, provocam umairritação no tecido celular interno e a sua vez aepidermes sofre uma hiperqueratoses.Continuam as pressões que, em uma segundaetapa, laceram os tecidos conjuntivos, dandoorigem a um pseudo higroma, afecção tórpida noprincipio, dolorosa depois e, por ultimo, infla-matória.

A formação da bolsa secrosa, como defesa doorganismo, representa uma coberta que quandose machuca provoca uma fistula.

PERTURBAÇÃO ESTÁTICA DO PÉ E DOS DEDOS

Toda a deformação do pe, já seja de origem

congênito ou suscitado, constitui um ponto departida para a hiper-pressão e, por onde, para ainstabilidade, motivo de uma atitude viciosa querecairá sobre a arquitetura e a fisiologia funcionaldo pé. Pressão, mais deformação, são as raçõesintimamente ligadas às lesões microtraumáticas,em onde a fricção chega a seu ponto máximo.Vale dizer que os fatores desencadeantes de estaafecção são agentes mecânicos e químicos deordem externa.

Apesar dos progressos da higiene e a educaçãomoderna, ainda se encontram pés desaseadosem um gabinete de podólogo. Mas são osanciãos e os alcoólicos que apresentam maioresdificuldades sobre sua pele, mal irrigadas, secas,fracas, muito descamadas, lábil, com problemastráficos importantes em unhas frágeis ou rotas.Entre os casos com maiores alterações, em seuestado geral se encontram os diabéticos, osartríticos, os ateroscleróticos, etc. com proble-mas agravados e debilitados por transtornosneurovegetativos.

Resumindo, o estado do pé e da pele, muitoparticularmente, jogam papeis primordiais nadefesa de uma epidermes inibida de reacionaranticorpos estranhos e corrosivos, que faramprocessos de aceração, fistulizações e, em ultimainstancia, necrosantes nas zonas profundas enos espaços subjacentes. Os corrosivos provo-caram a maceração das placas córneas edestruíram as papilas dérmicas vizinhas. Umareação congestiva do tecido interno favorecera aotraumatismo e a formação de um higroma. Seeste já existe, ira ao obsceso.

ANATOMIA PATOLÓGICA

''As feridas inflamadas ao seu redor não cica-trizaram ate o cesse da inflamação.

As zonas circundantes se obscurecem, sejapela influencia sangüínea, seja por alguma variceinflamada. E não voltara à normalidade, ate queas zonas do ao redor não se tenham sarado''.

O estado anatomopatológico das fistulasdemonstram que, em si, não só a doença senãoa conseqüência de uma doença.

A fístula pode definir-se como um processoanormal sem possível tendência a cicatrizaçãoespontânea, por estar intimamente ligada ao


Fístulas e Higromas nos Pés.

Podologa Lafont y Podologa Pechin. França.

cizallamento, ou fricção da pele do dedo.Pode ser congênita e a conseqüência de uma

involução embrionária. O mais freqüente e queum arco bronquial não tenha evoluído e transfor-mado para constituir-se em um órgão próprio desua natureza, como o ouvido, a laringe, osgrandes vasos do coração, etc.

Se as comunicações intrauriculares ou aorti-copulmonares são as mais conhecidas de todas,não tem que se esquecer que as fistulas dopescoço podem comunicar ou não com o ouvido,a boca, a laringe, e que já na segunda semana devida embrionária devem aparecer, e que são osvestígios desses arcos. Herança dos peixes, quenos mamíferos, as aves e posterior ao homem,tiveram ceder lugar - pouco a pouco aos órgãosapropriados. Estas fistulas embrionárias tem umlongo trajeto regulado pelas células dos arcosbronquiais. Em conseqüência, estão perfeita-mente construídas.

Têm outras fistulas que são especificas dasdoenças que acompanham, e que aparecemrecobertas por células patológicas, testemunhasdos processos mórbidos iniciais. São as fistulastuberculosas, sifilíticas, actinomicoticas,esporotricosicas, cancerosas, etc. O examemicroscópico de uma porção qualquer de suaestrutura apresenta células gigantes (tuberculos-es, sífilis). Reproduzem o câncer inicial ou decélulas filamentosas (no actinomicosis e aesporotricoses).

Em todos estes casos a fístula não e somenteum meio recoletor de secreções ou de pus, senãoa expressão de um momento na evolução dadoença, que se projeta para outros tecidos. Emefeito; pouco a pouco, se modificam em umresumidero com drena e ao exterior em forma deulcera, que tendem a destruição dos tecidos viz-inhos, mercê das células patógenas, ou outras,que tapizam todo o trajeto fistular. Podemosdizer, então, que estas fístulas não são o fim,senão o começo de uma invasão que desbordaregiões intactas ate então.

Mais comumente aparece a fístula ao final deum processo infeccioso, conseqüência de peque-nas escoriações cutâneas pelo roce, ou pela apli-cação indevida de queratolíticos corrosivos, emcujo período agudo atua como sopapa quechupa, para fechar-se aparente ou definitiva-mente, segundo que dita infecção tenha desa-parecido ou não, de acordo com o agente inicialdesencadeante.

Podemos dizer que o elemento microbianodeterminante e, preferentemente, o estafilococo,hospede normal da pele, cuja virulência se agra-

va pela falta de higiene, as perturbações estáti-cas e os traumatismos repetidos.

CONSTITUIÇÃO DA FÍSTULA O HIGROMA

Ao longo do estudo anatômico de uma durezafistular podemos seguir sua evolução. Situa-seem um ponto particularmente agredido pelocalçado. ''E a expressão mais freqüente destapatologia produzida por pressão'', segundo adefiniu também Lelievre. As durezas plantaresmuito raramente se fistulizem. Nas que temtendência a região pulpar ou retrocalcânea,acompanhadas por um principio de esfacelo, opus que complica a infecção não pode exteri-orizar-se, senão por uma fístula ou higroma.

Este e o fim obrigado de um longo e duro cam-inho da serosidade ou do pus que se forma eque, bloqueados nas capas profundas pelo apoioosteotendinoso, não tem outra saída que para oexterior de levantar ulteriormente o opérculo cór-neo (fig. I).

Ante esta alternativa, a terapêutica e o elemen-to salvador. Fácil é imaginar o que ocorreria senão se seccionara a membrana que recobre otampo. A infecção se difundiria por todo o dedo,seguindo um processo normal de avanço aolongo dos planos de clivagem tendino-muscu-lares, para inundar logo os espaços intercelularesda planta.

A fístula aparecera então como ultimaexpressão de um processo infeccioso, mas tam-bém como uma criação artificial pelo instrumen-tal do podologo.

O pus ou a secreção purulenta que drenaracom o final da inflamação provocada pela mobi-lização das defesas do organismo, mercê a vaso-dilatação arteiro-capilar, acompanhada de exu-dação sero-linfática a traves dos mesmos vasos.Fica construído o edema pela tumefação dostegumentos, e a dor completara a tétrade doCelso:

''rubor, calor, tumor e dor''. Como debaixo dadureza encontramos o ponto mais traumatizado,


Hiperqueratoses

Calo

Fig 1

Fístula

1º exudação linfoplasmática nessa região serámuito maior. Por distensão dos tecidos vizinhos,o liquido plasmático originara pouco a poucouma cavidade cuja única solução será a eva-cuação.

As pressões laterais e verticais exercidas pelocalçado, e a flutuação do pé durante a marcha,produzirão um derrame que, ao começo, seráentre a dureza e a epidermes; ou seja, entre duassuperfícies de diferentes consistências (fig, 2).Em outros casos, a coleção se vá a formar maisprofundamente nos tecidos da hipoderme (fig.3).

Pode apresentar-se uma bolsa serosa isoladaou associada a precedente, dando lugar a umhigroma subdérmico (uma bolha), se as duasbolsas serosas coexistem (fig. 4).

A CAVIDADE SUB-QUERATÓSICA

Mas vulgarmente, bolsa serosa.Anatomicamente são cavidades serosas, posto

que estão constituídas por um apoio de célulasplanas recobertas por uma membrana conjuntiva(fig, 5). Os higromas com complicações dedurezas córneas não respondem a esta definição,suas paredes não estão cobertas por célulasplanas. São falsas bolsas serosas.

Clinicamente se lhes denomina higromas, masse lhes deve considerar pseudo-higromas.

Estes não são o mesmo que os situados baixoa 1º cabeça metatarsiana e/ou detrás do calcâ-neo. Estas são as autenticas bolsas serosas nor-mais, colocadas ali para servir de apoio terminal,e na contração do tendão de Aquiles que articu-la com o calcâneo e os tecidos vizinhos.

Tal é uma cavidade constituída por distensãodos tecidos, ou pela formação de uma parede.Contem uma serosidade linfo-plasmática, oubem de pus. No primeiro caso, tem inflamação.

Podem aparecer reações nas partes circun-dantes com presença de edema, dor e avermel-hamento. No 2º caso, se apresenta infecção comodor difuso na base do dedo; logo, edema naparte dorsal superior do pe, linfagites reticularou troncular, e temperatura.

Por falta de tratamento terapêutico, a infecçãoassim ramificada sobre si mesma e sem existirum canal fistular ao exterior, não terão outraalternativa que esparramar-se ao seu arredor pormeio de canais purulentos. Logo, se construiráuma tendinites supurante do extensor, umaosteítes, ou uma osteoartrites. Por prestar-se áinvasão dos espaços celulares, esta se projetarapara os trajetos tendinosos em direção á planta.


Atrito docalçado

DepósitoQueratismo

Forçaslaterais

Articulação

Tecido conjuntivo hipodérmico

Células planas

Membrana conjuntiva

Epidermes

Fig 2

Fig 4

Fig 5

Em principio, invadira alguns pontos no dorsosuperior, mas não tem que se enganar. O edemae a linfangites enganam às vezes, igual que nasmãos. ''O mal se apresenta à inversa''. (Forgue).Ataca o dorso, mas invade a planta.

Cavidas intracelular

Corpúsculo de Malpighi

Tecido conjuntivo

Fístula

Fig 3


A FÍSTULA É EM SI UMA DOENÇA?

Algumas estatísticas lamentavelmente muitopouco numerosas refletem uma semântica quevaria segundo as encostas. Não temos a preten-são de chegar, com este trabalho a uma con-clusão categórica. Baseando-nos nós conheci-mentos atuais, tem grande variedade de higro-mas e casos, desde as durezas, as fístulas, acavidade subjacente organizada, ou não, todasconstituem a doença. Muitas vezes estas exteri-orizações se aliam a outras questões que semanifestam no ultimo termino, e que o estudoclinico colocara em seu verdadeiro lugar.

E dizer que a fístula (higroma) não e senão suaconseqüência.

Quando o higroma não cura a pesar dos cuida-dos, significa que esta ligada a uma alteraçãoanatômica profunda. E temos, por fim, o caso dadureza, a fistula, e as cavidades purulentas,associadas ou não a uma perturbação anatômicacom cavernas plantares supurantes. Esta trilogiae indissolúvel.

Cada uma refere um estado evolutivo. Oprimeiro e quando se apresenta um desenvolvi-mento feliz, com fistulização espontânea edrenagem ao exterior, correspondente a umainfecção epidérmica situada diretamente sobre adureza (fig. 2).

O segundo caso e quando se produz um trajetofistuloso associado a uma cavidade, mas comalguns adicionados a mais. Perto desta cavidadese encontra a causa de todo o processo patológi-co (fig. 6).

Na observação do 5º varo, temos encontrado,duas vezes, cristais de urato de sódio (fig. 7).Cinco vezes notamos a presença de espículasósseas, colocadas sobre o borde externo da 1ªfalange, a distancia de fração de milímetros dacabeça desta.

Em alguns casos, esta espícula e congênita, eresponde a um processo ósteo-periostitico infla-matório, conseqüência de traumatismos repeti-dos. Na maioria dos casos não temos encontradonada, mas a acusada saliência da cabeça faláng-ica chega a formar um 5º varo, ou um 4º dedo emmartelo, unido a um 3º em garra congênita, ou aum 2º em garra.

De fato, o responsável dos transtornos patológi-cos e um cajado lateral. O mesmo ocorre com asaliência do tendão na dureza ligamentosa dovarus, no 1º metatarsiano, deformação deHagilund.

No terceiro e ultimo caso, no contato ósseocom o estilete explorador da fistula, se nota umaspecto irregular do osso subjacente.

O exame clinico deveria orientar-se para aslesões profundas, ante as quais a fístula cede opasso. Esta difusão faria os planos internos e aconseqüência da falta de cuidados, e de uma ter-apêutica apropriada.

O terreno poderia ser fator predisponente. Masa razão principal será uma sensibilidade particu-lar do individuo para o estafilococo. Tambémserão motivo de importância às pequenas lesõesou raspaduras sobre uma pele mal defendida.

A diabetes não intervém neste estado excep-cionalmente, porque esta não permite a for-mação de pus, senão que tende a provocar adestruição gradual dos tecidos, que se eliminam,ate sua necroses, por fistulas múltiplas.

Quando os dedos dos pés se tornam volu-mosos, cianóticos, de pele tirante, se constituemna entrada a uma invasão mais profunda, queantecede a um estado gangrenoso.

Na diabetes, a fístula da lugar a um quadroclinico muito particular, que impõe um tratamen-to medico urgente, de ordem geral.

1a falange

2a falange

Articulação

Exostoses

5to Varo

Fig 6

Fig 7


ESTUDO CLINICO

Não e possível traçar um quadro que englobe asintomatologia das fistulas, pois estas terão suafisionomia de acordo com a região onde sesituem. Se o fazem em tecidos profundos,requerem a intervenção cirúrgica de imediato. Sesé apresenta ao tratamento do podologo, geral-mente se observam sobre um dedo em martelo,de baixo de uma zona mais ou menos quera-tinizada, seja calo ou dureza.

Faremos igual tratamento a certas bolsasserosas anatômicas que, em condições locaissimilares, evoluem para formas clinicas semel-hantes.

A fistulização á nível de pele pode resolver-separa o exterior de maneira espontânea, ou provo-cada pelo corte, intervenção cirúrgica, etc. Todafístula precisa ser investigada em função de ubi-cação e estado do sujeito. Lugar de preferência eo dedo em martelo congênito ou adquirido, suaproximidade ou a pouca distancia.

A cresta, ou o ângulo que forma a articulaçãointerfalángica, provoca uma fricção dolorosa.Deformação e pressão contribuintes a que seforme um heloma com sua bolsa serosa. A dor eaguda e insuportável. Quando intervém o podol-ogo, a fístula aparece na sua forma mais típica.

Depois de perfurar o ponto córneo, se observaum orifício mais ou menos escuro, e debaixodele, um canal fistuloso de 1 ou 2 mm. próximocom a cavidade serosa do higroma.

Pode ter a forma de botão de camisa, ou deampulheta. Pela abertura espontânea ou execu-tada com instrumento, sai um liquido seroso, oupus, ou sangue, que resolveram a cicatrização.Pela descompressão dos tecidos e a saída doslíquidos, o alivio será imediato.

E muito rara a fístula a nível de uma dureza plan-tar. Seus lugares de preferência são: as superfíciesmetatarsianas, a exostoses em geral e a do 1º emparticular, e baixo a cabeça do 5º dedo.

Seguindo o plano do declive, o trajeto dedrenagem e mais curto. A proximidade da cavi-dade serosa mantém aberta por mais tempo aferida, e toma as características típicas de umaulceração, mais que de uma fistula.

Ao nível de um tendão tem rasgos específicos,dado que na profundidade não se encontramtecidos ósseos, senão (neste caso) o tendãoextensor do dedo gordo em retração. Ai estar apele muito delgada e o tecido celular subcutâneopouco profundo, não se ode falar de fistula,senão de esfacelo cutâneo.

O higroma do hallux valgus, a bolsa serosasofre a dobre fricção: pela exostoses e pelo roce.O micro traumatismo inflama o higroma direta-mente. Pode faltar a hiperqueratoses. A pele esta

vermelha, um ponto córneo obstrui a bolsaserosa e não permite sua evacuação, senão gotaa gota. De um espesso de 2 mm e um longo entre2 e 3 mm, se saca facilmente ao exterior.

Na deformação simétrica do hallux valgus, abursites externa da 5ª cabeça metatarsiana apre-senta as mesmas características que no casoanterior.

A nível sesamoideo, a hiper-pressão faz apare-cer um higroma doloroso sobre a cara plantardestes, tanto interna como externa. As causassão diversas: o 1º metatarsiano mais longo emrelação com o 2º, ou na deformação de Haglund,sobre a cara posterior do calcâneo pelo talão desapatos muito alto, ou muito obliquo, ou contraforte muito duro, os saltos femininos muito altos,ou por arco muito cavado, ou sobre um calcâneodeformado por fratura com hiperqueratosesagravada por contato direto com o osso, ou pelofrio, pode, inclusive, provocar-se um pequenoesfacelo cutâneo que não chega a ser fistula.

Sobre estas regiões, o espessamento da pele eo roce do tecido celular não permitem a clivagemfavorável para uma cavidade serosa. (Ficamexcluídas as bolsas serosas anatômicas retro-cal-câneas).

Quase sempre o estado geral do paciente,como o caso dos diabéticos, os artríticos, a fís-tula é espontânea, melhor dito, começa com umadestruição celular como expressão das lesõesnecróticas próprias da doença.

Nos anciãos se observa uma necrose asséptica,como resultado de uma irrigação imperfeita. Omesmo modo que deficiências na pele por alter-ações, com fistulas espontâneas de lenta cica-trização e freqüentes recidivas.

EM CONCLUSÃO

As autenticas fistulas, longas ou sinuosas sãoproduto dos helomas digitais. Nos demais casos,como calo tendinoso, plantar, interdigital, inter-falângico, do dedo gordo da cara posterior docalcâneo, os situados baixo uma cabeça metatar-siana com acusada saliência, etc. pode tratar-sede um orifício provocado pelo roce. E isto, namedida em que a pele, adelgaçado e oprimidaeste contra os planos profundos sem a proteçãodo tecido celular.

E quando doenças como diabetes, artrites, ouneurológicas como Tabes, Parkinson, etc. pertur-bam a nutrição celular e a notificação do tecidocutâneo por roce, e fator importante no processofistular.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

O olho de galo, originado pela compreensãodas articulações inter-falângicas não é, em reali-


dade, uma fistula. Por quanto a pele de entre osdedos não se tenha espessado. O olho de galo e,como muito, um papiloma traumático formadopor tecidos macerados sem aeração, e com fre-qüência, complicados por uma micoses.

Dureza úmida: As estatísticas mais otimistasafirmam sua cicatrização a curto prazo, e nasultra rápidas, quase milagrosas, não se trata deoutra coisa que de durezas úmidas e não decalos fistulosos. E prudente evitar confusões noreconhecimento da dureza.

Quais são, pois, suas características?

Em aparência, nenhuma; mas assinalamos afalta da bolsa serosa no tecido conjuntivo.

Ao nível da dermes aparece uma espécie deflictena baixo uma delgada capa queratinizada,se a cavidade resume um liquido seroso, com ousem carga sanguínea, ou de pus, a cicatrizaçãoserá rápida, depois de uma aplicação indolora,sem anestesia.

A cicatrização se obtém mediante uma simplesoclusão asséptica durante dois ou três dias.

A origem do calo úmido e puramente traumáti-co, e se localiza sobre o dorso de um dedo ouextremidade em um espaço interdigital.

E da extremidade falangica não apresenta fis-tulas, mas sofre pressão cutânea, o mesmo queum heloma subungueal, que forma uma massade tecido epidérmico aderido a tegumento quesepara a unha de seus leito. A ausência do teci-do celular não permite a formação de uma cavi-dade purulenta ou serosa, mas, em trocafavorece a mortificação epidérmica.

EVOLUÇÃO

Algumas fístulas curam espontaneamente, se acausa e imputável a outras afecções.

Apresentam recidivas, a pesar dos cuidados.Por ele, a investigação deve orientar-se para ascausas, que podem ser: micro traumáticas (pelocalçado), por afecções estáticas, e eventual-mente, um mal terreno.

Conhecemos as quatro fases evolutivasdescritas por Wallet:

1º) Período de sensibilidade (dor a pressão);2º) Período doloroso (dor vivo, especificamente

no periostio);3º) Período de infecção (o abscesso pode fistu-

lar-se. Dor insuportável);4º) Período insuportável (bolsa serosa infecta-

da).Se o tratamento não se orienta em função a

causa, a coleção mal drenada se difundira paraos pianos musculares e tendinosos do pé. E for-mara uma osteítes, uma osteoartrites, ou umatendinite supurante.

Ante um dedo tumefacto, recoberto por umapele de cor vinho, e branco amarelado para osbordes do orifício fistular, que deixa sair um liq-uido purulento que contrasta com a intensidadedas dores, se impõem um exame de urina e outrode sangue para precisar uma provável diabetes.

Nos casos como o que apresenta a gente idosa,se pode observar o vermelho dos tegumentos e oaspecto esverdeado e delgado na proximidade doorifício fistular, com fortes dores espontâneos detipo queimado. E então quando o controle dopodologo deve ser de rigor, para eliminar assim,uma artrites senil.

Tem outros casos, como os das artrites juvenil,onde o controle não e de tanta urgência. Mas senos de origem sifilítico, nos quais são respeita-dos os troncos arteriais principais, enquanto queas arteriolas e as colaterais dos dedos se apre-sentam com tromboses.

De igual modo quando aparece uma infla-mação cor pele de cebola nos extremos dosdedos. E quando a unha se desprende pouco apouco, o interrogatório deve precisar todos osantecedentes, principalmente antes as alternati-vas de um sincope digital, com palidez tegumen-tária que lembra a doença de Reynaud.

Assim mesmo, em todos os casos de epider-mes queratinizada baixo os esforços conjuntosdos micro-traumatismos e da perturbação vascu-lar. O orifício fistular e que mais demonstra estamorte celular a traves da drenagem cutânea depus subjacente.

Nos gotosos, o higroma pode conter atrofiassobre as zonas irradiadas, e a evolução podefazer-se para uma radio-dermites, ou um malperfurante plantar. Todas estas causas terão umarepercussão psíquica, por quanto a intensidadeda dor terá irritável ao sujeito.

Tanto como em toda doença que apresente umpé espastico, ou uma alteração grave na motrici-dade e a sensibilidade, onde a fístula se rodeiade um halo tórpido, a pele esta murcha, fria eúmida, unida aos transtornos neurovegetativos ea doença neurológica.

Em presença de uma fístula recidiva, e quandoo estado da doença assim o requeira, seránecessário investigar as causas da lesão ociosa,(Espícula, saliência anormal osteofítica, etc.)Então terá que recorrer ao radiologo e aocirurgião.


TRATAMENTO PODOLOGICO

Estudo do terreno.Prudência.Importância do interrogatório.Investigação da diabetes, a arterites, os

transtornos vasomotores e neurológicos.Verificar a pedigrafia. Em função da impressão

clinica, se impõe esperar dois ou três dias antesde iniciar a cicatrização.

Prescrever compressas úmidas alcoolizadas, emanter as pernas esticadas o possível.

Asseptizar o campo operatório e os instrumen-tos.

Em presença de peles frágeis, desinfetar pref-erentemente com produtos especiais.

Nos demais casos, o álcool facilita a delimi-tação das queratoses.

Em conseqüência, a esfoliação do calo se terácom muita suavidade, por quanto os tecidosestão hipersensibilizados.

O instrumental bem afiado, para evitar a menorpressão sobre uma zona dolorosa.

Abrir o ponto córneo em profundidade, e ireliminando, por turno, o mais minuciosamentepossível.

Apresentam-se dois casos:1º) Fístula aberta espontaneamente, que per-

mite a passagem de um liquido seroso, sangue epus, seguido pela eliminação da infecção,

2º) O trajeto fistular esta obstruído pela mem-brana.

Então, empurrar e despegar com o instrumen-to fino, a fim de esfoliar o orifício com precisão eao máximo, e permitir a evacuação do liquido.

Mexer a profundidade da fístula e assegurar-seacerca da integridade dos tecidos subjacentes.

No período de sensibilidade dolorosa da bonsresultados este simples procedimento:

Durante o dia, tratamento asséptico; pela noite,prescrever compressas meio úmidas sobre abase de um terço de álcool a 90' e dois terços deágua fervida, tíbia. Não colocar gasas imperme-abilizadas, a fim de evitar uma maceração.

Manter assim durante toda a noite.Repetir a visita do doente dois ou três dias.E necessário recobrir a fistula, porque tem

tendência a fechar muito rápido.Não terminar este tratamento ate que tenha

desaparecido totalmente a inflamação.A partir do momento em que esta já não exista,

se pode aplicar sobre a fístula duas ou três gotasde álcool yodado a 1%, os efeitos de proteger ostecidos.

Dobrar a prudência durante o período infla-matório, aconselhando compressas úmidas nodia e repouso pela noite, com pernas esticadas.

Ver ao doente diariamente.Na etapa infecciosa as aplicações úmidas

devem ser continuas - dia e noite -, com repousoobrigatório. Se sé observa-se uma reação gan-glionar artrítica, ou de transtornos vasomotoresgraves, e indispensável a consulta medica.

Em alguns casos, se a pesar dos cuidados nadaimpede a recidiva, e aconselhável a aplicação deuma pequena próteses para impedir os trauma-tismos.

Estas medidas são úteis nas afecções vascu-lares e neurológicas, onde a pele se ulcera facil-mente.

Calos dorsais: sobre o começo do dedo sefixara um tubo de gaza, na qual se terá desliza-do um pouco de algodão hidrófilo, com o fim deisolar completamente a dureza da pressão dosapato.

O olho do galo, particularmente doloroso, seráisolado com uma pequena proteção que separeos dois dedos; para evitar a compressão.

O isolamento do calo fistuloso ao nível de umacabeça metatarsiana se obtém facilmente, mercêa um protetor de espuma de goma ou de látexem forma de cubeta.

Bem entendido fica que, quando estas pro-teções locais não são suficientes convémrecomendar palmilhas ortopédicas, aos efeitosde evitar um apoio exagerado no ante-pé.

Entre as diferentes medicações, se pode pre-screver: a eletro-coagulação, a radioterapia,radiodermites e meios perfurantes.

Ficam contra-indicados o nitrato de prata, onitrol, todos os ácidos e os queratolíticos.

Durante os períodos inflamatórios ou infec-ciosos, evitar os métodos esclerosantes das bol-sas serosas.

E necessário saber utilizar, dosar, e não abusarde certos produtos antibióticos correspondentes,corticóides, anticicatrizantes, etc.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Feito, a lógica aconselha a intervenção medicapara orientar nos casos de perturbações estáti-cas evidentes, ou as reveladas pelas radiografias.

Proceder com cuidado, observar as reaçõesbiológicas oscilo-métricas, a idade da doença eseus antecedentes.

Para evitar uma agressão cirúrgica, enecessário ter em conta uma serie de previsões,e seguir os conselhos de Leriche, quem assinala:''O cirurgião feliz, exitoso, e aquele que pensamuito suas indicações. Quando tudo esta bemcalculado, o ato cirúrgico não e um gesto, mas eum plano bem estabelecido''.


Para obter eficácia, o feito deve suprimir acausa mediante uma incisão lateral no dedo pre-scrito, sobre a fase externa, porque através dainterna transcorrem as veias e artérias. Ablaçãoda espícula óssea, sempre que seja observável;do contrario, recorrer à radiografia, e incluso aremissão da cabeça falangica.

Pode-se associar a cura do valgo do 5º metatar-siano com a do 5º varo. E esta, a sua vez, com ado 4º em martelo.

O alongamento tendinoso do extensor, a capsu-lotomia dorsal metatarsofalángica com o 2º ou o4º em garra, mediante o transplante eventual doflexor sobre o extensor, de acordo com o acon-selhado por Lelievre.

O calo tendinoso do extensor próprio do dedogordo vai impor a cura do pé excavado internopelo alongamento do tendão.

O calo fistulizado do 1º metatarsiano varo, ouda tuberosidade do calcâneo, determinara a curado varo, ou da deformação de Haglund, medianteuma aplicação antibiótica que seguira o ato cirúr-gico, e a doença será imobilizada com ou sem

sustento, segundo os casos. Tem-se de protegercom um anticoagulante, prevenindo uma eventu-al embolia pulmonar.

ESTATÍSTICAS

Se a deformação e redutível, ou pouco impor-tante, cabem aos cuidados do podologo, quemsempre se orientara para a aplicação de palmil-has, de protetores, de calçado confortável. Emmuitos dos casos darão resultados excelentes.

Se a deformação e importante, as recidivasserão numerosas e quase freqüentemente deorigem estático. Em tais casos será indispensáv-el tratar a afecção desde, um começo.

E, geralmente, o tratamento não poderá seroutro que o cirúrgico.

Dirigir ao doente para o cirurgião especialista,quem praticara uma remodelagem da articu-lação defeituosa com o fim de reconstruir umaarquitetura mais normal do pé. ¤

Material publicado na revista Podologia Argentina


Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri.

Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpósios, jornadas, congressos e conferên-cias sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

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