RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Diah Hari S, Sp.S

Oleh : Frida Neila Rahmatika (201420401011082)

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Sdr. Eri Angga W.

2. Umur : 17 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Putra Bangsa III Blok A Surabaya

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : SMP

8. Pekerjaan : -

9. No. Register : 735654

10. Tanggal MRS : 23 Mei 2015

11. Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015 pukul 12.00 WIB

A. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

-Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang 2 jam SMRS . Kejang seluruh badan, dua

tangan dan dua kaki berlangsung selama ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, keluar busa

dari mulut pasien, mata melirik ke atas. Sebelum kejang pasien tidak mengeluhkan adanya

halusinasi, rasa tebal pada tubuh, maupun keluhan lainnya. Setelah kejang pasien tertidur, dan

dikeluhkan keluarganya pasien sering gelisah setelah kejang. Tidak terjadi kejang ulangan. Saat

ini pasien mengeluhkan sering pusing. BAB-BAK baik, keluhan panas badan disangkal, mual (-),

muntah (-), keluhan lain (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat kejang sebelumnya : -

- Riwayat trauma kepala : -

- Riwayat Infeksi : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Riwayat kejang pada anggota keluarga lain : disangkal

5. Riwayat Alergi: disangkal

1

6. Riwayat Psiko Sosial: Pasien adalah anak terakhir dari 3 bersaudara.Pasien sudah putus sekolah

sejak 2 tahun yang lalu. Saat ini aktifitas pasien adalah membantu pekerjaan orang tua di rumah.

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

Tensi (T) : 110/80 mmHg

Nadi (N) : 62 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20x/menit

Suhu badan (t) : 36,50 C

BB : 55 kg

TB : 155 cm

Gizi : Cukup

II. Status Interna Singkat

K/L : A-/I-/C-/D-

Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)

P: pergerakan dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-

Cor I: IC tidak tampak

P: IC tidak kuat angkat

P: Batas jantung normal

A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: Flat, simetris

P: Supel, NT (-), Hepar/Lien: tak teraba (dbn)

P: Timpani

A: BU (+) Normal

Ekstrimitas : CRT < 2 detik

Akral: hangat, kering, merah

Edema

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat

Proses Berpikir : realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

2

+ +

+ +

- -

- -

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. GCS : 456

Kesadaran : Compos mentis

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

b. N.II

Kanan Kiri

Visus >2/60 (bedside)

Lapang Pandang Dalam batas normal

Membedakan warna Dalam batas normal

Funduscopy Tidak dievaluasi

3

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

Ke Temporal + +

Ke Atas + +

Ke Bawah + +

Ke Temporal Bawah + +

Ke Nasal Atas + +

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya tidak langsung + +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

d. N. V

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

Otot Temporal Dbn Dbn

OtotPterygoideus ext/int Dbn Dbn

Cabang Sensorik I Dbn Dbn

II Dbn Dbn

III Dbn Dbn

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +

e. N. VII

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

4

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Simetris

Meringis Simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah Normal

Hiperakusis - -

Sekresi air mata Dbn Dbn

f. N. VIII

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Dbn

Schwabach Dbn

Rinne Dbn

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

g. N. IX,X

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Dbn

Kedudukan arcus Simetris

Kedudukan uvula/pharynx Sentral

Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris

Vernet-Redeau phenomen +

Detak jantung Regular

Bising usus + (Dbn)

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah +

Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h. N. XI

5

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

i. N. XII

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : kenyal

c. Perkusi

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

6

Lengan M. Deltoid 5 5

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan tangan 5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea : -

Athetose : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn

Jari tangan-hidung Dbn Dbn

Tumit-lutut Dbn Dbn

Pronasi-supinasi Dbn Dbn

Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn

Tapping jari kaki Dbn Dbn

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : Sde

Jalan diatas jari kaki : Sde

Tandem walking : Sde

Jalan lurus lalu putar : Sde

Jalan mundur : Sde

7

Berdiri dengan satu kaki : Sde

Hemiplegic gait : Sde

Cerebellar gait : Sde

Tabetic gait : Sde

Parkinson gait : Sde

Romberg test jatuh ke : Sde

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: N: + Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + + + +

Rasa suhu (panas/dingin) + + - - + +

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif: Reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : Dbn

Barognosis : Dbn

Graphestesia : Dbn

Two point tactil : Dbn

Sensory extinction : -

Lost of body image : -

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

8

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : Dbn

- Defekasi : Dbn

- Salivasi : Dbn

- Secret keringat : Dbn

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

Kyphosis : -

9

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : -

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : sde

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium (23/5/2015)

Darah Lengkap

Hb : 15,9 g/dl

Leukosit : 5,030/ mm3

Hematokrit : 45,0 %

Thrombosit : 234.000 /mm3

Kimia Klinik:

GDA Stik : 134 mg/dl

BUN : 7 mg/dl

Creatinin Serum : 0,9 mg/dl

SGOT/SGPT : 20/6 U/L

K/Na/Cl : 4,1/ 144/ 105 mmol/L

CT-Scan Kepala

10

Kesimpulan : CT-Scan kepala tidak didapatkan kelainan

Ro Thorax AP

11

Kesimpulan : Jantung dan Paru tidak didapatkan kelainan

D. RESUME

Anamnesis

Laki-laki, 17 tahun

Kejang seluruh badan disertai penurunan kesadaran, mulut berbusa, dan mata melirik ke atas 2

jam SMRS. Tidak dikeluhkan adanya gangguan halusinasi dan gangguan sensoris sebelum

kejang. Setelah kejang pasien tertidur, dan sering gelisah, sekarang mengeluh sering pusing.

BAB-BAK normal, keluhan lain (-).

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat kejang sebelumnya : -

Riwayat trauma kepala : -

Riwayat Infeksi : -

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Riwayat kejang pada anggota keluarga lain : disangkal

Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

Tensi (T) : 110/80 mmHg

Nadi (N) : 62 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 20x/menit

Suhu badan (t) : 36,50 C

12

BB : 55 kg

TB : 155 cm

Gizi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna

A-/I-/C-/D-

K/L: dbn

Thorax: Pulmosimetris, retraksi (-), sonor/sonor, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing-/-

Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Supel, NT (-), timpani, BU normal

Hepar/Lien: tak teraba (dbn)

Ekstremitas : CRT < 2detik

Akral: hangat,

Edema

Status Neurologis:

GCS : 4-5-6

MS : -

N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

Motorik

Tonus: dbn

Kekuatan Otot

555 555

555 555

Sensorik : dbn

Reflek superfisial: dbn

Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Gordon : -/-

13

+ +

+ +- -

- -

Stransky : -/-

Gonda : -/-

Mendel-Bechterew: -/-

Rossolimo : -/-

Hoffman : -/-

Tromner : -/-

ANS : BAK: dbn; BAB: dbn

CV : dbn

E. ASSESMENT

Dignosa Klinis : Kejang general tonik klonik

Diagnosa Topis : Korteks Serebri

Diagnosa Etiologis : Suspect Epilepsi

F. PLANNING

a. Diagnosis

1. Laboraturium:

- EEG

- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

- Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorid

Terapi

Non medika mentosa :

- Diet TKTP

- O2 nasal 2 lpm

Medikamentosa

- Infus cairan maintenance, Ringer Laktat 28 tetes/menit

- Inj. Piracetam 4x15 cc

- Inj. Phenytoin maintenance 3x1

- Inj. Sohobion 5000 1x1

- Inj. Dexamethason 3x1

- Inj. Ranitidin 2x1

c.Monitoring

- GCS

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- Kejang berulang

- Keluhan pasien (pusing, gelisah, )

14

d. Edukasi

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang

diderita dan perjalanan penyakitnya.

- Memberitahu pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien seperti elektroencephalografi

untuk membantu menegakkan diagnosis

- Menjelaskan terapi yang akan didapat pasien

- Menjelaskan mengenai kemungkinan komplikasi dan prognosis dari penyakit yang

diderita pasien.

- Meminta pasien untuk minum obat teratur

- Dianjurkan untuk merubah posisi setiap jam tertentu (mobilisasi) untuk memberi rasa

nyaman dan mempertahankan integritas kulit pasien serta mencegah komplikasi terkait

imobilisasi lama seperti decubitus dan kontraktur

G. PROGNOSIS

Dubia et bonam

Pasien epilepsi yang berobat teratur, 1/3 akan bebas serangan paling sedikit 2 tahun dan bila lebih

dari 5 tahun sesudah serangan terakhir obat dihentikan, pasien tidak mengalami bangkitan lagi

maka pasien dikatakan remisi .

S O A P

15

Hari/Tanggal S O A P

Selasa, 27 Mei

2015

Kejang berulang (-)Gelisah (-)Pasien mengeluh sering pusing, berputar (-) BAK/BAB (+)Keluhan lain (-)

KU : lemahVital Sign:TD: 120/70 mmHgNadi :62 x/mRR:20 x/m t:36,6 0CStatus interna:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: meteorismus (-) Hepar/Lien ttbEkstremitas: AH

+ ++ +

Edema - -- -

CRT >2 detikStatus neurologis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI

3mm/3mm; RC +/+ N. Cranialis lain:

Dbn Motorik :

555 555555 555

Sensorik: dbn Reflek superfisial:

BHR (+) R. Fisiologis:

BPR+2 /+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2

R. Patologis:R. patologis lengan -/-R.patologis tungkai -/-

CV: dbn ANS: dbn

D. Klinis:Post konvulsiPusing D. Topis :Korteks Serebri

D. Etiologis:Suspect Epilepsi

Diagnosis:-EEG

Terapi:Non-Medikamentosa-Diet TKTP

Medikamentosa-NS 15 tetes/menit-Phenytoin maintenance 3x150 mg iv-Piracetam 4x15 cc iv

Monitoring:-GCS-Vital Sign (T,N,RR, Suhu)Kejang berulang -Keluhan pusing pasien Edukasi:

-Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest-Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang diderita dan perjalanan penyakitnya. -Memberitahu pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien seperti elektroencephalografi untuk membantu menegakkan diagnosis-Menjelaskan terapi yang akan didapat pasien - Menjelaskan mengenai kemungkinan komplikasi dan

16

prognosis dari penyakit yang diderita pasien. -Dianjurkan untuk merubah posisi setiap jam tertentu (mobilisasi) untuk memberi rasa nyaman dan mempertahankan integritas kulit pasien serta mencegah komplikasi terkait imobilisasi lama seperti decubitus dan kontraktur

28 Mei 2015 -Kejang berulang (-)Gelisah (-)Keluhan pusing sudah berkurang BAK/BAB (+)Keluhan lain (-)

KU : lemahVital Sign:TD: 120/70 mmHgNadi :62 x/mRR:20 x/m t:36,6 0CStatus interna:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: meteorismus (-) Hepar/Lien ttbEkstremitas: AH

+ ++ +

Edema - -- -

CRT >2 detikStatus neurologis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI

3mm/3mm; RC +/+ N. Cranialis lain: Dbn Motorik :

555 555555 555

Sensorik: dbn Reflek superfisial:

BHR (+) R. Fisiologis:

BPR+2 /+2TPR +2/+2

D. Klinis:Post konvulsiPusing D. Topis :Korteks Serebri

D. Etiologis:Epilepsi

Diagnosis:-EEG

Terapi:Non-Medikamentosa-Diet TKTP

Medikamentosa-NS 15 tetes/menit-Phenytoin maintenance 3x150 mg iv-Piracetam 4x15 cc iv

Monitoring:-GCS-Vital Sign (T,N,RR, Suhu)Kejang berulang -Keluhan pusing pasien Edukasi:-tetap

ACC KRS 28 MEI 2015

17

KPR +2/+2APR +2/+2

R. Patologis:R. patologis lengan -/-R.patologis tungkai -/-

CV: dbn ANS: dbn

Hasil EEG : Gambaran gelombang abnormal di lobus frontal.

18