Codo

Anatoma

El codo est comprendido entre la regin braquial y una lnea horizontal que pasa

a 5 centmetros por debajo del pliegue el codo.

Articulaciones del codo

Articulacin hmero-radio: Es una enartrosis, aunque actuar como una condlea.

Correspondiendo la glenoide a la cpula radial y el cndilo a la porcin externa de la superficie

articular del hmero.

Articulacin hmero-cbito: es una trclea aunque con un eje un poco oblicuo. La extremidad

proximal del cbito, en razn de que debe encargarse de soportar todo el peso de la mano y

antebrazo en la flexin, experimenta un notable desarrollo y se modifica constituyendo la

cavidad sigmoidea mayor, que va a encajar en una articulacin troclear con la trclea que tiene

el hmero en su mitad interna de la extremidad articular distal.

Articulacin radio-cbito: es un trocoide La cabeza del radio se ensancha, convirtiendose en un

tronco de cono que se va a articular por medio de una articulacin trocoide con el cbito. El

cilindro osteofibroso estar constituido, por tanto, por la cavidad sigmoidea menor y el

ligamento anular que envuelve la La cavidad sigmoidea est constituida por

Ligamentos

Ligamento colateral radial o ligamento lateral externo

Ligamento colateral cubital o ligamento lateral interno

Ligamento anular (rodea la cabeza del radio)

Ligamento cuadrado (de la cavidad sigmoidea menor a encima de la tuberosidad

del radio)

La articulacin del codo tiene un eje oblicuo que le permite realizar movimientos

de flexin-extensin y de pronacin-supinacin.

1. ESQUELETO

2. PLIEGUE DEL CODO

3. REGIN OLECRANIANA

1. ESQUELETO

EXTREMO INFERIOR DEL HMERO. Presenta una superficie articular, continua,

muy irregular; en ella se distinguen:

Cndilo del hmero. En la parte externa.

Trclea humeral. Tiene forma de polea y se sita en la parte interna.

Cndilo troclear. Es un canal articular, situado entre el cndilo y la trclea.

Fosa olecraniana. Es una excavacin situada por encima de la trclea.

Fosa coronoides. Es una depresin menos profunda que la anterior y sen situacin

posterior del codo.

Fosita supracondlea. Encima y delante del cndilo.

En los dos extremos laterales de la epfisis inferior del hmero y por encima de la

superficie articular hay dos tuberosidades: una

externa, el epicndilo y otra interna, la epitrclea.

EXTREMO SUPERIOR DEL CBITO. Est constituido por dos apfisis:

una vertical, el olcranon;

la otra horizontal y anterior, la apfisis coronoides. Forman una especie de gancho

seo que se articula con la trclea humeral.

EXTREMO SUPERIOR DEL RADIO. Presenta de arriba abajo:

la cabeza del radio, cuya cara superior, excavada, la cpula del radio, se articula

con el cndilo del

hmero;

el cuello del radio que se fusiona con el cuerpo;

la tuberosidad bicipital, situada en la unin del cuello con el cuerpo, en donde se

inserta el tendn del bceps.

2. MSCULOS

a) Grupo medio anterior o bcipitobraquial y grupo posterior.

b) Grupo lateral externo.

c) Grupo lateral interno.

Grupo medio anterior o bicipitobraquial. Est formado por la parte inferior de los

msculos

BCEPS. Termina en la regin posterior de la tuberosidad bicipital del radio y en la

aponeurosis de los msculos epitrcleos

BRAQUIAL ANTERIOR. Termina en la en superficie interna de apfisis

coronoides.

Grupo medio posterior. Est formado por al porcin inferior del trceps, cuyo

tendn termina en la cara superior y bordes laterales del olcranon. Est inervado

por el radial (C6,C7,C8), siendo su funcin la extensin del antebrazo.

TRICEPS BRAQUIAL

Grupo lateral externo. Ocupa la porcin externa del pliegue del codo y comprende

los siguientes MSCULOS:

1 RADIAL,

2 RADIAL,

EXTENSOR COMN DE LOS DEDOS,

EXTENSOR PROPIO DEL 5 DEDO,

SUPINADOR LARGO,

SUPINADOR CORTO,

ANCNEO.

Estos msculos estn inervados por el mismo nervio: el radial (C6,C7,C8). El 1 y

2 radial realizan la flexin dorsal de la mano y la abduccin radial de sta,

mientras que los otros dos msculos realizan la supinacin del antebrazo, siendo

el supinador largo, adems flexor del antebrazo.

De todos ellos, a excepcin del ancneo ninguno entra en la constitucin de esta

regin a excepcin sino por su extremo superior. El ANCNEO nace de la parte

posterior y vrtice del epicndilo, dirigindose hacia el cbito; se encuentra

inervado por el radial (C6,C7,C8) y es extensor del antebrazo.

Grupo lateral interno. Este grupo ocupa la parte interna del pliegue del codo; est

formado por los msculos epitrcleos:

PRONADOR REDONDO,

PALMAR MAYOR,

PALMAR MENOR,

FLEXOR COMN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS,

CUBITAL ANTERIOR.

Es importante resaltar que el pronador redondo se inserta por dos manojos, uno

humeral en la epitrclea y otro cubital en la apfisis coronoides, entre los cuales se

desliza el nervio cubital. De ellos el pronador redondo, el palmar mayor y el flexor

superficial de los dedos estn inervados por el nervio mediano (C6,C7,C8,D1),

mientras que el palmar menor y el cubital anterior reciben la inervacin del nervio

cubital (C8,D1).

Este grupo esta constituido por la porcin superior del MSCULO CUBITAL

ANTERIOR, el cual se inserta por dos manojos: uno humeral en la epitrclea y

otro cubital en borde interno del olcranon y borde posterior del cbito. Ambos

manojos se encuentran reunidos por un arco fibroso o canal epitrcleo-

olecraniano. inervado por el nervio cubital (C8,D1), es flexor del codo y la mueca.

EPICONDILO

(2-7)

1. 1. radial.

2. 2 radial.

3. Extensor

comn de los

dedos.

4. Extensor

propio del 5..

5. Cubital

corto.

6. Supinador

corto,

7. Anconeo.

EPITROCLEA

(8-11)

8. Pronador

redondo.

9. Palmar

mayor.

10. Palmar

menor.

11. Flexor

comn

superficial de

los dedos

12. Cubital

anterior.

GRUPO

MEDIO ANT.

Y POST.

13. Bceps

braquial.

14. Braquial

anterior.

15. Trceps

braquial

VASOS

La arteria humeral pasa al canal bicipital interno entre el pronador redondo y el

bceps. Termina en el centro del pliegue del codo dividindose en radial y cubital.

La arteria recurrente cubital anterior. Rama de la cubital, se anastomosa por

delante de la epitrclea con la rama anterior de las colaterales internas.

La arteria recurrente radial anterior. Rama de la radial, se anastomosa por la cara

anterior del epicndilo con la rama terminal anterior de la humeral profunda.

Las venas superficiales. En la parte inferior del pliegue del codo las venas del

antebrazo se resumen en tres troncos principales: la vena radial superficial por

fuera, la vena cubital superficial por dentro, la vena mediana en el centro. Esta

ltima a nivel del pliegue del codo se trifurca: una rama externa o

mediana ceflica, una rama interna o mediana baslica y una rama profunda que

desemboca en la vena humeral.

NERVIOS

Nervio mediano. Discurre por el canal bicipital interno, pasando despus entre los

dos fascculos del pronador redondo, enviando antes un ramo a ste msculo.

Nervio radial. Desde la regin posterior atraviesa el tabique intermuscular externo

llegando al canal bicipital externo. A la altura de la cabeza del radio se divide en

una rama anterior (desciende a la regin anteroexterna del antebrazo) y una rama

posterior (que debe atravesar el supinador corto).

Nervio musculocutneo. Tras salir por el canal bicipital externo, perfora la

aponeurosis y se hace superficial.

Los nervios superficiales. El BRAQUIAL CUTNEO INTERNO, el cual se ramifica

en una rama posterior y una anterior cuyas ramificaciones llegan a cara anterior

del antebrazo. El MSCULO CUTNEO, que se hace superficial dando dos ramas

una posterior y otra anterior, para la piel del antebrazo. El RAMO CUTNEO

EXTERNO DEL RADIAL para la porcin externa e inferior del pliegue del codo.

3.REGIN OLECRANIANA

MSCULOS

Grupo medio.

Grupo externo.

Grupo interno.

Grupo medio. Est formado por al porcin inferior del trceps, cuyo tendn termina

en la cara superior y bordes laterales del olcranon. Est inervado por el radial

(C6,C7,C8), siendo su funcin la extensin del antebrazo.

Grupo externo. Est formado por los msculos epicondileos: el 2 RADIAL, el

EXTENSOR COMN DE LOS DEDOS, el EXTENSOR PROPIO DEL MEIQUE,

el CUBITAL POSTERIOR y el ANCNEO. De todos ellos, a excepcin del

ancneo

ninguno entra en la constitucin de esta regin a excepcin sino por su extremo

superior. El ANCNEO nace de la parte posterior y vrtice del epicndilo,

dirigindose hacia el cbito; se encuentra inervado por el radial (C6,C7,C8) y es

extensor del antebrazo.

Grupo interno. Constituida por la porcin superior del MSCULO CUBITAL

ANTERIOR, el cual se inserta por dos manojos: uno humeral en la epitrclea y

otro cubital en borde interno del olcranon y borde posterior del cbito. Ambos

manojos se encuentran reunidos por un arco fibroso o canal epitrcleo-

olecraniano. inervado por el nervio cubital (C8,D1), es flexor del codo y la mueca.

VASOS

Artera recurrente cubital posterior. Nace del extremo superior de la cubital,

subiendo a regin olecraniana y anastomosndose con las ramas posteriores de

las colaterales internas de la humeral.

Arteria recurrente radial posterior. Procede de la intersea posterior, rama de la

cubital. Se anastomosa por detrs del epicndilo con la rama posterior de la

humeral profunda.

Las venas satlites de estas ramas no presentan ninguna particularidad. Las

venas superficiales son poco voluminosas y desembocan en las venas

superficiales del pliegue del codo.

NERVIOS

Nervio cubital. A su paso por el canal epitrcleo-olecraniano suministra algunos

filetes articulares y ramos para el cubital anterior.

Nervio del Ancneo. El ancneo est inervado por el radial, aunque recibe a veces

del nervio del vasto externo y otras del vasto interno, un filete nervioso.

Los nervios superficiales. Provienen por fuera del RAMO CUTNEO EXTERNO

del radial y de la rama posterior de MSCULO CUTNEO; por dentro, de la rama

posterior del BRAQUIAL CUTNEO INTERNO.

BALANCE ARTICULAR

Para la exploracin funcional del codo se parte de la lnea "0", y se realiza la

clsica flexin y extensin, cuyos valores alcanzan para la flexin 140 y para la

extensin, hasta 10. Por tanto su acotacin cifrada corresponde a:

Flexin/Extensin 140-0-10.

Epicondilitis-Epicondialgia

La epicondilitis, conocida tambin con el nombre de "codo de tenista", es una patologa que afecta

al compartimento externo del codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su

prevalencia se sita en el 1-3% de la poblacin y su incidencia es ms frecuente en la cuarta

dcada de la vida.

La epicondilalgia es seguramente la afeccin ms frecuente en el codo. Este trmino engloba

distintos cuadros patolgicos constituyendo un sndrome clnico caracterizado por un dolor a nivel

del epicndilo y sus estructuras anatmicas vecinas. Los trminos epicondilalgia, epicondilitis,

codo de tenis y artropata radio-humero-cubital son utilizadas a menudo como sinnimos; no

obstante cada uno de ellos tiene su propio significado: el trmino epicondilalgia habra de

referirse o reservarse al sndrome doloroso local; epicondilitis a la tenoperiostitis de insercin de los

msculos epicondleos, codo de tenis cuando esta epicondilitis aparece en un tenista y artropata

radio-cubito-humeral cuando existen alteraciones ligamentosas, musculares o sinoviales a ese

nivel.

EPICONDILO

(2-7)

1. 1. radial.

2. 2 radial.

3. Extensor comn de los

dedos.

4. Extensor propio del 5..

5. Cubital corto.

6. Supinador corto,

7. Anconeo.

EPITROCLEA

(8-11)

8. Pronador redondo.

9. Palmar mayor.

10. Palmar menor.

11. Flexor comn

superficial de los dedos

12. Cubital anterior.

GRUPO

MEDIO

ANT. Y

POST.

13. Bceps braquial.

14. Braquial anterior.

15. Trceps braquial

Frecuencia La epicondilitis representa la afeccin ms frecuente en el codo. Se piensa que la incidencia es del

1-3 por 100 en la poblacin general.

La afeccin se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente en los varones,

especialmente entre los 30-40 aos, y en raras ocasiones antes de los 20 aos.

Etiopatogenia El uso excesivo de los msculos y los tendones del antebrazo constituye la causa ms frecuente

de la epicondilitis. Algunas actividades, tanto deportivas como laborales, pueden acelerar el

proceso. Sin embargo, es frecuente observarla en pacientes que, despus de un determinado

esfuerzo que no realizan habitualmente (p. ej. llevar un peso en la mano durante un perodo de

tiempo prolongado), inician el cuadro sintomtico. Muy raramente aparecen despus de una

contusin directa, una cada sobre el codo, un gesto violento con estiramiento y torsin del

miembro superior. Ms frecuentemente se trata de microtraumatismos, de sobrecarga de los

msculos epicondleos (especialmente el segundo radial).

Adems de en el tenis se da en otros deportes, especialmente deportes de velocidad y

lanzamiento. se observa generalmente despus de un cambio del material o un defecto de la

tcnica. Numerosas profesiones tambin se ven afectadas por este padecimiento. Se trata

generalmente de trabajos de fuerza, que utilizan herramientas pesadas, pero tambin se puede ver

en msicos, dentistas, masajistas, trabajos del hogar, trasporte de objetos pesados, bricolaje. Pero

en otras ocasiones no se encuentra ninguna causa mecnica.

Si bien la causa exacta se desconoce, existe un consenso generalizado en admitir la teora de la

degeneracin tendinosa (tendinosis) del segundo radial (extensor carp radialis brevis). Otras

teoras Incluyen la compresin del nervio radial y/o la presencia de lesiones intraarticulares y/u

seas.

Se pueden diferenciar dos tipos de epicondialgias:

Primarias

Con origen en el codo:

Tendinitis de los msculos epicondleos

Periostitis de insercin.

Artropata radio-humero-cubital.

Sinovitis.

Afectacin del ligamento anular.

Lesin de menisco radio-humeral.

Condromalacia y artrosis radio-humeral.

Disfuncin radio-humeral.

Espasmo muscular funcional.

Epicondilitis inflamatoria pura del joven.

Osteocondrosis primitiva-enfermedad de Panner.

Secundaras

La patologa provocante del dolor no se encuentra a nivel del codo.

Epicondilalgia de origen cervical. Se trata de una radiculopata C5-C6.

Neuropata de atrapamiento del nervio interseo posterior a nivel de la arcada de Frohse (presente en un 30 por 100 de la poblacin, a nivel del msculo supinador corto).

b) Sndrome del tnel radial.

Epicondilalgia acompaando a sndrome del tnel carpiano.

Sintomatologa Generalmente, el paciente es un varn adulto entre los 30 y 50 aos, las ms de las veces con

ms de 30 aos.

El sntoma princeps y en la mayora de los casos el nico sntoma es el dolor localizado en el

epicndilo; extendindose en ocasiones al olcranon, cabeza del radio y musculatura epicondlea,

tercio superior del antebrazo y ms raramente al 2 y 3. dedo. La intensidad del dolor es variable,

frecuentemente bastante fuerte.

El dolor se exacerba por la extensin de la mueca y dedos. El comienzo no suele ser violento sino

lento y progresivo y aparece como consecuencia de ciertos movimientos deportivos, profesionales

o usuales y aumenta con el ritmo de estos movimientos.

La repercusin funcional vara con la intensidad del dolor y el nivel de actividad deportiva.

Progresivamente aparece dolor en reposo con paresia antilgica por inhibicin refleja y signos de

rigidez matinal, a veces con parestesias en el territorio del radial.

En caso de tendinitis de insercin de los epicondleos se puede observar un edema discreto en la

regin y una tumoracin anormal en el epicndilo.

La palpacin provoca un dolor vivo en la parte anteroinferior del epicndilo. La flexin pasiva del

codo es normal y la extensin pasiva forzada en supinacin es generalmente dolorosa

Se han descrito tres fases cronolgicas en la epicondilitis:

Afectacin msculo-tendinosa. El cuadro debuta con una contractura dolorosa de los msculos

epicondleos; que aparece a menudo en los movimientos de extensin-supinacin o extensin-

pronacin.

Tenoperiostitis. En esta fase el dolor se localiza en la insercin epicondlea, se exacerba con la

hiperextensin del codo y extensin de mueca. Se considera como la fase de estado, raramente

reversible sin un tratamiento correcto.

Afectacin osteo-articular. Hay una contractura de los msculos epicondleos. Hay inflamacin

subyacente que puede comprimir mecnicamente la cabeza radial en los movimientos de

hiperextensin y supinacin del codo. En esta fase aparecen lesiones del ligamento anular y de la

cabeza radial. Hay una impotencia funcional muy acusada.

El sndrome de compresin de la rama posterior del nervio radial en el codorepresenta un

sndrome de los canales pero cuya existencia est autentificada por ciertas constataciones

operatorias. Clnicamente, se reconoce ante un dolor progresivo, sordo, mal localizado, irradiado a

lo largo del borde externo del antebrazo, muchas veces nocturno, acompaando de una sensacin

de pesadez y de parestesia. El examen puede mostrar dolor ante la percusin de los msculos

epicondleos y ante la presin del cuello del radio, un dficit de la extensin activa de las

articulaciones metacarpofalngicas, con el puo en flexin dorsal pasiva (signo de Comtet); un

dolor en supinacin contrariada con el antebrazo en pronacin completa. El electromiograma no

siempre confirma ese diagnstico, a veces los signos aparecen despus de una prueba de

esfuerzo en pronacin y luego en supinacin.

La rama sensitiva del musculocutneo puede ser comprimida cuando atraviesa la aponeurosis

braquial, con parestesia en la regin anteroexterna del antebrazo. El signo revelador durante el

examen es la limitacin dolorosa de la extensin del codo, con el antebrazo en pronacin forzada,

mientras que es completa cuando el antebrazo est en supinacin. Se buscar un punto doloroso a

nivel del pliegue del codo y una disminucin de la sensibilidad superficial de la regin

anteroexterna del antebrazo. La medida de la conduccin nerviosa sensitiva puede confirmar el

diagnstico

Se han descrito epicondialgias de origen cervical debidas a la irritacin de las races nerviosas C6

o C7 nica manifestacin clnica evidente. Para los argumentos del diagnstico son los siguientes:

la existencia de un punto doloroso al presionar los macizos articulares C5-C6 o C6-C7, zonas de

celulalgia detectadas por la maniobra palpar-rodar en los territorios C6 o C7, cordones endurecidos

y sensibles en uno o varios msculos epicondleos (estas epicondialgias forman parte del sndrome

celulotenomilgico citado anteriormente), eventuales signos elctricos de origen radicular, la

desaparicin de los dolores epicondleos por manipulacin cervical o infiltracin anestsica de un

macizo articular posterior o de una raz nerviosa. No existe ningn paralelismo con los signos

radiolgicos de la artrosis cervical.

La epicondialgia aparece actualmente como sndrome complejo multifactorial, muchas de las

etiologas descritas pueden asociarse en un mismo paciente y hacer difcil el anlisis de los signos

clnicos.

Diagnstico El diagnstico de la epicondilitis es esencialmente clnico. El paciente acude al mdico despus de

un perodo ms o menos largo de tiempo con dolor en la cara externa del codo. ste se localiza

por delante del epicndilo y se exacerba mediante el test de Thomson. ste consiste en provocar

el dolor mediante la extensin de la mueca contra resistencia (efectuada sobre el 2 y 3

metacarpianos), desde la posicin de 30 de flexin y en desviacin cubital. Para efectuar dicho

test, el hombro debe estar en unos 60 de flexin y el codo en extensin y pronacin completas.

Prueba de la silla (chair test). Otra maniobra caracterstica de la epicondilitis es la de solicitar al

paciente que levante lateralmente una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al

cuerpo y con el codo en extensin.

En cuanto al estudio radiogrfico, ste suele ser negativo, aunque siempre deber efectuarse para

descartar causas de origen osteoarticular. Otras exploraciones complementarias, como son la

ecografa, la gammagrafa sea y la resonancia magntica nuclear, son cuestionables y, en

general, no aportan suficientes datos para confirmar el diagnstico.

Las proyecciones AP y L no revelan habitual-mente alteraciones; en cambio la oblicua a 45 puede

ser de mayor utilidad los cambios radiolgicos observados en el codo del jugador del tenis son:

Calcificaciones estriadas, en cinta o en racimo, a nivel del epicndilo.

Erosin y fragmentacin del epicndilo y cndilo humerales.

Formacin de espolones seos a nivel de la apfisis coronoides del cubito.

Hipertrofia del hmero.

Deformidad de la cara interna de la trclea humeral.

El electromiograma est indicado para excluir un sndrome de compresin radial, que se asocia en

ocasiones, o tambin un sndrome de tnel carpiano, hallazgo no

infrecuente que acompaa a la epicondilitis.

Algunos autores han sealado la presencia de signos de denervacin en los msculos

epicondleos.

La electromiografa estara ms indicada en epicondilalgas crnicas.

Anatoma patolgica Las lesiones ms caracterizadas del codo de tenis son:

Desgarros micro y macroscpicos, superficiales y profundos en el origen tendinoso del 2 radial

en el periostio del epicndilo.

Fracturas por micro-avulsin, infiltrados, zonas de calcificacin fina, tejido cicatrizal con

degeneracin qustica.

Desgarros en tendn de extensor comn de los dedos.

Diagnstico diferencial Es generalmente sencillo. Se eliminan por la clnica y la radiologa y los exmenes de laboratorio:

las artropatas infecciosas, reumticas, metablicas, artrsicas, y la osteocondromatosis, las

afecciones seas del codo (osteocondritis disecante, ostetis, tumores, enfermedad de Paget) por

ltimo el calambre de los escribientes, contractura muscular posteroexterna del antebrazo, que se

presenta en un contexto especial. Un antecedente traumtico neto hace eliminar una fractura del

epicndilo, una fisura o una luxacin de la cabeza radial, y un desgarro tendinoso o ligamentario

Un sndrome neurovascular del trayecto toracobraquial puede provocar dolores predominantes en

la regin epicondlea. Se puede diagnosticar con un examen neurolgico y vascular cuidadoso,

ayudado si es necesario por Doppler electromiograma y exploraciones radiovasculares. Tambin

los dolores de una neuralgia cervicobraquial pueden predominar en el codo, pero existen formas

intrincadas.

Artropata radio-humeral-cubital: Suele ser de comienzo ms agudo. En ocasiones aparece

sensacin de bloqueo o resalte. Evoluciona por crisis, limitacin dolorosa moderada de las

amplitudes articulares. A vences se observa cierto empastamiento del codo.

Osteocondromatosis sinovia!: Frecuente localizacin en codo (22-35 por 100). Predomina en los

varones, desencadenada por factores traumticos o microtraumticos. Se han descrito

compresiones del nervio cubital por los condromas. Frecuente es la aparicin de bloqueos, con

flexin limitada. Se diagnostica por radiologa y si no es reveladora podemos recurrir a la

artroscopia, que en ocasiones tambin es teraputica.

Neuropatas por atrapamiento:

Nervio interseo posterior; sndrome de la arcada de Frohse: La comprensin del interseo

posterior puede establecerse a dos niveles: 1) entre la fascia del braquial anterior y el

supinador largo y 2) en la denominada arcada de Frohse presente en el 30 por 100 de la

poblacin; entre las dos cabezas del supinador corto. Cursa con dolor sordo, difuso con

exacerbacin nocturna y localizado en el borde radial del antebrazo. Un signo de valor

diagnstico puede ser la debilidad y dolor del 3.er dedo contra resistencia (extensin) con el

codo extendido. No obstante hay autores que refieren la coexistencia de ambos sndromes.

til la EMG.

Afectacin de la rama sensitiva del msculo cutneo: Comprimida en el momento de

atravesar la aponeurosis braquial. Curvas con parestesias del borde radial del antebrazo. El

examen clnico muestra un signo particular: limitacin dolorosa de la extensin en pronacin

mientras que la extensin en supinacin es completa e indolora.

Sndrome del tnel carpiano: En ocasiones una epicondilalgia es una manifestacin clnica

ms de ese sndrome, en el sentido de extensin proximal del dolor.

Epicondilalgia de origen cervical: El origen cervical de patologa tendinosa a distancia fue

evocado en 1949 por Lacapeze. Maigne individualiz ms tarde el sndrome clulo-tenomialgico

por irritacin de la 6 7 raz cervical. La epicondilalgia se acompaa de sensibilidad en

articular posterior de C5-C6, con pinzado-rodado positivo en dermatoma correspondiente y

existencia de cordones indurados milgicos.

Epicondilalgia del adolescente:

Epicondilitis inflamatoria pura: Edema local con enrojecimiento y crepitacin a la palpacin

del tendn. Dolor a la extensin pura y al varo forzado del codo; asimismo se incrementa a la

palpacin de la insercin del tendn.

Osteocondritis: Afecta a pacientes entre 4-10 aos (Panner). Dolor y signos articulares.

Radiologa diagnstica.

Artropatas de codo:

Artritis inflamatoria o infecciosa. Artrosis de codo. Artritis postraumtica.

Tratamiento Entre las modalidades de tratamiento conservador destaca por encima de todas la electroterapia

(onda corta y ultrasonidos), las ondas de choque y las infiltraciones con corticoides y/o con ozono,

entre las quirrgicas, la desinsercin del segundo radial a nivel del epicndilo y las perforaciones

del mismo con una pequea broca.

Con respecto a las infiltraciones, las cuales constituyen el tratamiento de eleccin, debern

efectuarse un mximo de 3, espaciadas entre ellas a lo largo de 1 ao. En cambio las infiltraciones

con ozono no tiene estos inconvenientes, ya que se pueden realizar muchas independientemente

del tiempo y de otros tratamientos. En el caso de que con esta medida el paciente continuara con

dolor, se propondr la alternativa quirrgica, destacando que con la misma existe hasta un 20% de

fracasos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. Farmacolgico:

Antiinflamatorios no esteroideos por va general. As mismo podemos utilizar tambin

relajantes musculares.

Infiltraciones locales de corticoides: Es una de las teraputicas consideradas por la mayora de

los autores como de eleccin. En las tendinitis se hacen en loco dolenti y, guardando las

elementales medidas de asepsia se infiltra una mezcla de anestsico local y corticoide.

Generalmente basta con una inyeccin, pero en ocasiones hay que repetir una o dos veces ms.

Hay que evitar despegar el periostio.

Microlesiones con la aguja en la zona dolorosa. El proceso de reparacin hace que se cure la

epicondilitis.

Ms del 50% de los pacientes son curados, a pesar de presentar una o dos recidivas.

Con las infiltraciones se consigue un diagnstico ms definitivo de tendinitis; si el paciente no

obtiene remisin de la clnica despus de dos o tres infiltraciones habr que revisar el diagnstico.

2. Tratamiento fsico-rehabilitador

REPOSO: Relativo o completo segn el caso. La parada de la actividad deportiva o laboral es

un elemento teraputico esencial que implica para ser realmente eficaz la supresin

paralela de los gestos nocivos de carcter profesional o domstico. En muchas ocasiones y

especialmente en aquellos casos rebeldes o muy dolorosos est indicada la inmovilizacin

por medio de una frula de escayola (se deben inmovilizar codo a 90, mueca en

dorsiflexin y metacarpo-falngicas en ligera flexin) durante 2-3 semanas. Tambin se

puede utilizar frulas de plstico termolbil, limitando movimientos y presiones.

ORTESIS: Aparte de las ortesis de inmovilizacin que acabamos de describir, existen unos

dispositivos ortsico que son muy eficaces en el tratamiento de la epicondilitis: (se trata de

una ortesis en forma de brazalete con funcin de contrafuerza que se coloca a nivel inferior

a la cabeza del radio (aproximadamente a tres centmetros del epicndilo). El dispositivo

acta aliviando la sobrecarga en las inserciones de los msculos epicondleos realizando

funcin de insercin accesoria. Tambin son tiles los manguitos de neopreno con funcin

fundamentalmente trmica.

CRIOTERAPIA: Bajo la forma de masajes o aplicaciones de hielo. El fro tiene un efecto sedativo en el curso de episodios dolorosos.

ELECTRO-TERMOTERAPIA: Los ultrasonidos, lser, onda corta, corrientes de baja y media frecuencia, corrientes interferenciales, tens, hondas de choque. Los ultrasonidos

representan el medio fsico utilizado ms a menudo en la epicondilitis.

IONTOFORESIS: (AINE, hidrocortisona, salicilato de sodio).

MASOTERAPIA: Dos tipos de tcnica de masaje pueden emplearse en la epicondilitis; por una parte el masaje transversal profundo de Cyriax como medio teraputico de por si y

por otro lado el masaje decontracturante en la masa de los epicondleos con carcter coadyuvante y preparador para la reeducacin.

Masaje transversal profundo: (MTP) Descrito por Cyriax; constituye una posibilidad teraputica preferente en las formas agudas y subagudas. Su eficacia es real. El principio de

actuacin consiste en luchar contra la reaccin inflamatoria local auto-perpetuada a partir del disgregamiento traumtico de algunas fibras y de la cicatriz dolorosa que engloba

a la masa del tendn. La tcnica es la siguiente: Buscar el lugar exacto de la lesin. Los dedos del terapeuta y la piel del paciente debern moverse como una unidad. As se

consigue una mayor penetracin y se evita la irritacin de la misma. Nunca se aplicarn cremas, pomadas, geles, etc... Tampoco debe aplicarse hielo, porque puede enmascarar

la lesin antes del Cyriax. La friccin debe hacerse de modo transversal a las fibras de la estructura daada, nunca longitudinalmente. La friccin debe hacerse por

deslizamiento, ya que la movilizacin de los dedos es lo ms importante. La presin excesiva produce dolor. Pero el masaje transverso profundo es desagradable, si no lo es no

suele ser beneficiosa. La friccin debe actuar con la profundidad necesaria para que llegue al punto exacto de la lesin. El paciente debe adoptar una posicin adecuada que

asegure una tensin o relajacin de la zona a tratar segn la estructura lesionada, y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los msculos deben

mantenerse en relajacin de la zona a tratar segn la estructura lesionada y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los msculos deben mantenerse en

relajacin mientras se aplica la friccin. Los tendones con vaina deben mantenerse tensos para facilitar el deslizamiento de la vaina sobre el cuerpo del tendn. En el caso de la

epicondilitis se realizan presiones y fricciones profundas perpendicularmente a la direccin de las fibras. Las zonas de eleccin son las inserciones del 2." radial y del extensor

comn de los dedos. Cyriax preconiza sesiones de 20 minutos, 2 veces por semana, 6 sesiones al menos.

TCNICAS MANIPULATVAS: A nivel del codo: y a nivel cervical, solo indicadas en epicondilalgias de origen cervical o en las q ue se sospecha una participacin cervical ms o

menos importante.

REEDUCACIN MUSCULAR: El fin de los ejercicios que se proponen es producir flexibilidad e incrementar la potencia y la resistencia.

Stretching o estiramientos: Indicado antes y despus de la prctica deportiva; como profilctico y teraputico. Es una medida simple que se debe inclui r obligatoriamente en el

programa teraputico de la epicondilitis.

Estiramiento o Stretching de flexores de mueca. Codos flexionados, muecas con flexin palmar y opuestas por la cara dorsal las manos. Otra forma de estirar los msculos

epicondleos: 1) Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Sujetar los dedos con la otra mano. 3) Lentamente tire de la mano y la espalda hasta que sienta

un estiramiento suave en el lado de la palma de la mueca y el antebrazo.

Stretching de extensores de mueca. Codos flexionados, muecas en flexin dorsal y opuestas por la cara palmar las manos. Postura de orador. Otra forma de hacerlo:

1)Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Tomar el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta que se sienta un estiramiento en el antebrazo.

Estos ejercicios tambin pueden realizarse con el codo en extensin.

Estiramientos de radiales y cubitales

1. Sentado a fin de que el brazo se apoye, pero su mano cuelgue fuera del borde de una superficie

plana, como una mesa.

2. Mantener a la mano como si se diera la mano con alguien.

3. Mover la mano hacia arriba y hacia abajo.

4. Repetir este movimiento 20 veces.

5. Cambiar al otro brazo.

6. Tratar de hacer este ejercicio dos veces con cada mano.

Durante un perodo de semanas, aumentar gradualmente el nmero de series de 20 repeticiones

que hacer en una sesin de ejercicio.

REFORZAMIENTO-POTENCIACIN MUSCULAR (strengthening)

Flexores de mueca: Codo a 90 con antebrazo en supinacin, se coloca un peso en la mano que hay que levantar suavemente hasta flexin palmar mxima.

Extensores de mueca: Codo a 90, antebrazo en pronacin, se parte de flexin palmar de mueca y sosteniendo un peso se llega hasta flexin dorsal, posicin en la que

mantenemos 1 seg. Estos ejercicios son isotnicos y se deben pautar del siguiente modo: 3 series de 10 ejercicios en flexin y extensin. Descanso 5'. Otras 3 series. Hielo, 15 a

20'. Una vez al da.

Ejercicios de desviacin radial y cubital: Codo en 90, apoyado en superficie plana, con prono-supinacin media, se coloca peso en mano y partiendo de desviacin cubital

llegamos a desviacin radial. Indicaremos 3 series de 10 ejercicios cada una.

Rotacin de la mueca: 1) Sentarse con el codo recto y la mueca descansando en la rodilla. 2) sujetar unas pesas de 0'5 a 1 kilo. 3) Poco a poco girar el antebrazo hasta que la

palma de la mano est mirando hacia abajo. 4) A continuacin, girar el antebrazo hasta la que palma de la mano mire hacia arriba.

Ejercicios de empuamiento (gripping): Se usa masilla o plastilina. Se empieza con amasamiento de intensidad moderadas, estirando la masa durante 2-3 segundos y repitiendo

15 veces. Aumentar la intensidad de grip con flexin palmar y dorsal paulatinamente mayores. Durante un perodo de semanas, aumentar gradualmente el nmero de series

de 20 repeticiones que se hacen en una sesin de ejercicio.

En lneas generales, la parte principal del programa de reeducacin muscular en el codo de tenis

reside en la tensin y resistencia eficaces de los extensores de mueca. El dolor constituye una

buena gua para los trabajos de tensin, isometra y pesas.

La progresin de los ejercicios y entrenamiento en el paciente que ha pasado la fase aguda de la

epicondilitis pasa por las siguientes etapas:

1 Stretching de la musculatura epicondlea.

2 Alineamiento isomtrico de extensin y desviacin radial, manteniendo cada contraccin durante

6 segundos.

3 Isotnicos de extensores de mueca, tambin de flexores.

4 Entrenamiento progresivo con tcnica de revs correcta peloteando contra una pared por

espacio de 5' al da; progresando hasta 15'.

5 Stretching despus del ejercicio.

6 Crioterapia, 15'.

Ms ejercicios para la epicondilitis

3. Ciruga

Slo indicada en casos resistentes a un tratamiento conservador bien orientado durante 6 meses,

en casos crnicos y recidivantes a las medidas profilcticas y teraputicas.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

El dolor es la principal indicacin para la ciruga de la epicondilitis medial o lateral. Existen tres

hechos que deben ser considerados: el dolor es de una intensidad suficiente como para limitar la

funcin, interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localizacin es clara, en el epicndilo

lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo suficiente de tratamiento ortopdico. ste

incluye una modificacin en la actividad durante al menos seis meses, cinchas del antebrazo,

frmacos antiinflamatorios y un programa de rehabilitacin de calidad. El fracaso de infiltraciones

con cortisona no debe considerarse como una indicacin absoluta para ofertar la intervencin

quirrgica. A menudo, si se han utilizado las infiltraciones y el paciente no ha mejorado o no se ha

beneficiado de ellas, entonces el paciente es candidato a tratamiento quirrgico.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen un tratamiento ortopdico

inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las recomendaciones,

particularmente las referentes a la modificacin de la actividad diaria. Los pacientes en baja laboral

remunerada deben ser revisados en numerosas ocasiones para asegurar que las indicaciones

citadas han sido cumplidas.

Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la epicondilitis, derivadas,

tal vez de la falta de conocimiento sobre etiologa y patogenia, as como los numerosos factores

que condicionan su aparicin.

Estos procederse quirrgicos podemos englobarlos en 3 grupos:

Escisin de la lesin a nivel de la insercin tendinosa

Denervacin del epicndilo: Seccin de ramos sensitivos destinados al epicndilo y

Descompresin del nervio radial.

Relajacin de la insercin tendinosa. Alargamiento mediante Z-plastia del tendn del 2 radial

permitiendo alargamiento de 2 cms

Casi todas las tcnicas descritas dan aproximadamente un 75 por 100 de buenos resultados.

Las indicaciones teraputicas relacionadas al momento evolutivo del cuadro podemos verlas

sistemticamente en la tabla siguiente.

Tratamiento indicado en relacin al

perodo evolutivo

Fase Tratamiento Medidas

complementarias

Afectacin msculo-

tendinosa.

Fase inicial.

AINE. Infiltracin local.

Crioterapia.

Ultrasonidos.

Masaje transversal profundo

(MTP).

Reposo

Consejos sobre material y tcnica.

Stretching.

Ortesis: brazalete de contra-fuerza.

Teno-periostitis.

Fase de estado.

Infiltracin local.

MTP.

Ultrasonidos.

Manipulacin local.

Reposo + +

Ortesis de reposo.

Stretching.

Fase subaguda.

En ocasiones afectacin

osteo-articular.

MTP

Reeducacin muscular progresiva.

Si resistencia al tratamiento valorar

posibilidades quirrgicas.

Entrenamiento progresivo (revs).

Stretching.

Ortesis de contra-apoyo.

Ms ejercicios para la epicondilitis

Fortalecimiento General

Sintese en una silla recta con respaldado y reposabrazos, con los pies apoyados en el suelo.

Colocar las manos sobre los reposabrazos y sostenerse con los brazos. Mantener la posicin

durante una cuenta hasta seis. Luego, lentamente bajar y sentarse en la silla y relajarse.

Repetir este ejercicio de fortalecimiento diez veces.

Flexin de codo - isomtrico

Sentado con las manos debajo de una mesa mirando hacia arriba. Tratar de levantar las manos

rectas hacia arriba. No sostener la respiracin. Mantener esta posicin durante seis segundos.

Repetir este ejercicio diez veces.

Flexiones de bceps

1. Sentado inclinado hacia adelante con las piernas ligeramente separadas y la mano izquierda

sobre el muslo izquierdo.

2. Coloque el codo derecho en el muslo derecho, y mantener el peso con el antebrazo horizontal.

3. Poco a poco flexionar el peso hacia el pecho.

4. Repeitr este movimiento 20 veces.

5. cambiar de brazo, y hacer los pasos 1 la 4

Supinacin y pronacin

en posicin de pie, mantener un pao y hacer como si se retorciera durante un perodo de seis

segundos. Hacer una pausa y repetir esto diez veces.

Cambiar la direccin en la que las manos escurrenr, y repeir el ejercicio

Epitrocleitis

Tambin conocido como codo del jugador de Golf. Consiste en la inflamacin de la

insercin tendinosa de los msculos flexores de mueca y dedos a nivel de la epitrclea,

los msculos implicados son aqullos que se insertan en la epitrclea, a saber, de

proximal a distal.

Pronador redondo (fascculo epitrcleo).

Palmar mayor.

Flexor comn superficial de los dedos (fascculo humero-cubital)

Cubital anterior (fascculo epitrcleo).

EPICONDILO (2-7)

1. radial.

2. 2." radial.

3. Extensor comn de los dedos.

4. Extensor propio del 5..

5. Cubital corto.

6. Supinador corto,

7. Anconeo.

EPITROCLEA (8-11)

8. Pronador redondo.

9. Palmar mayor.

10. Palmar menor.

11. Flexor comn superficial de los dedos

12. Cubital anterior.

GRUPO MEDIO ANTERIOR Y POSTERIRO

13. Bceps braquial.

14. Braquial anterior.

15. Trceps braquial

Es el equivalente de la epicondilalgia de insercin a nivel de la epitrclea.

Es una afeccin mucho menos frecuente. La proporcin es de 1 epitrocleitis por 10

epicondilitis.

El codo de golfista es crnico y recidivante, aunque se producen remisiones ms largas

que en el codo de tenista.

Entre los diagnsticos diferenciales puede citarse el esguince del ligamento lateral interno.

Se presenta preferentemente en los siguientes deportes:

Golf. El mecanismo implicado es la flexin palmar al golpear la bola con el codo en extensin.

Lanzadores de jabalina,. El lanzamiento de jabalina puede causar lesiones a nivel del codo a

nivel de la epitrclea y el olcranon

Lanzadores de bisbol. La epitrocleitis afecta fundamentalmente al pitcher que es el jugador

que lanza la bola al bateador sobre todo cuando este lanzamiento se efecta con dureza. El

mecanismo implicado es flexin palmar violenta.

Tenis. En el tenis, es el servicio el gesto que origina esta epitrocleitis

Carpinteros de fin de semana,

Ciertos profesionales que realizan movimientos repetitivos de flexin palmar de la mueca

El mecanismo de esta lesin puede variar de una sola accin violenta o, ms

comnmente, lesin repetida, por uso excesivo y en este caso, el dolor aparece de forma

gradual.

Examen clnico

El paciente presenta dolor a nivel de la epitrclea, de aparicin paulatina que se

incrementa con la flexin de mueca y dedos en contra resistencia. Hay dolor a la

palpacin local en la zona. En ocasiones este dolor puede irradiarse distalmente hacia el

antebrazo.

El dato esencial del examen es la bsqueda de los movimientos contra resistencia:

flexin de mueca y dedos resistida (palmar mayor y menor, flexor comn superficial).

pronacin resistida (pronador redondo).

flexin y desviacin cubital de mueca (cubital anterior).

Pruebas:

Signo del coco del golfista: Indica epicondilitis medial. El paciente flexiona el codo y efecta

una flexin palmar de la mano. El clnico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la

otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del

clnico. La aparicin del dolor en el epicndilo medial indica una epicondilopata (codo del

golfista).

Prueba de extensin sobre el antebrazo. Indica epicondilitis medial. El paciente, que se

encuentra en sedestacin, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinacin. El clnico

sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la ar-

ticulacin del codo venciendo la oposicin del clnico. La aparicin de dolor en el epicndilo

medial y en la musculatura flexora del antebrazo indican una epicondilopata.

Valorar la existencia de laxitud medial del codo.

Palpacin de la epitrclea dolorosa, a veces con irradiacin al borde cubital del antebrazo,

en el territorio del nervio cubital.

Exmenes complementarios

Radiologa: En ocasiones pueden apreciarse espesamientos peristicos epitrocleares y

microcalcificaciones que se ven fcilmente con radiografas blandas. Imgenes ms

precisas pueden obtenerse mediante xerografa.

Ecografa: Se puede apreciar espesamiento del tendn comn de insercin de los

msculos epitrocleares con micro-calcificaciones a ese nivel.

Resonancia magntica: Es la prueba que ms informacin proporciona.

Diagnstico diferencial

Relativamente fcil de establecer.

Secuelas de fractura de epitrclea; pseudoartrosis: radiografa simple.

Lesin de ligamento lateral interno.

Subluxacin anterior del nervio cubital.

Sndrome canalicular del cubital anterior.

Epitroclealgia del origen cervical C6-C7.

Anatoma patolgica

Histolgicamente, el tejido patolgico est desprovisto de clulas inflamatorias, pero tiene

un patrn caracterstico de fibroblastos y elementos vasculares. Adems, en

aproximadamente el 20% de los casos quirrgicos se ha encontrado algunas formas de

exstosis seas en el epicndilo lateral o medial. Otros cambios patolgicos menos

frecuentes son calcificaciones en las partes blandas. Los cambios intraarticulares

incluyendo sinovitis y alteracin en el ligamento orbicular que se presentan en raras

ocasiones, de tal modo que la exploracin rutinaria de la articulacin no es necesaria.

Tratamiento

Es similar al de la epicondilitis por tratarse ambos bsicamente de tenoperiostitis de

insercin que aparecen en el transcurso de la prctica deportiva o por la repeticin de

gestos en la vida diaria y en el mbito laboral.

El tratamiento de una epitrocleitis es el siguiente:

Tratamiento conservador.

Tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento de la epitrocleitis es ante todo mdico.

Orientacin profilctica:

Evitar el gesto que desencadena el proceso; es decir la flexin pronacin con el codo extendido.

Disminuir la intensidad de la prctica y entrenamiento.

Stretching antes y despus del ejercicio de la musculatura epitroclear.

Farmacolgico:

Antiinflamatorios por va general.

Infiltracin local de corticoides, en mltiples punciones de pequeas cantidades con el fin

de abarcar la insercin del tendn comn de los epitrocleares.

Infiltraciones locales con ozono

Fsico-rehabilitador:

Reposo: es fundamental para el control del proceso en la fase aguda.

Masaje transversal profundo: en pautas similares a las empleadas en la epicondilitis.

Electroterapia.

Crioterapia: Aplicado tres veces al da durante 20-30 minutos, en las primeras fases y

despus de la reeducacin y la prctica de la actividad deportiva durante 20 minutos. Hay

que tener la precaucin de proteger la piel, no poniendo en contacto directo el hielo con la

piel.

Reeducacin muscular:

Stretching: Antes y despus del ejercicio, teraputico y profilctico y stretching de flexores

de mueca y dedos, palmares, pronador redondo y cubital anterior. El estiramiento

ayudar a prevenir la rigidez y hace los msculos ms flexibles y rompe las adherencias

de los tejidos blandos.

Isomtricos en los msculos anteriormente citados. Isotnicos de flexores y extensores de

mueca.

Ejercicios para potenciar la musculatura del antebrazo. Se puede empezar tan pronto

como el dolor disminuya. La potenciacin muscular se har evitando daar los tendones

lesionados, y evitando provocar una nueva lesin.

Ms ejercicios para la epitrocleitis

Cincha protectora. Es una correa elstica que se pone 3-4cm debajo del codo. Esta

cincha hace una compresin a los msculos del antebrazo y ayuda a disminuir la fuerza

que el msculo transmite al tendn. Al principio, ser usado de continuo, pero a medida

que el dolor disminuya, solamente ser necesario para la proteccin durante las

actividades que tensionan el brazo daado.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Es excepcional recurrir a la ciruga para solucionar una epitrocleitis. Se usa par corregir

tendinitis crnica o recurrente.

Consiste en: desinsercin de los msculos epitrocleares y escisin de las calcificaciones a

nivel del tendn.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

El dolor es la principal indicacin para la ciruga de la epicondilitis medial o lateral. Existen

tres hechos que deben ser considerados: el dolor es de una intensidad suficiente como

para limitar la funcin, interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localizacin es

clara, en el epicndilo lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo suficiente de

tratamiento ortopdico. ste incluye una modificacin en la actividad durante al menos

seis meses, cinchas del antebrazo, frmacos antiinflamatorios y un programa de

rehabilitacin de calidad. El fracaso de infiltraciones con cortisona no debe considerarse

como una indicacin absoluta para ofertar la intervencin quirrgica. A menudo, si se han

utilizado las infiltraciones y el paciente no ha mejorado o no se ha beneficiado de ellas,

entonces el paciente es candidato a tratamiento quirrgico.

Tcnica quirrgica

Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen un tratamiento ortopdico

inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las

recomendaciones, particularmente las referentes a la modificacin de la actividad diaria.

Los pacientes en baja laboral remunerada deben ser revisados en numerosas ocasiones

para asegurar que las indicaciones citadas han sido cumplidas.

EL VOLVER AL DEPORTES O AL TRABAJO

Calentamiento adecuado antes de empezar la actividad.

Estiramientos musculares despus del calentamiento.

Empezar progresivamente.

Evitar en lo posible los movimientos provocadores.

Despus del trabajo o del juego hacer estiramientos y aplicar hielo durante 20 minutos.