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Resumen de beneficios

Condado Santa Clara, CA 2017

H6229_17_27676_U_SP CMS Accepted 08/15/2016

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

¿Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico o visite mss.anthem.com/CAmmp.

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Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Resumen de beneficios

Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al 1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a

8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/CAmmp. 1 ?

Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan para 2017. Este es solo un resumen. Lea el Manual del miembro

para ver la lista completa de beneficios.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para

proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas que tienen ambos Medicare y Medi-Cal.

Bajo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan usted puede recibir sus servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de

salud. Un encargado de caso de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ayudará a manejar sus necesidades de cuidado

de la salud.

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios.

Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el Manual del miembro.

Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan o lea el Manual del miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos

una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en

contacto con el plan para mayores detalles.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711), Monday through Friday from 8 a.m. to

8 p.m. Pacific time. The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。




Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre

ang tawag.

Quy vi co thê nhân thông tin nay miên phi bằng cac ngôn ngư khac. Hay goi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuôc goi nay đươc

miên phi.

Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al

1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin cargo en otros idiomas y formatos.

Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

El cuadro siguiente lista preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas

¿Qué es un plan Cal MediConnect? Un plan Cal MediConnect es una organización compuesta por doctores, hospitales,

farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene

encargados de caso para ayudarle a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos

ellos trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita. Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Cal MediConnect Plan

que proporciona beneficios de Medi-Cal y Medicare a los inscritos.

¿Qué es un encargado de caso

de Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan?

Un encargado de caso de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es la persona

principal para que usted la contacte. Esta persona ayuda a manejar todos sus

proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita.





¿Qué son servicios y apoyos a largo

plazo (LTSS)?

LTSS son para beneficiarios que requieren asistencia para realizar tareas cotidianas, como

bañarse, vestirse, cocinar y tomar un medicamento. La mayoría de estos servicios son

proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un

asilo de ancianos u hospital.

LTSS incluye los siguientes cuatro programas: Servicios de apoyo en el hogar (IHSS),

Programa de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP), Servicios para

adultos basados en la comunidad (CBAS) y cuidado de enfermería especializada a

largo plazo proporcionado por Centros de enfermería (NF).

¿Recibirá los mismos beneficios que

recibe ahora de Medicare y Medi-Cal

en Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan?

Usted recibirá la mayoría de sus beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal directamente

de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Trabajará con un equipo de proveedores

quienes ayudarán a determinar cuáles servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto

significa que algunos de los servicios que recibe ahora pueden cambiar. Cuando se

inscribe en Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, usted y su equipo de cuidado

trabajarán en conjunto para desarrollar un plan de cuidado personalizado para abordar

sus necesidades de salud y apoyo.

Además, si usted está tomando algún medicamento recetado de Medicare Parte D

que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan normalmente no cubre, puede recibir

un suministro temporal y le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento u

obtener una excepción para que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubra

su medicamento si es necesario por motivos médicos.





¿Puede ir a los mismos doctores que

ve ahora?

A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo doctores y farmacias) trabajan

con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan y tienen un contrato con nosotros, usted

puede seguir acudiendo a ellos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros

son “de la red”. Usted debe usar proveedores de la red de Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan. Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis

fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del plan de Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan.

Para saber si sus doctores están en la red del plan, llame a Servicios al Miembro o lea

el Directorio de proveedores y farmacias de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Si Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es nuevo para usted, trabajaremos con usted

para desarrollar un plan de cuidado personalizado para abordar sus necesidades. Usted

puede continuar viendo a los doctores que ve ahora por 12 meses para servicios cubiertos

por Medicare y 12 meses para servicios cubiertos por Medi-Cal.

¿Qué pasa si necesita un servicio

pero nadie de la red de Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan

puede proporcionarlo?

La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red.

Si necesita un servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan pagará el costo de un proveedor fuera de la red.

¿Dónde está disponible Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan?

El área de servicio para este plan incluye: Condado Santa Clara, CA. Debe vivir en esta

área para unirse al plan.

¿Paga usted una cantidad mensual

(llamada también prima) bajo Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan?

No pagará ninguna prima mensual a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan por su

cobertura de salud.





¿Qué es autorización previa? Autorización previa significa que usted debe recibir aprobación de Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específico o ver

a un proveedor fuera de la red. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan puede no cubrir

el servicio o medicamento si usted no obtiene aprobación.

Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no

necesita primero recibir aprobación. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan puede

proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga

autorización previa de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan antes de que el servicio

sea proporcionado.

¿Qué es un referido?

Un referido significa que su proveedor de cuidado primario debe darle aprobación para

ver a alguien que no sea su proveedor de cuidado primario. Si no obtiene aprobación,

puede que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan no cubra los servicios. Hay algunos

especialistas para los cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de

salud de mujeres. Para más información sobre cuándo se requiere un referido, vea el

Manual del miembro.

¿Qué es Ayuda adicional?

Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de

su programa de medicamentos recetados tales como copagos. Sus copagos por

medicamentos recetados bajo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ya incluyen el

monto de ayuda adicional para el que usted califica. Para más información sobre Ayuda

adicional, póngase en contacto con la oficina del Seguro Social de su localidad o llame al

Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.





¿Con quién debe ponerse en

contacto si tiene preguntas

o necesita ayuda?

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, área de servicio,

facturación o tarjetas de identificación de miembro, llame a Servicios al Miembro de

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

LLAME

AL

1-855-817-5785

Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

hora del Pacífico.

Servicios al Miembro también tiene disponibles servicios de intérpretes de

idiomas gratuitos para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número es para personas que tienen problemas auditivos o del habla. Debe

tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son

gratuitas. Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.





¿Con quién debe ponerse en

contacto si tiene preguntas o

necesita ayuda? (continuación)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la 24/7 NurseLine:

LLAME

AL

1-855-817-5785

Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

hora del Pacífico.

TTY 711



gratuitas. Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, llame a la Behavioral

Health Crisis Line:

LLAME

AL

1-855-371-2283

Las llamadas a este número son gratuitas. Este servicio está disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios al Miembro también tiene

disponibles servicios de intérpretes de idiomas gratuitos para personas que no

hablan inglés.

TTY 711



gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.




El cuadro siguiente es una breve visión general de cuáles servicios usted puede necesitar,

sus costos y reglas sobre los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que usted puede necesitar

Sus costos para proveedores de la red

Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)

Usted desea ver a un doctor

Visitas para tratar una lesión o enfermedad

$0 de copago

Visitas de bienestar, tales como examen físico

$0 de copago

Transporte hacia el consultorio de un doctor

$0 de copago Usted está cubierto para hasta 30 viajes por año hacia ubicaciones aprobadas por el plan. Se puede requerir autorización previa.

Cuidado de especialista $0 de copago Puede requerir referido de su doctor.

Cuidado para evitar que se enferme, tal como vacunas contra la influenza

$0 de copago Usted está cubierto para una vacuna anual contra la gripe de proveedores de la red.

Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (solo una vez)

$0 de copago

Usted necesita análisis médicos

Análisis de laboratorio, tales como examen de sangre

$0 de copago Puede requerir referido de su doctor.

Radiografías u otras imágenes, tales como escaneos CAT


Exámenes de detección, tales como análisis para comprobar si hay cáncer









Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición

Medicamentos genéricos (no de marca)

$0 a $8.25 de copago para un suministro de un mes o hasta 31 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos de Medicare Part D; $0 de copago

Nivel 2 Medicamentos genéricos preferidos y no preferidos de Medicare Part D; $0 a $8.25 de copago

Nivel 3 Medicamentos recetados genéricos aprobados por Medi-Cal (estado); $0 de copago

Nivel 4 Medicamentos de venta libre aprobados por Medi-Cal (estado) que están cubiertos por Medi-Cal; $0 de copago

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.

Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos. Vea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para obtener más información.

También está cubierto para un suministro extendido de hasta 93 días de medicamentos recetados de farmacias de pedido por correo de cuidado a largo plazo de la red. Usted pagará el copago para el suministro de 31 días para el suministro extendido de 93 días.









(continuación)

Medicamentos de marca $0 a $8.25 de copago para un suministro de un mes o hasta 31 días

Nivel 1 Medicamentos de marca preferidos de Medicare Part D; $0 de copago

Nivel 2 Medicamentos de marca preferidos y no preferidos de Medicare Part D; $0 a $8.25 de copago

Nivel 3 Medicamentos recetados de marca aprobados por Medi-Cal (estado); $0 de copago

Nivel 4 Medicamentos de venta libre aprobados por Medi-Cal (estado) que están cubiertos por Medi-Cal; $0 de copago

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.


También está cubierto para un suministro extendido de hasta 93 días de medicamentos recetados de farmacias de pedido por correo de cuidado a largo plazo de la red. Usted pagará el copago para el suministro de 31 días para el suministro extendido de 93 días.









(continuación)

Medicamentos de venta libre $0 de copago


Medicamentos recetados de Medicare Part B

$0 de copago Los medicamentos de la Part B incluyen medicamentos dados por su doctor en su consultorio, algunos medicamentos orales para cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el Manual del miembro para ver más información sobre estos medicamentos.

Usted necesita terapia después de un derrame cerebral o accidente

Terapia ocupacional, física o del habla

$0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Usted necesita cuidado de emergencia

Servicios de sala de emergencias

$0 de copago Usted está cubierto para servicios de emergencia de cualquier proveedor calificado, ya sea que esté en el área de servicio del plan o lejos del área de servicio. No se requiere autorización previa.

Servicios de ambulancia $0 de copago No se requiere autorización previa para servicios de ambulancia de emergencia. Se requiere autorización previa para transporte de ambulancia de rutina.

Cuidado urgente $0 de copago Usted está cubierto para servicios necesitados con urgencia de cualquier proveedor calificado, ya sea que esté en el área de servicio del plan o lejos del área de servicio. No se requiere autorización previa.








Usted necesita cuidado de hospital

Hospitalización $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor. Se requiere autorización previa.

Cuidado de doctor o cirujano $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Usted necesita ayuda para mejorarse o tiene necesidades de salud especiales

Servicios de rehabilitación $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor. Se requiere autorización previa.

Equipo médico para cuidado en el hogar


Cuidado de enfermería especializada

$0 de copago Se puede requerir referido de su doctor. Se requiere autorización previa.

Usted necesita cuidado de la vista

Exámenes de la vista $0 de copago Los exámenes diagnósticos de la vista de proveedores de la red están cubiertos todo el año. Los exámenes de la vista de rutina y las refracciones de proveedores de la red están cubiertas una vez cada año.

Anteojos o lentes de contacto $0 de copago Los anteojos o lentes de contacto de proveedores de la red, hasta un costo total máximo de $200, están cubiertos cada dos años.

Usted necesita servicios de audición o auditivos

Exámenes auditivos $0 de copago Un examen de detección auditivo de rutina por año de un proveedor de la red está cubierto.

Prótesis auditivas $0 de copago Las prótesis auditivas, hasta un costo total máximo de $1,510 de proveedores de la red, están cubiertas a menos que usted esté embarazada o resida en un centro de enfermería.

Usted tiene una condición crónica, tal como diabetes o enfermedad del corazón

Servicios para ayudarle a manejar su enfermedad

$0 de copago Usted está cubierto para entrenamiento de autocontrol de proveedores de la red. Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.








Suministros y servicios diabéticos

$0-$8.25 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa. Los suministros y servicios diabéticos están limitados a fabricantes específicos.

Usted tiene una condición de salud mental

Servicios de salud mental o del comportamiento


Usted tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios para abuso de sustancias


Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo

Cuidado en internación para personas que necesitan cuidado de la salud mental

$0 de copago Se puede requerir referido de su doctor. Se requiere autorización previa.

Usted está cubierto para servicios hospitalarios psiquiátricos en internación necesarios por motivos médicos por encima del límite de por vida de 190 días de Medicare sin costo por la agencia local de salud mental del condado.

Usted necesita equipos médicos duraderos (DME)

Sillas de ruedas $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Bastones $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Muletas $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Caminadoras $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Oxígeno $0 de copago Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Usted necesita ayuda para vivir en su hogar

Comidas llevadas a su hogar $0 de copago Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.








Servicios en el hogar, tales como limpieza o labores domésticas

$0 de copago Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.

Cambios a su hogar, tales como rampas y acceso para sillas de ruedas


Asistente de cuidado personal

(Tal vez pueda emplear a su propio asistente. Llame a Servicios al Miembro para más información).


Entrenamiento para ayudarle a conseguir empleos pagados o no pagados


Servicios de cuidado de la salud en el hogar


Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta


Servicios para adultos durante el día u otros servicios de apoyo


Usted necesita un lugar para vivir con personas a su disposición para ayudarle

Servicios de vida asistida u otros de vivienda


Cuidado en asilo de ancianos $0 de copago Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.

Su cuidador necesita cierto tiempo libre

Cuidado de relevo $0 de copago Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.




Otros servicios que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubre

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro o lea el Manual del miembro para saber sobre otros servicios cubiertos.

Otros servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan


Podiatría de rutina $0 de copago para servicios de podiatría de rutina:

Cobertura para hasta una visita cada tres meses

Se requiere referido de su doctor

Se aplican exclusiones y limitaciones a servicios

médicos y quirúrgicos

Transporte de rutina $0 de copago

Cubierto para hasta 30 viajes por año hacia ubicaciones aprobadas por el plan

Se puede requerir autorización previa

Afiliación a club de salud/clase de acondicionamiento físico $0 de copago; incluye clases de ejercicios y fuerza a través de un proveedor aprobado

Crema y pañales para incontinencia $0 de copago

Acupuntura $0 de copago

Limitado a dos servicios ambulatorios por mes calendario, brindado por proveedores aprobados

Aplican reglas de autorización para visitas adicionales necesarias por motivos médicos

Consejería para cesación del uso de tabaco para mujeres embarazadas $0 de copago; se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Servicios de cuidado de relevo $0 de copago; se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.




Otros servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Sus costos para proveedores de la red

Servicios de asistencia personal autodirigidos $0 de copago

Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.

Se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

La cobertura limitada de servicios está basada en la evaluación local del condado.

Cubiertos para un máximo de 195 horas por mes para miembros con deterioros no graves; máximo de 283 horas por mes para miembros con deterioros graves.

Institución para servicios de enfermedades mentales para personas de 65 años de edad en adelante

$0 de copago



Residente de centro de enfermería: Cuidado quiropráctico y cuidado del pie $0 de copago



Residente de centro de enfermería: Vista y dental $0 de copago






Otros servicios cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Sus costos para proveedores de la red

Residente de centro de enfermería: Acupuntura $0 de copago



Residente de centro de enfermería: Exámenes auditivos y prótesis auditivas $0 de copago



Programa de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP) $0 de copago


Los servicios del Programa de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP) están limitados a un monto máximo permitido cada año a discreción del MMSP.

Transporte médico $0 de copago; se puede requerir referido de su doctor y aprobación previa.

Consejería nutricional $0 de copago para consultas nutricionales; se puede requerir referido de su doctor y autorización previa.

Entrega de comidas $0 de copago

Usted puede calificar para este servicio después del alta del hospital si:

Está confinado en casa y está en riesgo

Tiene problemas para preparar alimentos y no tiene a nadie para ayudarle en su hogar

Se puede requerir autorización previa.

Cubre hasta 2 comidas por día por 7 días de comidas/planeación.




Beneficios cubiertos fuera de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro para saber sobre otros servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan pero que están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costos

Algunos servicios de cuidado de hospicio $0

Servicios de coordinación previos a la transición y servicios posteriores a la transición de California Community Transitions (CCT)

$0

Ciertos servicios dentales, incluyendo limpiezas, empastes y dentaduras postizas completas

Los servicios que están cubiertos bajo el programa dental de Medi-Cal no se le pueden cobrar. Sin embargo, usted es responsable por su parte del monto del costo, si aplica. Usted es responsable por pagar servicios no cubiertos por su plan o por Medi-Cal.

Servicios que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare y Medi-Cal no cubren

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro para averiguar sobre otros servicios excluidos.

Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare o Medi-Cal

Servicios considerados no razonables y necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare y Medi-Cal, a menos que estos servicios estén listados por nuestro plan como servicios cubiertos.

Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales, a menos que sean cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.

El tratamiento y los artículos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

Vea su Manual del miembro para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica.

Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando sea considerado necesario por motivos médicos y lo pague Medicare

Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerado necesario por motivos médicos

Enfermeras privadas




Artículos personales en su habitación del hospital o centro de enfermería, tales como teléfono o televisión

Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar

Servicios de oficios domésticos (incluye asistencia básica en el hogar como limpieza ligera o preparar comidas), excepto aquellos cubiertos por Medi-Cal

Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (incluyendo reducción de peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, anti-envejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean necesarios por motivos médicos

Cirugía cosmética u otro tipo de trabajo cosmético, a menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene una forma adecuada.

El plan pagará por la reconstrucción de mamas después de una mastectomía y para tratar la otra mama para que coincidan.

Cuidado dental regular, tal como limpiezas, empastes o dentaduras

El cuidado dental requerido para tratar una enfermedad o lesión puede estar cubierto como cuidado en internación o ambulatorio.

Cuidado quiropráctico, que no sea manipulación manual de la columna consistente con las normas de cobertura de Medicare excepto aquellos cubiertos por Medi-Cal

Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una abrazadera de pierna y estén incluidos en el costo de la abrazadera o los zapatos sean para una persona con enfermedad del pie diabético

Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para poca visión

El plan pagará para anteojos después de cirugía de cataratas.

Reversión de procedimientos de esterilización y suministros contraceptivos no recetados

Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos naturales o alternativos) excepto servicios de acupuntura cubiertos por Medi-Cal

Servicios ofrecidos a veteranos en centros de la Veterans Affairs (VA)

Cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de la VA y el costo compartido de la VA es mayor al costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos.

Los miembros continúan siendo responsables por sus montos de costo compartido.

El plan no cubrirá los servicios excluidos listados anteriormente. Incluso si recibe los servicios en una sala de emergencias, los servicios aún no están cubiertos.




Sus derechos como miembro del plan

Como miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser

castigado. También puede usar estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le hablaremos sobre sus derechos

por lo menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, lea el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, pero no

están limitados a lo siguiente:

Usted tiene derecho a respeto, imparcialidad y

dignidad. Esto incluye el derecho a:

» Recibir servicios cubiertos sin preocupación sobre

raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo,

edad, discapacidad mental o física, orientación sexual,

información genética, capacidad para pagar o

capacidad para hablar inglés.

» Recibir información en otros formatos (por ejemplo:

letras grandes, braille y/o audio)

» Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento

» Que los proveedores de la red no le facturen

» Que sus respuestas y dudas sean respondidas de

manera completa y cortés

Usted tiene derecho a recibir información sobre su

cuidado de la salud. Esto incluye información sobre

tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información

debe estar en un formato que usted pueda entender.

Estos derechos incluyen recibir información sobre:

» Descripción de los servicios que cubrimos

» Cómo obtener servicios

» Cuánto le costarán los servicios

» Nombres de proveedores de cuidado de la salud y

encargados de cuidado

Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre

su cuidado, incluyendo rechazar tratamiento.

Esto incluye el derecho a:

» Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) y usted

puede cambiar su PCP en cualquier momento

» Ver a un proveedor de cuidado de la salud para mujeres

sin un referido

» Recibir sus servicios cubiertos y medicamentos de

manera rápida

» Conocer todo sobre opciones de tratamiento, sin

importar lo que cuesten o si están cubiertos

» Rechazar tratamiento, incluso si su doctor le

aconseja no hacerlo

» Dejar de tomar medicamentos

» Pedir una segunda opinión. Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan pagará el costo de su visita para

segunda opinión.

» Crear y aplicar una directiva anticipada, tal como un

testamento o poder para cuidado de la salud.

Usted tiene derecho a acceso oportuno a cuidado

que no tenga ninguna barrera de acceso físico o

de comunicación. Esto incluye el derecho a:

» Recibir cuidado médico de forma oportuna




» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de

cuidado de la salud. Esto significa acceso libre de

barreras para personas con discapacidades, de

conformidad con la Americans with Disabilities Act

» Tener intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus

doctores y su plan de salud. Llame al 1-855-817-5785

(TTY 711) si necesita ayuda con este servicio

Usted tiene derecho a buscar cuidado urgente y para

emergencias cuando lo necesite. Esto significa que

usted tiene derecho a:

» Recibir servicios de cuidado para emergencias, las 24

horas del día, los siete días de la semana, sin

aprobación previa en una emergencia

» Ver a un proveedor de cuidado urgente o para

emergencias fuera de la red, cuando sea necesario

Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad.

Esto incluye el derecho a:

» Pedir y obtener una copia de sus registros médicos en

una forma que pueda entenderlos y pedir que sus

registros sean cambiados o corregidos

» Mantener en privacidad su información médica personal

Usted tiene derecho a hacer reclamos sobre sus

servicios cubiertos y su cuidado. Esto incluye el

derecho a:

» Presentar un reclamo o una queja ante nosotros o

nuestros proveedores. También tiene derecho a

apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros

o nuestros proveedores

» Pedir una Revisión médica independiente de servicios o

artículos de Medi-Cal que son de naturaleza médica de

parte del California Department of Managed Health Care

» Pedir una audiencia imparcial del estado del Estado

de California

» Que le den un motivo detallado del por qué los

servicios fueron denegados

Para más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Si tiene

preguntas, también puede llamar a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.




Si usted tiene un reclamo o piensa que debemos cubrir algo que denegamos

Si tiene un reclamo o piensa que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan debe cubrir algo que denegamos, llame a Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan al 1-855-817-5785 (TTY 711). Tal vez pueda apelar nuestra decisión.

Para preguntas sobre reclamos y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan. También puede llamar a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

También puede presentar apelaciones y quejas por escrito:

Envíelas por correo a:

Medicare Complaints, Appeals and Grievances

4361 Irwin Simpson Road

Mail location OH0205-A537

Mason, OH 45040

Si tiene sospechas de fraude

La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Lamentablemente, puede

haber alguno que sea deshonesto.

Póngase en contacto con nosotros si piensa que un doctor, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal.

Llámenos a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Los números telefónicos están en la portada de

este resumen.

O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar

a estos números gratuitamente, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

También puede visitar www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx para obtener más información.

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx

https://mss.anthem.com/CAmmp/Pages/aboutus.aspx

H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM-0353-16

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) cumple las leyes federales vigentes de derechos civiles y no

discrimina, excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en sus

programas de salud y actividades. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan entrega ayuda y servicios gratuitos a las personas con

discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros además de servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya

primera lengua no sea inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Para obtener estos servicios,

llame al número de servicio al cliente que aparece al reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan no le ha prestado estos servicios o ha actuado de alguna otra forma discriminatoria por motivos

de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja al coordinador de cumplimiento:

Medicare Complaints, Appeals & Grievances:

Apartado postal: OH0205-A537 4361 Irwin Simpson Road

Mason, OH 45040 Fax: 1-888-458-1406

Si necesita ayuda para presentar una queja, coordinador de cumplimiento puede ayudarle. También puede presentar por Internet

una queja por derechos civiles ante la Office for Civil Rights del U.S. Department of Health and Human Services, mediante el Office for

Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por teléfono al: U.S. Department of

Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201; 1-800-368-1019, 1-800-

537-7697 (TDD). Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-817-5785 (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致

电 1-855-817-5785 (TTY 711)。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電

1-855-817-5785 (TTY 711)。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-817-5785 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-817-5785 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-817-5785 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역

서비스를 이용하려면 전화 1-855-817-5785 (TTY 711)번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다.

이 서비스는 무료로 운영됩니다.


Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-817-5785 (TTY 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

( TTT 711)يك سوى االتصال بنا على إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري، ليس علسيقوم شخص ما يتحدث العربية. 5785-817-855-1 .بمساعدتك. هذه خدمة مجانية

Hindi: हमार सवासय या दवा की योजना क बार म आपक ककसी भी परशन क जवाब दन क लिए हमार पास मफत दभाषिया सवाए उपिबध ह. एक दभाषिया परापत करन क लिए, बस हम 1-855-817-5785 (TTY 711) पर फोन कर. कोई वयकतत जो हहनदी बोिता ह आपकी मदद कर सकता ह. यह एक मफत सवा ह.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-817-5785 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-817-5785 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-817-5785 (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-817-5785 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありま

すございます。通訳をご用命になるには、1-855-817-5785 (TTY 711)にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたし

ます。これは無料のサービスです。


Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին,

որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու

համար պարզապես զանգահարեք մեզ 1-855-817-5785 (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը

կարող է օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է:

داشته باشید عرضه می کنیم. برای :Farsiمورد برنامه درمانی یا داروئی ما ما خدمات ترجمه شفاهی رایگان را برای پاسخگوئی به هرگونه سؤاالتی که ممکن است در

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1-855-817-5785 (TTY 711) .تماس بگیرید. شخصی که به فارسی صحبت می کند می تواند به شما کمک کند. این خدمات به طور رایگان عرضه می شوند

Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau peb ntawm 1-855-817-5785 (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab cuam pub dawb.

Khmer: យ ើងខញផតលជនយេវាបកបរបយោ ឥតគតថលៃយ ើមបយៃើ េណរនានាប លអនកអាចមាន អពបផនការេខភាព ឬថន របេយ ើងខញ។ យ ើមបទទលបានអនកបកបរប េមទរេពទមកយ ើងខញតាមរ ៈយលខ 1-855-817-5785 (TTY 711)។ អនកប លនយា ភាសាបខែរ អាចជ យោកអនកបាន។ យនេះគជាយេវាឥតគតថលៃ។

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan is a health plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. Anthem Blue Cross is the trade name for Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. are independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association.

ACADMKT-0137-16 08.16 SP

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.


¿Tiene preguntas?

Llámenos a la línea gratuita al 1-855-817-5785 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico o visite mss.anthem.com/CAmmp.


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