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Servicios para miembros: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local

Resumen de beneficios Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),

a Commonwealth Coordinated Care Plan

Virginia

mss.anthem.com/ccc H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015

http://mss.anthem.com/ccc

Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015

Este es un resumen de servicios de salud cubiertos por Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan, para 2016. Este es solo un resumen. Lea el manual del miembro para ver la lista completa de beneficios.

HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas que tienen ambos Medicare y Medicaid.

Bajo Anthem HealthKeepers MMP, a Commonwealth Coordinated Care plan, usted puede recibir sus servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan de salud. Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP ayudará a manejar sus necesidades de cuidado de la salud.

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el manual del miembro.

Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP.

La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.

Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). La llamada es gratuita.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5787 (TTY 711). The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). La llamada es gratuita.

HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

? Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. local time. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1

Anthem HealthKeepers MMP: Resumen de beneficios

El cuadro siguiente lista preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas

¿Qué es un plan de Medicare-Medicaid?

Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene encargados de cuidado para ayudarle a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita.

¿Qué es un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP?

Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP es la persona principal para que usted la contacte. Esta persona ayuda a manejar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita.

¿Qué son long-term services and supports?

Los long-term services and supports (LTSS) son una variedad de servicios y apoyos que ayudan a adultos mayores y personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades diarias de ayuda y mejorar la calidad de sus vidas. Ejemplos incluyen ayuda para bañarse, vestirse y otras actividades básicas de la vida diaria y el autocuidado, como también apoyo para tareas diarias como lavandería, compras y transporte. Los LTSS son proporcionados durante un periodo prolongado de tiempo, por lo general en hogares y comunidades, pero también en ambientes de centros de cuidado, como centros de enfermería.




¿Recibirá los mismos beneficios de Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de HealthKeepers, Inc. Medicare y Medicaid en Anthem Usted trabajará con un equipo de proveedores quienes ayudarán a determinar cuáles servicios

satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora pueden cambiar.

Cuando se inscribe en Anthem HealthKeepers MMP, usted y su equipo de cuidado trabajarán en conjunto para desarrollar un plan de cuidado personalizado para abordar sus necesidades de salud y apoyo. Durante este tiempo, usted puede mantener sus proveedores actuales (incluyendo proveedores fuera de la red) por 180 días después de la fecha de inscripción. También puede recibir sus servicios autorizados con anterioridad por la duración de la autorización previa o durante 180 días después de su fecha de inscripción, lo que suceda primero.

Si se encuentra en un centro de enfermería al momento de la implementación del programa, puede permanecer en el centro por el tiempo en que continúe cumpliendo los criterios para cuidado en centro de enfermería, a menos que usted o su familia prefieran trasladarlo a un centro de enfermería diferente o volver a la comunidad. Los criterios de asilo de ancianos son establecidos por el Virginia Department of Medical Assistance Services.

Al ingresar a nuestro plan, si usted está tomando cualquier medicamento recetado de Medicare Part D que Anthem HealthKeepers MMP normalmente no cubra, puede recibir un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Anthem HealthKeepers MMP cubra su medicamento, si es necesario por motivos médicos.


HealthKeepers MMP que recibe ahora?



¿Puede ir a los mismos doctores que ve ahora?

A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo doctores, terapeutas y farmacias) trabajan con HealthKeepers, Inc. y tienen un contrato con nosotros, usted puede seguir acudiendo a ellos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros son “de la red”. Usted debe usar los proveedores de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera de la red de Anthem HealthKeepers MMP.

Para saber si sus doctores están en la red del plan, llame a Member Services o lea el Provider and Pharmacy Directory de Anthem HealthKeepers MMP.

Si Anthem HealthKeepers MMP es algo nuevo para usted, puede seguir acudiendo a los doctores que visita ahora (incluyendo proveedores fuera de la red) por 180 días después de su fecha de inscripción.

Si se está transfiriendo de otro plan de salud de Virginia Commonwealth Coordinated Care, puede continuar acudiendo a los doctores y otros proveedores a los que acude actualmente por 30 días después de su inscripción.

¿Qué pasa si necesita un servicio La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red. Si pero nadie de la red de Anthem necesita un servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, HealthKeepers, HealthKeepers MMP puede Inc. pagará el costo de un proveedor fuera de la red. proporcionarlo?




¿Dónde está disponible Anthem El área de servicio para este plan incluye cinco regiones en Virginia: HealthKeepers MMP? Norte: Alexandria, Arlington, Culpeper, Falls Church, Fauquier, Loudoun, Manassas, Manassas

Park, Prince William

Central: Amelia, Brunswick, Caroline, Charles City, Chesterfield, Colonial Heights, Cumberland, Dinwiddie, Emporia, Essex, Franklin, Fredericksburg, Goochland, Greensville, Hanover, Henrico, Hopewell, King and Queen, King George, King William, Lancaster, Lunenburg, Middlesex, New Kent, Northumberland, Nottoway, Petersburg, Powhatan, Prince Edward, Prince George, Richmond (ciudad), Richmond (condado), Southampton, Spotsylvania, Stafford, Surry, Sussex, Westmoreland

Tidewater: Gloucester, Isle Of Wight, James City County, Mathews, Northampton, York, Chesapeake, Hampton, Newport News, Norfolk, Poquoson, Portsmouth, Suffolk, Virginia Beach, Williamsburg

Western-Charlottesville: Albemarle, Augusta, Buckingham, Charlottesville, Fluvanna, Greene, Louisa, Madison, Nelson, Orange, Rockingham, Staunton, Waynesboro

Southwest-Roanoke: Alleghany, Bath, Bedford (ciudad), Bedford (condado), Botetourt, Buena Vista, Craig, Covington, Floyd, Franklin County, Giles, Highland, Lexington, Montgomery, Patrick, Pulaski, Roanoke (ciudad), Radford (ciudad),Roanoke (condado), Rockbridge, Salem, Wythe

Debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.

¿Paga usted una cantidad mensual (llamada también prima) bajo Anthem HealthKeepers MMP?

No pagará ninguna prima mensual a HealthKeepers, Inc. para su cobertura de salud.

¿Qué es autorización previa? Autorización previa significa que usted debe recibir aprobación de HealthKeepers, Inc. Antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específico o ver a un proveedor fuera de la red. HealthKeepers, Inc. puede no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene aprobación. Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita primero recibir aprobación.




¿Qué es un referido? Un referido significa que su Primary Care Provider debe darle aprobación para ver a alguien que no sea su Primary Care Provider. Si no recibe aprobación, tal vez HealthKeepers, Inc. no cubra los servicios y a usted le pueden facturar estos servicios. Hay algunos especialistas para los cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de salud de mujeres. Para más información sobre cuándo se requiere un referido, vea el manual del miembro.

¿Qué es Ayuda adicional (Extra Help)?

Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de medicamentos recetados tales como copagos. Sus copagos para medicamentos recetados bajo Anthem HealthKeepers MMP ya incluyen el monto de ayuda adicional para el que usted califica. Para más información sobre ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina del Seguro Social de su localidad o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.

¿Con quién debe ponerse en contacto si tiene preguntas o necesita ayuda?

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la facturación o las tarjetas de miembro, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services:

LLAME AL

1-855-817-5787

Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. También puede comunicarse con su encargado de cuidado las 24 horas del día/los 7 días de la semana llamando al número dado. Member Services también tiene disponibles servicios de intérpretes de idiomas gratuitos para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.




¿Con quién debe ponerse en contacto si tiene preguntas o necesita ayuda? (continuación)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Nurse Advice Call line:

LLAME 1-855-817-5787 AL Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días

de la semana.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, llame a la Behavioral Health Crisis Line:

LLAME 1-855-817-5787 AL Las llamadas a este número son gratuitas. Llame a la Behavioral Health Crisis Line

las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Los usuarios de TTY pueden comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line a través de este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 711.



El cuadro siguiente es una breve visión general de cuáles servicios usted puede necesitar, sus costos y reglas sobre los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que usted puede necesitar

Sus costos para proveedores de la red

Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)

Usted desea ver a un doctor

Visitas para tratar una lesión o enfermedad

$0 $0 para cada visita cubierta al PCP.

Visitas de bienestar, tales como examen físico

$0 $0 de copago para cada visita cubierta al PCP.

Transporte hacia el consultorio de un doctor

$0 $0 de copago para cada viaje de ida y vuelta a ubicaciones aprobadas por el plan. Los servicios de transporte que no sea de emergencia deben ser coordinados por anticipado.

Cuidado de especialista $0 $0 de copago para cada visita cubierta al especialista. Se puede requerir referido de su PCP.

Cuidado para evitar que se enferme, tal como vacunas contra la gripe

$0 %0 de copago si es administrada por su profesional o Primary Care Provider.

Visita preventiva a “Bienvenida a Medicare” (solo una vez)

$0 %0 de copago para cada visita cubierta al profesional o Primary Care Provider.

Usted necesita análisis médicos

Análisis de laboratorio, tales como examen de sangre

$0 $0 de copago para cada servicio de laboratorio cubierto. Puede requerir autorización previa.

Radiografías u otras imágenes, tales como escaneos CAT

$0 Estos servicios podrán requerir autorización previa.

Exámenes de detección, tales como análisis para comprobar si hay cáncer

$0 Estos servicios pueden requerir un referido de su PCP y pueden requerir autorización previa.







Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición

$0-$7.40 de copago para un suministro de 31 días, dependiendo del nivel: Nivel 1 - $0 de copago;

nivel preferido a la Parte D (Medicare)

Nivel 2 - $0-7.40 de copago; nivel preferido y no preferido de la Parte D (Medicare)

Nivel 3 - $0 de copago; medicamentos recetados por cubiertos por Medicaid (estado)

Nivel 4 - $0 de copago; medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos por Medicaid (estado) con receta de su proveedor

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.

Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos. Vea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Anthem HealthKeepers MMP para obtener más información. También está cubierto para un suministro extendido de 93 días de medicamentos recetados de farmacias minoristas o nuestra farmacia de pedido por correo. El copago para el suministro extendido de 93 días es el mismo copago que para el suministro de 31 días.


Medicamentos genéricos o de marca






Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación)

Medicamentos de venta libre (OTC) $0 de copago con receta de su proveedor

Anthem HealthKeepers MMP cubre algunos medicamentos de venta libre, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos. Vea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Anthem HealthKeepers MMP para obtener más información.

$0 de copago Los medicamentos de la Part B incluyen medicamentos dados por su doctor en su consultorio, algunos medicamentos orales para cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el manual del miembro para ver más información sobre estos medicamentos.

Usted necesita terapia Terapia ocupacional, física o $0 de copago $0 de copago para visitas de terapia después de un derrame del habla ocupacional (OT) cubiertas cerebral o accidente Servicios adicionales agudos y no

agudos de OT Visitas de terapia física (PT) y/o

patología del habla y lenguaje (SLP) cubiertas

Servicios adicionales agudos y no agudos de PT y SLP

Estos servicios pueden requerir un referido de su Primary Care Providery pueden requerir autorización previa.


Medicamentos recetados de Medicare Part B






Usted necesita cuidado de emergencia

Servicios de sala de emergencias $0 de copago $0 de copago para visitas cubiertas a la sala de emergencias. No se requiere aprobación previa para servicios de emergencia. Los servicios de emergencia fuera de la red están cubiertos. Los servicios no están cubiertos fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Llame a Member Services para más detalles.

Servicios de ambulancia $0 de copago $0 de copago para servicios de ambulancia cubiertos y necesarios por motivos médicos. Puede requerir autorización previa para servicios de ambulancia que no son de emergencia.

Cuidado urgente $0 de copago $0 de copago para visitas cubiertas de cuidado necesitado con urgencia. No se requiere aprobación previa para servicios de cuidado urgente. Se cubren los servicios fuera de la red. Los servicios no están cubiertos fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Llame a Member Services para obtener más detalles.







Usted necesita cuidado de hospital

Hospitalización $0 de copago $0 de copago para hospitalizaciones cubiertas.

No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.

Excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital.

Cuidado de doctor o cirujano $0 de copago $0 de copago para hospitalizaciones cubiertas

No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.

Excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital.







Usted necesita ayuda para mejorarse o tiene necesidades de salud especiales

Servicios de rehabilitación $0 de copago $0 de copago para: Servicios cubiertos de rehabilitación

en internación; no hay límite para la cantidad de días cubiertos para cada hospitalización

Servicios cubiertos y adicionales de PT, OT y SLP

Servicios cubiertos y suplementarios de rehabilitación cardiaca, incluyendo servicios intensivos

Servicios cubiertos y suplementarios de rehabilitación pulmonar

No hay límite en la cantidad de servicios suplementarios de rehabilitación cardiaca y pulmonar Puede requerir autorización previa.

Equipo médico para cuidado en el hogar

$0 de copago $0 de copago para equipos médicos duraderos cubiertos Puede requerir autorización previa.

Cuidado de enfermería especializada

$0 de copago Puede requerir autorización previa.

Usted necesita cuidado de la vista

Exámenes de la vista $0 de copago $0 de copago para: Diagnóstico y tratamiento de

enfermedades y condiciones de los ojos cubiertos.

Un (1) examen de los ojos por año.







Anteojos o lentes de contacto $0 de copago $0 de copago para: Un par de anteojos cubiertos (lentes y

marcos) o lentes de contacto después de cirugía de cataratas

Hasta un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cada año; $100 de límite de cobertura del plan para accesorios ópticos o lentes de contacto cada año.

Usted necesita cuidado dental

Chequeos dentales $0 de copago $0 de copago para beneficios dentales cubiertos

$0 de copago para los siguientes beneficios dentales preventivos: Exámenes orales gratuitos cada seis

meses Hasta dos limpiezas cada año Hasta una radiografía dental cada año

Usted necesita servicios auditivos

Exámenes auditivos $0 de copago $0 de copago para: Exámenes diagnósticos auditivos

cubiertos Hasta un examen auditivo de rutina

cada año Puede requerir autorización previa.

Prótesis auditivas $0 de copago $0 de copago para hasta una prótesis auditiva cada año Visitas ilimitadas para adaptación de

prótesis auditiva $1,000 de límite de cobertura del plan

para prótesis auditivas cada año Puede requerir autorización previa.







Usted tiene una condición crónica, tal como diabetes o enfermedad del corazón

Servicios para ayudarle a manejar su enfermedad

$0 de copago $0 de copago para entrenamiento de autocontrol de la diabetes cubierto

Puede requerir autorización previa.

Suministros y servicios diabéticos $0 de copago $0 de copago para servicios cubiertos de: Suministros para monitoreo de la

diabetes Zapatos o insertos terapéuticos

Los suministros y servicios diabéticos se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Póngase en contacto con el plan para obtener una lista de suministros cubiertos.


Usted tiene una condición Servicios de salud mental o del $0 de copago $0 de copago para: de salud mental comportamiento Cada visita de terapia individual cubierta

Cada visita de terapia grupal cubierta Cada visita de terapia individual cubierta

a un psiquiatra Cada visita de terapia grupal cubierta a

un psiquiatra Servicios cubiertos del programa de

hospitalización parcial








Usted tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios para abuso de sustancias $0 de copago $0 de copago para: Cada visita para tratamiento

ambulatorio de abuso de sustancias individual cubierta

Cada visita para tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias grupal cubierta


Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo

Cuidado en internación para personas que necesitan cuidado de la salud mental

$0 de copago $0 de copago para internaciones en un hospital psiquiátrico, excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital

Usted necesita equipos médicos duraderos (DME)

Sillas de ruedas $0 de copago Puede requerir autorización previa.

Bastones $0 de copago Puede requerir autorización previa.

Muletas $0 de copago Puede requerir autorización previa.

Caminadoras $0 de copago Puede requerir autorización previa.

Oxígeno $0 de copago Puede requerir autorización previa.







Usted necesita ayuda para vivir en su hogar

Comidas llevadas a su hogar $0 de copago Los miembros pueden recibir entrega de comidas en el hogar después de una internación para hasta 7 días y 14 comidas.

Asistente de cuidado personal (Tal vez pueda emplear a su propio asistente. Llame a Member Services para más información).

$0 de copago* Puede recibir servicios de asistente de cuidado personal si son necesarios por motivos médicos y usted está en un programa de exención del estado. Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad.

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

$0 de copago Puede recibir servicios de salud en el hogar si son necesarios por motivos médicos.

Servicios para adultos durante el día u otros servicios de apoyo

$0 de copago* Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad.

Sistema personal de respuesta de emergencia, o PERS (con y sin monitoreo de medicamentos)

$0 de copago Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad.







Usted necesita ayuda para mudarse de un centro de vuelta a su hogar y comunidad

$0 de copago Estos servicios están: Disponibles para miembros que hacen

la transición de una institución ovivienda operada por un proveedorautorizado/certificado, a una viviendaen una residencia privada donde elmiembro es directamente responsablepor sus propios gastos

Cubiertos para una transición pormiembro y deben ser gastados en unplazo de nueve meses desde la fechade la autorización

Limitado a $5,000 por la vida delmiembro

Se requiere autorización previa. Llame a Member ServicesMember Services para obtener más información.

Usted necesita un lugar para vivir con personas a su disposición para ayudarle

Cuidado en centro de enfermería $0 de copago* Los servicios están disponibles para miembros que cumplen criterios específicos de nivel de cuidado.

Su cuidador necesita cierto tiempo libre

Cuidado de relevo $0 de copago* Puede recibir cuidado de relevo hasta 480 horas por año si está inscrito en el programa de exención del estado. Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad. Aplica techo máximo anual.

* Usted debe contribuir para el costo de este servicio cuando sus ingresos excedan un monto permitido. Esta contribución, conocida como monto depago por paciente, es requerida si usted vive en un centro de enfermería o recibe servicios a través de la exención de adulto mayor o discapacitadocon dirección del cliente (EDCD).


Los servicios pueden incluir depósitos de garantía para alquiler o servicios públicos, muebles y aparatos esenciales para el hogar, servicios necesarios para su salud y otros gastos razonables incurridos como parte de su mudanza.


Otros servicios que Anthem HealthKeepers MMP cubre Esta no es una lista completa. Llame a Member Services o lea el manual del miembro para saber sobre otros servicios cubiertos.

Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP Sus costos para proveedores de la red Consejería para cesación del uso de tabaco para mujeres embarazadas $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios de cuidado respiratorio $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios de planificación familiar $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Manejo de caso (cuidado a largo plazo) $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Manejo de caso $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios ambulatorios de salud mental $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Tratamiento ambulatorio para abuso de sustancias $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios para el embarazo (tratamientos residenciales y diarios) $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios prenatales para alto riesgo $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Consejería para pruebas y tratamiento de VIH $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Acceso a Centros de Salud Calificados Federalmente $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Detención temporal/custodia de emergencia/servicios ordenados por la corte

$0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Días adicionales en centro de enfermería especializada $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Transporte por motivos no médicos $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles

Servicios de podiatría Una (1) visita de cuidado de los pies de rutina está cubierta cada tres (3) meses. Se puede requerir autorización previa y referido.

Control de plagas Un tratamiento cada tres (3) meses para eliminar roedores, cucarachas y otras plagas peligrosas del hogar con el fin de proporcionar un entorno de base comunitaria más sano para los miembros.



Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP Sus costos para proveedores de la red Acupuntura $0 de copago

El beneficio está limitado a seis (6) tratamientos cada año. Se puede requerir autorización previa y referido. Llame a Member Services para más detalles.

Membresía en club de salud/clases de acondicionamiento físico $0 de copago Membresía en el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers. A los miembros se les enseña el uso del equipo de los centros de acondicionamiento físico contratados y programas de ejercicio a su propio ritmo en el hogar a través de una orientación del programa. Llame a Member Services para más detalles.

Beneficios cubiertos fuera de Anthem HealthKeepers MMP Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP pero que están disponibles a través de Medicare o Commonwealth Coordinated Care.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Commonwealth Coordinated Care

Sus costos

Servicios de manejo de caso dirigido Incluye ambos manejo de referido/transición y servicios clínicos tales como monitoreo, apoyo de automanejo, revisión y ajuste de medicación para inscritos que tienen trastornos de abuso de sustancias o discapacidades del desarrollo.

Ciertos servicios dentales (a menos que se indique algo distinto) Anthem HealthKeepers MMP es responsable por algunos procedimientos necesarios por motivos médicos. Llame a Member Services para más información.

Servicios de manejo de caso para participantes de concesiones auxiliares

Un suplemento de ingresos para personas que reciben Supplemental Security Income (SSI) y ciertas otras personas mayores, ciegas o discapacitadas que residen en un centro de vida asistida (ALF) certificado o en un hogar de cuidado tutelar para adultos (AFC) aprobado.



Servicios que Anthem HealthKeepers MMP, Medicare y Medicaid no cubren Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios excluidos.

Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP, Medicare, o Commonwealth Coordinated Care Información adicional

Servicios considerados no “razonables y necesarios”, de acuerdo con los estándares de Medicare o Medicaid, a menos que estos servicios estén listados por nuestro plan como servicios cubiertos.

Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales

A menos que sean cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Vea su manual del miembro para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. El tratamiento y los artículos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida Excepto cuando sea considerado necesario por motivos médicos y lo pague Medicare.

Habitación privada en un hospital. Excepto cuando sea necesario por motivos médicos

Enfermeras privadas

Artículos personales en su habitación del hospital o centro de enfermería

Tales como un teléfono o un televisor.

Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar

Servicios de ama de casa Incluyendo asistencia básica en el hogar, limpieza doméstica ligera o preparación de comidas ligeras.

Costos cargados por sus familiares inmediatos o miembros de su hogar

Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios Incluyendo reducción de peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental, excepto cuando sean necesarios por motivos médicos.



Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP, Medicare, o Commonwealth Coordinated Care Información adicional

Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético A menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene una forma adecuada. Sin embargo, el plan pagará por la reconstrucción de mamas después de una mastectomía y para tratar la otra mama para que coincidan.

Cuidado quiropráctico Que no sea manipulación manual de la columna consistente con las normas de cobertura de Medicare.

Zapatos ortopédicos A menos que los zapatos sean parte de una abrazadera de pierna y estén incluidos en el costo de la abrazadera o los zapatos sean para una persona con enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los pies Excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para poca visión

El plan pagará para anteojos después de cirugía de cataratas.

Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos no recetados

Medicamentos para disfunción eréctil

Servicios de naturopatía El uso de tratamientos naturales o alternativos.

Servicios ofrecidos a veteranos en Veterans Affairs (VA) facilities Cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de la VA y el costo compartido de la VA es mayor al costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendo responsables por sus montos de costo compartido.



Sus derechos como miembro del plan

Como miembro de Anthem HealthKeepers MMP, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede usar estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le hablaremos sobre sus derechos por lo menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, lea el manual del miembro. Sus derechos incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

Usted tiene derecho a respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:

o Recibir servicios cubiertos sin preocupación sobre raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad para pagar o capacidad para hablar inglés.

o Recibir información en otros formatos (por ejemplo: letras grandes, braille, audio)

o Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento

o Que sus proveedores no le facturen

Usted tiene derecho a recibir información sobre su cuidado de la salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:

o Descripción de los servicios que cubrimos

o Cómo obtener servicios

o Cuánto le costarán los servicios

o Nombres de proveedores de cuidado de la salud y encargados de cuidado

Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado, incluyendo rechazar tratamiento. Esto incluye el derecho a:

o Elegir un Primary Care Provider (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento

o Ver a un proveedor de cuidado de la salud para mujeres sin un referido

o Recibir sus servicios cubiertos y medicamentos de manera rápida

o Conocer todo sobre opciones de tratamiento, sin importar lo que cuesten o si están cubiertos

o Rechazar tratamiento, incluso si su doctor le aconseja no hacerlo

o Dejar de tomar medicamentos

o Pedir una segunda opinión. Anthem HealthKeepers MMP pagará el costo de su visita para segunda opinión.

Usted tiene derecho a acceso oportuno a cuidado que no tenga ninguna barrera de acceso físico o de comunicación. Esto incluye el derecho a:

o Recibir cuidado médico de forma oportuna

o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado de la salud. Esto significa acceso libre de barreras para personas con discapacidades, de conformidad con la Ley para estadounidenses con discapacidades



o Tener intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus Usted tiene derecho a hacer reclamos sobre sus servicios doctores y su plan de salud. cubiertos y su cuidado. Esto incluye el derecho a:

o Presentar un reclamo o una queja ante nosotros o Usted tiene derecho a buscar cuidado urgente y para nuestros proveedores emergencias cuando lo necesite. Esto significa que

usted tiene derecho a: o Pedir una audiencia imparcial del estado

o Recibir servicios de cuidado para emergencias sin o Que le den un motivo detallado del por qué los servicios aprobación previa en una emergencia fueron denegados

o Ver a un proveedor de cuidado urgente o para emergencias fuera de la red, cuando sea necesario

Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto incluye el derecho a:

o Pedir y obtener una copia de sus registros médicos en una forma que pueda entenderlos y pedir que sus registros sean cambiados o corregidos.

o Mantener en privacidad su información médica personal.

Para más información sobre sus derechos, puede leer el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Si tiene preguntas, también puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services.



Si tiene un reclamo o piensa que debemos cubrir algo que denegamos

Si tiene un reclamo o piensa que Anthem HealthKeepers MMP debe cubrir algo que denegamos, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711). Usted puede apelar nuestra decisión.

Para preguntas sobre reclamos y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. También puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services.

Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días de la notificación de denegación. Llame a Member Services para presentar una apelación por teléfono, o envíe su apelación por escrito:

Por correo a: Por fax a:

Complaints, Appeals and Grievances HealthKeepers, Inc. P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-1599

1-855-856-1724

Si tiene un reclamo, llamado también queja, puede llamar a Member Services y decírnoslo. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). O puede enviárnoslo por escrito:

Por correo a: Por fax a:

Complaints, Appeals and Grievances HealthKeepers, Inc. P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-1599

1-855-856-1724



Si tiene sospechas de fraude

La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Lamentablemente, puede haber alguno que sea deshonesto.

Póngase en contacto con nosotros si piensa que un doctor, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal.

Llámenos a Anthem HealthKeepers MMP Member Services. Los números telefónicos están en la portada de este resumen.

O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitamente, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Provider Services1-855-661-2028

¿Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. O visite mss.anthem.com/ccc.

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el manual del miembro.

Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP.

La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

AVADMKT-0093-15 01.16 SB SP

H0147_16_24595_T_SP CMS Approved 09/11/2015

http://mss.anthem.com/ccc

resumen de beneficios - anthem · servicios para miembros: 1-855-817-5787 (tty 711) lunes a viernes...

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