1. 1. Perforan Yetmezlik iin SEPS veya Endovenz Ablazyon Yrd. Do. Dr. Suat Doanc GATA Kalp Damar Cerrahisi AD XV. Ulusal Vaskler Cerrahi Kongresi, 27-30 Ekim 2011, Antalya
2. 2. Perforan venlerin cerrahisi gnmzde eski moda yntemler haline gelmi ve bu kk venleri ablaze etmek iin olduka kaba kalmtr. nkompetan perforan venlerin geleneksel cerrahisi Linton prosedrnn %20-40lar civarnda yara komplikasyonlar vardr. Bu nedenle yerini SEPS (subfasiyal endoskopik perforan cerrahisi) almtr. Yakn bir gelecekte de perktan perforan ven ablazyon yntemleri de SEPSin yerini alacak gibi grnmektedir.
3. 3. SEPS (Subfasiyal Endoskopik Perforan Cerrahisi) Endikasyonlar: Perforan yetmezliklerin elik ettii ileri evre kronik venz yetersizlikler CEAP C4, C5 ve C6 Lipodermatoskleroz Venz lser Nadiren Klippel-Trenaunay gibi hastalklarda perforanlarn balanmas iin
4. 4. SEPS Kontrendikasyonlar Rekanalize olmam akut/kronik derin ven trombozu Aterosklerozis obliterans Tromboanjitis obliterans Diabetes mellitus Morbid obesite Aktif enfeksiyon varl Bacakta anatomik deformasyon Byk doku kayb.
5. 5. SEPS Komplikasyonlar lser nks %1-13 Yara enfeksiyonlar % 6 Hematom % 9 Nevralji %7 Venz tromboembolizm %1 Posterior tibial arter ve sinir yaralanmas Subkutan amfizem
6. 6. Perktan Ablazyon Yntemleri Perforan venlerin perktan ablazyonu her ne kadar olduka yeni yntemler olsa da, 1974 ylnda likit sklerozan tedavide kullanlmtr. Gnmzde RF ve Lazer enerjisi ile umut vaat edici sonular yaynlanmaya balanmtr.
7. 7. Bu giriimler ofis ortamlarnda, lokal ve/veya oral, intravenz sedasyon yntemleri ile uygulanabilen minimal invazif ambulatuar yntemlerdir. ounlukla sadece lokal anestezi ile bile uygulanabilirler. Yara veya enfeksiyon komplikasyonlarn neredeyse sfra yaklatrrlar. Doku diseksiyonu gerekmez, dokularn gerilmesine ve ayrlmalarna (SEPS) ihtiya yoktur. Perktan Ablazyon Yntemlerinin Avantajlar
8. 8. Postoperatif ar minimaldir ve NSADler ile tedavi edilebilirler hatta ila gerekmeyebilir. Takip sresinde yeni gelien veya tekrarlayan perforan ven yetmezlikleri olursa minimal morbidite ile perktan yntemler tekrarlanabilir. SEPSte genellikle distal perforanlara ulalabilirken, perktan yntemler ile perforan venlerin yerinin nemi yoktur ve grntlenebildii srece tm perforanlara mdahale edilebilir. Son bir avantaj ise bu yntemlerin doktor ve hastalar tarafndan kolaylkla kabul grm olmasdr. Perktan Ablazyon Yntemlerinin Avantajlar
9. 9. Perktan ablazyonlar ile ilgili asl teorik dezavantaj gzden kaan perforanlardr. Perktan yntemler ile sadece grlebilen venler ablaze edilebilir. SEPSte preoperatif olarak belirlenenden daha fazla perforan ven saptanmas ve ligate edilmesi bu konuyu gndeme getirmitir. US kullanmnda ne kadar tecrbeli olunursa olunsun tm perforanlarn tespit edilmesi mmkn deildir. Bu konunun lser iyilemesi zerine etkisi olup olmad ise hala deerlendirilmesi beklenen bir konudur. Perktan Ablazyon Yntemlerinin Dezavantajlar
10. 10. Cilt, sinir ve derin ven yaralanmalar Gncel sonulara ve tecrbeye gre gz ard edilebilir. Rekanalizasyon ve nks gelimesi Uzun dnem sonulara hala ihtiya vardr. renme sresi biraz uzun olabilir Olduka kk olan perforan venlerin kanlasyonu zor olabilir. Perktan Ablazyon Yntemlerinin Dezavantajlar
11. 11. RF Kateterinin Avantaj Perforan ven ablazyonlarnda empedans lebilme zellii olmas nedeniyle Closure RFS kateteri tektir. Her ne kadar US ile kateterin intralminal pozisyonu dorulansa da bu kateterin salad empedans deerleri bize ayrca gven salamaktadr. Dzey srekli 150-300 Ohm arasnda olmaldr. Eer 400 Ohm zerinde bir deer varsa bu bizi ekstralminal durum konusunda uyarmaldr.
12. 12. Lazer Fiberleri Trunk venlerin tedavisinde olduka iyi sonular veren radiyal fiberlerin 400luk slim radiyal tipleri perforan venlerin tedavisi iin retilmitir. Literatrde ok fazla veri bulunmamaktadr. Kendi tecrbemiz de 14 hasta ile snrl olup, erken dnem sonular umut vericidir.
13. 13. Prosedr Perforan venler ilem ncesinde US ile haritalanr ve iaretlenir. Bacak steril olarak hazrlanr, rtlr ve perforan ven longitudinal olarak grntlenir. US probunun paralel olarak konulmas damarn kanlasyonun kolaylatrr. Ponksiyon yerine lokal anestezi yaplr ve uygun ada damara ponksiyon yaplr. Damar lmeni iinde olunduundan emin olunur. Daha sonra kateter yerletirilir. Kateterin ucu perforan venin subfasiyal segmentine kadar ilerlerilmelidir.
14. 14. Kateterin ucu derin sistemden 5 mm uzakta olmaldr. Bu sayede derin ven trombozu insidans azaltlabilir. Kateterin yerinden kesin olarak emin olduktan sonra damar evresine tmesan anestezi yaplr. Kateter ve ven zerine US probu kullanlarak dorudan bas yaplr. Kullanlan enerji sistemine gre parametreler ayarlanarak ablazyon tamamlanr. RF iin 85 C otomatik olarak cihaz tarafndan ayarlanr. Empedans deerleri mutlaka kontrol edilmelidir. Lazer ise watt ayar yaplr. Enerji verilerek ablazyon tamamlanr. Prosedr
15. 15. Uygulama-RF * Prof. Ufuk DEMIRKILI
16. 16. Literatrde RF/lazer perforan ablazyonu ile ilgili veriler az saydadr, ancak mevcut veriler umut vaat edicidir. lk veriler Mart 2005te Klinik Vaskler Cerrahi Dernei kongresinde Chang tarafndan sunulmutur. Sunulan bu yntemde 70 sn sreyle 85 Clik s ekstra/intravaskler olarak uygulanmtr. 14 bacakta tedavi edilen 20 perforan vende ilem baar oran %100 olarak bildirilmi, ancak 3. hfta 2 perforann ak olduunun grlmesi zerine yeniden ekstravaskler giriim yaplmtr. 6 ve 12 aylk takip verileri ise VEITH toplantsnda sunulmutur. 1 ylda %91 refl olmayan ancak %56 patent perforan bildirilmitir. alma Verileri
17. 17. Lumsdan ve ark.lar 55 bacakta 97 perforan tedavi etmilerdir. ntra veya ekstravaskler yaklam kullanlmtr. ntravaskler kapallk oran %91 olarak bildirilmi ve ekstravaskler yntemin olduka dk kapallk oran olduu belirtilmitir. ki hastada asemptomatik tibial ven trombozu grlmtr. Baka bir seride ise CEAP 4-6 arasnda 20 perforan vene RF uygulanmtr 1 aylk kapallk oran %100, 4 ayda ise %90 olarak bildirilmitir. 4 ayda lser iyileme oran da %100 olarak bildirilmitir.
18. 18. Proebstle ve ark.lar 940 nm ve 1320 nm lazer kullanarak 67 perforan tedavi etmiler ve ilk gn bir ven dnda tmn kapal olarak bildirmilerdir. Dermatol Surg 2007 Hissink ve ark.lar 810 nm lazer ile 14W enerji kullanarak 58 perforan veni (33 bacak, 28 hasta) tedavi etmiler ve 3. ayda %78 kapallk oran bildirmilerdir. EJVES 2010 Corcos ve ark.lar 534 perforan 808 nm lazer ile tedavi etmilerdir. 27.5 (3-72) aylk takipte 39 perforana yeniden tedavi uygulamlardr. EJVES 2011, Austos
19. 19. Perktan perforan ablazyonu konusunda yaynlanan tm veriler ilemin gvenli bir prosedr olduunu desteklemektedir. Komplikasyonlar minimaldir ve SEPS ile bildirilenlerden daha azdr. Verilere gre yeterli miktarda enerji ile ilem yapldnda ksa dnemde baar oran yksektir. Tecrbe ile baar oran doru orantldr. Yeterli tecrbe edinildiinde tm perforanlar tedavi edilebilir. Sonu
20. 20. ekinceli olunacak tek nokta gzden kaan perforanlar olabilir, ancak unutulmamas gereken en nemli nokta bu venlerin ve yeni gelien/nks eden venlerin de bu ilemler ile tekrar tedavilerinin kolay olmasdr. US teknolojileri gelitike iimiz kolaylaacaktr. Minimal invazif olmalar, lokal anestezi ile ofis ortamlarnda bile yaplabilir olmalar bu yntemlerin hzla poplarite kazanmasna neden olmaktadr.