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Revisión de Tema en Cirugía General

OBSTRUCCION INTESTINAL

Definición

La obstrucción intestinal es la dificultadmecánica o funcional para la progresióndel contenido intestinal.

Etiología

Las adherencias intraabdominalescausadas por intervenciones quirúrgicasprevias representan 75% de los casos deobstrucción del intestino delgado. Secalcula que en Estados Unidos más de300 000 pacientes se someten a unaoperación cada año para corregir laobstrucción del intestino delgado causadapor adherencias. En nuestro medio, laprincipal causa de obstrucción son lasadherencias y bridas pos-operatorias,seguidas de las hernias, las compresionesexternas y los tumores, otras causasincluyen intususcepción (más frecuente enniños), estenosis post-radiación, cuerposextraños, hematomas y anormalidadescongénitas (duplicaciones, mal rotación).

Clasificación

Se clasifica en alta, cuando sucede en elintestino delgado, y baja cuando sucedeen el colon, sin embargo puede ocurrir

oclusiones bajas en el intestino delgado.La obstrucción también puede ser en asaabierta o cerrada ocasionando vólvulos,que representa una lesión más grave porel riesgo de necrosis.

MECANICA

ALTA (estomago, duodeno, intestino delgado proximal)

Asa abierta

Asa cerrada

BAJA (intestino delgado distal, colon)

Asa abierta

Asa cerrada

PSEUDO OBSTRUCCION: alta o baja

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Fisiopatología

Fisiopatatologicamente, la obstrucciónintestinal implica desequilibriohidroelectrolítico por la formación de untercer espacio con acumulación delíquidos y electrolitos en las asasintestinales, proliferación bacterianadespués de ocurrida la obstrucción,deshidratación, mayor en lasobstrucciones bajas con dilataciónintestinal masiva. En la obstrucción en asacerrada hay torsión con producción deisquemia del segmento que hace vólvulo,gangrena y perforación. La perforacióntambién sucede en el caso de laobstrucción en asa abierta por distensiónque sobrepasa la presión crítica deperfusión capilar. Se producen tambiénalteraciones acido –básicas que puedenponer en peligro la vida del paciente.

También puede haber una semiobstruccióndel intestino y esta se asocia con variasenfermedades, como las quecomprometen el musculo liso(enfermedades del colágeno,escleroderma, esclerosis sistémicaprogresiva, dermatomiositis, polimiositis,LES, amiloidosis); alteraciones endocrinas(hipotiroidismo, diabetes mellitus,hipoparatiroidismo, feocromocitoma);alteraciones neurológicas( enfermedad deHirshsprung, Chagas, sección medular);efectos secundarios de los medicamentoscomo las fenotiazinas, antidepresivostricíclicos, bloqueadores ganglionares;

alteraciones electrolíticas( hipocalemia,hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia ).

Otras causas de íleo son: sepsis,abscesos intraabdominales, peritonitis,neumonía, anticolinérgicos, opiáceos,bloqueadores de los canales de calcio,cólico ureteral, hemorragia retroperitoneal,trauma medular, infarto de miocardio eisquemia mesentérica. El íleo biliar es unaforma especial de obstrucción debido a ungran cálculo biliar que pasa al duodeno através de una fistula bilioenterica y se alojaen la válvula ileocecal.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de obstrucción del intestinodelgado son dolor abdominal tipo cólico,náusea, vómito y estreñimiento. El vómitoes un síntoma más prominente en lasobstrucciones proximales que en lasdistales. El carácter del vómito esimportante, ya que con crecimientobacteriano excesivo, el vómito es másfecaloide, o que sugiere una obstrucciónmás establecida. La expulsión continua deflatos y/o heces más de 6 a 12 hr despuésdel inicio de los síntomas es característicade la obstrucción parcial, más quecompleta. Los signos de obstrucción delintestino delgado incluyen distensiónabdominal que es más pronunciada si elsitio de obstrucción está en el íleon distal,y que puede estar ausente si laobstrucción está en la parte proximal delintestino delgado. Es probable que losruidos intestinales sean hiperactivos alprincipio, pero en etapas avanzadas de la

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obstrucción se escuchan ruidos mínimos.Las manifestaciones de la obstrucciónestrangulada incluyen dolor abdominal, amenudo desproporcionado con loshallazgos abdominales, lo cual sugiereisquemia intestinal. A menudo haytaquicardia, dolor localizado a la palpaciónabdominal, fiebre, leucocitosis marcada yacidosis. Cualquiera de estos hallazgosdebe alertar al médico sobre la posibilidadde estrangulación y la necesidad deintervención quirúrgica.

Diagnostico

Los hallazgos de laboratorio reflejandeficiencia de volumen intravascular yconsisten en hemoconcentración porperdida de líquidos y anormalidadeselectrolíticas. Es frecuente la leucocitosisleve. En la placa simple de abdomen sepueden observar niveles hidroaereosescalonados, disminución del aire en elcolon, cuando la obstrucción es delintestino delgado, y elevación deldiafragma por las asas, la sensibilidadvaría entre el 70-80%, la especificidad esbaja. Los estudios con medios baritadosson útiles para distinguir un íleo adinámicode una obstrucción mecánica; en el íleo, eltransito se demora de 4-6 horas, mientrasque en la obstrucción mecánica, solo 1hora para llegar al sitio de la obstrucción.La TAC tiene una sensibilidad del 80-90%y una especificidad entre el 70 a 90% enobstrucción del intestino delgado.

La pseudoobstrucción intestinal se puedeestudiar por medios radiológicos como una

enteroclisis, usando una sonda avanzadaal duodeno, la evaluación manométrica ylos estudios con radionúclidos sirven paraver el tiempo del tránsito intestinal.

La obstrucción del intestino grueso escausada por un cáncer o por procesosinflamatorios como la diverticulitis, elvólvulo del sigmoide o del ciego. El sitiomás frecuente del vólvulo es el sigmoide,seguido por el ciego, con la presencia deuna enorme distensión colonica. Elsigmoide muestra una imagen en grano decafé cuando hay estrangulación e imagende un gran riñón transparente en el vólvuloel ciego. El vólvulo del sigmoide sepresenta como dos asas paralelas delsigmoide en posición vertical, lado conlado en la parte medial del abdomen, conlas porciones ascendente y descendentedel colon ubicadas lateralmente.

En la obstrucción maligna, sin inminenciade perforación, está indicado el colon porenema en una forma diferida. Lacolonoscopia está indicada cuando no haysignos de perforación o inminencia de lamisma. Es importante recalcar que entre el25 a 33 % de los pacientes con historia decáncer pueden tener adherenciasposoperatorias como causas de laobstrucción y no catalogarlos comocarcinomatosis, por lo que se les debeofrecer la oportunidad de una laparotomía.

Tratamiento

Las medidas básicas del tratamiento son:

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Sonda nasogástrica paradescomprensión del tractocomprometido y alivio parcial deldolor

Administración liberal de líquidos Sonda vesical para medición del

gasto urinario Corrección de anormalidades

electrolíticas y del desequilibrioacido-básico

Manejo del dolor conantiespasmódicos (buscapina,butilbromuro de hioscina)

Valoración y manejo rápido de lasenfermedades concomitantes(diabetes, hipertensión,enfermedad coronaria, etc)

Endoscopia, rectosigmoidoscopia ocolonoscopia en obstruccionescolonicas, principalmente en elvólvulo del sigmoide cuando no haysignos de gangrena o perforación

El tratamiento quirúrgico está indicado en:

Pacientes con abdomen agudofrancamente quirúrgico(perforación)

Pacientes con signos de gangrenaintestinal

Pacientes a quienes se les haproporcionado un tratamientomédico adecuado por un tiempo nomayor de 24 horas y no hanmejorado

Obstrucción colonica no resueltapor métodos endoscópicos

Bibliografía

Cirugía general de Caicedo 2 edcelsus. Ruben E, Caicedo B

Schwartz principios de cirugía 9 ed

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