responsi kasus epilepsi
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
1/38
Pembimbing:
dr. Supraptiningsih, Sp.S.
Oleh:
Anggun Anggraini W.
Rizky Widyawan
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
2/38
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Rani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 th
Suku : Madura
Agama : Islam
Alamat : Jl. Randu Wirolegi
No. Reg : 104546
Tgl Pemeriksaan : 14 April 2013
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
3/38
SUBJEKTIF Keluhan Utama:
Kejang
RPS :
Pasien mengalami kejang tadi pagi (Senin, 14-04-2013). Kejangselama setengah menit. Sebelum kejang pasien mengeluhkanpusing. Pusing dirasakan seperti berputar dan sudah dirasakansejak kemarin siang (Minggu, 13-04-2013). Pasien juga mengeluhmual-mual.
Menurut pengakuan orang tua pasien, tidak lama setelah pasienmengeluh pusing, kedua lengan dan kaki pasien lurus dan tampakkaku kemudian timbul kejang-kejang seluruh tubuh, mulut tidakberbusa. Kejang tersebut berlangsung kira-kira setengah menit.
Setelah kejang, pasien langsung sadar, dan saat ditanya pasientidak ingat apa yang terjadi tadi. Demam disangkal, penyakit infeksilain juga disangkal.
Oleh keluarga, pasien segera diperiksakan ke poli saraf RSD dr.Soebandi Jember. Saat di poli saraf, pasien sempat muntah satukali, dan masih mengeluh pusing.
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
4/38
RPD:
Pasien pernah kejang sebelumnya, sekitar 2 tahun yang lalu.Riw trauma kepala (-).
RPO:
carbamazepin, vit B6. Pasien tidak minum obat selama 3 hari
terakhir, karena obat habis.
RPK:
Tidak ada keluarga yg mempunyai keluhan yg sama
KEADAAN PSIKOSOSIALPasien saat ini kelas 1 SMP, pasien dapat menerimapelajaran dengan baik. Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik.
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
5/38
STATUS INTERNA SINGKAT
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36 C
TB : 151 cm BB : 55 kg
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
6/38
B. Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Mata Sklera : icteric (- / -)
Konjunctiva : anemis (- / -)
Telinga/Hidung : sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain lain : dbN
C. Leher
Struma : (-)
Bendungan vena : (-)
Lain lain : dbN
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
7/38
D. Thorax
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba di ICS VI
AAL Perkusi : Redup di ICS IV psl D- ICS V mcl S
Auskultasi : S1S2 tunggal
Paru paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : fremitus raba+/+ N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
8/38
E. ABDOMEN
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Lain lain : dbN
F. EKSTREMITAS
Superior : akral hangat +/+, oedem -/-
Inferior : akral hangat +/+, oedem -/-
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
9/38
STATUS PSIKIATRI
Emosi dan Afek : adekuat
Proses berfikir
Bentuk : realistis
Arus : koheren Isi : waham (-)
Kecerdasan : dbN
Pencerapan : halusinasi (-)
Kemauan : dbN
Psikomotor : gelisah saat pemeriksaan
Ingatan : dbN
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
10/38
Status Neurologis
A. Keadaan Umum Kesadaran
Kwalitatif : Composmentis
Kwantitatif : GCS 456
Pembicaraan Disartria : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik/anomik : (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
11/38
Kepala Asimetri : (-) Sikap Paksa : (-) Tortikolis : (-) Lain lain : dbN
Muka Mask : (-) Myopatik : (-) Full Moon : (-) Lain lain : dbN
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
12/38
B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)
Laseque test : (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
13/38
2. Saraf Otak
N. I kanan kiri Hypo/Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Halusinasi : (-) (-)
N. II kanan kiri Visus : 6/60(dalam ruang terbatas) 6/60(dalam ruang terbatas)
Yojana Penglihatan : dbN dbN Melihat warna : dbN dbN
Funduskopi : TDL TDL
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
14/38
N. III, N. IV, N. VI kanan kiri
Kedudukan bola mata : sentral sentral
Pergerakan bola mata
o Ke nasal : (+) (+)
o Ke nasal atas : (+) (+)
o Ke nasal bawah : (+) (+)
o Ke temporal atas : (+) (+)
o Ke temporal bawah : (+) (+) Eksopthalmus : (-) (-)
Celah mata (Ptosis) : (-) (-)
Pupil kanan kiri
o Bentuk : reguler reguler
o Lebar : 3 mm 3 mm
o Perbedaan lebar : (-) (-)
o Refleks cahaya langsung : (+) (+)
o Refleks cahaya konsensual : (+) (+)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
15/38
N. V kanan kiri Cabang motorik
o Otot masseter : (+) (+)
o Otot temporal : (+) (+)
o Otot Pterygoideus med/lat : (+) (+)
Cabang Sensorik :I Ramus Oftalmik : (+) (+)
II Ramus Maksilaris : (+) (+)
III Ramus Mandibularis : (+) (+)
Refleks kornea langsung : (+) (+)
Refleks kornea konsensual : (+) (+)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
16/38
N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : dbnWaktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Mencucu/bersiul : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah : dbNHyperakusis : (-)
Sekresi air mata : (+)N
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
17/38
N. VIIIVestibular kanan kiri Vertigo : (-) (-)
Nystagmus ke : (-) (-)
Tinitus aureum : (-) (-)
Test Kalori : TDL TDL
Kochlear Kanan Kiri Weber : Tidak ada lateralisasi
Rhinne : (+) (+)
Schwabach : dbn dbn Tuli konduktif : (-) (-)
Tuli perseptif : (-) (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
18/38
N. IX & N. X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah, deviasi (-)
Pergerakan arcus pharynx/uvula : dbN
Detak Jantung : (+) 80x/m
Menelan : (+)
Bising Usus : (+) N
Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : dbn
Refleks
refleks : Refleks oculo-cardiac : 80-76
Refleks carotico-cardiac : 80-74
Refleks muntah : (+)
Refleks palatum-molle : (+)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
19/38
N. XI kanan kiri
Mengangkat bahu : (+) (+)Memalingkan kepala : (+) (+)
N. XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat : simetris Waktu gerak : simetris
Atrofi : (-) (-)
Fasikulasi/tremor : (-) (-)
Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi : (+) (+)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
20/38
EkstremitasA. Ekstremitas Superior
Inspeksi : simetris, atrofi (-), hipertrofi (-), oedem (-)Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi pada kenyal.
Perkusi : myotonik (-), myodema (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
21/38
Motorik
Kekuatan Otot
Lengan kanan kiri M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5
M. Biceps (fleksi lengan bawah) : 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5
Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari jari tangan : 5 5
Menutup jari - jari tangan : 5 5
Tonus Otot : (+)N (+)N
Refleks Fisiologis BPR : (+)N (+)N
TPR : (+)N (+)N
Refleks Patologis Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
22/38
Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik
Rasa nyeri (superficial) : (+)N (+)N
Rasa suhu (panas/dingin) : (+)N (+)N
Rasa raba ringan : (+)N (+)N Propioseptik
Rasa getar : (+)N (+)N Rasa tekan : (+)N (+)N Rasa nyeri tekan : (+)N (+)N
Rasa gerak dan posisi : (+)N (+)N
Enteroseptik
Refered pain : (-) (-) Rasa Kombinasi
Stereognosis : (+) (+) Barognosis : (+) (+)
Graphestesia : (+) (+)
Sensory extinction : (-) (-) Loss of body image : (-) (-) Two Point Tactile Discrimination : (+)N (+)N
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
23/38
B. Ekstremitas Inferior
Inspeksi : simetris, atrofi (-), hipertrofi (-), oedem (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), konsistensi padat kenyal
Perkusi : myotonik (-) myodema (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
24/38
Motorik
Kekuatan Otot
Tungkai kanan kiri
Fleksi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5Extensi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5
Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
Fleksi plantar kaki : 5 5
Ekstensi dorsal kaki : 5 5
Gerakan jari
jari : 5 5Tonus Otot : (+)N (+)N
Refleks Fisiologis : KPR : (+)N (+)N
APR : (+)N (+)N
Refleks Patologis Babinsky : (-) (-)
Chaddok : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
25/38
Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik
Rasa nyeri (superficial) : (+)N (+)N Rasa suhu (panas/dingin) : (+)N (+)N
Rasa raba ringan : (+)N (+)N
Propioseptik Rasa getar : (+)N (+)N Rasa tekan : (+)N (+)N Rasa nyeri tekan : (+)N (+)N
Rasa gerak dan posisi : (+)N (+)N Enteroseptik Refered pain : (-) (-)
Rasa Kombinasi Stereognosis : (+) (+) Barognosis : (+) (+)
Graphestesia : (+) (+) Sensory extinction : (-) (-) Loss of body image : (-) (-) Two Point Tactile Discrimination : (+)N (+)N
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
26/38
4. Badan
Inspeksi : simetrisPalpasi Otot perut : soepel
Otot pinggang : dbN Kedudukan diafragma
Gerak : simetris
Istirahat : simetrisPerkusi : tympani
Auskultasi : BU (+) N
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
27/38
MotorikGerakan cervical vertebrae
Fleksi : dbN Ekstensi : dbN Rotasi : dbN Lateral deviation : dbN
Gerakan dari tubuh Membungkuk : dbN Ekstensi : dbN Lateral deviation : dbN
Refleks refleks Refleks dinding abdomen : dbN Refleks interscapula : dbN Refleks gluteal : TDL Refleks cremaster : TDL Refleks anal : TDL
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
28/38
5. Gait & Kesimbangan Jari tangan jari tangan : (+)
Jari tangan hidung : (+)
Tapping dengan jari tangan : (+)
Tapping dengan jari kaki : TDL
Jalan di atas tumit : TDL Jalan di atas jari kaki : TDL
Tandem walking : TDL
Jalan lurus lalu berputar : TDL
Jalan mundur : TDL
Hopping : TDL
Berdiri dengan satu kaki : TDL
Romberg test : TDL
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
29/38
6. Fungsi Luhur
Apraksia : -
Alexia : - Agraphia : -
Acalculia : -
Finger agnosia : -
Membedakan kanan dan kiri : +
7. Refleks Primitif
Graps refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks : (-)
Palmo mental refleks : (-)
8. Sistem Vegetatif
Miksi : (+) Defekasi : (+)
Sekresi keringat : (+)
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
30/38
KESIMPULAN
Pasien perempuan 14 tahun dengan keluhan mengalami kejang.Pasien mengalami kejang tadi pagi (Senin, 14 April 2013). Kejangselama setengah menit. Sebelumnya pasien mengeluhkan pusing.Pusing dirasakan seperti berputar dan sudah dirasakan sejakkemarin siang (Minggu, 13 April 2013). Mual (+), demam (-), infeksi(-).
Tidak lama setelah pasien mengeluh pusing, kedua lengan dan kakipasien lurus dan tampak kaku kemudian timbul kejang-kejangseluruh tubuh, mulut tidak berbusa, berlangsung kira-kira setengahmenit. Setelah kejang, pasien langsung sadar, dan saat ditanyapasien tidak ingat apa yang terjadi tadi.
Oleh keluarga, pasien segera diperiksakan ke poli saraf RSD dr.
Soebandi Jember. Saat di poli saraf, pasien sempat muntah satukali, dan masih mengeluh pusing.
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
31/38
Status interna : Vital Sign : T = 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt,t:36C,RR: 22x/mnt, lain-lain dbN
Status psikiatri : dbN
Status neurologis :
1. GCS: 456
2. Meningeal signs: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I dan II (-),Kerniq (-), Laseque (-)
3. Nervus cranialis: Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,reguler, parese N VII, N XII (-)
4. Motorik:
KO 555 | 555 TO (+) N | (+) N555 | 555 (+) N | (+) N
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
32/38
RF BPR + | + RP H - | -
TPR + | + T - | -
KPR + | + B - | -
APR + | + C - | -O - | -
6. Sensorik: dbN
7. Otonom: BAK (+) , BAB (+)
8. CV: dbN
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
33/38
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Epilepsi
Sincope
Drop attack
Kejang psikogenik
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
34/38
Pemeriksaan Penunjang
EEG
CT Scan
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
35/38
DIAGNOSIS
DIAGNOSA KLINIK :
Konvulsi, vertigo, nausea & vomiting
DIAGNOSA TOPIKAL :
Kortikal
DIAGNOSA ETIOLOGI :
Epilepsi Grand Mal
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
36/38
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum
5B
Breath : -
Blood : -
Brain : -
Bladder : -
Bowel : -
Penatalaksanaan Khusus
Terapi Medisinal:
Carbamazepin 1-0-1
Merislon 3x1
Analsik 3x1
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
37/38
Prognosis
Dubia ad bonam
-
7/29/2019 responsi kasus epilepsi
38/38