RESPONSI KASUS

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh:

Andini Febriana / 10700026

Pembimbing:

dr. Kysdarmanto, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD NGANJUK

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Kamini

Umur : 60 tahun

Alamat : Sukorejo

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Pemeriksaan : 14-02-2015

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada dan sesak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang menjalar sampai ke lengan sejak 3

minggu yang lalu dan semakin dirasa berat sejak ± 6 hari lalu, disertai dengan sesak.

Badan terasa lemas dan mudah lelah, sesak dan nyeri dada dirasakan semakin berat

dengan aktivitas, leher terasa kaku. Pasien merasa lebih nyaman istirahat dengan posisi

bantal tinggi, pasien tidak nyaman tidur dengan posisi miring ke kiri. Pasien juga

mengeluhkan nyeri saat buang air kecil.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 140/70 mmHg

Nadi : 72 x / menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36,7 °C

GDA: 161

Kepala-Leher : anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-)

refleks cahaya (+) isokor 3mm / 3mm

Jugularis Vena Pressure (-)

Pembesaran Tiroid (-)

Thorax:

Cor : S1 S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : Jejas (-), Caput Medusae (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

massa (-), ginjal dalam batas normal

Perkusi : Tympani, meteorismus (-).

Ekstremitas

Akral hangat (+) ,

oedema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LAB HEMATOLOGI NORMAL

Leukosit 7,93 (10^3/µL) L : (3,8-10,6) P : (3,6-11,0)

Jumlah Eritrosit 3,46 (10^6/µL) L : (4,4-5,9) P : (3,8-5,2)

HGB / Hemoglobin 9,8 (g/dl) L : (13,3-17,3) P : (11,7-15,5)

HCT / Hematokrit 29,7 (%) L : (40-52) P : (35-47)

MCV 85,8 (fl) (80 – 100)

MCH 28,3 (pg) (26,0 – 34,0)

MCHC 33,0 (g/dl) (32,0 – 36,0)

PLT / Trombosit 276 (10^3/µL) (150 – 350)

RDW-SD 39,5 (fl) (35,1 – 46,3)

RDW-CV 113,1 (%) (11,6 – 14,4)

PDW 11,1 (fl)

MPV 10.0 (fl)

P-LCR 24,6 (%)

PCT 0,28 (%)

LABORATORIUM KIMIA DARAH

LAB KIMIA DARAH NORMAL

SGOT 35,4 μ/L <= 31,0 ˄

SGPT 13,0 μ/L <=34,0

Glukosa Acak 280 mg/dL 70 – 120 ˄

Ureum 47,2 mg/dL 15,0 – 40,0 ˄

Creatinine 1,39 mg/dL 0,6 – 1,10 ˄

Uric Acid 6,3 mg/dL 2,6 – 6,0 ˄

B. ECG

C. RONTGEN

V. RESUME

Perempuan, 60 tahun (Ny. Kamini) datang dengan keluhan nyeri dada yang

menjalar sampai ke lengan sejak 3 minggu yang lalu dan semakin dirasa berat sejak ± 6

hari lalu, disertai dengan sesak. Badan terasa lemas dan mudah lelah, sesak dan nyeri

dada dirasakan semakin berat dengan aktivitas. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan

Diabetes Mellitus, pada pemeriksaan fisik vital sign tekanan darah pasien 140/70 mmHg

dan Respiratory Rate 24x, dan tidak ditemukan kelainan lainnya pada pemeriksaan

kepala-leher, thorax, abdomen, dan ekstremitas.

Dari pemeriksaan hematologi didapatkan jumlah eritrosit 3,46 10^6/µL , HGB /

Hemoglobin 9,8 g/dl, dan HCT / Hematokrit 29,7% yang menurun dari nilai normalnya.

Pada pemeriksaan ekg ditemukan ST elevasi di lead II, III, aVF, dan T inverse di V1, V2,

V3, aVL.

VI. DIAGNOSA

PJK + HIPERTENSI

VII. PENATALAKSANAAN

Planning Terapi

- Infus NS drip Cedocard 7tpm

- Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul

- Tabl CPG 0-1-0-0

- Tabl Simvastatin 3x1

- Humulin R 3 x 4 unit

Planning Monitoring

- Observasi vital sign

- Pemeriksaan laboratorium hematologi

- Pemeriksaan ECG

- Rontgen Thorax

Planning Edukasi

- Penjelasan tentang penyakit dan komplikasi.

1.1 EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner (PJK) PJK tidak hanya menyerang laki-laki

saja, wanita juga berisiko terkena PJK meskipun kasusnya tidak sebesar pada laki-laki. Pada

orang yang berumur 65 tahun ke atas, ditemukan 20 % PJK pada laki-laki dan 12 % pada

wanita. Pada tahun 2002, WHO memperkirakan bahwa sekitar 17 juta orang meninggal tiap

akibat penyakit kardiovaskuler, terutama PJK (7,2 juta) dan stroke (5,5 juta).1

Tanda dan gejala PJK banyak dijumpai pada individu-individu dengan usia yang

lebih tua, secara patogenesis permulaan terjadinya PJK terjadi sejak usia muda namun

kejadian ini sulit untuk diestimasi. Diperkirakan sekitar 2 % – 6 % dari semua kejadian PJK

terjadi pada individu dibawah usia 45 tahun.Jumlah Kejadian Kematian Jenis penyakit 7,2 jt

5,5 jt 0,3 jt 0,4 jt 0,9 jt 2,4 jt Pemeriksaan yang dilakukan pada usia dewasa muda dibawah

usia 34 tahun, dapat diketahui terjadinya atherosklerosis pada lapisan pembuluh darah (tunika

intima) sebesar 50 %. Berdasarkan literatur yang ada hal tersebut banyak disebabkan karena

kebiasaan merokok dan penggunaan kokain serta diabates mellitus dan dislipidemia yang

dianggap merupakan faktor risiko dalam perkembangan lebih awal terjadinya

atherosclerosis.2,3

1.2 DEFINISI

Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyakit jantung dan pembuluh darah yang

disebabkan karena penyempitan arteri koroner. Penyempitan pembuluh darah terjadi karena

proses aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.4

Aterosklerosis yang terjadi karena timbunan kolesterol dan jaringan ikat pada dinding

pembuluh darah secara perlahan-lahan hal ini sering ditandai dengan keluhan nyeri pada

dada. Pada waktu jantung harus bekerja lebih keras terjadi ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan asupan oksigen, hal inilah yang menyebabkan nyeri dada. Kalau pembuluh

darah tersumbat sama sekali, pemasokan darah ke jantung akan terhenti dan kejadian inilah

yang disebut dengan serangan jantung.4

Secara klinis, untuk mendiagnosis infark miokard diperlukan 2 (dua) dari 3 (tiga)

kriteria sebagai berikut :

1. Terdapat riwayat klinis : perasaan tertekan dan nyeri pada dada (ulu hati),

selama 30 menit atau lebih.

2. Perubahan gambaran ECG : segmen ST elevasi lebih dari 0,2 mV paling

sedikit 2 (dua) precordial leads, depresi segmen ST lebih besar dari 0,1 mV

paling sedikit 2 (dua) leads, ketidaknormalan gelombang Q atau inversi

gelombang T paling sedikit 2 (dua) leads.

3. Peningkatan konsentrasi serum kreatinin kinase 2 (dua) kali lebih besar dari

nilai normal pada pemeriksaan laboratorium.5

Penyumbatan pembuluh darah koroner terjadi akibat adanya proses ateroskelosis,

yang diawali dengan penimbunan lemak pada lapisan-lapisan pembuluh darah tersebut.

Proses aterosklerosis sebenarnya sudah dimulai sejak masa kanakkanak, tetapi baru

manifes pada usia dewasa, usia pertengahan atau usia lanjut.5

Selain proses aterosklerosis ada juga proses lain, yakni spasme (penyempitan)

pembuluh darah koroner tanpa adanya kelainan anatomis, yang secara tersendiri atau

bersama-sama memberikan gejala iskemia. Pemeriksaan yang paling terpercaya untuk

mengetahui penyumbatan arteri koronaria adalah angiografi koroner, juga disebut

kateterisasi jantung. 5

Penyakit Jantung Koroner dapat memberikan manifestasi klinis yang berbeda-

beda. Untuk menentukan manifestasi klinisnya perlu melakukan pemeriksaan yang

seksama. Dengan memperhatikan klinis penderita, riwayat perjalanan penyakit,

pemeriksaan fisik, elektrokardiografi saat istirahat, foto dada, pemeriksaan enzim jantung

dapat membedakan subset klinis PJK.6

1. Asimptomatik (Silent Myocardial Ischemia)

2. Angina Pektoris

a. Angina Pectoris Stabil

b. Angina Pectoris tidak Stabil

c. Variant Angina (Prinzmetal Angina)

3. Infark Miokard Akut

4. Dekompensasi kordis

5. Aritmia Jantung

6. Mati mendadak (suddent death)

7. Syncope. 6

1.3 FAKTOR RESIKO

Pola timbulnya penyakit PJK menarik para ahli peneliti medis. Diantaranya dari

Framingham Heart Study, USA, suatu institusi yang amat terkenal dalam penyakit

kardiovaskuler, mereka berpendapat bahwa PJK bukanlah penyakit manusia lanjut usia

(manula) atau nasib buruk yang tidak dapat dihindari.7

Dalam hubungan ini dikenal adanya “Faktor Risiko PJK”, yaitu kondisi yang

berkaitan dengan meningkatnya risiko timbulnya PJK. Faktor risiko tersebut diantaranya

adalah tekanan darah, merokok, lipid, diabetes mellitus, obesitas, dan riwayat kelurga dengan

penyakit jantung.7

1.4 MANIFESTASI KLINIS

Gejala Penyakit Jantung. Seseorang kemungkinan mengalami serangan jantung,

karena terjadi iskemia miokard atau kekurangan oksigen pada otot jantung, yaitu jika

mengeluhkan adanya nyeri dada atau nyeri hebat di ulu hati (epigastrium) yang bukan

disebabkan oleh trauma, terjadi pada laki-laki berusia 35 tahun atau perempuan berusia di

atas 40 tahun. Sindrom koroner akut ini biasanya berupa nyeri seperti tertekan benda

berat, rasa tercekik, ditinju, ditikam, diremas, atau rasa seperti terbakar pada dada.

Umumnya rasa nyeri dirasakan dibelakang tulang dada (sternum) disebelah kiri yang

menyebar ke seluruh dada. 8

Rasa nyeri dapat menjalar ke tengkuk, rahang, bahu, punggung dan lengan kiri.

Keluhan lain dapat berupa rasa nyeri atau tidak nyaman di ulu hati yang penyebabnya

tidak dapat dijelaskan. Sebagian kasus disertai mual dan muntah, disertai sesak nafas,

banyak berkeringat, bahkan kesadaran menurun. Tiga bentuk penyakit jantung ini adalah

serangan jantung, angina pectoris, serta gangguan irama jantung.8

Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai

respon, terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. Nyeri angina

dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen.9

Adapun jenis-jenis angina yakni:

a.       Angina stabil

Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang arterosklerotik tidak

dapat berdilatasi untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.

Peningkatan jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolahraga atau naik tangga.9

b.      Angina prinzmental

Terjadi tampa peningkatan jelas beban kerja jantung pada kenyataannya sering

timbul pada waktu beristirahat atau tidur. Pada angina prinzmental terjadi spasme arteri

koroner yang menimbulkan iskemi jantung di bagian hilir. Kadang-kadang tempat

spasme berkaitan dengan arterosklerosis.9

c.       Angina tak stabil

Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmental ; dijumpai pada individu

dengan perburukan penyakit arteri koroer. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban

kerja jantung; hal ini tampaknya terjadi akibat arterosklerosis koroner, yang ditandi oleh trombus

yang tumbuh dan mudah mengalami spasme.9

2.    Infark miokardium

Terlepasnya plak arteriosklerosis dari salah satu arteri koroner dan kemudian tersangkut

di bagian hilir sehingga menyumbat aliran darah ke seluruh miokardium yang di perdarahi oleh

pembuluh tersebut. Infark miokardium juga dapat terjadi jika lesi trombosit yang melekat di

arteri menjadi cukup besar untuk menyumbat total aliran ke bagian hilir, atau jika suatu ruang

jantung mengalami hipertrofi berat sehingga kebutuhan oksigen tidak dapat terpenuhi.9

1.5 PATOFISIOLOGI

Penyakit jantung koroner terjadi bila ada timbunan (plaque) yang mengandung

lipoprotein, kolesterol, sisa-sisa jaringan dan terbentuknya kalsium pada intima, atau

permukana bagian dalam pembuluh darah. Plak  ini membuat intima menjadi kasar, jaringan

akan berkurang oksigen dan   zat gizi sehingga menimbulkan infark, penyakit jantung

koroner menunjukkan gejala gizi terjadi infark miokard atau bila terjadi iskemia miokard

seperti angina pectoris.10,11

Kolesterol serum dibawa oleh beberapa lipoprotein yang diklasifikasikan menurut

densitasnya. Lipoprotein dalam urutan densitas yang meningkat adalah kilomikron. VLDL

(Very Low Density Lopoprotein). LDL (low Density Lipoprotein) dan HDL (High Density

Lipoprotein) membawa hampir seluruh  kolesterol dan merupakan yang paling aterojenik.

HDL menurunkan resiko penyakit jantung ke hati, tempat kolesterol di metabolisme dan  di

ekskresikan. Orang dewasa dapat diklasifikasikan sebagai beresiko penyakit jantung koroner

berdasarkan jumlah total dan kadar kolesterol LDL-nya.10,11

1. Angina pectoris

Jika beban kerja suatu jaringan menigkat maka kebutuhan oksigen juga meningkat

pada jantung yang sehat, arteria koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan

oksigen ke oto jantung namun  jika arteria koroner mengalami kekauan atau menyempit

akibat arterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon peningkatan kebutuhan akan

oksigen, maka terjadi iskemi miokardium, sel- sel miokardium mulai menggunakan glikolisis

anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Cara ini tidak efesien dan menyebabkan

terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri

yang berkaitan dengan nagina pectoris. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang,

maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali ke proses fosforilasi oksidatif

untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya

penimbunan asam laktat, maka nyeri angina pectoris mereda. Dengan demikian angina

pectoris merupakan suatu keadaan yang berlangsung singkat.10,11

2. Infark miokardium

Tanpa ATP, pompa natrium kalium berhenti dan sel terisi ion natrium dan air yang

akhirnya menyebabkan sel pecah (lisis). Dengan lisis sel melepaskan simpanan kalium intra

sel dan enzim intra sel yang menyederai sel-sel di sekitarnya. Protein intra sel mulai

mendapat akses ke sirkulasi sistemik dan ruang intertisial dan ikut menyebabkan edema dan

pembengkakan intertisial di sekitar miokardium, akibat kematianj sel, tercetus reaksi inflamsi

. di tempat inflamsi, terjadi penimbunan trombosit dfan pelepasan faktor pembekuan. Terjadi

degranulasi sel mast yang menyebabkan pelepasan histamine dan berbagai prostaglandin.

Sebagian bersifat vasokontriktif dan sebagian merangsang pembekuan (tromboksan). 10,11

Secara singkat semakin bayak arah (peningkatan preload) di salurkan ke jantung,

jantung akan memompa lebih cepat untuk melawan arteri yang menyempit (peningkatan

afterload). Hasil netto dari pengaktifan semua refleks tersebut, terjadi akibat penurunan

kontaktilitas jantung dan tekanan darah, adalah meningkatnya beban kerja jantung yang telah

rusak. Kebutuhan oksigen jantung meningkat. Apabila kebutuhan oksigen dari lebih banyak

sel tidak dapat di penuhi, maka terjadi peluasan daerah sel yang cedera dan iskemia di sekitar

zona nekrotik (mati). Sel- sel yang mengalami cedera dan iskemia ini beresiko ikut mati.

Kemampuan memompa jantung semakin berkurang dan terjadi hipoksia semua jaringan dan

organ, termasuk bagian jantung yang masih sehat. Akhirya, karena darah di pompa secara

tidak efektif, dan kacau maka darah mulai mengalir secara lambat dalam pembuluh jantung.

Hal ini, disertai akumulasi trombosit dan factor pembekuan lainnya yang meningkatkan

resiko pembentukan bekuan darah. 10,11

3. Payah Jantung (Ischemic Heart Disease)

Pada prinsipnya iskemik yang terjadi pada Penyakit Jantung Koroner disebabkan oleh

karena terjadinya gangguan keseimbangan antara suplai kebutuhan oksigen miokardium.

Dengan adanya atherosclerosis maka aliran darah koroner akan berkurang, terutama pada

saat kebutuhan meningkat (saat aktivitas) sehingga terjadilah payah jantung. 10,11

4. Mati Mendadak (Sudden Cardiac Death)

Pada peristiwa ini jantung mendadak berhenti yang sering disebut dengan cardiac

arrest. Penyebab yang paling sering adalah karena detak jantung terlalu cepat atau iramanya

tidak teratur yang disebabkan oleh kerusakan pada sistem listrik jantung. Peristiwa seperti ini

dapat ditolong bila pasien mendapat pertolongan dalam beberapa menit. 10,11

Kematian mendadak terjadi pada 50% penderita yang tanpa keluhan sebelumnya,

sedangkan yang selebihnya disertai keluhan yang dirasakan 6 jam sebelumnya. Proses

dimulai dengan thrombosis pembuluh darah koroner yang disusul dengan nekrosis yang

disertai aritmia ventrikel.

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG : Menunjukan peninggian gelombang S-T, iskemia berarti penurunan atau datanya

gelombang T, menunjukan cedera dan adanya gelombang Q, nekrosis berarti.

2. Elektrolit : Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi

3. Sel darah putih : Leukosit (10.000-20.000). biasanya tampak pada hari kedua setelah IM

sehubungan dengan proses inflamasi.

4. Kolesterol/trregliserida serum : meningkat, menunjukan arteriosklesis sebagai penyebab

IM

5. Foto dada : mungkin normal atau menunjukan pembesaran jantung diduga GJK atau

aneurisme ventrikuler.

1.7 PENATALAKSANAAN

a. Farmokologi12

Analgetik yang diberikan biasanya golongan narkotik (morfin) diberikan secara

intravena dengan pengenceran dan diberikan secara pelan-pelan. Dosisnya awal 2,0 –

2,5 mg dapat diulangi jika perlu

Nitrat dengan efek vasodilatasi (terutama venodilatasi) akan menurunkan venous

return akan menurunkan preload yang berarti menurunkan oksigen demam. Di

samping itu nitrat juga mempunyai efek dilatasi pada arteri koroner sehingga akan

meningkatakan suplai oksigen. Nitrat dapat diberikan dengan sediaan spray atau

sublingual, kemudian dilanjutkan dengan peroral atau intravena.

Aspirin sebagai antitrombotik sangat penting diberikan. Dianjurkan diberikan

sesegera mungkin (di ruang gawat darurat) karena terbukti menurunkan angka

kematian.

Trombolitik terapi, prinsip pengelolaan penderita infark miokard akut adalah

melakukan perbaikan aliran darah koroner secepat mungkin (Revaskularisasi /

Reperfusi).Hal ini didasari oleh proses patogenesanya, dimana terjadi penyumbatan /

trombosis dari arteri koroner. Revaskularisasi dapat dilakukan (pada umumnya)

dengan obat-obat trombolitik seperti streptokinase, r-TPA (recombinant tissue

plasminogen ativactor complex), Urokinase, ASPAC ( anisolated plasminogen

streptokinase activator), atau Scu-PA (single-chain urokinase-type plasminogen

activator).Pemberian trombolitik terapi sangat bermanfaat jika diberikan pada jam

pertama dari serangan infark. Dan terapi ini masih masih bermanfaat jika diberikan

12 jam dari onset serangan infark.

Betablocker diberikan untuk mengurangi kontraktilitas jantung sehingga akan

menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Di samping itu betaclocker juga

mempunyai efek anti aritmia.

b. Non-farmakologi12

Merubah gaya hidup, memberhentikan kebiasaan merokok

Olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki kolateral

koroner sehingga PJK dapat dikurangi, olahraga bermanfaat karena :

Memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard

Menurunkan berat badan sehingga lemak lemak tubuh yang berlebih berkurang

bersama-sama dengan menurunnya LDL kolesterol

Menurunkan tekanan darah

Diet merupakan langkah pertama dalam penanggulangan hiperkolesterolemi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yusnidar, Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian PJK pada wanita usia

> 45 tahun, Tesis, PPS Magister Epidemiologi UNDIP, Semarang, 2007.

2. Navas-Necher EL, Colangelo L, Beam C, Greenland P, Risk factors for coronary heart

disease in men 18 to 39 years of age, Ann Intern Med, 2001;134:433- 439.

3. Batalla A, Reguero JR, Hevia S, et al, Mild hypercholesterolemia and premature heart

disease, J Am Call Cardiol, 2001;37:331

4. K Kinjo, H Sato, I Shiotani, T Kurotobi, Y Ohnishi, Group, Variation during the week in

the incidence of acute myocardial infraction : increased risk for Japanese women on

saturdays, Cardiovasculair Medicine, Heart 2003; 89; 398-403.

5. Anna Ulfa, Gejala awal dan deteksi dini penyakit jantung koroner, Artikel Ilmiah PERSI,

Jakarta, 2000.

6. Joewono, B.S. (2003). Ilmu Penyakit Jantung. Surabaya: Universitas Airlangga.

7. K Kinjo, H Sato, I Shiotani, T Kurotobi, Y Ohnishi, Group, Variation during the week in

the incidence of acute myocardial infraction : increased risk for Japanese women on

saturdays, Cardiovasculair Medicine, Heart 2003; 89; 398-403.

8. Huon H. Gray, Keith D. Dawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson, Lecture notes

cardiology, Edisi 4, Erlangga Medical Series, Jakarta, 2002, 107-150

9. Corwin J. Elizabeth, ( 2009 ), Buku Saku Patofisiologi, Edisi Revisi 3, Penerbit : Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

10.  Mansjoer Arif dkk.2001. “Kapita Selekta Kedokteran”. Edisi III, Jakarta, Media

Aesculapius, Hal. 437

11. Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson. 2005. “Patofisiologi Konsep Klinis, Proses-

proses, dan Penyakit” Edisi 6. Jakarta. EGC. Hal. 576

12. Drs. Tan Hoan Tjay dan Drs. Rahadja Kirana. 2007. “Obat-obat Penting” Edisi VI.

Jakarta, Elex Media Komputindo. Hal.528