Rekürren Variköz Venlerin Etiyolojisi ve Tedavisi

Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCIGATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara

VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul

Tanım

Rekürren variköz venler, daha önce venöz yetmezlik nedeniyle ameliyat edilmiş bir alt ekstremitede yeniden variköz venlerin ortaya çıkması olarak tanımlanır.

YaygınlıkGörülme oranı 2 yılda %6.6-%37 iken 5

yılda bu oran %51’lere kadar yükselir.Çalışmaların çoğunda konvansiyonel

cerrahi sonrası 2 yıllık bir sürede cerrah ve hasta tarafından tespit edilmiş rekürrens oranı %20-37 aralığındadır.

Jiang ve ark.’ları yüksek ligasyon ve BSV’i stripping uygulanmış hastalarda %43 oranında rezidü BSV olduğunu bildirmişlerdir.

Benzer şekilde bu seride pekçok hastada BSV yapıldığı belirtilmesine rağmen, BSV’lerin yerinde olduğu tespit edilmiştir.

Bu hastaların bazılarının duplike BSV’si olma ihtimali olsa da bu durum yazıda belirtilmemiştir.

Fischer 34 yıllık bir takip çalışmasında 125 ekstremitenin 75’inde (%60) US ile SFB’de reflü tespit etmiştir.

1236 hastalık daha büyük bir seride Allegra 5 yıllık rekürrens oranlarını %25 olarak tespit etmiştir.

Önemli olan bir diğer nokta ise rekürren variköz venlere yönelik girişimlerin toplam venöz girişimlerin %20’sini oluşturmasıdır.

Rekürrens NedenleriRekürrens nedenleri temelde 3 başlık altında

toplanabilir

1. Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar. Yetersiz/Eksik cerrahi Reflü kaynağının doğru tespit edilememesi

2. Kasıkta neovaskülarizasyon3. Altta yatan hastalığın ilerlemesi

Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar:◦SFB/SPB’nin tam izole edilememesi◦Duplike safen varlığı◦Yan dalların tam bağlanaması ??◦Bırakılan güdük uzunluğu ??◦VSM’nin tam çıkarılamaması◦İşlem öncesi yetersiz değerlendirme

Neovaskülarizasyon◦Önceki ameliyattan kalan SFB güdüğü

çevresinde yeni damarların oluşumu olarak tanımlanmaktadır.

◦Gerçekten yeni damar olabileceği gibi küçük venlerin hareketlenmesi ile de olabilir.

◦Bırakılmış olabilen yan dallar ile karıştırılabilir. Bunların ayrımı ancak histolojik olarak

mümkündür.

Neovaskülarizasyon Rezidü GüdükTam olmayan duvar yapısıKapakçık ve sinir lifleri yokturLümen yapısı değişiktirÇok kanallıdır

Üç tabakalı duvar vardırVenöz kapakçıklar vardırİntramural sinir lifleri vardırTek kanallıdır

Rekürrens TipleriYetmezlikBulunan SFB±Neovaskülari-zasyonAksiyal ven>10 cmBSV/AABSV

Pakeler

YetmezlikBulunan Perforan

Aksiyal ven>10 cmRezidü BSV

Pakeler Pakeler

Aksiyal ven>10 cmRezidü BSV

ÖncedenBağlanmış SFBPelvik vendenreflü Yetmezli

kBulunan SBB±NeovaskülarizasyonAksiyal ven

(Çıkarılma-mış VSPPakeler

YetmezlikBulunan SFB±Neovaskülari-zasyon

Pakeler

PakelerPakeler

Pakeler

YetmezlikBulunan Perforan

Pelvik vendenreflü Yetmezli

kBulunan SBB±Neovaskülarizasyon

Tedavi Öncesi Değerlendirme

Rekürren varisleri olan bir hasta yapılacak tedaviye karar verebilmek için hastanın bacağı Doppler US ile çok detaylı olarak incelenmelidir.◦ Primer US’den daha zor ve zaman alıcıdır.

Dikkat edilmesi gereken noktalar:◦ SFB/SPB güdüğünün durumu◦ Bunlar ile iştirakli rezidü/rekürren ven varlığı◦ Yeni reflü olup olmadığı◦ Duplike/rezidü/rekürren aksiyel ven varlığı ve bunların

bileşkeler ile iştiraki (pre-,post-op kıyas)◦ Yetmezlik bulunan perforan venlerin varlığı ve bunların

aksiyel venler ile iştiraki◦ AAVSM varlığı ve reflü varlığı vb.◦ Perineal/Mediyal uyluk varikoziteleri pelvik reflüyü

düşündürürse transvajinal US gerekebilir.

Tedavi SeçenekleriKonvansiyonel açık cerrahi ile SFB

ligasyonuFlebektomiSkleroterapiSEPSEndovenöz tedavi yöntemleri

◦Trunkal venler,◦Perforan venler,◦AAVSM◦Rezidü/Rekürren venler

Rekürren variköz venlerde cerrahi tedavi her ne kadar standart tedavi olarak düşünülse de; primer cerrahi ile karşılaştırıldığında;◦ Skar dokusuna bağlı anatomi değişmiştir◦ Diseksiyonu zordur (özellikle popliteal bölge)◦ Daha geniş kesiler gerekebilir◦ Teknik olarak zordur◦ Zaman alıcıdır◦ Daha büyük komplikasyonlarla birlikte olabilir.

İyatrojenik yaralanmalar Hematom Enfeksiyon Parestezi

Literatür VerileriPittaluga rekürren varikoziteli 423 bacakta

sadece flebektomi uygulamış ve 3 yıllık takip sonunda sadece flebektomi yapılanlar ile flebektomi ve yeniden güdük ligasyonu uygulananlar arasında inguinal reflüden kurtulma (%90.8 ve %92.9) ve yeniden tekrarlamama (%90.8 ve %91.9) oranları çok farklı bulunmamıştır.

Bu rakamlara göre artmış komplikasyonlara neden olabilecek kasık operasyonlarından kaçınılabileceği belirtilmiştir.

Groenendael rekürren varükoziteler için cerrahi (149 bacak) ve EVLA’yı (67 bacak) karşılaştırmıştır.◦Yara enfeksiyonu (%8 ve %0)◦Parestezi (%27 ve %13)◦Hastanede kalış süresi◦ İşe dönüş süresi

25 haftalık takipte reni nüksler yönünden 2 grup arasında fark saptanmamıştır. ◦(%29 cerrahi, %19 EVLA, p=.511)

Cerrahi grubunda daha fazla olarak tespit edilmiştir

Mediyan 18 ay (1-38) takip süresinde klinik rekürrens veya rekanalizasyon tespit edilmemiştir!

EVLA + Miniflebektomi uygulanmıştır.

1 yıllık takipte rekanalizasyon bulgusuna rastlanmamıştır!

Kendi TecrübemizŞubat 2010 ve Haziran 2011 tarihleri

arasında geçirilmiş variköz ven cerrahisi sonrasında rekürren ve rezidü variköz venleri bulunan 49 hastanın 61 ekstremitesine tedavi uygulandı.

İşlem öncesinde hastaların:◦ Doppler haritalamaları yapıldı.◦ CEAP klasifikasyonları belirlendi.◦ Venöz klinik ciddiyet skorları hesaplandı.

EVLA işlemine uygunluk için en az 10 cm’lik trunkal ven olan hastalar tedaviye alındı.

EVLA ile Tedavi Edilen Rekürren Varikozite Tipleri

Rekürrens Tipleri Ekstremite (Hasta)

%

Yetersiz cerrahi+Rekürren BSV/AABSV

23 (19) %46.9

İnkompetan Perforan+Rezidü BSV/Aksiyal ven

19 (16) %38.7

Rekürren BSV±Neovaskülarizasyon 11 (8) %22.4Pelvik venden reflü+Rezidü BSV/Aksiyal ven

8 (6) %16.3

Operatif VerilerParametrelerOrtalama tedavi edilen ven uzunluğu (cm)Kullanılan enerji gücü (W)LEED (joule/cm)Ortalama toplam enerji miktarı/bacak (J)Ortalama tedavi edilen ven çapı (mm)Ortalama tümesan anestezik miktarı /bacak (ml)Ortalama işlem süresi/bacak (dk) (EVLA+Miniflebektomi)Erken postoperatif kapanma oranı (%)

19,3±8,210-1260-70

1351±5747.6±2.4

201±66,335,4±9,4

100

Postoperatif Takip VerileriOrtalama Takip Süresi: 13.2±4.8 ay

ParametrelerEkimoz (n)Cilt nekrozu (n)Yanık (n)Geçici Parestezi (n)Derin ven trombozu (n)Pulmoner Emboli (n)Takip süresinde kapanma oranı (%)

300200

100

Venöz Klinik Ciddiyet Skoru (VCSS)Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Ciddi=3

Ağrı Yok Bazen, aktiviteyi kısıtlamayan/ağrı kesici ihtiyacı yok

Günlük orta dereceli aktivite kısıtlaması, bazen ağrı kesici

Günlük ciddi dereceli aktivite kısıtlaması, düzenli ağrı kesici

Variköz Venler Yok Dağınık bir kaç Çok sayıda, BSV, uyluk ve baldırda sınırlı

Yaygın, uyluk ve baldır, BSV ve KSV dağılımı

Venöz ödem Yok Sadece akşamları bilek şişmesi

Bilek üstü öğleden sonra ödem

Elevasyonu gerektiren bilek üstü sabah ödemi

Cilt pigmentasyonu

Yok Yaygın ancak bir alanda sınırlı ve eski (kahve)

Tüm tozluk bölgesinde yaygın, yeni (mor)

Daha yaygın dağılım, yeni pigmentasyon

Enflamasyon Yok Hafif selülit, ülser çevresinde sınırlı

Orta selülit, alt üçte bir bölümü tutar

Ciddi selülit, daha yaygın tutulum

Endurasyon Yok Fokal, malleol çevresi

Medial veya lateral, bacağın üçte biriniden az

Bacak alt bölümünün tamamı

Aktif ülser sayısı 0 1 2 >2

Aktif ülser süresi Yok <3 ay >3 ay - <1 yıl >1 yıl iyileşmedi

Aktif ülser çapı Yok <2 2-6 >6

Kompresyon tedavisi

Kullanılmadı/ Hasta uymadı

Aralıklı çorap kullanımı

Çoğu günlerde çorap giyiyor

Tam uyum çorap+elevasyon

VCSS DeğişimiPreop Postop 3.

ayP değeri

Ağrı 1.9±0.75 0.23±0.43 <0.001Variköz Venler 2.0±0.69 0 <0.001Venöz ödem 1.6±0.67 0.27±0.45 <0.001Cilt pigmentasyonu 1.57±0.81 0.63±0.49 =0.001

Enflamasyon 0.7±0.7 0.11±0.32 <0.001Endurasyon 0 0Aktif ülser sayısı 0 0Aktif ülser süresi 0 0Aktif ülser çapı 0 0Kompresyon tedavisi

1.6±0.89 1.41±0.79 =0.124

Endovenöz Lazer Tedavisinin Avantajları◦Kasık açmaya gerek yoktur.◦Her zaman köpük

skleroterapi/miniflebektomi gibi yöntemler ile kombine edilebilir.

◦Rezidü bir vene ulaşmak için büyük kesilere gerek yoktur.

◦Kanüle edilebilecek ven varsa, tedavi etmek kolaydır.

Cevaplanması Gerekenler???

Distal kanülasyon bölgesi neresi olmalıdır?İnkompetan perforan venlerin durumu?Birinci EVLA işlemine göre zor mudur?

Sonuç Bu işlemler için venöz hemodinamiklerin

doppler US ile haritalandırılması tedavinin stratejisi/sonucu üzerinde doğrudan etkilidir.

Uygun şartlarda ve doğru planlama ile yapıldığında rezidü/rekürren venlerin endovenöz tedavisi primer cerrahiden farklı olmayıp etkin ve güvenilir bir yöntemdir.

Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır.