PREZENTARE DE CAZ

Dr. Alexandra Marcusanu

Medic rezident endocrinologie

ANAMNEZA G.L, 31 de ani, Oradea, internat in Clinica de Endocrinologie in perioada 05.02.2013-14.02.2013

MI: - valori tensionale moderat crescut, uneori insotite de cefalee - crestere in greutate de aproximativ 20 de kilograme in 2 ani - vergeturi rosii la nivelul abdomenului - edeme declive -poliurie, polidipsie - depresie - astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara - valori moderat crescute ale glicemiei

AHC - ambii parinti cu HTA

- mama - DZ tip II tratat cu ADO

APP - HTA - de aproximativ 2 ani

CMV - Contabil

- Fumeaza 10 tigari/zi

- Consum alcool - 2 beri zilnic

EXAMEN OBIECTIV - Facies vultuos - Obezitate grad II, cu distributie tronculara - Edeme declive, cu semnul godeului pozitiv - Hiperpigmentatie la nivelul coatelor - Vergeturi rosii la nivelul abdomenului si bratelor - TA-150/90 mmHg, AV - 100/min Medicatie actuala: - Metoprolol 50 mg 1-0-1 - Indapamid 1-0-0

DIAGNOSTIC DE ETAPA DIABET ZAHARAT SINDROM CUSHING FEOCROMOCITOM HIPERALDOSTERONISM

SINDROMUL CUSHING - Sindrom realizat de excesul de glucocorticozi, asociat sau nu cu exces de mineralocorticoizi (aldosteron) sau androgeni. Cortizolul este un hormon secretat de glanda corticosuprarenala, si controlat de hormonul hipofizar ACTH, prin mecanism de feedback negativ, care la randul sau este controlat hipotalamic prin CRF (corticoliberina).

ETIOPATOGENIE A. ACTH dependente, datorita hiperstimularii corticosuprarenalei de catre ACTH - acestea pot fi: a.hipotalamica (prin hipersecretie de CRF) b. hipofizara (prin adenom hipofizar secretant de ACTH) c. paraneoplazic (cel mai adesea cancer pulmonar cu celule mici, pancreatic, melanom, secretante de ACTH). B. ACTH independente - adenom/adenocarciom de corticosuprarenala, iatrogen - prin corticoterapie prelungita.

SEMNE CLINICE:

- Se descriu 8 semne clinice, din care sunt necesare 4 pentru a

ridica suspiciunea clinica de sindrom Cushing:

1. Obezitate facio-cervico-tronculara

2. Leziuni cutanate - vergeturi, hiperpigmentatie, fragilitate

vasculara

3. Tulburari de glicoreglare, diabet

4. HTA

5. Amiotrofie

6. Sindrom de heterosexualizare

7. Osteoporoza

8.-Tulburari psihice de tip maniaco-depresiv.

HIPERALDOSTERONISMUL

Se datoreaza unei hipersecretii de aldosteron, cel mai adesea in cadrul unui

adenom de suprarenala (sindrom Conn)-in 75% din cazuri, hiperplazia de

suprarenala, in 22 % din cazuri, iar in 3 % din cazuri adenocarcinom de

suprarenala.

Aldosteronul actioneaza prin retentie de sodiu si eliminare de potasiu, astfel,

simtomele principale ale hiperaldosteronismului sunt determinate de:

- hipernatriemie - HTA

- hiperpostasemie - astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara, iar in cazuri

severe - poliurie, polidipsie, cefalee, parestezii.

-Alte simptome sunt determinate de alcaloza care insoteste depletia de

postasiu - hiperexcitabilitate neuromusculara. Edemele sunt rareori prezente.

FEOCROMOCITOMUL

- tumora dezvoltata pe seama feocromocitelor din

medulosuprarenala, care secreta adrenalina si noradrenalina. In

90% din cazuri este localizata unilateral, si este benigna. Rareori

poate fi maligna.

Simptome:

HTA insotita de cefalee, tremor, paloare si tahicardie. In timpul

crizei apare vascoconstrictie, urmata de vasodilatatie,

producandu-se eritem facial. Tabloul este tipic la doar jumatate

din pacienti, numeroase cazuri fiind subdiagnosticate.

EXAMINARI DE LABORATOR:

VSH=1-3 mm

Glicemie= 107/dl

Trigliceride= 211 mg/dl

Colesterol= 177 mg/dl

ALAT (TGP/GPT) : 22 U/L

ASAT (TGO/GOT) : 13 U/L

Uree : 28 mg/dL

Creatinina 0.92 mg/dl

Hb- 14g/dl

Ht-43%

Le- 6000

Tr-240000

Ionograma serica: Na= 140 mEq/ K= 3,4 mEq/l (potasiu la limita inferioara)

Ionograma urinara: Na= 257 mmol/24h; K= 45,6 mmol/24h

Aldosteron urinar - 2.07 micrograme/24 ore - VN 2-21 micrograme/24 h

Renina plasmatica 3.7 pg/ml VN 2-24

ASTRUP (sange arterial): pH= 7,414, pCO2=36,9mmHg; pO2=91,1mmHg; sO2=97,1 -

se exclude alcaloza metabolica – se exclude hiperaldosteronismul

TTGO : Glicemie bazala 96, Glicemie la o ora 193, glicemie la 2 ore - 152 - se exclude

DZ, se interpreteaza ca alterarea tolerantei la glucoza

Feocromocitom -dozarea metabolitilor urinari ai adrenalinei si noradrenalinei. - acidul

vanil mandelic

VMA -12 mg /24 h (VN 1-11 mg/24) - nu foarte sugestiv, deoarece nu a fost recoltat in

cursul unui puseu hipertensiv.

Cortizol ora 8 - 260 ng/ml(VN <225ng/ml) 17 CS – 33 mg/24 h (VN 17-25mg/24h)

Cortizol ora 18 - 170 (VNng/ml < 90ng/ml) 17 OHCS – 19 mg/24 h (VN 4-14 mg/24h)

SINDROM CUSHING sau

FEOCROMOCITOM

S-a realizat ecografia abdominala -

hiperplazie bilaterala de suprarenale, fara

existenta vreunei formatiuni, astfel se

exclude feocromocitomul.

S-a efectuat consult cardiologic – Dr. Stelian Catinean Examen clinic – Zgomote cardiace ritmice, TA- 160/90mmHg, AV- 98/min EKG – RS, AV-103/min, ax QRS 15 grade, hipertrofie ventricul stang . Ecografie cardiaca – HVS concentrica, FE-45%.

HIPERCORTICISMUL

Pentru stabilirea formei etiopatogenetice se

realizeaza:

1. Dozarea ACTH

2. Teste de frenaj

3. Explorari morfologice.

ACTH – 131 pg/ml ( VN <46 pg/ml) – pledeaza pt hipercorticism ACTH dependent

S-a efectuat testul BRICAIRE- se realizeaza in cazuri de semne clinice de

hipercorticism si valori crescute ale nivelului de cortizol. Se administreaza 2

tablete de Dexametazona, care este un glucocorticoid de sinteza care inhiba

puternic secretia de ACTH. Exista 2 tipuri de raspuns:

a. Scaderea secretiei de cortizol sub 18 ng/ml – reflecta integritatea axului

hipotalamo-hipofizar – Raspuns normal

b. Cortizolul nu scade sub 18 ng/ml - secretie autonoma de cortizol –

hipotalamica, hipofizara, suprarenala sau paraneoplazica.

Testul Bricaire:

Cortizol – 100 ng/ml (peste 18 ng/ml)

S-a realizat in continuare TESTUL DE MARE INHIBITIE. Acesta se realizeaza in conditiile in care la testul Bricaire, valoarea cortizolului nu a scazut. Se dozeaza metabolitii urinari ai cortizolului (17 OHCS si 17 CS) dupa administrarea de Dexametazona, 4X4 tb/zi, 2 zile. Exista 2 tipuri de raspuns: a. Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valorile anterioare semnificatia este hipersecretie ACTH de origine hipofizara (adenom). b. Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valorile anterioare, semnificatia este hipesecretie de origine periferica – adenom, adenocarcinom sau paraneoplazic. Prin CT anterior s-au exclus adenomul si adenocarcinomul

La testul de MARE INHIBITIE

17 CS – 17 mg/24 h (Initial 17 CS – 33 mg/24 h (VN 17-25mg/24h)

17 OHCS – 9 mg/24h (Initial - 17 OHCS – 19 mg/24 h (VN 4-14 mg/24h)

REZULTAT NECONCLUDENT

HIPERCORTICISM DE CAUZA HIPOFIZARA

SAU PARANEOPLAZICA

Pentru a se exclude o cauza paraneoplazica, s-a efectuat consult pneumoftiziologic, al carui rezultat a fost: - fara dispnee sau tuse, afebril,curba ponderala ascendenta

- stetacustic pulmonar fara modificari patologice

- Rgr PA+profil stg: opacitate macronodulara de aprox 2 cm diametru, rotunda,

bine delimitata, intensitate subcostala, situata parahilar stg, fara leziuni active

pleuro-pulmonare.

Dg: Opacitate pulmonara parahilara stanga de etiologie

neprecizata Rec: pt excluderea unui proces proliferativ pulmonar sau sdr paraneoplazic

endocrin, este necesar ex CT toracic si, daca se infirma, examen

fibrobronhoscopic.

Pacientul se programeaza la CT toracic in data de 26.02.2013.

CT cu substanta de contrast:

Nodul pulmonar tisular unic, de 19 mm diametru, situat la nivelul segmentului

Fowler stang, cu contur usor lobulat, cu priza de contrast omogena , refuland

usor vase ce trec adiacent. In contextul clinic, tinanad cont de celelalte date

imagistice, nodulul pulmonar descris ridica suspiciunea

unui adenom ectopic secretant de ACTH.

Fara adenopatii mediastino-hilare, supraclaviculare sau axilare.

Fara lichid pleural sau pericardic.

Glanda suprarenala dreapta este de aspect, structura si dimeensiuni normale.

Glanda suprarenala stanga prezinta un brat medial hiperplazic, fara

formatiuni individualizabile.

Examenul fibroscopic nu a putut fi realizat.

Pentru a exclude un adenom hipofizar, s-a solicitat examen RMN hipofizar, care s-a efectuat in data de 29.03.2013. Acesta nu a relevat modificari la nivelul glandei hipofize. Microadenoamele secretante de ACTH pot fi nevizualizabile examinarea RMN.

In ultima instanta s-a realizat TESTUL LA CRF. Acesta se realizeaza in conditii speciale, in care nu se poate face

diferentierea intre hipercorticism paraneoplazic si hipercorticism

hipofizar. Se efectueaza cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare bilateral (sinusuri care se varsa in venele jugulare). Se infecteaza i.v. CRF 1 microgram/kg/corp(corticoliberina care controleaza secretia de ACTH). Se dozeaza ACTH la 15, 30, 45, 60, 120 minute. Valorile obtinute la nivelul sinusurilor pietroase se raporteaza la nivelul ACTH periferic.

Un gradient peste 3 certifica sursa hipofizara a hipercorticismului.

S-a efectuat cateterismul sinusurilor pietroase, in data de 15.04.2013, la Bucuresti, Spitalul Militar. Rezultatul a fost secretie crescuta de ACTH la nivelul hipofizei, cauza fiind un microadenom care nu a putut fi vizualizat la RMN.

DIAGNOSTIC FINAL

BOALA CUSHING HIPERTENSIUNE ARTERIALA SECUNDARA

CARDIOPATIE HIPERTENSIVA HIPERTRIGLICERIDEMIE

SCADEREA TOLERANTEI LA GLUCOZA

Modalitati de tratament 1.Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala care vizeaza indepartarea tesutului tumoral

hipofizar prin cale transsfenoidala (prin orificiul nazal) este tratamentul

de electie.

In unele cazuri tumora fiind foarte mica, nu se poate identifica si se

indica hemihipofizectomie (indepartarea jumatatii glandei hipofize) sau

hipofizectomie totala.

2. Tratamentul medicamentos In unele cazuri bine selectate se poate incerca inhibarea

secretiei hormonale (a cortizolului) prin metode

medicamentoase.

Acesta nu vindeca adenomul hipofizar, ci controleaza numai

semnele si simptomele bolii, nefiind o terapie permanenta.

Medicamentele folosite sunt: Ketoconazol, Metyrapon,

Aminoglutetimid si Mitotane.

In cazurile cand interventia chirurgicala este refuzata sau

imposibila si hipersecretia hormonala nu se poate controla

medicamentos, se indica indepartarea glandelor

suprarenale bilateral, acestea fiind sediul hipersecretiei de cortizol care produce tabloul clinic al bolii.

Complicatii in cazul netratarii hipercorticismului Fara tratament, boala Cushing determina complicatii:

- cardio-vasculare (infarct miocardic, hemoragie cerebrala,

insuficienta cardiaca) din cauza hipertensiunii

- diabet zaharat.

- infectii, in special urinare si cutanate

- osteoporoza - duce la fracturi repetate cu dureri osoase.

- tulburari psihice

Complicatiile amintite provoaca moartea pacientului care survine intr-un interval de cateva luni si 5-10 ani.

PARTICULARITATEA CAZULUI - Consta in faptul ca pacientul este tanar, cu AHC de DZ si HTA, care timp de 2 ani au impiedicat prezentarea acestuia la medic. - Diagnosticul a fost dificil, necesitand numerioase teste, cateterizarea sinusurilor pietroase efectuandu-se in conditii rare, singurul centru unde se realizeaza fiind Bucuresti.

VA MULTUMESC!