RECIEN NACIDO

CONCEPTO

• El término recién nacido se refiere al niño durante sus primeros 28 días de vida postnatal.Periodo dinámico y rápidamente cambiante, el examen del niño difiere de hora en hora y los cambios, especialmente físicos, se pueden apreciar día a día.

• CRITERIOS PARA CONSIDERARLO SANO :1.- Valores antropométricos:Peso al nacimiento entre 2.500 y 4.000 gramosTalla entre 47 y 54 cms. Perímetro craneano entre 33 y 37 cms. 2.- Apgar al minuto y a los cinco minutos de 8 o más.3.- Ausencia de signos indicadores de enfermedad o dismorfismo.

CLASIFICACION

I.- Por la edad gestacional (E.G.)

1.- R.N. Pretérmino o prematuro (RNPT): menos de 37 semanas de E.G.

2.- R.N. A término (RNAT): entre 37 a 41 semanas cumplidas

3.- R.N. Postérmino (RNPost): más de 42 semanas cumplidas.

Determinación de la E.G.

• Calculada: cuando se obtiene en base al dato de FUR• Estimada: cuando se obtiene en base a la

interpretación de ciertos hallazgos físicos o con pruebas auxiliares:- Estimación obstétrica: examen físico de la gestante ( altura uterina, latidos fetales, etc.)

- Estimación neonatal: Se realiza luego del nacimiento, en base a la interpretación de ciertas características físicas y neurológicas del RN.

II.-Por la relación peso-edad gestacional (P/EG)• Se obtiene tabulando la EG y el peso de nacimiento en curvas de

crecimiento intrauterino, cuyos extremos de normalidad se sitúan entre los percentiles 10 y 90. Se distinguen 3 clases de RN1.- RN PEG (R.N. pequeño para la edad gestacional): por debajo del percentil 10 2.- RN AEG ( R.N. adecuado para la edad gestacional) : entre el percentil 10 y 90.3.- RN GEG (R.N. grande para la edad gestacional): Por encima del percentil 90.

• Por tanto, los recién nacidos se clasifican en uno de los nueve grupos siguientes:

•

permite predecir estadísticamente el riesgo de morbi-mortalidad de cada RN.

RNPT

RNAT

RNPost

PEG

AEG

GEG

PEG

AEG

GEG

PEG

AEG

GEG

Para efectos prácticos se considera como niño de BAJO PESO a todo R.N. con menos de 2.500 gramos, independientemente de su edad gestacional.

ADAPTACION NEONATAL

Durante las primeras horas de vida se describen tres periodos bien definidos de evolución

PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD: (de 15 a 30 minutos)

PERIODO O INTERVALO DE POCA RESPUESTA: (de 15 minutos hasta 2 horas)

SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD: (desde las 2 horas hasta 8 horas)

EL NIÑO ESTÁ MUY ACTIVO. cambios a predominio del s.n. simpático:- Taquicardia: 160-180 latidos/minuto durante 10 a 15 minutos,luego disminuyen gradualmente en 30 minutos hasta 100 a 120 latidos/minuto.- Taquipnea: primeros 15 minutos respiración irregular F.R: 60 y 80/minuto.- Aleteo nasal y retracción costal leve por reabsorción del líquido pulmonar residual, se auscultan estertores crepitantes y hay presencia de quejidos.- Aumento de la actividad motora y del tono muscular- Estado de alerta.- Caída de Tº y presencia de comportamiento explorativo.- Puede haber eliminación de meconio y secreciones bucales.

PERIODO DE TRANQUILIDAD RELATIVA CON TENDENCIA AL SUEÑO.

-Frecuencia respiratoria disminuida

- Bradicardia leve

- Descenso de la máxima actividad motora

- Secreciones ausentes

- Ruidos hidroaéreos presentes

- El niño duerme

Presencia de secreciones orales nuevamente

-Aumento de la sensibilidad del R.N. a los estímulos endógenos y exógenos

- Labilidad en los latidos cardiacos que se tornan muy irregulares- Respiración irregular con pausas apneicas- La temperatura corporal tiende a estabilizarse- La actividad motora se vuelve muy variable (llanto, arqueo del cuerpo).- Frecuentemente se elimina meconio

FISIOLOGIA DE LA ADAPTACION

• El proceso de adaptación del medio intrauterino al extrauterino es muy complejo, en el cual se producen múltiples modificaciones en varios sistemas.

• Dada esta complejidad y la gran influencia del medio externo se pueden producir trastornos que son la principal causa de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal.

• Las principales adaptaciones que experimenta el RN pueden clasificarse en:1.- Adaptaciones inmediatas:

- Del aparato respiratorio- Del aparato cardiovascular

2.- Adaptaciones intermedias:- Regulación de la temperatura corporal

3.- Adaptaciones mediatas:- Del aparato digestivo

Cambios en el sistema respiratorio1.- Inhibición de secreción activa del ión Cl- hacia la luz del aparato respiratorio. con activación simultánea de la reabsorción activa del ion Na+ desde la luz al intersticio. - Este mecanismo determina la transferencia de la mayor parte de agua, desde la luz del aparato respiratorio hacia el intersticio pulmonar al nacer. - Se pone en marcha al final del embarazo y al inicio del parto y sería atribuido al incremento de concentración de CATECOLAMINAS fetales.

2.- Aumento en la concentración de surfactante pulmonar a nivel de la luz del aparato respiratorio por: a) el estímulo adrenérgico del parto. b) mecanismos reflejos originados en la distensión de las paredes por la deformación rítmica del pulmón con el inicio de la respiración.

3.- Primera inspiración, provocada por varios mecanismos. Una vez pinzado el cordón se espera que el RN establezca y sostenga un patrón de respiración regular antes de los 60 segundos. Se involucran los siguientes factores:a) Estímulos físicos: gradiente de temperatura (frío), estímulos táctiles, luz, gravedad, etc.b) Estímulos químicos: resultan de pinzar el cordón. Lo cual provoca una serie de cambios asfícticos en los gases sanguíneos del RN: hipoxia, hipercapnea y acidosis.El principal estímulo que inicia la respiración son los cambios táctiles y térmicos.

4.- Generación del volumen residual funcional.

5.- Instalación de respiración regular y rítmica (mantenimiento de la respiración), controlada por quimiorreceptores centrales ( bulbares) y periféricos ( carotídeos y aórticos)Estos últimos dependen en forma importante para su activación del estímulo adrenérgico del parto.

6.- Reabsorción del líquido intersticial pulmonar mayormente por vía vascular, y en menor grado por vía linfática, lo que determina el aumento de la distensibilidad dinámica en el curso de las primeras dos horas de nacido.

Cambios en el sistema circulatorio• Al nacer ocurren dos hechos fundamentales:

1.- La separación de la placenta2.- La expansión de los pulmones del RN

• Ambos sucesos provocan una serie de variaciones en las presiones de la circulación fetal y en los gases arteriales y pH sanguíneos, que al final conllevarán al cierre de los tres cortocircuitos fetales: - conducto venoso de Arancio, que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.- Foramen oval: comunica ambas aurículas- Conducto arterioso comunica la arteria pulmonar con la aorta descendente.

Cambios en el sistema circulatorio1.- Cierre de la circulación umbilical con exclusión de la placenta, lo que ocurre por: a) el pinzado del cordón.b) por el aumento de la p02 de la sangre que transportan los vasos al iniciar la respiración pulmonar.

2.- El inicio de la respiración aumenta la presión parcial de oxígeno a nivel pulmonar, convirtiéndose en un importante estímulo vasodilatador sobre arterias y arteriolas pulmonares, lo que produce descenso de la resistencia vascular pulmonar.

3.- El aumento de la presión en el circuito sistémico, acompañado de la vasodilatación pulmonar, crea un gradiente de presión de la circulación sistémica hacia la pulmonar que causa la inversión de los shunts fisiológicos a nivel del ductus arterioso y el orificio de Botal. En el caso del ductus arterioso, al invertirse el sentido del flujo de sangre expone al tejido del ductus a sangre ahora finamente oxigenada, que proviene de la circulación pulmonar y determina su contracción y cierre fisiológico en el curso de los primeros días de vida.

Termorregulación

• La posibilidad de supervivencia de los neonatos aumenta mucho si se previene la pérdida de calor.

• Para lograr este propósito el R.N. debe ser mantenido en un medio térmico neutro, es decir un medio dentro del cual el índice metabólico y por ende el consumo de oxígeno se encuentra en el mínimo mientras el lactante mantiene una Tº corporal normal .

• La Tº cutánea normal es de 36-36,5 ºC. La Tº central (rectal) normal es de 36,5-37,5ºC.

La Tº axilar puede ser 0,5-1ºC más baja.

Mecanismos responsables de la pérdida de calor en el neonato

RADIACIÓN CONDUCCIÓN CONVECCIÓN EVAPORACIÓNPérdida de calor desde el lactante hacia un objeto cercano más frío

Pérdida de calor directa desde el lactante hacia la superficie con la cual se encuentra en contacto directo.(mesa de reanimación, cuna)

Pérdida de calor desde el lactante hacia el aire circundante( de habitación o de incubadora)

El calor puede perderse por evaporación de agua desde la piel del lactante ( especialmente inmediatamente después del parto) y en menor medida a través de la respiración.

. Estas pérdidas se reducen envolviéndolo en toallas precalentadas.

Se reducen calentando las superficies con calefactores radiantes.

Se reducen cerrando puertas, ventanas, calefacción, impidiendo corrientes de aire dentro de la incubadora.

Se reducen secando inmediatamente al RN con toallas precalentadas

Termogénesis en el RN

• El mecanismo de producción de calor del RN depende de la Tº a que está expuesto:1.- Medio térmico neutral el RN produce calor por procesos metabólicos del cerebro, corazón e hígado principalmente.2.- Expuesto al frío el RN produce calor mediante termogénesis química (por metabolismo de la grasa parda). 3.- Además trata de conservar calor por vaso constricción periférica y curvándose para adoptar una postura flexionada, la cual reduce su área expuesta

• La grasa parda o amarilla es un tipo especial de tejido adiposo que se localiza en las zonas donde hay grandes vasos: -zona pericárdica, perirrenal, triángulo de la nuca, axilar, etc.). - su cantidad total en el RN es de 10 a 15 grs. (0.3-0.5 % del peso corporal). - Por este medio se libera unas 2.5 cal/gr. de grasa parda/minuto, lo cual calienta la sangre que pasa a través de este tejido

PRODUCCION DE CALOR

• La mayor fuente de calor en el R.N. es la termogénesis química

Vía hipotalámica

EXPOSICION AL FRIO

ESTI

MU

LACI

ÓN

DE

RECE

PTO

RES

DE L

A PI

EL

liberación de noradrenalina,

glucagón y hormonas tiroideas

Cambios metabólicos

Mayor gasto de

energia

Mayor nivel de actividad

motora específica

• La liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas simpáticas a nivel de la grasa parda es un mecanismo específico de generación de calor del recién nacido.

mayor actividad de fosforilasa y

fosfoenolpiruvatocarboxilasa.

aumento de la lipólisis y

gluconeogénesis

Movilización de las reservas de

glucógeno y lípidos

Cambios en el sistema digestivo• Funciona en forma limitada durante la vida fetal. • El feto traga líquido amniótico, lo cual forma materia fecal (meconio), pero el aparato

digestivo no efectúa digestión o absorción de nutrientes. • A las 36 – 38 semanas el feto esta bastante maduro para adaptarse a la vida

extrauterina. Las diversas enzimas necesarias para la digestión presentan actividad, y el desarrollo muscular y reflejo de la capacidad para transportar alimento.

• Para que el recién nacido pueda deglutir, es necesario colocarle los alimentos en la parte anterior de la lengua, pues no tiene capacidad para transferir los alimentos de los labios hacia la faringe.

• Las glándulas salivales están inmaduras en el nacimiento y producen poca saliva hasta que el lactante tiene aproximadamente 3 meses de edad.

• El intestino es proporcionalmente más largo que el del adulto, aunque sus tejidos y musculatura de apoyo están poco desarrollados y carecen de fuerza.

• En apariencia, la mayor parte de las enzimas digestivas se encuentran presentes y son adecuadas a excepción de la amilasa pancreática y la lipasa que son ligeramente deficientes en los primeros meses.

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNITARIO

• El sistema inmune comienza a desarrollarse durante la vida fetal, pero aun no esta maduro en el nacimiento.

• El feto recibe algunos anticuerpos maternos, principalmente IgG.

• La protección que reciba el feto dependerá del nivel de inmunidad de la madre.

• La inmunidad específica requiere la exposición al antígeno, ya sea por infección o inmunización.

CAMBIOS NEUROLÓGICOS

- El sistema nervioso es inmaduro, no esta desarrollado totalmente, aunque cuenta con todas las neuronas que va a tener de por vida.- Los lactantes presentan movimientos

incoordinados, labilidad en la regulación de la temperatura y mal control de la musculatura.

- La presencia de reflejos son índices importantes del desarrollo normal del niño.

FUNCION RENAL EN EL RECIEN NACIDO

• La tasa de filtración glomerular (TFG) en el RN aumenta más de tres veces para permitir la excreción de residuos nitrogenados tras el aumento de la ingesta de proteínas.

• El transporte en los túbulos renales cambia significativamente para permitir la acumulación de los nutrientes necesarios para el crecimiento, tales como el potasio y el fosfato.

• La creatinina sérica en el RN prematuro (RNPT) inicialmente puede aumentar antes de que se llegue a un estado de equilibrio y no representa necesariamente daño renal.

• La glucosuria renal es común en los RNPT antes de las 34 semanas y no representa lesión tubular.

• El bicarbonato sérico es generalmente bajo en el recién nacido y puede ser muy bajo en el recién nacido prematuro.

• La excreción de agua está limitada por la baja TFG en el RN. • La capacidad de concentración urinaria está limitada debido entre otras cosas, a una cierta

resistencia a la hormona antidiurética. • La natriuria es uno de los parámetros más dependientes de la edad gestacional, la edad

posnatal, los aportes, la medicación y la patología que presente el RN. • La cistatina C se desarrolla como alternativa prometedora a la creatinina en la valoración de

la función renal en el RN, más sensible e independiente de factores externos.

OTROS CAMBIOS

• En todo el proceso de adaptación, los cambios hormonales vinculados al estrés fisiológico del parto, PRINCIPALMENTE LA ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA, son primordiales.

• En casos en que se elimina este estrés, como ocurre en las cesáreas electivas con anestesia general, es más frecuente la ocurrencia de depresión al nacer y de trastornos en el proceso de reabsorción de líquido pulmonar, lo que provoca síndromes de dificultad respiratoria.

• En las situaciones de estrés muy acentuado, como en el sufrimiento fetal intraparto, se produce una elevación de niveles de catecolaminas muy por encima de las observadas normalmente, produciéndose alteraciones en la adaptación.

VALORACION DEL RECIEN NACIDO

1.- Verificar su recuperación post-parto.2.- Valorar la vitalidad del neonato mediante el método de APGAR.3.- Apreciar en forma aproximada su edad gestacional. (Método de Capurro)4.- Buscar signos de enfermedad como quejido , palidez, distensión abdominal, cianosis, apneas, malformaciones externas como fisura palatina, ano imperforado y defectos del tubo neural.5.- Detectar signos de trauma (falta de movimiento de una extremidad, equimosis, hematomas).6.- Presencia de meconio en piel que indica la posibilidad de niño asfixiado.

7.- Examinar los genitales para asignar sexo al R.N. 8.- Descartar la presencia de arteria umbilical única que se asocia a una elevada incidencia de anomalías congénitas.9.- Comprobar la presencia y calidad de los pulsos periféricos.10.- Observar y dejar consignado el paso de orina o meconio, como ocurre e en 20% de los R.N en sala de partos.11.- En este primer examen se hace evaluación antropométrica (peso, talla, perímetro cefálico).

PRIMER EXAMEN

Segundo examen

1.- Entre las 12 a 24 horas se realiza un segundo examen más detallado y cuando las condiciones del R.N. sean más estables.

2.- Debe efectuarse frente a los padres para proporcionar normas sobre alimentación y puericultura general y resolver dudas acerca del bebé y su futuro.

3.- El examen se practica en un ambiente cálido, con el bebé desnudo, para permitir la observación cuidadosa del ritmo y esfuerzo respiratorios, actividad, color y posición en la que descansa.

4.- Al manipularlo observar la respuesta al estímulo, el tono muscular y movimientos de las extremidades.

6.- La posición del bebé recuerda la intrauterina: * cuerpo en flexión ventral *cuelloflexionado sobre el tórax,* brazos en abducción, rotados hacia adentro y flexionados en el codo. *manos cerradas *MI flexionados en caderas y rodillas, con los pies en flexión dorsal.

Esta es la actitud normal en una presentación cefálica.

7.- Posteriormente se procederá a realizar un examen físico detallado siguiendo una secuencia ordenada desde cabeza a pies.

SIGNO 0 1 2Latidos cardiacos/minuto

Ausente Menos de 100 100 o más

Respiración Ausente Irregular Regular o llanto

Tono muscular Ausente Flexión moderada de extremidades

Movimientos activos

Irritabilidad refleja Sin respuesta Muecas Llanto vigoroso

Color de piel y mucosas

Palidez o cianosis generalizada

Cianosis distal Rosado

Puntuación APGAR

Sumando los valores de las puntuaciones encontradas, se procede a la clasificación del R.N. de la siguiente manera:

PRONOSTICO: APGAR: 0-3

• PRONOSTICO: APGAR 0-3

0 a 3 Niño gravemente deprimido, con alto riesgo de daño cerebral y debido a extrema gravedad requiere maniobras de reanimación.

4 a 6 Niño moderadamente deprimido, también es de alto riesgo, requiriendo atención inmediata y eficaz.

7 a 10 Niños considerados normales

a los 10 minutos muerte en 34% y parálisis cerebral 16,7%a los 15 minutos muerte en 52% y parálisis cerebral 36% a los 20 minutos muerte en 59% y parálisis cerebral 57%

Valoración de la edad gestacional

• Se realiza con la prueba de Dubowitz modificada por Capurro:

• CAPURRO A: la cual consta de cinco criterios morfológicos

• CAPURRO B: mas dos neurológicos.• Tiene una aproximación muy cercana a la edad

gestacional. • Posee mayor posibilidad de error que una amenorrea

cierta o una ecografía realizada en la primera mitad del embarazo.

Método de estimación de la Edad Gestacional (Capurro A)

1.- Incurvación del pabellón auricular (forma de la oreja) - Chato, liso, sin incurvación: 0- Incurvación escasa del borde 8- Incurvación del borde superior 16- Incurvación total del pabellón 24

2.- Características de la piel (textura) - Lisa y gelatinosa 0- Fina y lisa 5- Más gruesa, escasa descamación 10- Gruesa, descamación abundante 15- Gruesa, fisurada y con descamación 20

3.- Nódulo mamario (tamaño de la glándula mamaria) - No palpable 0- Palpable, menor de 5 mm. 5- Palpable entre 5 y 10 mm. 10- Palpable, mayor de 10 mm. 15

4.- Formación del pezón - Apenas visible, sin areola 0- Diámetro menor de 7,5 mm. 5 areola visible, lisa, chata- Diámetro mayor de 7,5 mm 10 areola punteda, borde no levantado -Diámetro mayor de 7,5 mm. areola punteada, borde levantado 15

5.- Pliegues plantares - Planta lisa, sin pliegues 0- Marcas mal definidas sobre la parte anterior 5- Marcas bien definidas sobre la mitad anterior y surcos en tercio anterior 10-Surcos en la mitad anterior 15-Surcos en más de la mitad de la planta 20

CAPURRO B:

6.- Maniobra de la bufanda - El codo alcanza la línea axilar anterior del lado opuesto 0-Codo entre la línea media y la línea axilar anterior 6- El codo alcanza la línea media 12- El codo no alcanza la línea media 18

7.- Sostén cefálico - Deflexión total de la cabeza, ángulos mayores de 270º 0-Control cefálico parcial, ángulo entre 180º-270º 4- Capaz de mantener cabeza en línea con el cuerpo 180º 8-Lleva la cabeza anterior al cuerpo, ángulo menor 180º 12

204 + valoraciónCapurro A: Edad gestacional en semanas= ---------------------------

7

(desviación estándar de 9.2 días)

Si el R.N. es sano, no tiene signos de daño o disfunción cerebral y tiene más de 12 horas de edad, se le hace el Capurro B

PROTOCOLO DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMALAntes del parto

1.- Determinar factores de riesgo: Determinar riesgo de:- R.N. pretérmino - Asfixia neonatal- Hemorragia o hipertensión - Sepsis- Corioamnionitis - Fiebre materna

2.- Preparación del equipo de reanimación del R.N. - Personal capacitado en la reanimación neonatal

- Comprobar la disposición de los equipos necesarios para la reanimación

3.- Prevención de la pérdida de calor- Ambiente térmico adecuado- Fuente radiante de calor- toallas precalentadas

4.- Monitorizar frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo- Control de frecuencia cardiaca fetal luego de cada contracción para identificar signos de sufrimiento fetal

5.- Ver presencia de líquido amniótico meconial.

PROTOCOLO DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMALDespués del parto

1.- Prevención de la pérdida de calor: - Secado con toalla precalentada - Retirar los paños húmedos

* APEGO

2.- Permeabilizar vía aérea: - Posición de la cabeza: ligera extensión - Aspirar secreciones solo si hay líquido meconial o se escucha que hay mucho líquido en tráquea, primero boca luego las fosas nasales.

3.- Evaluar si respira espontáneamente

4.- Evaluar frecuencia cardiaca: adecuada si es mayor de 100 latidos/minuto

5.- Evaluar color: rosado o cianosis periférica es normal

6.- Ligadura del cordón: - ligar con pinza elástica descartable, hilo grueso estéril o anillos de silastic (jebe) previamente desinfectado, - Colocar a 3-4 cms. de la piel.- Seccionar el excedente con una tijera estéril.- Verificar la presencia de los vasos umbilicales.- Aplicar solución yodada sobre la sección del cordón y envolver con gasa estéril.

7.- Examinar el R.N. calcular la edad gestacional

8.- Evaluar APGAR a los cinco minutos y en forma retrospectiva al minuto.

9.- Realizar contacto precoz con la madre por 10 minutosSi el R.N. está en buen estado, colocarlo en contacto piel a piel con la madre e iniciar la lactancia materna, promoviendo así el vínculo afectivo madre-recién nacido y mantener un ambiente térmico adecuado.

10.- Realizar profilaxis del recién nacido- aplicar solución de nitrato de plata al 1% o gotas oftálmicas de algún antibiótico (profilaxis de Credé).- aplicar vitamina K 1 mg. (0,1 ml) por vía intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido11.- Peso, talla e identificación del R.N.- Identificación con una pulsera en la muñeca con los datos de identidad.- Tomar la huella plantar del RN y la del índice materno que quedarán impresos en la historia clínica de la madre y del neonato.- Peso: en gramos. Se pesará al bebe desnudo.- Con una cinta métrica se procede a medir el perímetro cefálico y perímetro torácico.- Talla: se usa tallímetro portátil (estadiómetro

• 12.- Pasar a alojamiento conjunto- si el RN no tiene ningún factor de riesgo y no tiene signos de alarma, debe pasar inmediatamente al lado de su madre adecuadamente abrigado y en un ambiente templado.- se debe indicar lactancia materna exclusiva precoz, observando que el RN permanezca al lado de su madre en posición horizontal y lateralizado.- observar el patrón respiratorio, color, actitud, postura y tono muscular del RN.- solo deberá bañarse al RN si se contaminó con heces maternas.- controlar la Tº.- control de peso diario.- aseo diario y limpieza del cordón umbilical.- aplicación de las vacunas correspondientes.

APEGO: atención neonatal “mas humana y racional”

• Al salir del útero el niño es recibido y envuelto en paños tibios.

• Secar suavemente.• Depositarlo sobre el vientre materno, mientras se corta

el cordón umbilical.• Colocar sobre el tórax materno, en contacto piel a piel,

completar el secado.• Luego de un tiempo variable, continuar con el resto de

acciones.• El apego favorece la relación de proximidad madre-hijo,

propicia lactancia más prolongada y placentera.