Ministerio de SaludPersonas que atendemos Personas

GUA TCNICA:GUAS DE PRCTICACLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

MINISTERIO DE SALUDDIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASDIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUDESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVAUA TCNICA:Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de SaludGuas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007.146 p.; ilus.PRACTICAS CLINICAS, mtodos / ATENCION DE EMERGENCIAS/ RECIEN NACIDO / CAPACIDAD DE GESTION / PERUHecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2007-00093ISBN: 978-9972-776-22-9

MINSA, Enero 2007Ministerio de SaludAv. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - PerTelfono: (511) 315-6600http://www.minsa.gob.pewebmaster@minsa.gob.pePrimera edicinTiraje: 3500 ejemplaresDiagramacin:Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de LimaAcabados Sonimagenes de PerImpreso: en los talleres de Sinco Editores sincoeditores@yahoo.comTelf.: 333-2733 / 433-5974La presente publicacin contiene encuadernacin inversa de Guas de PrcticaClnica para la Atencin del Recin Nacido.

CARLOS VALLEJOS SOLOGURENMinistro de SaludDIEGO FERNNDEZ ESPINOSAVice Ministro de SaludESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMADirector General de Salud de las PersonasLUIS MIGUEL LEN GARCADirector de Atencin Integral de SaludPEDRO ABAD BARREDODirector de Servicios de SaludFRESIA CRDENAS GARCADirectora de Calidad en SaludROSA VILCA BENGOADirectora Sectorial DAIS/DGSPLUCY DEL CARPIO ANCAYACoordinadora Nacional de la EstrategiaSanitaria Nacional de Salud Sexual y ReproductivaMARA DEL PILAR TORRES LVANO Coordinadora Nacional del Sistema de Referencia y ContrarreferenciaLa presente gua de prctica clnicafue elaborado con la participacin de:Ministerio de Salud:Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico

Dr. Luis Podest GavilanoDr. Walter Ravelo Chumioque

Dra. Isabel Chaw OrtegaDr. Luis Miguel Len

Dra. Rosa Vilca Bengoa

Lic. Reyna Aranda GuillnDra. Mara del Pilar Torres Lvano

Dra. Lucy del Carpio AncayaDr. Jaime Moya GrandeLic. Marysol Campos FanolaLic. Carmen Julia Carpio Becerra

Lic. Carmen Mayuri MoronInstituto Nacional Materno Perinatal:Dra. Patricia Acosta LamDra. Julia Rosmery Hinojosa Prez

Dra. Carmen Dvila AliagaDra. Nelly Ana Pezza S.Dr. Juan Arias PachasLic. Mercedes Cervera CoronelDra. Mara Morillo

Dra. Rosana Andrade de ChvezInstituto Especializado de Salud del Nio:Dr. Roberto Shimabuku Azato

Dr. Carlos Delgado BocanegraHospital San Bartolom: Dr. Ral Urquizo Arstegui Dr. Wilfredo Ingar Armijo

Hospital Dos de Mayo:Dra. Mara Rivadeneira M.Hospital Santa Rosa: Dra. Milagros Raffo Neyra Dr. Jos Ancajima Briceo

Hospital Mara Auxiliadora:Dra. Beatriz Ugaz Estrada

Dr. Teodoro Peredo CavazaHospital Nacional Hiplito Unanue:Dr. Wilfredo Castillo BaznDISA I Callao:Dra. Eleana Iannacone SilvaRegin Ayacucho:Dra. Mara Torrealva Cabrera, Directora Regional

Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSPOdont. Flor de Maria Melgar Salcedo, Directora DAIS

Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR

Lic. Amelia Alarcn Ortiz, DIRES

Lic. Zenaida Uscata Palomino, DIRES

Lic. Mara Luza, DIRES

Lic. Hernn Medina, DIRESHospital Regional de Ayacucho:Dra. Ruth Ochoa Roca, DirectoraDepartamento de Pediatra:Dr. Hctor Pari Pari

Dr. Juan Rondinelli ZagaDra. Irene Valencia Anglas

Dra. Carmen Daz AjalcriaLic. Hilda Altamirano Melndez

Lic. Narda Acosta Tello

Lic. Martha Hurtado Ramirez

Lic. Cresencia Palomino Mayhua

Lic. Haydee Sulca Tello

Lic. Mila Alfaro Morales

Lic. Martha HurtadoRedes de Salud:Dra. Jenny Huaytalla Alarcn, Hospital de Puquio

Dra. Maritza Lema Rodriguez, Hospital Cora CoraDr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco

Lic. Sonia Canales Medina, Hospital Huanta

Lic. Maria Bellido Sante, Hospital CangalloLic. Jeanette Beatriz Gutierrez Matos, C.S. HuancapiLic. Walter Victor Reyes Araujo, C.S. Tambo

Lic. Doriza Acua Cardenas, Hospital San Francisco

Lic. Victoria Pichardo Ochoa, Hospital Cora CoraLic. Juan Galindo Parin, C.S. HuancasancosLic. Lissett Reyes Araujo, C.S. Tambo

Lic. Anglica Saue Escajadillo, Hospital de PuquioRegin La Libertad:Dr. Javier Rodrguez Vargas, Hospital Regional de TrujilloRegin Huanuco:Dr. Carlos Carbajal lvarez, Hospital Herminio ValdiznRegin Ancash:Dra. Nelly Rojas Molina, Hospital RegionalRegin Cajamarca:Dra. Margarita Isla Rojas, Hospital RegionalRegin Huancavelica:Dra. Karim Fernndez Carbajal, Hospital RegionalRegin Piura:Dr. Jorge Luis Salazar Quijandria, Hospital de SullanaRegin Puno:Dra. Julia Marta Bejar Aroni, Hospital Regional

Dr. Alberto Flores Guzmn, Hospital de JuliacaDr. Rafael Panda Prado, Hospital de AyaviriRevisin tcnica:Dra. Paulina Guisti Hundskopf

Dr. Luis Robles GuerreroLic. Ana Borja HernaniDr. Eddy Espinoza Alvarez

Lic. Hortensia Ramirez LeandroEsSALUD:Dr. Julio Medina VersteguiLic. Liliana ChirinosSociedad Peruana de Pediatra: Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino Dr. Ral Urquizo Arestegui

Dra. Victoria Isabel Bao CastroOrganizacin Panamericana de la Salud OPS:Dr. Miguel Dvila DvilaInstituto para la Salud Reproductiva:Dra. Luisa Sacieta CarbajoPathfinder Internacional:Dr. Hctor Pereyra ZaldivarCARE Per:Lic. Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud MaternaLucia Barrios HuaytnApoyo SecretarialLa presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de CARE Per. La presente publicacin cuenta con el financiamiento de CARE Per, Asociacin SOLARIS PERU y del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA).NDICE

Resolucin Ministerial........................................................................... 10Presentacin ........................................................................................ 13Cmo utilizar la Gua .................................................................... ..... 15Abreviaturas ...................................................................... ................. 16GUA DE PRCTICA CLNICA DE:Atencin del Recin Nacido Prematuro.................................................. 19Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal ........... 27Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento.......................... 35Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoriadel Recin Nacido................................................................................ 45Atencin del Recin Nacido con Sndromede Aspiracin Meconial (SAM) .............................................................. 51Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina ....... 61Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita .......................... 67Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido ..... 75Atencin del Recin Nacido con Ictericia ............................................... 81Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal ........................ 91Atencin del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal........................ 97Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita ..................... 105GUA DE PROCEDIMIENTOSReanimacin Neonatal......................................................................... 115Manejo Hidroelectroltico ..................................................................... 121Termorregulacin................................................................................. 125Fototerapia .......................................................................................... 129Oxigenoterapia en Neonatologa ......................................................... 131Colocacin de Sonda Orogstrica ........................................................ 133Transporte del Neonato........................................................................ 137Lavados de Manos ............................................................................... 141Cateterizacin Venosa Perifrica Neonatal ............................................ 143Instalacin de Oxgeno a Presin Positiva al Final de la Espiracin ......... 145

PRESENTACINEl Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna e infantil para el ao 2015.En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para contribuir en el logro de tales metas.

Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de la calidad de sus servicios.

Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms pobres del pas.Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles de atencin.

El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa la Sociedad Peruana de Pediatra y todas las personas y organizaciones que han participado en la composicin de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias obsttricas y

neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos, acompaado por valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus manos, contribuya real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal en el pas.Carlos Vallejos SologurenMinistro de Salud

CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVALa Gua de Atencin Segn Niveles de Capacidad Resolutiva, facilitar al personal de los servicios de salud la atencin del Recin Nacido. La Gua describe los procesos de atencin a desarrollarse en los diferentes niveles de capacidad resolutiva.

El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la comunidad y a nivel de los servicios de salud, facilitar el manejo adecuado en la atencin del Recin Nacido, as como en la decisin de referir al RN de manera oportuna, adecuada y con calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva.

El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de atencin en salud, permite actuar de forma rpida y organizada en el sistema de salud; es una imagen mental de una accin a ejecutar.Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:INICIOEl inicio de cualquier flujogama se simboliza as: INICIOACCINSe grafica con rectngulo: ACCINDECISIN o ALTERNATIVASe representa con un rombo donde se describe NOla situacin a decidir, y en sus ngulos secolocar las alternativas SI o NO. Las flechas

indican la direccin del proceso; si, en posicin

vertical y no, en posicin horizontal:SIFINRepresenta el final de cualquier FINprocedimiento: FINREFERENCIASi simboliza as:AbREvIATURAS

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GUA TCNICA:GUAS DE PRCTICA CLNICA DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO

GUA DE PRCTICA CLNICAATENCINDEL RECIN NACIDO PREMATUROI. NOMBRE : Recin Nacido PrematuroCDIGO CIE-10: P07II. DEFINICINEs el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.Clasificacin e IncidenciaLa incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000 nv.Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD Desnutricin Materna. Anemia de la madre. Infecciones del tracto urinario. Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus,Herpes simple, Sfilis: TORCHS). Enfermedad hipertensiva del embarazo. Embarazo mltiple. Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Polihidramnios. Corioamnionitis. Intervalo intergensico corto. Leiomiomatosis uterina. tero bicrneo. Gestaciones previas pretrmino. Hemorragia del tercer trimestre. Anormalidades uterinas congnitas. Isoinmunizacin. Tabaquismo. Drogadiccin. Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos. Estado socioeconmico: Pobreza. Analfabetismo. Control prenatal inadecuado o ausente. Antecedente muerte fetal.IV. DIAGNSTICOEl diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard.V. EXMENES AUXILIARESSe solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud: Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH. Glucosa, calcio. Bilirrubina. Radiografa de trax.VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD Medidas Generalesa) TermorregulacinAntes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino.Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres mtodos:- IncubadorasLa temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso. 0 GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL RECIN NACIDO

- Calor LocalPara mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C. Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras.- Mtodo CanguroEl recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da.No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia.Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada4 horas).c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente paraevaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de susnecesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos,asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente,monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercerahora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodode riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacionaly los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico,saturacin de O

y gases arteriales).f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libredemanda, de da y de noche. NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales. Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible,evitando el ayuno prolongado. A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entrela succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamentedel pecho materno. Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma:- RNPT 60/min? Mantener 1"corporal en 36.5'( Ion metodo (onguro Administre (h Humedo por mascarilla de 2-4lt/minuto

Monelo de soporte: Colorer en incubodora Reposo gostrico y via periferica haslo fR 18 mg/dL).Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por elcolor amarillo parduzco o verdnico.3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda seacompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad,fiebre, convulsiones e hipertona muscular.V. DIAGNSTICOEs clnico y por laboratorio.VI. EXMENES AUXILIARES Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio. Hematocrito, reticulocitos. Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica. Prueba de Coombs directa. Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos). Otros segn sospecha clnica.VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSEl manejo es bsicamente de tipo preventivo, para lo cual deberasegurarse: Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas,de 8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud paraaplicacin de tcnica adecuada. Evaluar al nio en bsqueda de ictericia (Figura N 01) y de constatarreferir a establecimiento de salud bsico o especializado.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4CUIDADOS BSICOSEl manejo de esta patologa es especializado y deber considerarse su referencia al hospital regional cuando: Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida. La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas o si se extiendemas all:De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.De la Zona 3: despus de 72 horas. Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea prueba de Coombs positiva. Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobresuccin o irritabitabilidad). Iniciar fototerapia hasta completar referencia.Durante el traslado del neonato, continuar con la lactancia maternaESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESEl manejo en este nivel de atencin comprende: Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segn Grfica 01. Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01). Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01). Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensiblesasociadas a la fototerapia. Continuar la lactancia materna. Referencia en caso de:- No contar con equipo de fototerapia.- No haber posibilidad de exanguino transfusin.- Requerir otros estudios diagnsticos.Contrarreferencia: Cuando no requiere hospitalizacin.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSEl manejo en este nivel de atencin comprende: Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01). Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01). Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el excesode prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Manejo de la causa de fondo y complicaciones.Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso.VIII. COMPLICACIONESLas complicaciones ms frecuentes son: Encefalopata por hiperbilirrubinemia. Hipoacusia. Coreoatetosis.IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.De cuidados primarios y cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida o la ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas.De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si no se cuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin o se requiere otros estudios diagnsticos.CONTRARREFERENCIADe cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones (se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguno transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso).De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin y las condiciones clnicas se muestran estables.Criterios de Alta:Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo del nivel de riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01.Criterios de Hospitalizacin:Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con ictericia) XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra,17 a. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.2. Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblaciny Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido concomplicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003.3. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros deProcedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2meses. Lima - Per, MINSA: 2003.4. Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology andmanagement of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: LippincottWilliams & Wilkins; 1999.5. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issuesconcerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153.Estados Unidos.6. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004;114:297-316. Estados Unidos.

Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en recin nacidos prematuros < 35 semanas

Si el recin nacido presenta los factores de riesgo que a continuacin se detallan, se deber usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas. Hipoxemia. Asfixia. Acidosis. Insuficiencia respiratoria. Hipotermia. Hipoalbuminemia (< 3 g/dl). Hemlisis. Sepsis. Sustancias que compiten por la albmina. Letrgia.Tabla N 02. Zonas de Kramer

FIGURA N 01Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.Hay gran variabilidad en la apre- ciacin subjetiva de la ictericia. Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gyne- col Scand 1975; 54:329.GRAFICA N 01TABLA DE BHUTANIPredice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95 (Zona de AltoRiesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)

GRAFICA N 02INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS

GRAFICA N 03INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIAATENCI6N DEL IECIEN NACIDO CON ICTERICIA ---Cuidados Primarios Cuidodos Basi(os y Esendoles Cuidodos Inlensivos.~,n4i1I

Busquedo de atros signos y sintomos Bilirrubino totol y froccionodo Hematocrita Tesl de Coombs dlrertoSIEvaluation dfnica cefalo caudal (Figura I)Se extiende mas 0116:De 10Zano 1: entre 24 y 48 hrs devida postnatal.De 10Zona 2: entre 48 y 72 hrsDe 10Zono 3: despues de 72 hrsNO

HiperbilirrubinemiaIndirectoEx6menes ouxiliares diagnostico efiol6gico

Hiperbilirrubinemio directo

Maneio en nivel espetiolizado paro diognoslicoeliologico y IralamientoAlta y evaluation en 24-48 hrs

Fololeropio ylo exonguineo Ironsfusion' (Segun edad r peso)GUA DE PRCTICA CLNICAATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATALI. NOMBRE : Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales).CDIGO CIE-10: P70.4II. DEFINICINGlicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones consecutivas.Etiologaa. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena, generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.b. Aumento de la utilizacin de glucosa.c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosau otras causas.FisiopatologaEn la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos.Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.Aspectos EpidemiolgicosSe produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:Neonatales Bajo peso al nacer. Prematuridad. Macrosoma. Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG). Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG). Postmadurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Policitemia. Asfixia o depresin. Sepsis. Hipotermia. Ayuno prolongado. Eritroblastosis fetal. Recambio sanguneo Sndrome de Beckwith Wiedemann. Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito. Errores innatos del metabolismo. Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa.Maternos Diabetes. Hipertensin inducida por el embarazo. Hipoglicemia. Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos,salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,misoprostol, durante el parto. Uso de cocana, anfetaminas.IV. CUADRO CLNICOClasificacin por tiempo de duracin:a. Hipoglicemias transitoriasCorresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa.b. Hipoglicemia persistente o recurrenteHipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va endovenosa para mantener glicemia normal.Clasificacin Clnica:a. Hipoglicemia Asintomtica:Sin sntomas (50% de casos)b. Hipoglicemia Sintomtica:se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: Tremores. Letargia. Cianosis. Convulsiones. Apnea. Taqupnea. Llanto anormal (llanto agudo dbil). Hipotona, apata. Trmica, hipotermia. Succin disminuida. Rechazo de alimentacin. Disminucin de respuesta a estmulos. Hiporreflexia. Diaforesis. Palidez. Inestabilidad.V. DIAGNSTICOCriterios de diagnstico Por factores de riesgo. Con glicemia 1,500 gr e hijo de madre diabtica, que se encuentresaludable y asintomtico y que ha iniciado la alimentacin enteral conleche en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico. Asegurar lactancia materna precoz y frecuente directa o por sondaorogstrica. Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidadosesenciales para su atencin con trasporte neonatal.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA CATEGORA I-4CUIDADOS BSICOS Seguir procedimientos de cuidados primarios. Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a laalimentacin enteral:- Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz yadecuada, por succin o por sonda orogstrica.- Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa al 10% intravenosa con unavelocidad de infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min. Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidadosesenciales para su atencin con trasporte neonatal.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II- 2, III- 1, III - 2CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS Dosaje de calcio srico en:a. Prematuros >1,000 gr a las 24 y 48 horas de vida.b. Prematuros < 1,000 gr y recin nacidos enfermos a las 12, 24y 48 horas de vida.c. Prematuros > 1,500 gr e hijos de madre diabtica saludables yasintomticos, que han iniciado la alimentacin enteral con lecheen el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico. Tratamiento de hipocalcemia de inicio precoz.Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10%a 100 mg/Kg/dosis cada 8 horas (300 400 mg/Kg/da) en neonatosque presenten compromiso cardiovascular (sndrome de dificultadrespiratoria severo, asfixia, shock sptico).Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuenciacardiaca desciende de 100 latidos/min). Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA conconvulsiones, apnea o tetania, cuando el calcio srico generalmenteest por debajo de 5 mg/dL.Terapia de emergenciaInfundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 min.Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende de 100 latidos/min).Cuidar que no haya extravasacin por la necrosis tisular que produce su administracin fuera del canal venosoLuego 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% cada 6 hrs lento y diluido por 24 hrs, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia, reducir a 100 mg/Kg.Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento de calcio va oral a razn de 4 ml/Kg/da de gluconato clcico al10% repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40 mg de Calcio elemental por Kg/da, utilizando presentaciones comerciales de calcio oral.Criterios de Hospitalizacin Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg Si es prematuro menor de 34 semanas o pesa menos de 2 Kg pasara UCI.ContrarreferenciaCuando el recin nacido alcance los siguientes criterios Condiciones clnicas estables. Buena tolerancia oral. Calcio srico normal.VIII. COMPLICACIONES Del tratamiento La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis enla zona. Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra enuna rama de la heptica puede causar necrosis heptica. Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puedeproducirse espasmo arterial. La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otrasdisritmias. La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonatode sodio.IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales. De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha dehipocalcemia, si es posible canalizar la va endovenosa y tratar, delo contrario referir urgentemente. De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presentahipocalcemia persistente o recurrente, hipocalcemia que no remitecon tratamiento inicial dificultad para canalizar va perifricaendovenosa en recin nacido con hipocalcemia sintomtico. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presentacomplicaciones.CONTRARREFERENCIADe cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten complicaciones.De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin, las condiciones clnicas se muestran estables, hay buena tolerancia oral y el calcio srico es normal.De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta hipocalcemia.X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con hipocalcemia neonatal)XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido Quinta Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires, 2001.2. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera EdicinEditorial Masson Barcelona 1999.3. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido.Editorial Cientfica Interamericana Buenos Aires, 2001.4. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos yTeraputica. Espaxs SA. 1995.5. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University,1996.6. Dr. Jos Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacionalde Perinatologa, 1998.7. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era.Edicin, 1994.8. Napolen Gonzles Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin,1997.9. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.ATENCI6N DEL IECIEN NACIDO CON HIPOCALCEMIA NEONATAL ---Cuidodos Primorios Cuidodos Bosieos Cuidodos Esencioles e intensivosIdentificaeion de RN de 2,500 gr y 0.5 mg en 90% se irdisminuyendo el flujo de oxgeno en un litro/1 cm H O. Cuando el flujode oxgeno sea el doble del volumen minuto (volumen tidal/FR.), lapresin est en 3 cm de H O y la saturacin se mantenga > 90%, pasara oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 lt/min). Dejar cmodo al neonato.RECOMENDACIONESSeleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar erosiones y necrosis por presin.Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin pueden ser tiles para lograr la efectividad del procedimiento. Mantener el agua tibia del humidificador del frasco. Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la cnulabinasal. La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Traxpara evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales).CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAPPersistencia de la dificultad respiratoria moderada o severa por ms de 6 horas.Desaturaciones persistentes a pesar de adecuada expansin pulmonar y alto flujo de oxgeno por encima de 6 lt/min.

GGUAS DE PRCTICA

CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

007

7

0

CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

AbREVIATURAS

AGAGases arterialesPHIndicador de acidez de una sustanciaBHBalance hdricoPIPrdidas insensiblesCFVControl funciones vitalesPIPPresin inspiracin mximaClNaCloruro de sodioPMPrdidas mediblesCO

2Anhdrido carbnicoPNPeso al nacerCPAPPresin positiva continua de la va areaPRPrdidas renalescmCentmetrosPTHParatohormonadlDecilitroPVCPresin venosa centralE.S.Establecimiento de saludRBRequerimiento basalEGEdad gestacionalRCIURetardo del crecimiento intrauterinoEMHEnfermedad de membrana hialinaRCPReaccin en cadena de polimerasaETEndotraquealRhFactor sanguineoEVEndovenosaRNRecin nacidoFCFrecuencia cardiacaRNPTRecin nacido pre trminoFRFrecuencia respiratoriaRNTRecin nacido a trminoFIO

2Concentracin inspiratoria de oxigenoRXRayos xGEGRecin nacido grande por su edadSAMSndrome de aspiracin meconialgestacionalSCSubcutneoGPCGua de prctica clnicaSDRSndrome de dificultad respiratoriagrGramoSDRISndrome de dificultad respiratoriaH O

2AguaidiopticaHbHemoglobinasegSegundoHMDHijo de madre diabticaSIPSistema informtico perinatalHPPNHipertensin pulmonar persistenteSNCSistema nervioso centralhr hrsHora; horasSNGSonda nasogstricaICC Insuficiencia cardiaca congestiva SO Saturacin de oxgeno en hemoglobinaIgAInmunoglobina ASOGSonda orogstricaIgEInmunoglobina ETTemperaturaIgGInmunoglobina GTETTubo endotraquealIgMInmunoglobina MTiTiempo inspiracinIMIntramuscularTTRNTaquipnea transitoria del recin nacidoISAgAInmunoglobulina especficaUCIUnidad cuidados intensivosa toxoplasma gondii en suero humanoUCINUnidad de cuidados intensivosKgKilogramoneonatalesLCRLquido cfalo raqudeoUIUnidades internacionalesLtLitroVIGVelocidad de infusin glucosaMAPPresin media de aireVOVa oralmgMiligramoVPVa parenteralmlMililitroVPPVentilacin presin positivammHgMilmetro de mercurioVSGVelocidad de sedimentacin globularminMinuto>