responsi pneumonia
DESCRIPTION
Responsi PneumoniaTRANSCRIPT
BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Kondisi Saat di PICU
3.1.1 Identitas penderita
Nama : KBA
Tempat/ tanggal lahir : Tabanan 24 September 2011
Umur : 1 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Lingkunagn Sanggulan, Kediri, Tabanan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : -
Tgl MRS : 13/11/2011
Tgl pemeriksaan : 17/11/2011
Bagan susunan anggota keluargaNo Nama keluarga Umur (th) Status Pendidikan Pekerjaan1.2.3.
NCIHNLY
28277
AyahIbu
Anak I
SDSMPSD
SwastaIRT
Pelajar
3.1.2 Heteroanamnesis (ibu)
Keluhan utama
Sesak.
Riwayat Saat Masuk Rumah Sakit (10/11/2011)
Pasien datang diantar orang tuanya ke instalasi gawat darurat anak dengan keluhan
sesak. Sejak dialami pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien dikatakan terlihat susah bernafas
dan terlihat cekungan di dada pasien saat pasien menarik nafas. Terdengar suara “ngrok-
ngrok” saat pasien bernafas, tanpa disertai bunyi mengi.
Awalnya pasien dikatakan mengalami batuk yang dikeluhkan sejak 5 hari SMRS.
Batuk dikatakan berdahak dan saat itu sudah terdengar suara “ngrok-ngrok” saat pasien
bernafas.
1
Riwayat panas badan disangkal.
BAB dan BAK dikatakan normal. BAK terakhir pukul 11.00 WITA, dengan
volume ± 100cc, warna kencing kekuningan.
Riwayat minum ASI sebelum sakit kuat, setelah sakit, nafsu makan pasien mulai
berkurang.
Riwayat penyakit sebelumnya
Penderita dikatakan tidak pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya, dan juga
tidak pernah mengalami penyakit serius sampai masuk rumah sakit.
Riwayat pengobatan
Pasien sempat berobat ke dokter 3 hari SMRS dan diberi obat batuk dan antibiotik dalam
bentuk sirup. Keluhan dirasakan menetap, pasien dibawa ke klinik beberapa jam SMRS
dan langsung dirujuk ke rumah sakit sanglah.
Riwayat penyakit dalam keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Ibu pasien dikatakan menderita asthma. Saudara kandung pasien juga salah satunya
mengidap asthma.
Riwayat Sosial
Tidak ada tetangga di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien yang mengalami penyakit seperti ini. Riwayat unggas mati mendadak di lingkungan rumah tidak ada
Riwayat persalinan
Pasien lahir dengan Sectio Caesarea spontan di dokter kandungan , cukup umur dengan
berat lahir 3600 gram, panjang badan lupa, langsung menangis , tidak ada kelainan.
Riwayat imunisasi:
Pasien belum mendapatkan imunisasi lengkap. Pasien baru mendapatkan imunisasi BCG,
polio dan hepatitis B yaitu BCG 1 kali, Hepatitis B 1 kali, Polio 3 kali, DPT 3 kali dan
campak 1 kali. BCG skar (+) di deltoid kanan.
2
Riwayat nutrisi:
ASI : 0 bulan – sekarang (2 bulan)
Susu formula : tidak pernah diberikan
Bubur susu : tidak pernah diberikan
Bubur nasi : 6 bulan – 1 tahun
Makanan dewasa : 1 tahun – sekarang
Riwayat tumbuh kembang
Tertawa : 2,5 bulan
Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Menoleh ke arah suara: 6 bulan
Melambaikan tangan : 12 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 15 bulan
Berbicara 3 kata : 18 bulan
Berlari : 18 bulan
3.1.3 Pemeriksaan fisik (13/11/2011)
Status Present
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : sulit dievaluasi
N : 140 kali/ menit, reguler, isi cukup
RR : 64 kali/ menit, reguler.
T ax. : 36,9 C
BB : 5,3 kg
BBI : 4,9 kg
PB : 56 cm
Status gizi
1. Nelson : 93 % (kriteria normal)
3
2. Z score (bb/tb) : - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD
(kriteria normal)
3. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus, terletak antara -2 SD sampai 0 SD
~ kriteria normal
4. CDC Growth Chart :
BB/Umur : penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia
berada pada posisi diatas persentil 25 tetapi berada dibawah
persentil 50, berarti pada posisi urutan antara 25 dengan 50. Dapat
disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak
seusianya.
Tinggi badan ~ umur: persentil 10
TB/Umur : penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil
pengukuran, ia berada pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70
orang anak diatasnya. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada
pada urutan bawah dari anak seusianya.
Status generalis
Kepala : normocephali, UUB datar, wajah dismorfik (+)
Mata : konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor
THT :
Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret +/+, napas cuping hidung (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-)
tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).
Lidah : sianosis (-)
Bibir : sianosis (+)
Leher : pembesaran kelenjar (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi subcostal (+)
Jantung : S1S2 normal reguler mur-mur (-)
Paru-paru : suara nafas bronkial +/+, ronchi +/+, Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, hepar-lien tidak teraba, turgor
kembali cepat.
Genitalia : tidak ada kelainan
4
Inguinal : pembesaran kelenjar (-)
Ekstremitas : hangat + + , edema - - , CRT < 2 detik
+ + - -
3.1.4 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
DL :
CRP:
AGD:
Radiologi:
Rontgen thorak AP :
Cor : N
Aorta : N
Pul : lymphadenopati Hilar dengan calcificasi dan infiltrat para
hiliar
Diafragma dan sinus costophrenicus N
Kesan : KP Primer
3.1.5 Diagnosis Klinis
Pneumonia Sangat Berat + Bronkiolitis Akut Derajat Berat + Gagal Nafas tipe 2 +
Atelektasis
3.1.6 Penatalaksanaan
Planing Terapi
MRS di PICU
Ventilator
Kebutuhan Cairan 530 cc/hari, dengan IVFD D5
¼ NS 530cc/hari 22 tetes mikro/ menit. Minum ASI per OGT
Medikamentosa :
- Cefotaxime 150mg/kgbb/hari @ 8 jam 3 x 250mg (IV)
- Dexametason 1mg/kgbb 5mg bolus IV, selanjutnya 3 x 1,5mg IV
- Nebulizer Ventolin 0,5cc + NaCl 0,9 % s/d 4cc @ 4 jam
Planing Diagnostik
Kultur darah 1 sisi
Kadar elektrolit
5
KIE :
Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar rutin mengontrol
penderita ke RS untuk mengetahui perkembangan penyakit pasien yang
memerlukan pengobatan jangka panjang.
Memberikan penjelasan kepada orang tua penderita agar tetap melakukan
pengobatan secara rutin dan lengkap sampai selesai. Menekankan agar
jangan sampai putus obat, karena sekali putus obat, maka pengobatan
diulang kembali.
Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar penderita,
yaitu dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar matahari dapat
masuk ke kamar.
3.1.7 Planing evaluasi
- Evaluasi kepatuhan meminum obat sesuai petunjuk, kontrol poli anak
setiap 2 minggu sekali selama 6 bulan untuk pengobatan rutin.
- Evaluasi hasil pengobatan, dilakukan setelah 2 bulan. Apabila respon
pengobatan baik maka obat diteruskan. Apabila respon kurang baik
setelah 2 bulan, mungkin terjadi misdiagnosis, mistreatment, atau
resistensi terhadap OAT.
- Evaluasi efek samping pengobatan, pemberian INH dan rifampisin
dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam
dan gatal, serta demam.
3.2 Kondisi terakhir saat dirawat di PICU (17/11/2011)
3.2.1 Keluhan dan Pemeriksaan fisik
Keluhan:
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
N : 90 kali/ menit, reguler, isi cukup
6
RR : 28 kali/ menit, reguler.
T ax. : 36,5 C
BB : 14 kg
BBI : 16 kg
TB : 100 cm
Status gizi
1. Nelson : 93 % (gizi baik)
2. Z score (bb/tb) : - 0,59 SD ~ terletak antara -2 SD dan +2 SD
(kriteria normal)
3. CDC Growth Chart :
Berat badan ~ umur : persentil 25-50
Penderita berada pada posisi persentil 25-50, berarti ia berada pada posisi diatas
persentil 25 tetapi berada dibawah persentil 50, berarti pada posisi urutan antara
25 dengan 50. Dapat disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah
dari anak seusianya.
Tinggi badan ~ umur : persentil 5-10
Penderita berada persentil 25-50, berarti dari 100 hasil pengukuran, ia berada
pada urutan 25-50, sehingga ada 45-70 orang anak diatasnya. Dapat
disimpulkan bahwa penderita berada pada urutan bawah dari anak seusianya.
Status generalis
Kepala : normocephali, UUB menutup
Mata : konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- ,
THT :
Telinga : sekret -/-
Hidung : napas cuping hidung (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-)
tonsil: T1/ T1, hiperemis (-).
Mulut : mukosa bibir basah (+)
Leher : pembesaran kelenjar (-)
Thoraks :
7
Jantung
Inspeksi : iktus kordis
Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill (-)
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-)
Paru-paru
Inspeksi : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris,
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Aksila : pembesaran kelenjar (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Genitalia : tidak ada kelainan
Inguinal : pembesaran kelenjar (-)
Ekstremitas :
Palpasi : akral hangat (+)
3.2.4 Diagnosis klinis
Tuberkulosis
3.2.5 Problem list
Masalah status ekonomi keluarga yang rendah menyebabkan keterbatasan bagi
keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan hidup dasar mereka
Tingkat pengetahuan orang tua penderita yang masih kurang tentang kebutuhan
tumbuh kembang anak. Ibu berpikir hanya makan saat lapar saja, tidak harus makan
rutin 3 kali sehari. Penderita lebih mengonsumsi camilan daripada konsumsi
makanan utama. Selain itu juga kesadaran akan pentingnya kebersamaan dan
dampingan dari orang tua bagi penderita.
Masalah lingkungan penderita terdiri dari ventilasi kamar tidur penderita yang
buruk, sehingga menyebabkan sirkulasi udara hanya sedikit dan sinar matahari
8
tidak masuk ke kamar. Dan juga jumlah keluarga di lingkungan rumah keluarga
yang padat (17 orang dalam rumah keluarga).
3.3 Analisa Kasus
3.3.1 Kebutuhan dasar anak
Kebutuhan fisik biomedis (ASUH)
1. Kebutuhan pangan/gizi
Orang tua penderita menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan
untuk memenuhi kebutuhan pangan penderita. Karena tingkat ekonomi keluarga
yang terbatas penderita kadang makan hanya 2 kali sehari, namun diselingi
dengan banyak camilan. Makanan yang dimakan penderita saat ini sama dengan
makanan yang dimakan oleh keluarganya, dengan rutinitas makan hariannya
adalah nasi putih, tahu, tempe, dan pindang. Orang tua penderita cenderung
untuk membiarkan penderita banyak mengkonsumsi camilan. Susu dan buah-
buahan jarang diberikan. Air minum yang diberikan adalah air sumur yang
direbus.
Penilaian terhadap porsi dan menu makan sehari-hari oleh penderita :
Nasi putih x 3 : 534 kalori
Ikan segar 1 potong sedang : 95 kalori
Tahu 1 biji x 2 : 160 kalori
Tempe sedang x 2 : 160 kalori
Jumlah : 949 kalori
Menurut Angka Kecukupan Gizi 2004 bagi orang Indonesia, maka
kebutuhan gizi penderita adalah ± 1000 kal/hari, sedangkan jumlah asupan
perharinya kira-kira 949 kalori. Walaupun sudah hampir mendekati Angka
Kecukupan Gizi, tetapi harus dilakukan perbaikan gizi penderita agar tidak
menjadi status gizi yang kurang.
2. Sandang
Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga. Mereka
membeli pakaian baru saat ada uang lebih. Namun pakaian senantiasa terjaga
kebersihannya, karena ibu penderita rutin mencuci pakaian keluarganya.
3. Papan
9
Penderita tinggal di Jalan Imam Bonjol, Gang Ulunsuan, Banjar Abian Timbul.
Rumah ini merupakan rumah keluarga dari bapak penderita yang telah
ditempatinya sejak masih kecil. Rumah keluarga tersebut dihuni oleh 4 kepala
keluarga, dengan jumlah penghuninya sebanyak 17 orang. Penderita dan orang
tuanya tidur sekamar yang berukuran 3,5 x 5 meter, dengan dinding semen
bercat, lantai dari keramik, dan ventilasi yang kurang. Ventilasi yang kurang ini
menyebabkan kamarnya gelap karena sinar matahari tidak masuk ke kamar dan
pengap karena sirkulasi udara yang tidak lancar ditambah pintu yang lebih
sering ditutup. Rumah keluarga tersebut hanya memiliki satu kamar mandi dan
WC serta pemakaiannya secara bersama-sama. Kondisi kamar mandi terkesan
banyak cucian yang menumpuk, dan tidak bersih. Sumber air didapatkan dari
sumur pompa milik keluarga. Lingkungan rumah keluarga cukup tertata rapi
dan bersih.
4. Perawatan kesehatan
Keluarga penderita merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya
kepada paramedis. Bapak penderita menyebutkan bahwa apabila ada keluhan
sakit dari anaknya maka akan langsung dibawa ke puskesmas ataupun ke bidan.
ASI oleh ibunya diberikan sampai penderita berumur 2 tahun. Penderita tidak
pernah diberikan susu formula karena tidak suka, dan juga tidak mau diberikan
bubur susu. Nasi bubur diberikan dari umur 6 bulan sampai 1 tahun; dilanjutkan
mengkonsumsi nasi sampai sekarang. Penimbangan berat badan penderita
masih tetap rutin dilakukan oleh ibunya setiap ada kegiatan penimbangan balita
di daerah tempat tinggalnya. Perawatan kesehatan bagi penderita merupakan
suatu prioritas dalam keluarga, kepercayaan perawatan kesehatan diberikan
kepada paramedis dan bukan alternatif.
5. Waktu bersama keluarga
Ayah penderita tiap hari berangkat kerja pukul 8 pagi dan selesai pukul 5 sore
hari, sedangkan ibunya tidak bekerja. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu
penderita lebih sering meluangkan waktu bersama penderita, sehingga penderita
diakui oleh orang tuanya bahwa penderita lebih dekat ke ibunya. Waktu
bersama ibunya lebih banyak dihabiskan di rumah saja.
Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)
10
1. Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orangtua
Orang tua penderita terlihat menyayanginya, terlihat dengan kedekatan
penderita dengan orang tuanya saat kunjugan. Orang tuanya juga terkesan sabar
dalam menanggapi keaktifan penderita yang terus bergerak dan mencoba untuk
berbicara. Riwayat pasca persalinan penderita langsung rawat gabung dengan
ibunya dan langsung diberikan ASI, sehingga terjadi kontak antara ibu dan anak
secara dini. Ibu lebih berperanan dalam hal perawatan dan pengawasan
penderita sehari-harinya. Hubungan dengan tetangga-tetangganya juga terjalin
dengan baik, penderita sering bermain bersama dengan kakak kandungnya yang
berumur 7 tahun. Menurut keterangan orang tuanya, mereka menjadi lebih
perhatian kepada penderita setelah mengetahui bahwa penderita sakit.
Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)
1. Penderita terkesan sebagai anak yang mudah akrab dengan orang baru, hal
ini dibuktikan dengan cepat akrabnya penderita dengan kami. Ibu pasien sendiri
juga mengatakan bahwa penderita cepat akrab dengan tetangga-tetangganya dan
juga sebaliknya. Di lingkungan rumah keluarga ada kakak kandung penderita
yang berusia 7 tahun yang juga merupakan teman bermain penderita. Alat
permainan yang paling disukainya adalah mobil-mobilan yang selalu
digerakkan setiap waktu. Selain itu penderita juga mempunyai mainan lainnya
seperti giring-giring, bola, kertas dan alat gambar, dsb. Dari segi stimulasi,
maka alat permainan edukatifnya sudah sesuai dengan umurnya, misalnya
giring-giring, bola, mobil-mobilan dan alat gambar. Stimulasi pada umur ini
cukup penting karena nantinya dapat mempengaruhi personal sosial, motorik
halus, motorik kasar dan bahasanya.
2. Penderita masih belum bisa mandiri sehingga semua hal yang menyangkut
dirinya (makan, mandi dll) masih bergantung dengan kedua orangtuanya.
3. Orang tua penderita selalu mengajarkan moral-etika kepada penderita
apabila ada orang asing yang berkunjung, seperti diajarkan untuk bersalaman
dan melambaikan tangan saat berpisah. Selain itu juga tingkah laku dan
kesopanan penderita di hadapan orang lain juga tetap diperhatikan oleh orang
tuanya.
11
3.3.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial
Biologis
Saat ini kondisi fisik penderita terlihat baik dan aktif. Menurut rumus Nelson, berat
penderita masih termasuk kriteria normal. Jika dilihat dari CDC, umur berbanding tinggi
dan umur berbanding berat, penderita termasuk dalam kriteria normal. Saat ini pasien
masih minum obat sejak 2 minggu yang lalu untuk penyakitnya, yang terdiri dari puyer.
Psikologis
Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama
masalah kesehatannya. Walaupun ada keterbatasan ekonomi dalam keluarganya, kesehatan
penderita masih merupakan prioritas. Kedua orang tuanya secara sabar dan rutin selalu
menjaga interaksi dengan penderita, yaitu dengan mengajaknya bermain, berbicara, makan
bersama, dan tidur bersama.
Sosial
Penderita adalah sosok anak kecil yang tidak takut dengan orang sekitar, bahkan terkesan
cepat akrab dengan orang lain. Tetangga-tetangganya juga terlihat ramah dan menjadi
teman bermain bagi penderita. Penderita terkesan aktif dan mempunyai keinginan yang
besar untuk bermain, bermainpun ia tidak memandang siapa yang diajak bermain.
Aktivitas penderita tampak tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit yang sedang dideritanya
saat ini, begitupun tetangga-tetangganya juga tidak menjauhinya.
Lingkungan rumah
Keluarga penderita tinggal di rumah keluarga yang telah ditempati oleh bapak penderita
sejak kecil. Rumah ini ditempati oleh 4 kepala keluarga, dan jumlah keseluruhannya adalah
17 orang. Lingkungan rumahnya terlihat banyak orang dan tidak luas. Keluarga tinggal di
kamar berukuran 3,5 x 5 meter, dengan alas keramik, tembok semen, tetapi ventilasi yang
kurang. Jendela pada kamarnya tidak pernah dibuka dan tertutup oleh korden, sehingga
terkesan gelap dan pengap. Tempat tidur terbuat dari busa, dan bantal dari kapuk. Sumber
air bersih didapatkan dari sumur pompa.
12
3.5 Advis
Asuh
Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk selalu menjaga status gizi
paenderita, misal dengan meningkatkan jumlah asupan makanan pada penderita dan
juga memberikan makanan dengan gizi yang seimbang.
Menjelaskan pentingnya makan secara teratur 3 kali sehari, bukannya makan hanya
saat lapar saja. Lebih mengutamakan makanan pokok daripada makanan camilan.
Memberikan penjelasan kepada keluarga agar tetap melakukan pengobatan secara
rutin dan lengkap sampai selesai. Menekankan agar jangan sampai putus obat,
karena sekali putus obat, maka pengobatan diulang kembali.
Menyarankan agar memperbaiki kebersihan dan sirkulasi kamar penderita,
yaitu dengan membuka jendela saat pagi hari sehingga sinar matahari dapat masuk
ke kamar.
Asah
Memberikan waktu yang seimbang antara ibu dan bapak untuk berinteraksi dalam
memberikan stimulasi kepada penderita, agar tetap mendapat figur ayah dan ibu.
Memberikan mainan yang lebih bervariasi dan sesuai dengan umurnya, walaupun itu
dari barang bekas dan menyempatkan diri untuk mendampingi anak bermain,
sehingga perkembangan personal sosial, motorik halus, kasar, dan bahasanya dapat
terstimulasi.
Tidak membatasi keaktifan anak, walaupun berbeda dengan anak pada umumnya
(dengan batasan tidak membahayakan jiwa anak tersebut dan orang lain) agar
kreativitas anak tidak terganggu
Asih
Memberikan penjelasan tentang pentingnya pengawasan dan hubungan
erat antara penderita dengan orang dekatnya pada tahun-tahun pertama kehidupan,
sehingga diharapkan kehadiran ibu/ayahnya bersama penderita.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani AI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran
Edisi Ke-Tiga Jilid 2. Jakarta:Media Aesculapius FK UI;2005. h. 459-461.
2. Anonim. Pediatric tuberculosis. (Diakses:1 Januari 2008). Diunduh
dari:URL:http://www.lungusa.org./site/apps/s/content.asp?
c=dvLUK900E&b=34706&ct=67270.
3. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, Penyunting. Pedoman
Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta:UKK Pulmonologi PP IDAI; 2005.
4. Anonim. TB in children. (Diakses:1 Januari 2008). Diunduh
dari:URL:http://www.doh.gov.2a/tb/factsheets/tbchildren.html.
5. Anonim. Diagnosis of Tuberculosis Disease. (Diakses: 1 Januari 2008). Diunduh
dari: URL:http://www.cdc.gov/tb/pubs/ tbfactsheets/diagnosis.htm.
6. Suraatmaja S, Soetjiningsih, Penyunting. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak RSUP Sanglah Denpasar. Cetakan ke-2. Denpasar:Lab./SMF
Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/ RSUP Sanglah; 2000. h. 286-288.
7. Ejaz A. Khan, Jeffrey R. Starke. Diagnosis of TB in children. (Diakses:1 Januari
2008). Diunduh dari:URL:http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ vol1no4/starke2.htm.
14