PowerPoint Presentation

Prezentare de cazGardiwasam TharinduHorumba MihaelaLefter OtiliaZarcu IoanaGrupa 28Bencze GabrielBurciu DalianaDavid CatalinaDonisan TeodoraDate generalePacienta T.I., 25 ani, Bucuresti (la bloc), psihologInternare in serviciul nostru la data de 28.11.2014 pentru:Scaune diareiceSindrom febrilAPP, AHC nesemnificativeTratament cronic: anticonceptionale oraleDin ancheta epidemiologica: Excursie in India cu scop turistic in perioada 16-25 octombrie (Mumbai, New Delhi, Agra si Udaipur)Profilaxia malariei conform schemei (Plaquenil, 2 cp/saptamana in doza unica, 7 saptamani, 3 inainte sa plece in India, 1 saptamana in India, 3 saptamani dupa).Nu este vaccinata impotriva febrei tifoide.Neaga consumul de alcool, tutun, cafea, droguri, neaga alergii.Istoricul afectiuniiINDIA16X 20X 25X 27X 2XI 9XI 13-14XI 24XI 28XI Diaree: 2-3 scaune apoase/ziInapetenta, astenieFebra netermometrizata, permanenta, insotita de frisoane si ametealaTuse productivaConsult gastroenterologic la un cabinet privat -> diagnostic enterocolita acutaNormix (rifaximina), 1 cp la 8 ore, 7 zile (empiric)Prezentare la camera de garda a spitalului Matei Bals -> diagnostic pneumonie interstitialaDoxiciclina, 100 mg x 2/zi, 10 zileErdomed, 2 cp/zi, 3 zileDiaree: scaune apoase, voluminoase, galben-verzui, aproximativ 5-7/zi, fara sange, fara puroiInapetenta, astenieGreata, varsaturi, discomfort abdominal usorInternare Victor BabesImodium 5 zileExamen obiectivAfebrilaStare generala modificata, astenica, inapetentaNormoponderalaMucoase normal colorate, ulceratii superficiale la nivel bucalSistem ganglionar nepalpabilRespirator, cardiovascular normalAbdomen usor sensibil la palpareFicat si splina la 1 cm sub rebordConstienta, orientata temporo-spatialIn rest date clinice in limite normaleDiagnostic de probabilitateBine sustinute de: diaree (scaune numeroase, galben-verzui, abundente),greata si varsaturi,febra si frison,bronsita,leziuni mucoasa bucala.Paraclinic Explorari biologiceA. Din sangeHemoleucograma: leucocite normale -> neutrofilie cu limfopenie -> limfocitoza cu neutrofilie (infectie bacteriana)eozinopenie !anemie usoara Hb=10 mg/dl (probabil in context de menstruatie)

Markeri inflamatori: sindrom inflamator in evolutiePCR: 212 mg/l (val. ref. 0-3 mg/l)VSH: 45 87 (val. ref. 1-25 mm/h)Fibrinogen: 459 (val. ref. 200-393 mg/dl)

Ionograma: sindrom de deshidratare, care se corecteaza pe parcursul internariiNa: 128 mmol/l 136 131 (val. ref. 136-146 mmol/l)K: 3.5 mmol/l 3.9 4 (val. ref. 3.6-5 mmol/l)Paraclinic Explorari biologiceA. Din sangeFunctie hepatica: disfunctie minima timpi de coagulare usor crescuti (PT=14s val. ref. 11-13.2, INR=1.17 val. ref. 0.9-1.15)transaminaze usor crescute (ALT=58 - val. ref.=14-36 U/l, ALT=44.8 - val. ref. 0-33U/l)albumine scazute (50.7% - val. ref. 54.5-64.4%)in rest functie hepatica normala (ALT, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT)

1 globuline crescute (8,2% - val. ref. 2.9-4.9%)

Creatinina usor crescuta (1.1mg/dl val. ref. 0.6-1mg/dl), cu un clearance de 61.71 ml/min, normal la urmatoarele 2 prelevari, uree normala.

Hormoni tiroidieni normali

Paraclinic Explorari biologiceA. Din sangeHemoculturi in puseu febril (28.11 si 29.11) - negative pentru aerobi si anaerobi

Frotiu subtire si picatura groasa din sange periferic la momentul internarii in febra + inca 3 probe matinale in 3 zile consecutive) - negative excludere malaria

HIV-1, HIV-2, Ag.HBs, AcHVC negative

B. Din urinaUrocultura: negativa pentru Salmonella typhi

Paraclinic Explorari biologiceB. Din scaunExamen coprocitologic 14.11 negativ (leucocite=0, hematii=0)29.11 frotiu Gram moderat frecvente PMN

Coprocultura 14.11 pozitiv doar pentru fungi (Candida spp. 2+)29.11 negativ pentru Salmonella Typhi, Salmonella, Yersinia, EHEC;Pozitiva pentru Shigella flexneri (sensibila la ampicilina, indiferenta la ciprofloxacina)

Examen coproparazitologic 02.12 chisturi de Giardia lamblia S-a exclus amoebiaza

ParaclinicImagisticaRadiografie toraciac anterioara14.11 pneumonie intersitiala29.11 nu au fost vizualizate leziuni acute sau evolutive pleuropulmonare; cordul si aorta erau in limite normale

Ecografie transparietala abdomino-pelvina Ficat cu lob stang si caudat de dimensiuni usor crescute (LS=110 mm - normal 50-60 mm, LC=75 mm, - normal 60 mm), lob drept normal, ecostructura omogena.Splina cu ax scurt usor marit (52 mm - normal 30-50 mm), ecostructura omogena.Colecist alitiazic.

EKG de aspect normalAr mai fi fost utila si testarea pentru holera, pentru diagnosticul diferential al sindromului diareic.

ParaclinicAspect clinic: usoara hepatomegalie si splenomegalie (confirmate ecografic)bronsitaulceratii superficiale ale mucoasei bucaleaspect particular al scaunelorFunctie hepatica: disfunctie minima Hemoleucograma: eozinopenie

Serologie pentru Salmonella Typhi: reactia Widal si antigenul Vi pozitive febra tifoida (antigen somatic DO pozitiv, antigen flagelar Ha si Hd, reactia de aglutinare cu antigenul capsular Vi)Pacienta nevaccinata, fara expunere in mediul de zi cu zi -> o singura serologie pozitiva e suficienta pentru diagnostic?Diagnostic pozitivDiagnostic diferentialToxiinfectie alimentara:Stafilococ, E. coli enterotoxigeni (debut precoce, 30 min - 6 ore de la ingestie, evolutie autolimitata in maxim 36 ore, fara febra si frison)Salmonella (remisie in 24-36 de ore, culturi negative)Bacillus cereus (exista o forma de tip predominent diareic, durata scurta de evolutie)Clositridium perfringes (evolutie de 1-2 zile, predominanta geografica in tarile occidentale si SUA)Yersinia enterocolitica (predominant in tarile nordice si pe continentul American, eritem nodos, faringita exsudativa) Campylobacter jejuni (24 ore 1 saptamana, autolimitanta)Presupune: context epidemiologicidentificarea in aliment a agentului etiologic incriminat la pacientAspect clinic nesugestivCulturi negativeDiagnostic diferentialDiareea calatorilor E. Coli enterotoxigen, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Vibrio parahemoliticus, Aeromonas, rotavirusuri, Giardia intestinalisfebra moderata, manifestarile de boala dispar spontan in 3-5 zile de la debut, rareori necesita spitalizare.

Dizenteria amoebianaEntamoeba histolyticaincubatie 2-4 saptamaniscaune diareice mucosanghinolente, +/- ulceratii perianale si genitoperineale.

HoleraVibrio choleraediaree apoasa, aspect caracteristic de zeama de orez, semne de deshidratare severa;forma tifoidica de holera se manifesta cu pusee febrile.Coproporazitologie negativaDoxiciclina 10 zile ar fi tratatAspect clinic nesugestivDiagnostic diferentialBotulismClostridium botulinumpoate debuta cu diaree, dar in faza de stare apar paraliziile cu evolutie tipica; fara suprainfectie bacteriana, pacientul nu are febra;in lipsa tratamentului tintit, deces in 24 ore 10 zile.

MalariePlasmodium spp.perioada de invazie +/- febra inalta si diaree inainte aparitiei puseului febril tipic

Profilaxie corectaExclusa paraclinicAspect clinic nesugestivDiagnostic diferentialAlte cauze infectioaseBoala diareica acuta de etiologie virala: rotavirus (cel mai frecvent incriminat, desi mult mai des la copii), parvovirurus, coronavirus, calicivirus, reovirusuri, enterovirusuri, myxovirusuri (in cadrul oreionului, rujeolei, gripei), virusul citomegalic, virusurile hepatitice (in faza de invazie).

Boala diareica acuta de etiologie fungica: Criptosporidium (bolnavi SIDA).

Boala diareica acuta de etiologie parazitara: Izospora belli, Izospora homini, Schistosoma, Trichinella spiralis, Trichiuris trichiura, Strongiloides stercoralis.

Alte cauze neinfectioasesindromul colonului iritabil, diareea radica, hipertiroidie, abuz de laxative, apendicita acuta cu diaree de insotire.Evolutia fara tratamentFebra tifoidaAutolimitata, in formele medii recunoscandu-se toate etapele ciclului de evolutie: incubatia, invazia, faza de stare, perioada de declin si convalescenta. Complicatii: perforatia intestinala, ulceratia digestiva, angiocolecistita tifica, constituirea de abcese si flegmoane, artrite tifice, suprainfectiile bacteriene, miocardita tifica, encefalite, mielite, nevrite, polinevrite tifice.

Dizenteria bacteriena cu ShigellaVindecare spontana mai lenta, boala putand avea evolutie ondulanta, cu recaderi, cu degradarea lent progresiva biologica a bolnavului.Risc de cronicizare si portaj cronic de germeni si chiar repetarea puseelor aparent acute de boala.Complicatii: sindromul de malabsorbtie, starea de portaj de germeni, artrita reactiva.

Evolutia cazuluiNoiembrieDecembrie282930123456789101112131415161718CEFORT (2 g in 250 ml ser fiziologic/zi, 14 zile) Coprocultura sterila Coprocultura sterila

Coprocultura sterila

CIPROFLOXACIN(500 mg x 2/zi, 14 zile)ALBENDAZOL(200 mg x 2/zi, 5 zile)38.0C38.1C38.1C37.4C37.9C36.8C36.8C36.9C36.8C36.8C36.7C36.8C36.5CIIIIIIIIIIIIIOIIIIIPrognosticBeneficiind de tratament medical medicamentos cu Cefort, Ciprofloxacin si Albendazol, pacienta a avut o evolutie favorabila. Curba febrila a acesteia a urmat o panta descendenta, aceasta fiind un element de prognostic pozitiv.

Complicatiile Febrei tifoide sunt mai rare in cazurile diagnosticate la timp si tratate corespunzator.

Formele comune de dizenterie bacteriana cu Shigella, in conditiile unui tratament corect nu dau complicatii.Particularitatile cazuluiExamenele paraclinice au relevat concomitent infectii:Bacteriene cu 2 bacterii (Salmonella typhi, Shigella flexneri)Parazitara (Giardia lamblia)Fungica (Candida spp.)

Salmonella typhi absenta in scaun la 2 coproculturi diferite, realizate la distanta de 2 saptamani, la o urocultura, cu aspect clinic relativ atipic.

Scaune nesangvinolente, cum ne-am fi asteptat de la o dizenterie cu Shigella flexneri.

Comentarii

Comentarii

Comentarii