REGIÓN CODO

1. ANATOMÍA DESCRIPTIVA

2.FISIOLOGÍA

El punto 1 y 2 fue tomado de Latarjet

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE CODO

El estudio estándar del codo incluye radiografías anteroposterior y lateral y, en muchos casos, una radiografía oblicua. En la radiografía oblicua, la coronoides se visualiza bien; la proyección lateral del codo en flexión permite la identificación de la importante almohadilla grasa de esta articulación. En la valoración de los traumatismos del codo ha demostrado ser de utilidad una proyección especial para la cabeza del radio.

El codo una articulación desconocida y poco atractiva para el radiólogo debido a que es una articulación superficial, lo cual facilita la exploración clínica. Además, la mayoría de las lesiones del codo afectan al hueso, lo que permite un diagnóstico con radiología simple. Por éste motivo muy poco casos llegan a manos del radiólogo. Es fundamental un adecuado conocimiento de la anatomía normal del codo para distinguir las estructuras normales de la verdadera enfermedad.

ANATOMÍA OSTEOARTICULAR:

El codo está compuesto por tres articulaciones: La articulación radio-humeral, la articulación cúbito- troclear y la articulación radiocubital proximal.

En el codo existen tres pequeños paquetes grasos localizados en la fosa coronoidea, radial y olecraniana.

Asimismo existen tres recesos en el codo: el receso coronoideo o anterior, que se encuentra anterior al húmero distal y posterior al paquete graso, el receso olecraniano o posterior, que se encuentra posterior al húmero distal y anterior al paquete graso posterior y e receso anular o peri radial que se encuentra alrededor de la metáfisis proximal del radio, distal a la articulación radiocapitelar.

LIGAMENTOS COLATERALES:

1. LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL:Consiste en:

a) una banda anterior: Desde el epicóndilo medial hasta el margen medial de la apófisis coronoides.b) una banda posterior: Desde el epicóndilo medial hasta el margen medial del olécranon.c) una banda transversa: Desde el proceso coronoideo hasta el olécranon.

2. LIGAMENTO COLATERAL RADIAL:

Consiste en:a) Ligamento colateral radial propio: Desde el epicóndilo lateral para entremezclarse con las fibras del ligamento anular.b) Ligamento anular. Rodea la cabeza radial. c) Ligamento colateral accesorio. Es una estructura inconstante que se extiende desde el ligamento anular a la cresta supinadora d) Ligamento colateral cubital lateral: Haz más posterior del ligamento colateral radial que va desde el epicóndilo lateral a la cresta supinadora del cúbito.

MÚSCULOS Y TENDONES:

1. COMPARTIMENTO ANTERIOR: Existen dos músculos:a) Músculo braquial anterior. Es el más profundo. Desde la diáfisis distal del húmero discurre a lo largo de la cápsula articular anterior para insertarse en la tuberosidad cubital.b) Músculo bíceps braquial. Es la unión de dos vientres musculares, la cabeza corta y la cabeza larga. El tendón distal tiene una expansión que se inserta distalmente en la tuberosidad radial y otra inserción aponeurótica (lacertus fibrosus), que desde la unión mio tendinosa se inserta en la fascia medial del antebrazo.

2. COMPARTIMENTO LATERAL:a) El tendón extensor común es la unión de:- Extensor radial corto del carpo.- Extensor cubital del carpo.- Extensor de los dedos.- Extensor del meñique.b) Supinador corto. Supinador largo.

3. COMPARTIMENTO MEDIAL:Tendón flexor común es la unión de:- Pronador redondo.- Flexor radial del carpo.- Palmar largo.- Flexor cubital del carpo.- Flexor superficial de los dedos.

4. COMPARTIMENTO POSTERIOR:Existen dos músculos: a) Tríceps: Se inserta distalmente en el olécranon.b) Ancóneo: Desde el epicóndilo lateral hasta el olécranon.

ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES:

- La arteria y vena braquial: La arteria braquial se divide a su vez en arteria cubital y radial a la altura de la cabeza del radio.

- Nervios:

a) Nervio Cubital: Discurre por el túnel cubital, que está delimitado ventralmente por el epicóndilo medial, lateralmente por el ligamento colateral medial y posteriormente por el ligamento arcuato o retinaculum del ligamento cubital.b) Nervio Radial: Entre el músculo braquial y el extensor radial largo del carpo. Se divide en superficial y profundo.c) Nervio Mediano: Entre el músculo braquial y el pronador redondo. Distalmente se localiza entre la cabeza del húmero y el cúbito. d) Nervio Músculo cutáneo: Discurre superficial al músculo braquial anterior para irrigar la piel del antebrazo.

4. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES DEL CODO

EPICONDILITIS LATERAL“Epicondilalgia o codo del tenista”

Se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa dela muñeca y su flexión pasiva. Puede ser debido a diferentes procesos patológicos como: tendinitis, bursitis o periostitis de diversas etiologías.Se produce tras reiterados movimientos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión, que ocurren en el curso de ciertas actividades profesionales o laborales: jugadores de tenis (mala técnica del golpe de revés), carpinteros (uso de destornilladores), músicos, amas de casa, jardineros, etc. La tracción de los músculos extensores sobre su inserción perióstica produce una inflamación traumática que hace dolorosos los movimientos de extensión y supinación del codo.

DiagnósticoEl diagnostico es clínico. Los síntomas tienen un comienzo generalmente insidioso, más raramente agudo. El paciente se queja de dolor en epicóndilo irradiado de forma difusa al antebrazo que le impide hacer ciertos movimientos cotidianos (dar la mano, levantar un peso, usar una herramienta...). Puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor local. La palpación del epicóndilo es dolorosa sobre la inserción muscular. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias pueden desaparecer a las 12 meses independientemente del tratamiento realizado.

Examen físico: dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa: la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo. Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo.

Codo: Coronal FSE DP SG.Tendinosis extensora en epicóndilo lateral. Edema en la inserción tendinosa (flecha).

EPICONDILITIS MEDIAL“Codo de golfista, codo de nadador, codo de beisbolista, codo de maletero o codo de

tenista de tiro directo”

También se conoce como tendinitis del flexor de la muñeca.Es menos frecuente, y ocurre de forma característica con actividad flexora y pronación simultáneas de la muñeca, cuando se usan demasiado los músculos flexores de los dedos y la muñeca. Cuando estos músculos se usan excesivamente, uno jala repetidamente de los tendones en el punto de conexión (el epicóndilo medial). Como consecuencia, los tendones se inflaman (tendinitis) y se producen desgarros pequeños y repetidos que causan dolor.

La duración de la recuperación depende de muchos factores, como su edad, salud y si ha tenido una lesión anteriormente. El tiempo de recuperación depende también de la severidad de la lesión. Una lesión leve puede tardar unas pocas semanas en recuperarse, mientras que una severa puede tardar 6 semanas o más. Este problema puede durar mucho tiempo y puede además volver a ocurrir una vez mejorado. Tiene que dejar de realizar las actividades que causan el dolor hasta que el codo haya cicatrizado. Si continúa realizando actividades que causan dolor, sus síntomas volverán a aparecer y tardará más tiempo en recuperarse.

El síntoma más frecuente de la epicondilitis medial es el dolor en el antebrazo, en la cara que corresponde a la palma de la mano, que se extiende desde el codo hasta la

muñeca, del lado del dedo chico. El dolor puede sentirse al doblar la muñeca hacia la palma venciendo cierta resistencia o al apretar una pelota de goma.

DiagnósticoEl diagnóstico de la epicondilitis medial se puede determinar basándose en un examen físico. El médico le pedirá al paciente que coloque el brazo sobre la mesa con la palma hacia arriba y que levante la mano doblando la muñeca y venciendo cierta resistencia. Si padece epicondilitis medial, se suele sentir dolor en el codo.

BURSITIS DEL OLECRANON“Codo del estudiante”

Con frecuencia, se desconocen las causas de la bursitis del codo pero, a continuación, mencionaremos algunas de las posibles causas.

Un trauma leve como apoyar o golpearse el codo con frecuencia. Una infección. Algunas enfermedades como la artritis reumatoide o la gota.

Esta patología inflamatoria se localiza en la punta del cubito, la bursa se inflama. Se siente una hinchazón local con dolor al mover el codo.

Bursitis séptica olecraniana. La bursa está ocupada por líquido(asterisco). El engrosamiento sinovial se pone de manifiesto en esta serie T1 con Gadolinio (flechas).

FRACTURAS DEL CODO

1. Fracturas en el humero distal

A. Fracturas supracondíleas

Esta fractura ocurre de manera más frecuente es esqueletos inmaduros de la primera década de la vida. En niños constituye aproximadamente el 60% de todas las fracturas del codo. Existen dos tipos de fracturas supracondíleas dependiendo de l mecanismo; las fracturas en extensión en 90% de los casos y las fracturas en flexión, las cuales constituyen menos del 4%.

Mecanismo de acción

La lesión es el resultado de una caída con apoyo de la mano y el codo en hiperextensión o la caída con apoyo del olecranon y el codo en hiperflexión. Se producen principalmente en la primera década de la vida porque los ligamentos aun son laxos y por tanto no toleran fuerzas de tensión a las que son sometidos al producirse estos accidentes.

Fracturas supra-condíleas del húmero.(a) y (b) Fracturas por extensión.(c) y (d) Fracturas por flexión.

ClasificaciónSe clasifican por la dirección del desplazamiento de los fragmentos.Las fracturas supracondíleas en extensión son usualmente clasificadas según lo propuesto por Gartland en:

Tipo I: Fracturas no desplazadasTipo II: Fracturas con leve angulación pero integridad de la cortical posteriorTipo III: Fracturas completamente desplazadas, generalmente póstero medial

Examen físicoDepende del tipo de fractura, en la tipo I pudiera haber un rango de movimiento pero el dolor es persistente.En la tipo II, la impotencia funcional se evidencia por el aumento del dolor al intentar iniciar el movimiento.En la tipo III el dolor y la incapacidad es intenso, además se puede observar una deformidad marcada.

Evaluación radiográficaSe deberá solicitar inmediatamente radiografías en frontal y lateral, si es necesario oblicuas. En el tipo III la alteración es visible rápidamente pero en las tipo I y II deberán usarse otros signos y línease para determinar el diagnostico.

Fractura Tipo I Fractura Tipo II

Fractura Tipo III

B. Fracturas del cóndilo externoTambién es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto.

El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano.

Clasificación

Según Jakob:Tipo I: fractura incompleta, no desplazada, conservando superficie articularTipo II: fractura completa, que se extiende hasta superficie articular, el capitellum puede estar desplazado más no rotado.Tipo III: fractura completa desplazada multifragmentaria.

Fractura Tipo III

C. Fracturas del cóndilo internoProbablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él.

Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero, gran separación de un fragmento óseo (epitróclea).

En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

D. Fractura del epicóndilo

Representa el 15% de todas las fracturas del codo en niños. Se trata en realidad de una fractura epifisiaria, que separa la epífisis de la metáfisis llevándose consigo un pequeño fragmento de esta.

E. Fractura epitroclear

El centro de osificación de la epitróclea no se fusiona hasta los 20 años y en muchas personas no se osifica por lo puede confundirse con una falsa línea de fractura (si existen dudas solicitar Rx de codo contra lateral). Constituye el 10% de las fracturas.

Mecanismo de lesión puede ser una avulsión tras una luxación posterior de codo o un traumatismo directo.El paciente presenta dolor sobre la epitróclea.Debemos explorar cuidadosamente el nervio cubital ya que puede estar comprimido por el fragmento.

Clasificación

Sigue siendo válida la proporcionada por Watson-Jones en 1930 que lo hace en cuatro tipos:

Tipo I. Separación mínima o no desplazadaTipo II. Desplazamiento mayor situándose la epitróclea a nivel de la interlínea articular.Tipo III. Fragmento epitroclear situado intraarticular a nivel de la trócleaTipo IV. Fractura de epitróclea acompañando a luxación del codo posteroexterna

Rx fractura de epitróclea

2. Fractura de la cabeza del radioAfecta especialmente a los adultos. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.Puede ser de cuatro tipos: lineales, marginales, deprimidas y conminutas. Son difíciles de visualizar, por lo que, en caso de sospecha, deben efectuarse radiografías oblicuas.

3. Fractura del olécranonUna fractura desplazada de olécranon representa una rotura funcional del mecanismo del tríceps, con pérdida de la extensión activa del codo.Mecanismo de lesión suele ser un traumatismo directo sobre el olécranon o bien una caída sobre el antebrazo con el codo flexionado. En el primer caso, la fractura suele ser conminuta. En el segundo, suele ser transversal y sus fragmentos no suelen estar desplazados.

Tipos de fractura de Olécranon

Evaluación clínica:Dolor, deformidad de codo, incapacidad para la extensión activa del codo.Debemos explorar cuidadosamente el nervio cubital ya que puede lesionarse en este tipo de fracturas.

4. Luxación del codoEs la más frecuente después de la del hombro y articulaciones interfalángicas, presentándose sobre todo en niños. La forma posterior constituye el 85%; el resto son mediales, anteriores y laterales. El 30% presenta fracturas asociadas de cóndilo, epitróclea, cabeza del radio o apófisis coronoides.

Radiografía simple que muestra una luxación posterior de codo.

5. SIGNOS RADIOLÓGICOS

SIGNO DEL RELOJ DE ARENARx lateral del codo

A. DEFINICIÓN

En una radiografía lateral del codo, a nivel de la región distal del húmero se forma una imagen radio transparente delineado por una línea ecogénica que simulan el “reloj de arena”, de allí el nombre del signo.

B. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La región distal del húmero esta conformado por el epicóndilo medial o epitróclea por encima de la tróclea humeral punto de origen para músculos flexores.Epicóndilo lateral por encima del cóndilo o cáptelo origen para los músculos extensores .Además el cóndilo enfrentado al radio y la tróclea enfrentada al cúbito.La fosa olecraneana en el aspecto posterior que alberga al olecranon.Fosa coronoidea en su aspecto anterior que aloja a la apófisis coronoidea.Ambas fosas están ocupadas por cojinetes grasos.

C. IMAGENOLOGÍA

a) Radiología: en proyección lateral, se flexiona el codo a 90 grados. Tanto la epitróclea o epicóndilo medial, como el epicóndilo lateral quedan superpuestos y perpendiculares a la placa.la diáfisis distal del húmero, los recesos y el epicóndilo medial conforman el reloj de arena.

b) Artrografía: En una artrogafía de la articulación del codo también se aprecia esta imagen en ” reloj de arena “ en la cual la esfera distal corresponde al epicóndilo medial y la cintura del reloj esta delimitada anteriormente por la almohadilla grasa anterior y posteriormente por la almohadilla grasa posterior y la región proximal del reloj se corresponde con la diáfisis humeral .

c) Resonancia magnética nuclear: En las imágenes sagitales por RMN también se aprecia el signo del Reloj de arena esta imagen aparece cuando se realizan lo cortes a nivel del epicóndilo humeral medial (epitróclea) y de la tróclea, pero nunca se aprecia cuando el corte es a nivel del epicóndilo humeral lateral .

Artrografía de codo RMN corte a nivel de epicóndilo humeral medial y tróclea

SIGNO DEL RACIMO DE UVAS

1. DEFINICIÓNLa condromatosis sinovial consiste en la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos benignos en la subíntima de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bursasque pueden calcificarse adoptando la morfología en “racimo de uvas”. Estos nódulos pueden ser pediculados y ser liberados en el espacio articular donde pueden permanecer como cuerpos libres o aumentar de tamaño. La condromatosis puede ser primaria y secundaria, esta ultima debida fundamentalmente a cambios artrósicos o traumáticos.

La condromatosis sinovial primaria ocasiona sintomatología monoarticular, con dolor, inflamación y limitación funcional. Pueden afectarse las bursas y vainas tendinosas aunque la localización mas habitual es la intraarticular.

2. FISIOPATOLOGÍA Se trata de una metaplasia condral de la membrana sinovial cuya patogenia queda por esclarecer. Ha surgido una teoría genética en la que se verían afectadas las proteínas G.

3. CLÍNICAEs más frecuente en varones que en mujeres en una proporción de 2:1 y aparece entre la tercera y quinta década. La rodilla es la mas afectada, 50% de los casos, seguida de la cadera hombro y codo.La condromaosis sinovial primaria ocasiona sintomatología monoarticular, con dolor y edema .derrame articular limitación funcional, y masa de partes blandas son hallazgos frecuentes.

4. IMAGENOLOGÍA

Los signos radiográficos directos consisten en derrame articular y la presencia de cuerpos extraños intraarticulares calcificados de tamaño variable, mas o menos numerosos pero siempre múltiples Los signos indirectos son menos demostrativos , erosiones óseas por la hipertrofia sinovial, aumento de la interlínea articular por la interposición de cuerpos extraños o artrosis que debuta con perdidas de cartílago .

La mejor forma de demostrar que los cuerpos libres están dentro de la articulación es con la artografía o tomografía computada, donde incluso se aprecia cuerpos libres no calcificados.

La resonancia nuclear magnética permite el diagnóstico diferencial con las sinovitis y localiza la presencia de cuerpos extraños desarrollados eventualmente en las bolsas serosa contiguas. La artrografía opaca está indicada ante una sospecha clínica sin cuerpos calcificados.

Cuerpos libres articulares de una condromatosis sinovial secundaria.

Radiografia lateral del codo, con signos radiográficos directos de osteocondromatosis: cuerpos libres intraarticulares calcificados, de tamaño variable.