1

RECOMENDACIONES DEL FORO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA

(FIMI) ACERCA DEL USO DE LA TELEMEDICINA EN EL

ÁMBITO HOSPITALARIO Autores Casariego-Vales E1, Palencia-Vizcarra R2,Bolaños J3, Cámera L 3, Valdez P3 en nombre del Grupo de Trabajo TELE-FIMI 1 Emilio Casariego Vales. Sociedad Española de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti, c/ Dr U Romero, 1 27002 Lugo, España 2 Rodolfo de Jesús Palencia Vizcarra. Colegio de Medicina Interna de México. Practica de medicina Privada. Emilio Castelar 222. Colonia Arcos Vallarta. CP 44130. Guadalajara, Jalisco. México. 3 José Bolaños. Sociedad Argentina de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Hospital Ferrando, 9 de Julio 1100, Resistencia Chaco. Argentina. 3 Luis Cámera. Sociedad Argentina de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Hospital Italiano de Buenos Aires, Juan Domingo Perón 4190, CABA. Argentina 3 Pascual Valdez. Sociedad Argentina de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Universidad Nacional de La Matanza, Hospital Vélez Sarsfield. Calderón de la Barca 1550 CABA. Argentina. Grupo de Trabajo TELE-FIMI:

Argentina: Rodrigo Sabio (Fundación Patagónica de Prevención Cardiovascular. El Calafate)

Bolivia: Coral Cristaldo Id (Centro Médico Foianini. Santa Cruz de la Sierra), Silvana Gonzales

Cárdenas (Hospital San Juan de Dios, Tarija), Ana Sapag Durán(Hospital Universitario Japonés,

Santa Cruz de la Sierra), Rene Tejerina ( Hospital Obrero N°7 de la Caja Nacional de Salud,

Tarija)

Chile: Luis Rojas Orellana (Hospital Clínico UC Christus, Santiago)

Colombia: Yazmín Abuabara Turbay (Hospital Universitario del Caribe, Cartagena), Tatiana

Espinoza Espitia (Hospital San Diego, Montería), Homero Puello Galarcio (Huila Neiva, Huila).

Costa Rica: Carlos Araya Fonseca (Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José)

Cuba: Isis Betancourt (Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana), Miguel

Blanco Aspiazu (Policlínico Ramón González Coro, La Habana), Emilio Buchaca Faxas (Hospital

Hermanos Ameixeiras, La Habana), Miguel Ángel Serra Valdés (Hospital General Docente

Enrique Cabrera, La Habana).

2

Ecuador: Santiago Carrasco (Hospital Club de Leones Quito Central, Quito)

El Salvador: Karen Cárcamo de Villatoro (Hospital El Salvador, San Salvador),

Rubén Montufar (Profesor Asociado del ISSS, San Salvador).

España: Jesús Díez Manglano ( Hospital Royo Villanova. Zaragoza)

Guatemala: Sergio Castañeda Cerezo (Hospital Pedro de Bethancourt, Antigua Guatemala).

Honduras: Helga Codina (Hospital Medical Center, Tegucigalpa), Lorenzo Díaz Salazar (Hospital

Universitario Hospital Militar Central, Tegucigalpa).

México: Alfredo Cabrera Rayo (Hospital Regional 1º de Octubre, Ciudad de México), Nikos

Christo Secchi Nicolas (Instituto Mexicano de la Seguridad Social. Coatzacoalcos, Veracruz),

Rodolfo Palencia Díaz ( Hospital de Especialidades Centro Médico de Occidente. Guadalajara).

Nicaragua: Bismarck Pérez (Servicio Sanidad Militar. Managua)

Panamá: Juan Barrios (Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá)

Paraguay: Gustavo Arbo Oze de Morvil (Unidad del Centro de memoria de Investigación.

Asunción), Hugo Celauro Falcón (Sociedad Paraguaya de Medicina Interna, Asunción), Jesús

Falcón Zorrilla (Sociedad Paraguaya de Medicina Interna, Asunción)

Perú: Aland Bisso Andrades (Clínica Delgado. Lima), Diana Rodríguez Hurtado (Hospital Nacional

Arzobispo Loayza, Lima), Sonia Indacochea Cáceda (Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins, Lima), Eduardo Penny Montenegro (Clínica Delgado. Lima).

Portugal: Luis Campos (Hospital S Francisco Xavier. Lisboa), Lèlita Santos (Sociedad Portuguesa

de Medicina Interna).

República Dominicana: Claudia Arias (Centro Médico Universidad Central del Este,

Santo Domingo), Emilio Arias Arias ( Clínica Unión Médica del Norte. Santiago de los

Caballeros), Sergio Díaz Silverio ( Hospital Metropolitano. Santiago de los Caballeros),

José Galarza Núñez (Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, Santiago

de los Caballeros), Altagracia Mejía Terrero ( Centro Médico Antillano, Santo Domingo).

Venezuela: Maritza Durán (Hospital Universitario de Caracas, Caracas), Mario Patiño (

Facultad de Medicina. Hospital Universitario de Caracas, Caracas), Virginia Salazar Matos

(Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, Caracas)

Uruguay: Gustavo Bruno (Hospital Maciel, Montevideo), Ana Laura Taborda (Hospital Maciel,

Montevideo), Andrea Vaucher Rivero (Hospital Maciel, Montevideo).

3

SOCIEDADES DE MEDICINA INTERNA PARTICIPANTES:

Argentina: Sociedad Argentina de Medicina

Bolivia: Sociedad Cruceña de Medicina Interna, Sociedad de Medicina Interna de Tarija,

Sociedad Boliviana de Medicina Interna

Colombia: Asociación Colombiana de Medicina Interna

Cuba: Sociedad Cubana de Medicina Interna

Ecuador: Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna

El Salvador: Asociación de Medicina Interna de El Salvador

España: Sociedad Española de Medicina Interna

Guatemala: Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Honduras: Sociedad Hondureña de Medicina Interna

México: Colegio de Medicina Interna de México

Nicaragua: Sociedad Nicaragüense de Medicina Interna

Paraguay: Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

Perú: Sociedad Peruana de Medicina Interna

Portugal: Sociedad Portuguesa de Medicina Interna

República Dominicana: Asociación Dominicana de Médicos Internistas, Sociedad de

Medicina Interna de República Dominicana

Uruguay: Sociedad de Medicina Interna de Uruguay

Venezuela: Sociedad Venezolana de Medicina Interna

INDICE

✓ Resumen ejecutivo ✓ Introducción ✓ Definición de conceptos ✓ Componentes de la herramienta ✓ Beneficios de la telemedicina ✓ Organización de la asistencia con Telemedicina en el Hospital ✓ Limitaciones y retos ✓ Aspectos éticos y legales ✓ El futuro ✓ Conclusiones ✓ Bibliografía ✓ ANEXO 1 Glosario ✓ ANEXO 2 Poblaciones especiales

4

TELEMEDICINA HOSPITALARIA DOMICILIARIA: RESUMEN EJECUTIVO DE RECOMENDACIONES FIMI 1.GENERAL a. Todos los Centros (o Cadenas) Hospitalarios debieran de disponer de un Servicio de Telemedicina único, propio y adaptable a las necesidades de los diferentes usuarios. b. Alternativamente, es posible agrupar a varios Centros compartiendo recursos y servicios siempre que se ofrezcan las mismas mas prestaciones 2. ASPECTOS TÉCNICOS a. El Servicio de Telemedicina debiera de estar inmerso en la historia clínica electrónica en aquellos lugares donde se dispone. b. Su estructura ha de permitir conexiones seguras y de buena calidad c. Su organización debe soportar el almacenamiento de los datos de forma eficaz y segura d. Sus procedimientos han de ser flexible para permitir la progresiva conexión de múltiples dispositivos, de índole muy diversa, que indefectiblemente se crearán en los próximos años e. El sistema ha de ser ampliable a nuevos servicios y funciones sin que ello modifique la interfaz, la manera de trabajar o de conectarse. f. Independientemente de que los distintos servicios se conecten desde sus propias dependencias o despachos, es conveniente disponer de una Sala Virtual Central 3. PERSONAL HOSPITALARIO RESPONSABLE a. Formarán parte del Servicio todas aquellas profesiones que se consideren precisas para los objetivos a alcanzar b. Todo el personal que desarrolle su tarea, total o parcial en esta área, ha de disponer de la formación precisa para el desempeño adecuado de sus funciones. De la misma forma es aconsejable detallar una curva de aprendizaje según la profesión. Las Sociedades Científicas han de definir y estructurar este adiestramiento. c. Puesto que el Servicio puede durar las 24 horas del día, será preciso organizar turnos de trabajo. Una planta de hospitalización convencional podría ser el referente. 4. PACIENTES a. La selección de pacientes para ser usuarios de este servicio se realizará en función de los programas de asistencia a patologías que existan en el Centro. b. Tanto los pacientes como sus familias deberían recibir una información básica del funcionamiento del sistema c. Los pacientes debieran de ser libres de elegir o no este sistema de control médico tras una explicación detallada de los beneficios que se pretende conseguir y de las reglas de su uso d. El paciente ha de ser libre de abandonar este sistema de control cuando lo desee 5. REGLAS BÁSICAS DE USO a. Todos los aspectos de la actividad han de estar sujetos a reglas y protocolos de trabajo previamente establecidos y que son revisados y actualizados de forma periódica b. La conexión domiciliaria debe de efectuarse de la forma más sencilla y, cuando sea posible, utilizando los dispositivos del propio paciente. c. El control por Telemedicina debe de iniciarse solamente tras fijar los Objetivos a alcanzar. d. El control por Telemedicina debe de ser lo más breve posible, si bien es posible que se precisen periodos sucesivos de uso

5

e. Si el paciente no dispusiese de dispositivos de recogida de datos (o estos no fuesen compatibles) el Hospital debiera de prestárselos durante el tiempo de control, reintegrándolos después al Centro para su higienización. f. Los mecanismos de respuesta ante situaciones de Urgencia o de descompensación clínica han de estar bien establecidos, ser de fácil acceso para el paciente y ofrecer una respuesta rápida. g. Los protocolos de respuesta ante una situación médica de urgencias han de contemplar todas las posibilidades y han de ser conocidos por toda la Organización 6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES a. El Hospital debiera de disponer de modelos de Consentimiento Informado adecuados para el uso de este Servicio b. Se han de realizar todos los esfuerzos para adecuar las disposiciones legales vigentes en los distintos países a la evolución tecnológica de estas herramientas de uso médico

6

1. Introducción La Telemedicina, término que define diferentes formas de prestación de servicios clínicos a distancia, nace con el descubrimiento del teléfono (Oh 2005). Con la evolución de las tecnologías de la comunicación, en la segunda mitad del siglo XX, se inicia su desarrollo real en áreas como la Teleradiología o la Telepsiquiatría (Mermelstein 2017), facilitando la atención médica en áreas muy apartadas. En el presente siglo, en la era de la inmediatez, su impacto es mayor y se utiliza en múltiples campos clínicos. Los motivos son muy diversos e incluyen la expansión de Internet, los nuevos teléfonos inteligentes, la innovación en lasinfraestructuras de comunicación o las mejoras organizativas de los programas asistenciales (Weinstein 2018, Chu 2021). Estas novedades revolucionaron el concepto de la atención médica a distancia y establecieron los cauces fundacionales de su uso. La pandemia por COVID-19 ha acelerado su implementación en diferentes sectores, hospitalarios y extrahospitalarios. Por ejemplo, en el control domiciliario de pacientes con enfermedad COVID-19 inicialmente no severa o con patologías crónicas (Hu 2019, Taylor 2021, Barbosa 2020). Aunque ha sido preciso crear nuevas estructuras, capacitaral personal sanitario y vencer barreras entre los usuarios,su uso ha crecidoexponencialmente y ya se la percibe como una herramienta útil y segura (Chu 2021,Sinsky 2021). Es evidente que la Telemedicina ofrece nuevas oportunidades, muchas todavía por descubrir. Pero, como en todas las áreas en rápida expansión, las experiencias iniciales son ambivalentes. Por una parte, existen múltiples evidencias a su favor ya que, para diferentes patologías y situaciones, ha demostrado ser un servicio eficiente y relativamente fácil de integrar en la organización asistencial (Moore 2020, Martínez-García 2020, Thornton 2020, Schultz 2021). Pero también se han comunicado fracasos y, tanto personal de salud como pacientes, han encontrado limitaciones y barreras (Moore 2020, Schoen 2021, Adams 2021, Ezzat 2021, Kruse 2018). Sin duda, todavía existen lagunas de conocimiento, carencias organizativas y dudas legales que dificultan su uso en la práctica clínica diaria. El presente documento recoge la posición del Foro Internacional de Medicina Interna sobre el uso clínico de la Telemedicina en la atención a pacientes en el ámbito hospitalario. Su objetivo es establecer los aspectos a mejorar y ofrecer recomendaciones para que su uso sea eficaz y seguro. Métodos

En marzo de 2021 la directiva del Foro Internacional de Medicina Interna (FIMI) constituyeron un grupo de trabajo con 5 facultativos provenientes de las Sociedades Científicas de 3 países integrantes por sociedad. Las personas seleccionadas tenían experiencia previa en el desarrollo y/o implantación de Telemedicina en diferentes ámbitos hospitalarios de sus respectivos países. El objetivo era realizar una propuesta que permitiese el desarrollo e implantación de la atención clínica hospitalaria con Telemedicina, útil para los diferentes países integrantes de FIMI,

El trabajo es una revisión narrativa sobre este desarrollo y se ha concretado en una Propuesta de Recomendaciones FIMI. El grupo de trabajo realizó una búsqueda de documentos sobre Telemedicina en el ámbito hospitalario en TRIP Database, mediante una metodología exploratoria no sistemática. Esta búsqueda se complementó con el rastreo de las referencias incluidas en los documentos obtenidos y con el contacto con expertos en este campo. El período de búsqueda se cerró en agosto de 2021. El documento se concretó en reuniones efectuadas por videoconferencia con periodicidad semanal entre marzo y septiembre de 2021. Posteriormente, en la estrategia de creación de consenso se ha utilizado una metodología DELPHI con 2 rondas. En ella han participado 41 expertos representado a 20 países y a 20 Sociedades de Medicina Interna. El objetivo fue definir tanto un instrumento de consenso como de decisión, capaz de impactar y modificar la realidad actual. La propuesta se ha recogido en el documento final disponible en la web de FIMI.

2. Definición de conceptos Las diferentes definiciones de telemedicina hacen referencia a las técnicas y tecnologías utilizadas

para la práctica médica a distancia, manteniendo el significado etimológico del término telemedicina (medicina a distancia).La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como “el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, llevado a cabo por profesionales sanitarios que utilizan tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para el intercambio de información válida para realizar diagnósticos, prevención, tratamiento de enfermedades, formación

7

continuada de profesionales en atención a la salud, así como para actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de sus comunidades”.

Con ella es posible la recolección, procesamiento, transmisión, análisis, almacenamiento y visualización de los datos médicos más relevantes en un corto periodo de tiempo. Así, la asistencia prestada facilita la accesibilidad a los servicios sanitarios, el seguimiento de las enfermedades crónicas, la educación sanitaria del paciente en medicina preventiva y salud pública. En el glosario (anexo 1) se exponen varios conceptos, que se integran dentro del término general Telesalud (Figura 1).

Desde el punto de vista operativo podemos distinguir dos modos de operación básicos en Telemedicina: a) En tiempo real o modo sincrónico, b) En tiempo diferido o modo asincrónico, o, como también se conoce, en "modo de almacenar y enviar".

Figura 1. Diferentes formas de realizar medicina a distancia integradas en el término global telesalud

En el ámbito de la Telemedicina Hospitalaria sus modalidades pueden ser: Telemedicina interhospitalaria: Conexión entre hospitales con el fin de coordinar la atención sanitaria de diferentes especialidades. Los usuarios son principalmente médicos, habitualmente de perfiles diferentes, aunque complementarios. Telemedicina intrahospitalaria: En este escenario las comunicaciones se realizan dentro de un mismo hospital. En esta situación los usuarios pueden provenir del área administrativa, los diferentes especialistas sanitarios e incluso pacientes ingresados (por ejemplo, reduciendo el número de contactos con pacientes altamente contagiosos). Telemedicina Domiciliaria: La transmisión de señales se realiza desde el domicilio del paciente al área de control hospitalario. Habitualmente en el seguimiento de patologías que requieren una monitorización continua o contactos frecuentes. Es el Área que este documento aborda con mayor detalle 3. Componentes de la herramienta El diseño del modelo del servicio debe servir para un uso universal, capaz de cubrir cualquier posible aspecto práctico. Para este fin su implantación en los hospitales ha de adaptarse a las distintas formas de organización de los flujos de trabajo y de información de las distintas áreas médicas (Kuzmar

8

2014, Field 2015, American Telemedicine Association 2014, Ochoa 1998, López 2020 y Norma Mexicana 2012). 3.A. Componentes del modelo de equipamiento. i. Red de telecomunicaciones Sistema integrado por medios de transmisión digital con un ancho de banda que permita la transferencia simultánea de voz y datos digitales de alta velocidad. ii. Sistema de almacenamiento Respaldo de la información de forma segura, con fácil acceso y disponibilidad total. iii. Historia clínica electrónica El sistema de telemedicina integrado en la historia clínica electrónica permite recoger y almacenar la información precisa, facilitando el trabajo y cumpliendo los requisitos de fiabilidad y seguridad iv. Estación de telemedicina Puesto de trabajo que permite el envío y revisión de imágenes para diagnóstico a distancia, el análisis de los datos de los pacientes y el contacto visual en tiempo real con los enfermos que se desee. Está integrada principalmente por (Figura 2):

● Estación de trabajo.

● Sistema de videoconferencia.

● Software de información clínica para telemedicina (información encriptada y segura)

● Monitor operación y/o diagnóstico. Figura 2.- Componentes básicos de un puesto de trabajo de Telemedicina

iv. Equipo médico Incluye los aparatos, accesorios e instrumental destinados a la atención médica y que son usados de forma habitual por personal sanitario,ya sea en un Centro de Salud o en el domicilio del paciente. Deberán permitir la obtención de bioseñales y, siempre que sea posible, el ingreso de la información automáticamente al software de información clínica para telemedicina. Actualmente están disponibles (Figura 3):

● Cámara para inspección general.

● Estetoscopio digital

● Cámara digital no midriática para fondo de ojo

● Electrocardiógrafo multicanal

● Unidad portátil para ultrasonografía Sin embargo, y sin lugar a duda, en los próximos año sla gama y tipos de accesorios periféricos se van a incrementar de forma exponencial (Dunn 2021).

9

Figura 3. Equipamiento disponible para realizar exploraciones por Telemedicina

v. Dispositivos domiciliarios de uso por los pacientes. Los pacientes también han de tener, y saber usar, dispositivos capaces de evaluar su situación clínica. Idealmente, estos dispositivos debieran de incluir sus medidas de forma automática en la historia clínica electrónica. De no ser posible, el paciente o su familia han de saber incluir los datos de manera manual. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que este método está sujeto a un buen número de errores. En la actualidad, los dispositivos domiciliarios más usado por los pacientes se detallan en la Figura 4. Figura 4. Algunos dispositivos externos parauso por los pacientes en su domicilio

vi. Sala virtual En ocasiones es preciso controlar a muchos pacientes de manera simultánea o de forma continuada las 24 horas. En estas situaciones, lo adecuado no es mantener valoraciones puntuales de los

10

datos remitidos sino valoraciones permanentes. Ejemplos de estas situaciones pueden ser tanto los momentos más críticos de las oleadas por COVID-19, donde se llegaron a manejar simultáneamente centenares de pacientes (Casariego 2021)o bien en el control de pacientes en situación paliativa (Gil Membrado 2021). En estos casos, el dispositivo de control debe ser permanente y contar con los medios humanos y técnicos precisos. Estas salas, gobernadas principalmente por personal de enfermería, podrían organizarse como plantas de hospitalización convencional y han de disponer de facultativos de apoyo. Si bien su eficacia clínica ya ha sido demostrada, no se dispone de estudios adecuados sobre su impacto en la hospitalización, la calidad de vida de los pacientes o su valor económico(Moore 2020, Thornton 2020, Schultz 2021). 4. Beneficios de la telemedicina Al día de hoy existen múltiples situaciones en las que la Telemedicina ha demostrado su utilidad (por ejemplo, control de multimorbilidad). Para establecer la medida del efecto se han utilizado diferentes indicadores (por ejemplo: reingresos, supervivencia, calidad de vida, traslados innecesarios, uso adecuado de los recursos, impacto en costos, etc.). En consecuencia, los beneficios que puede ofrecer la telemedicina a nivel hospitalario en diferentes escenarios son muy diversos y están en continuo crecimiento. En la Tabla 1 se muestran situaciones donde su utilidad está bien establecida. Tabla 1. Situaciones y escenarios clínicos donde la Telemedicina ha demostrado su utilidad.

Escenarios convencionales Servicios de diagnóstico

Domiciliario Ambulatorio Consulta compartida Hospital-Centro de Salud Departamento de urgencias Internación (diferentes niveles)

En dermatología (teledermatología), en imagenología radiológica (teleradiología), en estudios histopatológicos (teleoncología). Lo anterior con el apoyo de telemedicina asincrónica, donde no se cuente con las especialidades de estas áreas.

Enfermedades crónicas Enfermedades agudas

Seguimiento estructurado, programado y compartido. Sobre todo, en aquellas que la literatura médica ha demostrado su utilidad y beneficios, entre los más significativos:

• Telecardiología: Monitoreo sincrónico y asincrónico, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica estable, uso de anticoagulantes, etc.

• Enfermedades respiratorias (EPOC). • Diabetes mellitus. • Hipertensión arterial. • Rehabilitación.

Diagnóstico y tratamiento de problemas comunes ambulatorios. Diagnóstico y tratamiento de problemas agudos que derivan en internación (clínica o clínica quirúrgica). Seguimiento estructurado, programado y compartido. Sobre todo, en aquellas que la literatura médica ha demostrado su utilidad y beneficios, entre los más significativos:

• Neumonía comunitaria con manejo en casa, endocarditis infecciosa, preingreso y egreso COVID-19.

Situaciones clínicas puntuales Escenarios especiales (*)

11

● Implantables con monitoreo sincrónico o asincrónico.

● Hospitalizaciones en domicilio (con monitoreo)

● Multimorbilidad. ● Tele-ictus

● Screening en situación habitual y de pandemia COVID-19 de forma asincrónica (cuestionarios en plataformas de selección automática).

● Triage para consultas presenciales que pueden ser sustituidas con llamada telefónica o videollamada (situaciones de pandemia y evitar movilización de los pacientes).

● Examen periódico de salud. ● Teleambulancia.

● Poblaciones originarias. ● Poblaciones de zonas rurales o remotas. ● Residencias de población geriátrica. ● Población privada de su libertad. ● Internaciones de salud mental ● Personas con discapacidades

● Internaciones de adictos

(*) se desarrollan en anexo 2

5. Organización de la asistencia con Telemedicina en el Hospital Para la organización de la asistencia con Telemedicina hay que tener en cuenta los diferentes ámbitos geográficos en que se desea implantar (nacional, regional o institucional), para lo que es conveniente seguir el documento de la OPS al respecto (Vilaseca 2006).Las áreas del hospital donde es posible su integración son muy variables entre Centros, en razón de las infraestructuras disponibles. En la Figura 5 se recogen posibles zonas donde su aplicación puede tener beneficios, tanto para la institución como para los pacientes. En todo caso se ha evidenciado que es preciso tanto un cierto nivel de inversión como de conocimiento. (Skorupinska 2015, Capello 2008, McCarthy 2010). Figura 5.- Áreas y grupos de pacientes donde la Telemedicina Hospitalaria es aplicable

12

En cualquier escenario los aspectos generales a considerar para la organización de la asistencia son: a-Proceso: Es preciso establecer un proceso de trabajo claro, integrado en la estructura de trabajo habitual, disponer de un liderazgo proactivo, definir tanto los objetivos como los plazos para alcanzarlos y los mecanismos de control y gobernanza eficaces. b-Estructura Antes de alinearse todos los participantes en el Servicio han de disponer de una distribución de roles, de cargas trabajo y una formación adecuada para su misión. c-Presupuesto Preparar e implementar un plan de negocio que contemple los costes de implementación (la financiación inicial y sostenibilidad del proyecto). Será necesario establecer relaciones de colaboración con las demás organizaciones que participan directa o indirectamente en el proyecto (atención sanitaria, empresas del sector tecnológico y de servicios, administración) más allá de la relación cliente-proveedor. d- Cultura de la organización Es imprescindible trabajar la resistencia al cambio de rutinas en el que los profesionales se sienten seguros y confortables. Una organización nueva y desconocida que implica incertidumbre debiera contemplar muchas de las preocupaciones y prioridades de los profesionales que han de trabajar en ella.

En relación con los aspectos prácticos es necesario tener en cuenta distintas áreas: a. Reclutamiento de pacientes: Habitualmente lo realiza el facultativo que lo considera indicado, aunque dependiendo de la situación lo pueden hacer otros profesionales. En ese acto se explican los objetivos y cómo es el procedimiento y las tareas a realizar. Cuando el paciente y su familia están de acuerdo han de firmar el Consentimiento Informado. En esa entrevista han de establecerse, además, los medios de contacto (por ejemplo, teléfono, concentrador domiciliario, etc.), las necesidades de instrucción sobre su manejo y si es preciso o no prestar al paciente dispositivos para la recolección de datos. Por último, en esa entrevista el profesional sanitario "prescribe" las pautas a realizar b. Formalización del contacto inicial: El personal a cargo del seguimiento, habitualmente profesionales de enfermería, contactan con el paciente, evalúan los métodos y sistemas de conexión y acuerdan las pautas de seguimiento y control. De la misma forma establecen los sistemas de contacto que incluyen los prescritos por el facultativo, pero también llamadas de emergencia por motivos médicos o de necesidad de soporte técnico. c. Recepción de datos: Según la situación clínica, la emisión de datos por el paciente y/o el contacto del personal sanitario (mensajes, teléfono, videoconferencias) puede ser tan poco frecuente como una vez al día o tan frecuente como permanente ( por ejemplo en el control de pacientes en situación paliativa). La vigilancia hospitalaria ha de adaptarse a estas necesidades. Con ello, en algunos casos puede ser suficiente una revisión 1 ó2 veces al día y en otros mantener el contacto las 24 horas del día. De esta forma las necesidades de personal pueden oscilar entre tiempos mínimos diarios y la organización de una "Sala Virtual" que cubra las 24 horas del día d. Respuesta ante la recepción de información del paciente: Si se considera que es necesario controlar a un paciente de una forma más o menos estrecha es preciso diseñar mecanismos de respuesta ante cualquier circunstancia; desde la más leve hasta las de mayor gravedad. Por ello es clave disponer de protocolos de actuación para cada eventualidad en los que se especifiquen las distintas opciones; desde las tareas del personal sanitario hasta la manera de trasladar al paciente desde su domicilio hasta el hospital. e. Servicio Técnico Puesto que pueden existir problemas técnicos, personal y pacientes deben tener un Servicio Técnico de respuesta rápida a su alcance.

13

6.Limitaciones y retos Las limitaciones para la incorporación de la telemedicina, las barreras identificadas pueden agruparse en diferentes ámbitos, como pueden ser: tecnológico, organizativo, humano y económico (Roigg F 2011; Fernández M 2020). Los equipos directivos han de tenerlas en cuenta y abordarlas de forma adecuada para lograr que un proyecto funcione a. Limitaciones en el ámbito tecnológico y económico.

● Las limitaciones técnicas por costos de inversión tecnológica elevados por lo que debe existir una justificación costo-beneficio.

● Hospitales con sistemas diferentes que no se comunican entre sí. ● Tecnología de manejo complejo para el personal que lo utiliza y que provoca errores. ● La implantación sencilla o la capacitación adecuada y suficiente para su uso. ● La Tecnología no se usará si no soluciona problemas del día a día.

b. Limitaciones en el ámbito organizativo.

● Ha de ser evidente que los cambios que introduce la Telemedicina en las actividades diarias del profesional de la salud mejoran la atención al paciente.

● Si el proyecto no está bien fundamentado y organizado, será difícil que funcione. ● El protocolo ha de ser adecuado a las necesidades y cubrir todas las áreas

c. Limitaciones en el ámbito humano.

● No disponer de personal suficiente, que no esté motivado e involucrado en el proyecto o que lo vea como una amenaza para sus intereses económicos.

● No ofrecer la formación adecuada a todos los componentes del sistema

● No contar con una organización del personal adecuada, bien estructurada y aceptada ● NO realizar una adecuada gestión del cambio (McCarthy 2010).

d. Limitaciones en el ámbito de los pacientes:

● Privacidad y confidencialidad médico-paciente. ● Implicaciones ético-legales. ● Menor accesibilidad de las poblaciones más desfavorecidas. ● Falta de tecnología digital adecuada. ● Deficiente alfabetización digital.

7. Aspectos éticos y legales La Telemedicina en la asistencia sanitaria ha de tener como objetivo la excelencia en el cuidado del paciente y debe enmarcarse dentro de los principios éticos y los usos legales del país en que se realiza. Si bien los aspectos a considerar son múltiples, básicamente se incluyen en los siguientes apartados: a) Calidad: La consulta ha de adaptarse a las circunstancias y patologías del paciente. De no alcanzarse unos estándares adecuados, debe completarse con una valoración presencial. Por otra parte, deben evitarse prácticas, o prescripciones, fuera de la praxis médica habitual (Foster 2019). b) Confidencialidad: Tanto el personal sanitario como el paciente deben conocer que personas están presentes durante la consulta (aunque no se les vea u oiga) o que pueden acceder a sus datos. En segundo lugar, la institución que proporciona este servicio ha de tener medios tecnológicos adecuados que garanticen tanto la conexión como el almacenamiento seguros (Agencia Española de Protección de Datos 2020).

14

c) Consentimiento informado: Puede ser oral o por escrito y debe informar, al menos, de los beneficios y limitaciones de la modalidad de Telemedicina que se propone, de la normativa de protección de datos y de las garantías legales existentes (Gil Membrado 2021). d) Normativa legal: Si bien las mejoras tecnológicas obligan a considerar nuevos actos médicos no previstos, no todos los países disponen de un soporte jurídico que regule los actos médicos en Telemedicina (Comisión Central de Deontología 2020, Gil-Membrado 2021) y que delimite las responsabilidades de los diferentes actores. Por ello es preciso que las Sociedades Científicas de la FIMI insten a sus Autoridades Sanitarias para que proporcionen una cobertura jurídica, clara y precisa.

8. El futuro Aproximadamente el 50% de todos los adultos de casi todos los países en vías de desarrollo y desarrollados padecen enfermedades crónicas. Muchos de ellos tienen varias dolencias donde la pluripatología y la polifarmacia es la regla de su asistencia. Sumado a ello un buen porcentaje padece cierto grado de discapacidad, lo cual hace perentorio que dichos pacientes deban realizar varias consultas anuales para control de sus patologías y desde allí que la telemedicina viene a resolver esta alta frecuencia de consulta y más útil aún frente a eventuales trastornos en la movilidad, de suerte de tener bien contralados a los pacientes sin necesidad del traslado del mismo (Mahar 2018). Desde esta óptica la telemedicina será un excelente complemento a la consulta presencial y lograr un control seguro de las patologías crónicas, donde el seguimiento del paciente es la principal meta y logro terapéutico. Sumado a ello, la interacción entre los actores que intervienen en el seguimiento y atención de los pacientes cada vez más complejos genera que dicha interacción online sea de gran importancia y de gran utilidad. Por otra parte en lo que respecta a los programas de Telemedicina para enfermedades agudas y crónicas se ha visto un gran éxito con los programas de telemedicina en la atención de accidentes cerebrovasculares, radiología, cuidados intensivos y psiquiatría, y varios estudios han demostrado tasas de mortalidad comparables a las del modelo tradicional (Bashur 2020). Esto implica ir planeando y llevar a cabo un modelo de atención hibrido en la atención médica futura y evitar regresar a la atención única presencial prepandemia (cara a cara), que mejore el mejor uso de los recurso en salud y evitar la saturación de los servicios con una atención oportuna, segura y satisfactoria para el paciente y el personal de salud. 9. Conclusiones El envejecimiento de la población, el incremento de las enfermedades crónicas y la consiguiente multimorbilidad son un reto para los sistemas sanitarios. En este contexto, la Telemedicina a nivel hospitalario se postula como una herramienta útil y segura para su manejo, complementaria con otras tecnologías y con las habilidades y valores médicos tradicionales. Su efectividad en estos pacientes es promisoria en relación con los resultados en salud, mortalidad, ingresos hospitalarios, consultas a Urgencias, calidad de vida y satisfacción del paciente y su familia. La pandemia por COVID-19 aceleró tanto las mejoras en la sistemática de trabajo como los planes de implantación, sobre todo en la atención de enfermedades de alta contagiosidad, enfermedades crónicas de diferentes áreas médicas, imagenología, evitando desplazamientos innecesarios de pacientes o facilitando la atención en zonas de acceso remoto. Por todo ello, desde las Sociedades de Medicina Interna que se integran en el FIMI presentamos esta propuesta con recomendaciones que pretenden facilitar la organización e implantación de los servicios de telemedicina en nuestros hospitales.

15

Bibliografía Adams JE, Ecker DJ. Telehealth: from the abstract to necessity to competency. FASEB Bioadv. 2021 Jan 19:10.1096/fba.2020-00098. Agencia Española de Protección de Datos. Informe Jurídico 0017/2020. Disponible en https://www.aepd.es/es/documento/2020-0017.pdf. Consultado mayo 2021. American Telemedicine Association. Core Operational Guidelines for Telehealth Services Involving Provider-Patient Interactions. 2014. http://www.americantelemed.org/resources/telemedicine-practiceguidelines/telemedicine-practice-guidelines#.VkEcsbcveUl Consultado junio 2021 Bashur R, DoarnChR, Frenk JM, et al. Telemedicine and the COVID-19 Pandemic, Lessons for the Future. Telemed J E Health 2020;26:571-573. doi: 10.1089/tmj.2020.29040. Barbosa MT, Sousa CS, Morais-Almeida M, Simões MJ, Mendes P. Telemedicine in COPD: An Overview by Topics. COPD 2020;17:601-617. Capello R, Camagni RP, Chizzolini B, Fratesi U. Modelling regional scenarios for the enlarged Europe: European competitiveness and global strategies. Springer Science& Business Media 2008. Casariego-Vales E, Blanco-López R, Rosón-Calvo B, Suárez-Gil R, Santos-Guerra F, Dobao-Feijoo MJ, et al. Efficacy of Telemedicine and Telemonitoring in At-Home Monitoring of Patients with COVID-19.J Clin Med. 2021 Jun 29;10(13):2893. doi: 10.3390/jcm10132893. Chu C, Cram P, Pang A, Stamenova V, Tadrous M, Bhatia RS. Rural Telemedicine Use Before and During the COVID-19 Pandemic: Repeated Cross-sectional Study.J Med Internet Res. 2021 Apr 5;23(4):e26960. Comisión Central de Deontología. Organización Médica Colegial de España. Informe «La telemedicina en el acto médico», Madrid, 10 de junio de 2020. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/u183/informe_e-consulta_ccd_10_06_2020.pdf . Consultado mayo 2021. Dunn J, Kidzinski L, Runge R, Witt D, Hicks JL, Schüssler-Fiorenza Rose SM, Li X, Bahmani A, Delp SL, Hastie T, Snyder MP. Wearable sensors enable personalized predictions of clinical laboratory measurements. Nat Med. 2021 Jun;27(6):1105-1112. doi: 10.1038/s41591-021-01339-0 Espinosa López LE. Evaluación del cumplimiento de la NOM 004-SSA3-2012 del expediente clínico, en el servicio de pediatría. Comparación de dos instrumentos de medición. BS thesis. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, 2020. Ezzat A, Sood H, Holt J, Ahmed H, Komorowski M. COVID-19: are the elderly prepared for virtual healthcare?. BMJ Health Care Inform. 2021 Mar;28(1):e100334 Fernández MM, Fernandez Moya JM, CobianSanchez F el al. La Telemedicina en España en la época de la postpandemia Covid-19. Toko - Gin Pract 2020; 79 (4): 221 – 233. Field MJ. Committee on Evaluating Clinical Applications of Telemedicine, Institute of Medicine., Telemedicine: A Guide to Assessing Telecommunications for Health Care 1996. ISBN: 0-309-55312-1. http://www.nap.edu/catalog/5296.html. Consultado junio 2021

16

Foster CB, Martinez KA, Sabella C, Weaver GP, Rothberg MB. Patient Satisfaction and Antibiotic Prescribing for Respiratory Infections by Telemedicine.Pediatrics. 2019;144(3):e20190844. Gil Membrado C, Barrios V, Cosín-Sales, Gámez JM: Telemedicina, ética y derecho en tiempos del COVID-19. Una mirada hacia el futuro. Rev Clin Esp, 2021; 221: 408-10. Glosario de Telesalud. Publicado por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud1ªedición, 2018D.R. Secretaría de SaludLieja 7, Col. Juárez06600, México, Ciudad de México. https://cenetec-difusion.com/observatoriotelesalud/wp-content/uploads/2020/03/TS_GlosarioRevfinal_12-de-diciembre.pdf (19-05 2021) Consultado mayo 2021. Hu Y, Wen X, Wang F, Yang D, Liu S, Li P, et al. Effect of telemedicine intervention on hypoglycaemia in diabetes patients: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Telemed Telecare 2019;25:402-413. Kruse CS, Karem P, Shifflett K, Vegi L, Ravi K, Brooks M Evaluating barriers to adopting telemedicine worldwide: A systematic review. .J TelemedTelecare. 2018 Jan;24(1):4-12. Kuzmar I, Rizo M M, Cortés E. Cómo crear un servicio de telemedicina: heptágono de la telemedicina. Actual. Med 2014; 99: 44-45. Mahar JH, Rosencrance JG, Rasmussen Pa. Telemedicine: Past, present, and future . Cleve Clin J Med 2018;85:938-942. Mccarthy C, Eastman D, Garets D. Change management strategies for an effective EMR implementation. HIMSS Publishing, 2021. Martínez-García M, Bal-Alvarado M, Santos Guerra F, Ares-Rico R, Suárez-Gil R, Rodríguez-Álvarez A, Pérez-López A, Casariego-Vales E; en nombre del Equipo de Seguimiento Compartido TELEA-COVID Lugo; Equipo TELEA COVID-19 (Lugo). Telemedicina con telemonitorización en el seguimiento de pacientes con COVID-19. Rev Clin Esp. 2020 Nov;220(8):472-479. Mermelstein H, Guzman E, Rabinowitz T, Krupinski E, Hilty D. The application of technology to health: The evolution of telephone to telemedicine and telepsychiatry: A historical review and look at human factors. J Technol Behav Sci. 2017;2:5-20. Moore G, Du Toit A, Jameson B, Liu A, Harris M. The effectiveness of ‘virtual hospital’ models of care: a Rapid Evidence Scan brokered by the Sax Institute (www.saxinstitute.org.au) for Sydney Local Health District, 2020. Norma Oficial Mexicana NOM-024-ssa3-2012, Sistemas de Información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud considerandos.Subsecretaria de Prevención y Promoción General, Consejo de Salubridad. Ochoa G, Daza M, Archila M, et al. Las telecomunicaciones, la telemedicina y la reingeniería de la salud. Ingeniería UC 1998; 5 (1). Oh H, Rizo C, Enkin M, Jadad A. What is eHealth?: a systematic review of published definitions. WorldHosp Health Serv. 2005;41(1):32-40. Roig F, Saigí F. Barreras para la normalización de la telemedicina en un sistema de salud basado en la concertación de servicios. GacSanit 2011;25(5):397–402. Schoen JC, Russi CS, Laack TA. Addressing Barriers to Telemedicine Use in Rural Emergency Medicine: Leveraging In Situ Simulation.Telemed J E Health. 2021 Apr 19. doi: 10.1089/tmj.2021.0026.

17

Schultz K, Vickery H, Campbell K, Wheeldon M, Barrett-Beck L, Rushbrook E . Implementation of a virtual ward as a response to the COVID-19 pandemic. Aust Health Rev. 2021 Apr 12. doi: 10.1071/AH20240. Sinsky CA, Jerzak JT, Hopkins KD. Telemedicine and team-based care: The perils and the promise. Mayo Clin Proc 2021; 96: 429-37. Skorupinska A, Torrent J. The role of ICT in the productivity of Central and Eastern European Countries. Cross-country comparison. Revista de Economía Mundial 2015; 39: 201–222. Taylor ML, Thomas EE, Snoswell CL, Smith AC, Caffery LJ. Does remote patient monitoring reduce acute care use? A systematic review.BMJ Open 2021 Mar 2;11(3):e040232. Thornton J. The "virtual wards" supporting patients with covid-19 in the community. BMJ 2020; Jun 4;369:m2119. Vilaseca J,Torrent J. TIC, conocimiento y crecimiento económico.Un análisis empírico,agregado e internacional sobre la fuentes de productividad. Economía Industrial 2006;360:41–60. Weinstein RS, Krupinski EA, Doarn CR. Clinical Examination Component of Telemedicine, Telehealth, mHealth, and Connected Health Medical Practices. Med Clin North Am. 2018 May;102(3):533-544. ANEXO 1 Glosario (Glosario Telesalud 2018) Sala virtual: Espacio físico desde donde el personal sanitario controla simultáneamente a múltiples pacientes y dispone de una organización interna que le permite cubrir amplios periodos de tiempo (idealmente 24/7) Teleasistencia: Asesoramiento a distancia. Asesoramiento conducido por vía electrónica o cualquier otra interacción no presencial. Teleconsulta: Consulta por telecomunicaciones remotas, generalmente con fines de diagnóstico o tratamiento de un paciente en un sitio lejano del paciente o médico primario. Incluye el telediagnóstico, la teleeducación y toda consecuencia derivada del acto médico. Aclaración: en España teleconsulta se refiere a la comunicación entre 2 profesionales (“interconsulta”), y la comunicación médico-paciente es telediagnóstico. Teleconsultorio: Espacio físico en el centro remisor con acceso a internet y flujo eléctrico donde se instalan los equipos para prestar el servicio de telemedicina. Telediagnóstico: Proceso mediante el que se realiza un diagnóstico o un pronóstico de una enfermedad, mediante la transmisión electrónica de datos entre instituciones médicas o profesionales distantes (ej en dermatología, oftalmología, imágenes). Teleeducación:Se entiende como teleducación en salud al proceso de formación a distancia en salud basado en el uso de las tecnologías de la información y las telecomunicaciones, que posibilitan el aprendizaje interactivo, flexible y accesible a cualquier receptor potencial. Telemedicina: El suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes,

18

así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven. Telepresencia: El uso de un conjunto de tecnologías que permite a los individuos sentir que están presentes, dar la apariencia de estar presentes o tener un efecto en un lugar que no sea su ubicación real. La telepresencia generalmente significa el uso de medios de audio / video de calidad HD. En algunos casos, la posición, los movimientos, las acciones, la voz, etc. del usuario pueden transmitirse y duplicarse en la ubicación remota para mejorar el efecto. La información a menudo viaja en ambas direcciones entre el usuario y la ubicación remota (es decir, se proporciona retroalimentación de algún tipo). La telepresencia a través de video generalmente utiliza una mayor sofisticación técnica y una mayor fidelidad de audio / video que la videoconferencia tradicional. Telesalud Se refiere a la incorporación de las tecnologías de la Información y la Comunicación en los Sistemas de salud incluyendo servicios médicos, académicos, administrativos y técnicos, con el propósito de intercambiar información en el ámbito de la salud. ANEXO 2 Poblaciones especiales Pueblos originarios:Enmuchos países de Latinoamérica existen importantes conglomerados de estos pueblos, la mayor parte rurales, pero también muchos urbanos y muy importantes en número. En estos se requiere no solamente una mirada exclusivamente técnica dirigida a enfermedades prevaleces como tampoco solo tener en cuenta necesidad de la presencia de intérpretes dentro del sistema, sino la importancia fundamental de comprender su cultura de una manera integral para que la telemedicina sea una herramienta verdaderamente eficaz y pueda llegar a ellos. A modo de ejemplo, en Argentina según el Censo de 2010 la población aborigen constituye el 2,4% del total o sea aproximadamente 1 millón de personas, la misma realidad o aún mayor en otros países y ese porcentaje se incrementa según las regiones de cada país . Poblaciones de zonas rurales o remotas: En países con una distribución demográfica basada en concentraciones en grandes urbes, con población rural dispersa, se presentan varias barreras al acceso a una prestación adecuada de salud como redes de caminos precarias y a veces inexistente, grandes distancias e insuficiencia de personal de salud capacitado. Es cuando la telemedicina cumple unos de los grandes objetivos que es mejorar la equidad. Residencias de poblaciónn geriátrica: Con el aumento de la expectativa de vida la población adulta mayor ha crecido significativamente. En Argentina por ejemplo según proyecciones basadas en el censo de 2010 la población mayor de 60 años representa el 15,4 % del total y de ellas aproximadamente el 2 % vive en residencias de larga estadía (aproximadamente 135 mil personas) para personas mayores. En especial durante la pandemia reciente se ha valorado aún más el uso de telemedicina como herramienta de diagnóstico de diagnóstico y seguimiento. Población privada de su libertad: Con respecto a este grupo en especial se ha observado un aumento progresivo en los últimos años en muchos países de Latinoamérica. Hay en algunas regiones planes ya implementados en Argentina entre el sistema de salud público y el Sistema Penitenciario Federal como por ejemplo Teledermatología, con las ventajas que ofrece el no traslado de detenidos desde el punto de vista no solo en cuanto a seguridad, sino en la agilización del proceso de atención.