responsi pda

Download Responsi Pda

Post on 03-Aug-2015

17 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

RESPONSI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing :

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : MPD Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 27 November 2010 Umur saat MRS : 1 tahun 9 bulan 23 hari Alamat : Br. Samuan Kawan, Ds. Carangsari, Petang, Badung Tanggal MRS : 20 September 2012

HETEROANAMNESISSESAK NAPAS Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak dikatakan semakin lama semakin memberat dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan oleh pasien sepanjang hari, saat pasien sedang beraktivitas maupun istirahat Sesak dapat membaik dengan posisi tidur miring dengan bantal agak tinggi. Sesak tidak disertai dengan munculnya warna kebiruan di tubuh pasien.

HETEROANAMNESISBATUK Batuk juga dirasakan oleh pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk tidak disertai oleh dahak dan saat batuk pasien kesulitan untuk mengeluarkan dahak. Batuk juga disertai dengan pilek yang dimulai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

HETEROANAMNESISKELUHAN PENYERTA Pilek disertai dengan sekret yang cair dan bening. Panas badan dirasakan oleh pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas turun dengan obat penurun panas, tetapi kemudian naik lagi. Keluhan berkeringat secara berlebihan juga dirasakan oleh pasien, pasien berkeringat bahkan di saat beristirahat.

HETEROANAMNESISKELUHAN PENYERTA

Nafsu makan dan minum pasien menurun, sejak siang pasien tidak mau makan dan minum susu sedikit. BAK terakhir pasien kira-kira 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien sempat mendapatkan pengobatan terakhir saat kontrol yaitu berupa furosemide 8mg, spironolakton 7,5 mg, digoxin 30 mikrogram, dengan dosis pulveres 2x1.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Pasien sempat diopname selama 2 kali sebelumya di RSUP SANGLAH dengan keluhan sesak. Pasien diopname saat berusia 4 bulan 8 hari dan 10 bulan 6 hari dengan diagnosis moderate PDA rencana akan pemasangan trans kateter PDA, okluser with ADO (keluarga masih berunding) .

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada, dan tidak ada yang menderita keluhan seperti penderita.

RIWAYAT PERSALINAN Pasien lahir prematur tidak segera menangis, lahir secara spontan ditolong bidan, dengan berat badan lahir 2100 gram, panjang badan tidak diketahui, tidak tampak adanya kelainan.

RIWAYAT NUTRISI Penderita mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) sejak lahir -umur 4 bulan. Susu formula usia 4 bulan-sekarang. Bubur susu tidak pernah diberikan kepada pasien. Nasi tim sejak usia 8 bulan-sekarang Makanan dewasa sejak usia 18 bulan-sekarang.

RIWAYAT NUTRISI Riwayat imunisasi diakui lengkap oleh ibu penderita. Penderita mendapat imunisasi BCG, Polio I, II, III, dan IV, Hepatitis B I,II dan III, DPT I, II , III dan IV dan Campak.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Pasien mengangkat kepala umur 3 bulan Tengkurap 3 bulan Duduk pada usia 6 bulan Merangkak pada usia 8 bulan Berdiri 9 bulan dan berjalan mulai umur 12 bulan. Pasien sampai saat ini masih belum bisa bicara.

Keadaan umum: Kesadaran : Nadi : RR Tax BB BBI TB LK LLA : : : : : : :

tampak sakit berat E3V3M3 140x/menit, reguler, isi cukup 65x/menit, ekspirasi memanjang. 38,4 C 9 kg 10 kg 76 cm 46 cm 14 cm

Z score (BB/TB) : Lingkar kepala : (kriteria normal menurut Kurva Nellhaus).

CDC Growth Chart BB/Umur

: : < persentile 5 ~ underweight Tinggi badan ~ umur : < persentile 5 ~ BB/TB (waterlow) : BBI 10 kg, status gizi baik

Status generalis Kepala Mata : normocephali, UUB menutup :konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , RP +/+ Anisokor

THT : Telinga: Hidung:

sekret -/sekret (+), napas cuping hidung (-) Tenggorok: sulit dievaluasi Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-), perdarahan gusi (-) Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP meningkat.

Thoraks : Jantung Inspeksi:

iktus kordis tampak pada ICS IV PSL Sinistra Palpasi: iktus kordis teraba, kuat angkat (-). Auskultasi : S1 S2 normal, reguler. Murmur (+) kontinyu pada ICS II PSL sinistra, grade IV/6, thrill (+) Paru-paru Inspeksi : bentuk dan gerakan dada asimetris, precordial bulging (+) Palpasi : sonor/sonor Auskultasi : bronkovesikuler +/+, rales +/+, wheezing +/+, grunting (+)

Aksila

: pembesaran kelenjar (-) : distensi (-) : bising usus (+) normal : hepar teraba 1/3-1/3 tumpul, lien : timpani

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi tepi tidak teraba Perkusi

Genitalia : tidak ada kelainan Inguinal : pembesaran kelenjar (-) Ekstremitas : akral hangat (+) Oedem (-) Cyanosis (-) CRT < 3 detik.

Pemeriksaan Penunjang

1.

Darah lengkap (24 September 2012)WBC : 17.31 K/Ul : : : : : : 9,13 (52,70 %) 5,20 (30.10 %) 1,81 (10,50%) 0,03 (0,20%) 0,08 (0,50%) 1,06 (6,10%)

- Neutrofil - Limfosit - Monosit - Eosinofil - Basofil - LUC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV IT Ratio : : : : : : : : :

13,50 g/dl 41,70 % 79,20 fL 25,60 pg 32,30 g/dL 26,40 % 720 K/uL 11,00 fL 0,11

2. Kimia Darah Albumin : Bun : Creatinin : CRP : 3. Elektrolit Natrium Kalium Clorida Calsium

5,956 g/dL 18,46 mg/dL 0,175 mg/dL 2,36 mg/dL

: : : :

133,00 mmol/L 4,80 mmol/L 102,00 mmol/L 9,20 mg/dL

4. Analisis Gas Darah pH : pCO2 : pO2 : HCO-3 : HO2 : BEecf : SO2c :

7,40 39,00 mmHg 137,00 mmHg 24,20 mmol/L 25,40 mmol/L -0,60 mmol/L 99 %

Foto Thoraks

Echocardiography

Foto Thorax (24 September 2012) : Cor : kesan tidak membesar, aortic knob tampak mengecil Pulmo: Infiltrat (+) di paracardial kanan, Corakan vaskuler paru meningkat Sinus pleura kira kanan tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan: - Sesuai gambaran Congenital Heart

Disease (L-R Shunt) - Pneumonia

Diagnosis klinisGagal Jantung ROSS III et causa Moderate PDA + gizi baik + suspek pneumonia berat dd/ Bronchiolitis

Penatalaksanaan Kebutuhan cairan 900 cc/hari ~ restriksi 10% ~ 810cc/hari ASI/Susu Formula maximal 100ml/3jam Makan bubur seperti biasa Furosemide 3 x 10mg intravena Spironolakton 2 x 10mg per oral Digoxin 2 x 35 mikrogram per oral Captopril 2 x 2,5mg per oral Ambroxol syrup 3 x 1/3 cth per oral Paracetamol syrup cth bila tax >38C bisa setiap 4jam + kompres hangat Nebulisasi 2 Agonis (Salbutamol 1mg ~ 1ml) Ventolin + Nacl 0,9% s/d 4ml setiap 6jam ~ klinis Dopamin 3mcg/kg/unit ~ 0,3ml/jam intravena

Planning: Jika stabil ganti Furosemide oral Monitoring: - Vital sign, Balance cairan

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

ANAMNESISManifestasi klinis pada pasien dengan PDA dapat berupa: Takipnoe Takikardia Gejala-gejala lain: 1. Tidak mau menyusu 2. Berat badannya tidak bertambah 3. Berkeringat 4. Susah bernafas 5. Mudah lelah 6. Pertumbuhan terhambat

ANAMNESISPada kasus didapatkan anamnesis berupa: Saat datang pertama kali di rumah sakit, didapatkan RR pasien 65x/menit dan nadi 165x/menit. Pasien mengalami kesulitan bernafas pada bayi yang bermanifestasi sebagai sesak. Terdapat keluhan berkeringat secara berlebihan. Terjadi gangguan pertumbuhan dimana tinggi badan pasien saat ini 76 cm dan didapatkan di bawah persentile 5 pada kurva CDC. Nafsu makan pasien juga mengalami penurunan, saat itu pasien tidak mau makan dan frekuensi minum susunya menurun.

ANAMNESISFaktor risiko dari PDA antara lain:Kasus:Prematuritas pada bayi Bayi dengan BBLR. Risiko PDA pada perempuan > laki-laki (2-3 kali). Pasien merupakan bayi yang kurang bulan (premature) Saat baru lahir pasien memiliki berat badan lahir 2100 gram. Pasien berjenis kelamin perempuan

PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan fisik bisa didapatkan tanda-tanda sebagai berikut: Takipnoe, takikardia, berkeringat dan sianosis. Kasus: Murmur kontinyu (+) pada ICS II PSL sinistra Palpasi didaptkan thrill (+).

Palpasi: thrill sistolik yang paling jelas teraba pada ICS II kiri yang dapat menyebar kesekitarnya. Auskultasi: bising kontinu (continous murmur, machinery murmur ) yang khas untuk DAP di daerah subklavia kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thoraks:PDA kecil: foto Rontgen toraks masih normal PDA sedang-berat: kardiomegali, pembesaran atrium kiri,ventrikel kiri dan aorta asendens, serta gambaran peningkatan vaskular paru.Kasus: Gambaran foto thoraks pasien menunjukkan cor yang tidak tampak membesar dan peningkatan vaskularitas pada paru

TATA LAKSANAPada bayi premature adalah pemberian obat golongan anti inflamasi nonsteroid (AINS),seperti ibuprofen atau indometasinbayi aterm atau anak lebih tua dapat dilakukan tindakan bedah yaitu dengan mengikat atau memotong duktus (kateter). terapi medikamentosa (digoksin, furosemid) yang bila berhasil akan menunda operasi 3-6 bulan sambil menunggu kemungkinan duktus menutup.

Kasus:pasien direncanakan untuk menjalani pemasangan trans kateter PDA, namun sampai saat ini keluarga pasien masih merundingkannya. Pada pasien ini mendapatkan obat-obatan yaitu: Furosemide 3 x 10mg intravena, Spironolakton 2 x 10mg per oral, Digoxin 2 x 35 mikrogram per oral

TERIMA KASIH