11

PREZENTAREPREZENTAREDE CAZDE CAZ

22

PREZENTAREA DE CAZPREZENTAREA DE CAZ1.1. EXPUNEREA ANAMNEZEIEXPUNEREA ANAMNEZEI

2.2. DATELE OBŢINUTE PRIN EXAMENUL FIZICDATELE OBŢINUTE PRIN EXAMENUL FIZIC

3.3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVDIAGNOSTICUL PREZUMTIV4.4. SE PREZINTĂ INVESTIGAŢIILE PARACLINICESE PREZINTĂ INVESTIGAŢIILE PARACLINICE

5.5. DIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de bază şi a celor asociateDIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de bază şi a celor asociate : etiologic, formă clinică, stadiu evolutiv, dg. funcţional de organ, diagnosticul bolilor asociate: etiologic, formă clinică, stadiu evolutiv, dg. funcţional de organ, diagnosticul bolilor asociate

6.6. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

7.7. COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

8.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC vital, funcţional, imediat, tardivEVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC vital, funcţional, imediat, tardiv

9.9. TRATAMENTUL profilactic şi curativTRATAMENTUL profilactic şi curativ

10.10. PARTICULARITĂŢILE CAZULUIPARTICULARITĂŢILE CAZULUI

33

EXAMINAREA BOLNAVULUIEXAMINAREA BOLNAVULUI• Necesar:Necesar:

– Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de reflexe, ac, hârtie de scris, stilou, ceasciocan de reflexe, ac, hârtie de scris, stilou, ceas

• Atitudine:Atitudine:– Ne aşezăm pe scaun (nu pe pat), totdeauna în Ne aşezăm pe scaun (nu pe pat), totdeauna în

partea dreaptă a bolnavului (când acest lucru nu partea dreaptă a bolnavului (când acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul să fie întors în pat).Vom ruga comisiabolnavul să fie întors în pat).Vom ruga comisia (secretarul) să ne anunţe cu 5 minute înainte de (secretarul) să ne anunţe cu 5 minute înainte de expirarea celor 20 de minuteexpirarea celor 20 de minute

• Componentele examinării bolnavului sunt:Componentele examinării bolnavului sunt: anamneza: anamneza: 66--55 minute minute examenul obiectiv: 7 minuteexamenul obiectiv: 7 minute solicitarea datelor (de laborator şi paraclinice) din solicitarea datelor (de laborator şi paraclinice) din

partea comisiei: 7-partea comisiei: 7-88 minute minute• În funcţie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp În funcţie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp

– ex: în cazul în care ne înţelegem cu dificultate (bolnav – ex: în cazul în care ne înţelegem cu dificultate (bolnav vârstnic, surd), anamneza va fi mai scurtă iar examenului vârstnic, surd), anamneza va fi mai scurtă iar examenului obiectiv va fi mai amănunţitobiectiv va fi mai amănunţit

44

ANAMNEZAANAMNEZA

• AnamnezaAnamneza reprezintă mijlocul principal de diagnostic – ex: reprezintă mijlocul principal de diagnostic – ex: o durere retrosternală tipică poate conduce diagnosticul o durere retrosternală tipică poate conduce diagnosticul spre o angină pectorală, ajutaţi fiind şi de evidenţierea spre o angină pectorală, ajutaţi fiind şi de evidenţierea factorilor de risc (stres, AHC); examenul fizic şi ecg normale factorilor de risc (stres, AHC); examenul fizic şi ecg normale nu pot infirma diagnosticul sugerat de anamnezănu pot infirma diagnosticul sugerat de anamneză

• Ne adresăm bolnavului, rugându-l să ne răspundă clar şi Ne adresăm bolnavului, rugându-l să ne răspundă clar şi concis la întrebăriconcis la întrebări

• Convorbirea trebuie dirijată, prin întrebări ţintiteConvorbirea trebuie dirijată, prin întrebări ţintite (fără să (fără să sugerăm răspunsurile), pentru a obţine date de anamneză sugerăm răspunsurile), pentru a obţine date de anamneză cât mai completecât mai complete

• Anamneza nu trebuie să fie obositoare, trebuie să câştigăm Anamneza nu trebuie să fie obositoare, trebuie să câştigăm încrederea bolnavului, dar trebuie păstrată o doză de încrederea bolnavului, dar trebuie păstrată o doză de rezervă la declaraţiile acestuiarezervă la declaraţiile acestuia

55

ANAMNEZAANAMNEZA

• RUBRICILE ANAMNEZEI SUNT:RUBRICILE ANAMNEZEI SUNT:1. date civile1. date civile2. motivele internării2. motivele internării3. antecedentele heredo-colaterale3. antecedentele heredo-colaterale4. antecedentele personale 4. antecedentele personale

(fiziologice şi patologice)(fiziologice şi patologice)5. condiţiile de viaţă şi muncă5. condiţiile de viaţă şi muncă6. istoricul bolii6. istoricul bolii

66

MOTIVELE INTERNĂRIIMOTIVELE INTERNĂRII

• Candidatul va întrebaCandidatul va întreba bolnavul bolnavul: :

Pentru ce v-aţi internat, ce vă doare, ce vă supară?Pentru ce v-aţi internat, ce vă doare, ce vă supară?

• În funcţie de răspuns, enuÎn funcţie de răspuns, enunnţăm şi alte intrebări, în legatură ţăm şi alte intrebări, în legatură cu aparatul predominant afectatcu aparatul predominant afectat

• Motivele internării sunt reprezentate, în general, de: Motivele internării sunt reprezentate, în general, de: • dureri cu diferite localizăridureri cu diferite localizări

• tulburări funcţionale ale diverselor aparate (simptomele tulburări funcţionale ale diverselor aparate (simptomele funcţionale, ex. tuse, dispnee, ameţeli, oligurie)funcţionale, ex. tuse, dispnee, ameţeli, oligurie)

• simptomele de ordin general: febră, slăbire în greutatesimptomele de ordin general: febră, slăbire în greutate

• modificări morfologice: ex. aparţia unei formaţiuni modificări morfologice: ex. aparţia unei formaţiuni tumorale, edeme, modificări de culoare ale tegumetelortumorale, edeme, modificări de culoare ale tegumetelor

77

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALEANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

• Se pun bolnavului întrebări referitoare la bolile: Se pun bolnavului întrebări referitoare la bolile: părinţilor, fraţilor, surorilor, soţului (respectiv părinţilor, fraţilor, surorilor, soţului (respectiv soţiei), copiilor, bunicilor soţiei), copiilor, bunicilor

• Precizarea AHC este importantă în numeroase Precizarea AHC este importantă în numeroase boli, deoarece:boli, deoarece:

– unele boli se transmit datorită caracterului lor contagios unele boli se transmit datorită caracterului lor contagios (tuberculoza) (tuberculoza)

– altele determină o anumită predispoziţie (hipertensiune altele determină o anumită predispoziţie (hipertensiune arterială esenţială, diabet zaharat)arterială esenţială, diabet zaharat)

• Se pot pune întrebări privitoare la persoanele din Se pot pune întrebări privitoare la persoanele din colectivitatea în care trăieşte bolnavul şi la locul colectivitatea în care trăieşte bolnavul şi la locul de muncăde muncă

88

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICEANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

1) boli ale copilăriei: rujeolă, varicelă, scarlatină, parotidită 1) boli ale copilăriei: rujeolă, varicelă, scarlatină, parotidită epidemică, difterie, tuse convulsivăepidemică, difterie, tuse convulsivă

2) boli infectocontagioase şi de largă răspândire: 2) boli infectocontagioase şi de largă răspândire: tuberculoză , hepatită epidemicătuberculoză , hepatită epidemică

3) alte afecţiuni: 3) alte afecţiuni: - pulmonare: pneumonie, pleureziepulmonare: pneumonie, pleurezie- cardiovasculare: hipertensiune arterială, cardiopatie cardiovasculare: hipertensiune arterială, cardiopatie

ischemică, cardiopatie reumatismalăischemică, cardiopatie reumatismală- digestive: ulcer gastro-duodenal, colită, colecistită, digestive: ulcer gastro-duodenal, colită, colecistită,

parazitoze intestinaleparazitoze intestinale- renale: nefropatii, tulburări de micţiunerenale: nefropatii, tulburări de micţiune4) infecţii de focar:4) infecţii de focar:- amigdaliteamigdalite- sinuzitesinuzite- infecţii dentareinfecţii dentare- prostatăprostată

99

• Se mai pun întrebări despre:Se mai pun întrebări despre:

5) 5) Intervenţii chirurgicale, traumatismeIntervenţii chirurgicale, traumatisme::- amigdalectomieamigdalectomie

- apendicectomieapendicectomie

- alte intervenţiialte intervenţii

6) Intoxicaţii6) Intoxicaţii:: - alimentarealimentare

- medicamentoasemedicamentoase

- profesionale (la locul de muncă)profesionale (la locul de muncă)

7) Internări în spital7) Internări în spital

1010

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂCONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

1) Locuinţă1) Locuinţă:: – condiţii de igienă, spaţiucondiţii de igienă, spaţiu

2) 2) AlimentaţieAlimentaţie::

33) Deprinderi dăunătoare) Deprinderi dăunătoare: fumat, consum exagerat de : fumat, consum exagerat de alcoolalcool

4) Condiţii de muncă4) Condiţii de muncă:: – dacă sunt condiţii igienice la locul de muncă, efortul dacă sunt condiţii igienice la locul de muncă, efortul

depusdepus– dacă sunt unele noxe: curenţi de aer, temperaturi dacă sunt unele noxe: curenţi de aer, temperaturi

crescute sau scăzute, pulberi sau fum, noxe chimice , crescute sau scăzute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepidaţiizgomot, trepidaţii

1111

ISTORICUL BOLIIISTORICUL BOLII

• Dacă sunt mai multe suferinţe, ele trebuie abordate separatDacă sunt mai multe suferinţe, ele trebuie abordate separat

• Se pun întrebări referitoare la Se pun întrebări referitoare la debutul boliidebutul bolii: : – precizarea datei apariţiei precizarea datei apariţiei – felul debutului (insidios sau brusc) felul debutului (insidios sau brusc) – cauzele declanşatoare (presupuse de bolnav) cauzele declanşatoare (presupuse de bolnav) – care au fost primele simptomecare au fost primele simptome

• Se obţin date privind Se obţin date privind evoluţia simptomelorevoluţia simptomelor, de la debut , de la debut până în momentul internăriipână în momentul internării

• Se pun întrebări privind Se pun întrebări privind tratamenteletratamentele urmate urmate şi şi rezultatele lorrezultatele lor

• În principiu, în cursul istoricului bolii trebuie urmărite În principiu, în cursul istoricului bolii trebuie urmărite motivele internării (simptomele pe care le acuză bolnavul în motivele internării (simptomele pe care le acuză bolnavul în momentul internării)momentul internării)

1212

EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

• Bolnavul trebuie examinat completBolnavul trebuie examinat complet, acordând atenţie , acordând atenţie deosebită organului afectatdeosebită organului afectat

Examenul va fi efectuat cu blândeţe, menajând psihicul şi Examenul va fi efectuat cu blândeţe, menajând psihicul şi pudoarea bolnavuluipudoarea bolnavului

• Bolnavul se va examina de preferinţă, pe segmenteBolnavul se va examina de preferinţă, pe segmente şi nu pe aparate; fiind mai operativ, fiind mai completşi nu pe aparate; fiind mai operativ, fiind mai complet

• EXAMENUL GENERAL (inspecţia generalăEXAMENUL GENERAL (inspecţia generală) trebuie să ) trebuie să analizeze:analizeze:

- starea generală a bolnavului starea generală a bolnavului

- starea psihică (starea conştiinţei)starea psihică (starea conştiinţei)

- atitudinea (poziţii particulare)atitudinea (poziţii particulare)

- tipul constituţionaltipul constituţional

- starea de nutriţiestarea de nutriţie

- aspectul tegumentelor aspectul tegumentelor

- aspectul diferitelor regiuni ale corpuluiaspectul diferitelor regiuni ale corpului

1313

• EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI ŞI EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI ŞI GÂTULUIGÂTULUI::

- inspecţia tegumentelor păroase, inspecţia tegumentelor păroase, conjunctivelor şi sclerelorconjunctivelor şi sclerelor

- inspecţia feţei, cu aprecierea fizionomiei (a inspecţia feţei, cu aprecierea fizionomiei (a faciesului) faciesului)

- palparea pielii capuluipalparea pielii capului

- cercetarea permeabilităţii foselor nazalecercetarea permeabilităţii foselor nazale

- cercetarea punctelor dureroase sinusale cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar, frontal) şi a celor otice (maxilar, frontal) şi a celor otice

- palparea glandelor submandibulare şi palparea glandelor submandibulare şi parotidelorparotidelor

- palparea ganglionilor laterocervicali şi palparea ganglionilor laterocervicali şi submandibularisubmandibulari

1414

• EXAMENUL TORACELUI ŞI REGIUNII EXAMENUL TORACELUI ŞI REGIUNII LOMBOSACRATELOMBOSACRATE

1) inspecţia tegumentelor spatelui, de la ceafă 1) inspecţia tegumentelor spatelui, de la ceafă până la fese, observând şi coloana până la fese, observând şi coloana vertebralăvertebrală

2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale 2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale mergând cu degetul pe apofizele spinoase şi mergând cu degetul pe apofizele spinoase şi apăsând; se poate face şi percuţia coloanei apăsând; se poate face şi percuţia coloanei vertebralevertebrale

3) se vor căuta eventuale puncte dureroase 3) se vor căuta eventuale puncte dureroase renale: costovertebral şi costomuscularrenale: costovertebral şi costomuscular

4) se efectuează manevra Giordano, pentru a 4) se efectuează manevra Giordano, pentru a evidenţia sensibilitatea lojilor renale evidenţia sensibilitatea lojilor renale

5) se verifică articulaţiile sacro-iliace5) se verifică articulaţiile sacro-iliace

1515

• EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOREXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR

Iniţial se va face din spatele bolnavuluiIniţial se va face din spatele bolnavului

• Se vor efectua următoarele manevre:Se vor efectua următoarele manevre:

- inspecţia aparatului respirator: forma toracelui, inspecţia aparatului respirator: forma toracelui, amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratoriirespiratorii

- palparea freamătului pectoral, rugând bolnavul să palparea freamătului pectoral, rugând bolnavul să spună 33spună 33

- percuţia toracelui de sus în jos, pe fiecare percuţia toracelui de sus în jos, pe fiecare hemitorace, apoi simetric (dreapta-stânga), hemitorace, apoi simetric (dreapta-stânga), pentru comparaţiepentru comparaţie

- auscultaţia toracelui, acordând o atenţie şi foselor auscultaţia toracelui, acordând o atenţie şi foselor supraspinoase, spaţiului interscapulo-vertebral, supraspinoase, spaţiului interscapulo-vertebral, bazelor pulmonare şi axilelorbazelor pulmonare şi axilelor

1616

SE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOARĂ A BOLNAVULUISE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOARĂ A BOLNAVULUI

• Aceasta cuprinde: Aceasta cuprinde: – examenul aparatului respirator anterior examenul aparatului respirator anterior – examenul sânilorexamenul sânilor– examenul aparatului cardiovascularexamenul aparatului cardiovascular– examenul abdomenului examenul abdomenului – examenul membrelor inferioare examenul membrelor inferioare – examenul membrelor superioareexamenul membrelor superioare

• Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator anterior - se anterior - se examinează regiunea anterioară a aparatului respirator, examinează regiunea anterioară a aparatului respirator, prin percuţie şi auscultaţieprin percuţie şi auscultaţie

• Examenul sânilorExamenul sânilor.. Examinarea sânilor nu trebuie Examinarea sânilor nu trebuie niciodată omisă. Inspecţia şi palparea cu atenţie a niciodată omisă. Inspecţia şi palparea cu atenţie a mamelelor, eventual şi a axilelor corespunzătoare, sunt mamelelor, eventual şi a axilelor corespunzătoare, sunt manevre clinice obligatorii, care permit identificarea unui manevre clinice obligatorii, care permit identificarea unui eventual cancer de sâneventual cancer de sân

1717

• EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAREXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR

• Inspecţia ariei precordiale pt. precizarea sediului Inspecţia ariei precordiale pt. precizarea sediului şocului apexianşocului apexian (situat normal în spaţiul V intercostal, pe (situat normal în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară)linia medioclaviculară)

Se pot observa: Se pot observa: – deplasarea în jos a şocului apexian în HVSdeplasarea în jos a şocului apexian în HVS– bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiacă dr., bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiacă dr.,

colecţii pericardice, anevrism Ao) colecţii pericardice, anevrism Ao) – pulsaţii epigastrice (în hipertrofia ventriculului drept)pulsaţii epigastrice (în hipertrofia ventriculului drept)

• Palparea regiunii precordiale este utilă pentruPalparea regiunii precordiale este utilă pentru:: – precizarea sediului şocului apexian precizarea sediului şocului apexian – depistarea unui freamăt (stenoză mitrală, stenoză depistarea unui freamăt (stenoză mitrală, stenoză

aortică)aortică)

1818

• Auscultaţia inimiiAuscultaţia inimii se realizează concomitent cu palparea se realizează concomitent cu palparea pulsului radial. Se ascultă:pulsului radial. Se ascultă:

– orificiul mitral (la vârful inimii) orificiul mitral (la vârful inimii) – aorta (în spaţiul II intercostal drept şi în spaţiile III şi IV aorta (în spaţiul II intercostal drept şi în spaţiile III şi IV

intercostale stângi) intercostale stângi) – pulmonara (în spaţiul II intercostal stâng) pulmonara (în spaţiul II intercostal stâng) – tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)

• Se recomandă ascultareaSe recomandă ascultarea:: - în decubit lateral stâng pentru valva mitralăîn decubit lateral stâng pentru valva mitrală

- în ortostatism, aplecat în faţă pentru v. aortică în ortostatism, aplecat în faţă pentru v. aortică

- în apnee - se aud mai bine suflurileîn apnee - se aud mai bine suflurile

- după un mic efortdupă un mic efort

• La sfârşitul examenului cardiovascular La sfârşitul examenului cardiovascular se va se va măsura TA, în funcţie de caz, la ambele braţemăsura TA, în funcţie de caz, la ambele braţe

1919

• EXAMENUL ABDOMENULUIEXAMENUL ABDOMENULUI

Inspecţia abdomenului:Inspecţia abdomenului: oferă informaţii privind forma şi oferă informaţii privind forma şi volumul volumul

• Percuţia abdomenuluiPercuţia abdomenului se face cu atenţie dacă se se face cu atenţie dacă se bănuieşte prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu bănuieşte prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu concavitatea în sus) sau a unei tumoriconcavitatea în sus) sau a unei tumori

• Palparea superficialăPalparea superficială urmăreşte depistarea unei urmăreşte depistarea unei hiperestezii cutanatehiperestezii cutanate

• Palparea profundăPalparea profundă caută punctele dureroase: caută punctele dureroase: - în epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferiorîn epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior- în mezogastru: punctul jejunal şi punctele ileale în mezogastru: punctul jejunal şi punctele ileale - în fosa iliacă dreaptă - punctul apendicularîn fosa iliacă dreaptă - punctul apendicular- palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendentpalparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendent- palparea în hipocondrul drept pt.: marginea inferioară a palparea în hipocondrul drept pt.: marginea inferioară a

ficatului, regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi ficatului, regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi mobilitatea ficatuluimobilitatea ficatului

- palparea punctului cpalparea punctului colecolecistic: - prin manevra Murphyistic: - prin manevra Murphy

2020

• Examenul hipocondrului stângExamenul hipocondrului stâng : : pt. examenul pt. examenul splinei splinei – bolnavul se găseşte în decubit lateral drept bolnavul se găseşte în decubit lateral drept – se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare: se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare:

anterioară, mijlocie şi posterioară anterioară, mijlocie şi posterioară – în mod normal matitatea splenică se găseşte situată între în mod normal matitatea splenică se găseşte situată între

spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de-a spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de-a lungul coastei a X-alungul coastei a X-a

– se palpează în inspir forţat; o splină palpabilă este de se palpează în inspir forţat; o splină palpabilă este de regulă o splină mărită de volumregulă o splină mărită de volum

• Se examinează lojile renale prin palpare atentăSe examinează lojile renale prin palpare atentă,, identificându-se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volumidentificându-se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volum

• Se identifică punctele dureroase ureteraleSe identifică punctele dureroase ureterale: : – superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)– mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala

dusă din treimea internă a arcadei crurale)dusă din treimea internă a arcadei crurale)

2121

• EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE La inspecţie se studiază tegumentele, pilozitatea, tălpile, degetele, La inspecţie se studiază tegumentele, pilozitatea, tălpile, degetele, unghiile, articulaţiile unghiile, articulaţiile

• Palparea are drept obiectPalparea are drept obiect::- examinarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpaexaminarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa- aprecierea temperaturii cutanate la nivelul picioruluiaprecierea temperaturii cutanate la nivelul piciorului- palparea pedioasei şi tibialei posterioare (se face bilateral)palparea pedioasei şi tibialei posterioare (se face bilateral)- palparea sciaticului popliteu extern (sensibil în palparea sciaticului popliteu extern (sensibil în

polinevritele alcoolice)polinevritele alcoolice)- palparea şi mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioarepalparea şi mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioare- căutarea şocului rotuliancăutarea şocului rotulian

• Se efectuează manevre de elongaţie a sciaticuluiSe efectuează manevre de elongaţie a sciaticului: : – manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior întins de către manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior întins de către

medic determină dureri, care împiedică continuarea manevrei)medic determină dureri, care împiedică continuarea manevrei)• Cercetarea reflexelor osteotendinoaseCercetarea reflexelor osteotendinoase

– rotulian (în nevralgia crurală) rotulian (în nevralgia crurală) – ahilean (în nevralgia sciatică de tip S 1)ahilean (în nevralgia sciatică de tip S 1)

2222

• EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOAREEXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE

inspecţia tegumentelor, palmelorinspecţia tegumentelor, palmelor (cu atenţie la culoarea lor (cu atenţie la culoarea lor şi a liniilor palmare pentru a identifica un sindrom anemic), şi a liniilor palmare pentru a identifica un sindrom anemic), al unghiilor pentru hipocratism digitalal unghiilor pentru hipocratism digital

palparea şi mobilizarea articulaţiilorpalparea şi mobilizarea articulaţiilor degetelor, pumnului, degetelor, pumnului, cotului şi umărului (se începe cu mâna stângă, apoi se trece cotului şi umărului (se începe cu mâna stângă, apoi se trece la cea dreaptă)la cea dreaptă)

inspecţia şi palparea arterelor cubitale şi radialeinspecţia şi palparea arterelor cubitale şi radiale

• La sfârşitul examenului obiectivLa sfârşitul examenului obiectiv::– bolnavul este rugat bolnavul este rugat

• să se ridice şi să coboare din pat să se ridice şi să coboare din pat

• să meargă înainte şi înapoi să meargă înainte şi înapoi

• apoi să stea în faţa examinatorului, cu mâinile întinse apoi să stea în faţa examinatorului, cu mâinile întinse (se caută semnul Romberg, simplu şi sensibilizat)(se caută semnul Romberg, simplu şi sensibilizat)

2323

SOLICITAREA DATELOR DIN PARTEA COMISIEISOLICITAREA DATELOR DIN PARTEA COMISIEI

• Se cer (în funcţie de caz) datele care sunt trecute pe Se cer (în funcţie de caz) datele care sunt trecute pe foaia foaia de temperaturăde temperatură, şi anume: curba temperaturii, curba , şi anume: curba temperaturii, curba pulsului, curba tensională, curba ponderală, curba diurezei, pulsului, curba tensională, curba ponderală, curba diurezei, numărul de scaunenumărul de scaune

• Se solicită informaţii asupra Se solicită informaţii asupra evoluţiei bolnavului în cursul evoluţiei bolnavului în cursul spitalizăriispitalizării

• Examene de laboratorExamene de laborator: se începe cu cele curente, obligatorii : se începe cu cele curente, obligatorii în clinică de cardiologie: hemogramă, VSH, glicemie, uree, în clinică de cardiologie: hemogramă, VSH, glicemie, uree, creatinină, colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, creatinină, colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, examen sumar de urină, ex radiologic cardio-pulmonar, ECGexamen sumar de urină, ex radiologic cardio-pulmonar, ECG

• Ulterior, se cer investigaţiile legate de aparatul predominant Ulterior, se cer investigaţiile legate de aparatul predominant afectat: pt. cord: ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco afectat: pt. cord: ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco abdominal, ex. Holter aritmii, coronarografie, test de efortabdominal, ex. Holter aritmii, coronarografie, test de efort

• De obicei candidaţii uită să solicite unele investigaţii utile De obicei candidaţii uită să solicite unele investigaţii utile pentru susţinerea dg. şi diagnostic diferenţial pentru susţinerea dg. şi diagnostic diferenţial

2424

La sfârşitul celor 20 min. trebuie să aveţi scrise clar:La sfârşitul celor 20 min. trebuie să aveţi scrise clar:

1. Datele personale1. Datele personale

2. Motivele internării2. Motivele internării

3. Antecedentele bolnavului3. Antecedentele bolnavului

4. Ex. obiectiv patologic4. Ex. obiectiv patologic

5. Investigaţiile paraclinice solicitate, scrise clar şi 5. Investigaţiile paraclinice solicitate, scrise clar şi ordonatordonat

În gând trebuie să aveţi conturat:În gând trebuie să aveţi conturat:– Care este Diagnosticul pozitiv al bolii de bazăCare este Diagnosticul pozitiv al bolii de bază– Ce probleme de diagnostic diferenţial vă puneţiCe probleme de diagnostic diferenţial vă puneţi– Diagnosticul complicaţiilorDiagnosticul complicaţiilor

2525

EXPUNEREA CAZULUIEXPUNEREA CAZULUI• Expunerea cazului clinic în faţa comisiei este etapa finală a Expunerea cazului clinic în faţa comisiei este etapa finală a

probei, care trebuie să ateste maturitatea de gândire şi probei, care trebuie să ateste maturitatea de gândire şi experienţa candidatuluiexperienţa candidatului

• Se acordă 20 de minute pentru a face o expunere clară şi Se acordă 20 de minute pentru a face o expunere clară şi completăcompletă

Principalele componente ale expuneriiPrincipalele componente ale expunerii::

1.1. Expunerea începe prin a prezenta - în sinteză - Expunerea începe prin a prezenta - în sinteză - anamnezaanamneza (datele civile, motivele internării etc.) şi se poate (datele civile, motivele internării etc.) şi se poate încheia prin formularea unui diagnostic prezumtiv, privind încheia prin formularea unui diagnostic prezumtiv, privind suferinţa de organsuferinţa de organ

a) a) Date generaleDate generale (se va prezenta pe scurt): (se va prezenta pe scurt):- numele şi prenumelenumele şi prenumele- vârstavârsta- sexulsexul- profesia pacientului examinatprofesia pacientului examinat- data internării şi caracterul acesteia (urgenţă, programare, bilet data internării şi caracterul acesteia (urgenţă, programare, bilet

de trimitere de la medicul de familie, transfer din altă secţie sau de trimitere de la medicul de familie, transfer din altă secţie sau spital)spital)

2626

b) b) Motivele internăriiMotivele internării - pe scurt se vor prezenta - pe scurt se vor prezenta principalele simptome în ordinea importanţei şi principalele simptome în ordinea importanţei şi a severităţii lor a severităţii lor

c) c) Anamneza bolnavuluiAnamneza bolnavului::- vechimea afecţiunii prezentatevechimea afecţiunii prezentate- simptomele prin care a debutatsimptomele prin care a debutat- modul în care a evoluat simptomatologia (agravare, modul în care a evoluat simptomatologia (agravare,

persistentă, atenuare)persistentă, atenuare)- apariţia de simptome noiapariţia de simptome noi- consultaţii, investigaţii paraclinice, internări consultaţii, investigaţii paraclinice, internări - tratamente efectuate şi răspunsul la acesteatratamente efectuate şi răspunsul la acestea

d) d) Antecedentele bolnavuluiAntecedentele bolnavului - heredocolaterale, - heredocolaterale, personale fiziologice şi patologice, în măsura în personale fiziologice şi patologice, în măsura în care sunt semnificative pentru suferinţa care sunt semnificative pentru suferinţa prezentăprezentă

2727

2.2. Se expun datele obţinute prin Se expun datele obţinute prin examenul clinic generalexamenul clinic general - - doar elementele patologicedoar elementele patologice

3. Corelând datele de anamneză, cu cele ale examenului 3. Corelând datele de anamneză, cu cele ale examenului general, se enunţă general, se enunţă DIAGNOSTICUL CLINIC DE DIAGNOSTICUL CLINIC DE PROBABILITATEPROBABILITATE

4. 4. Se precizează Se precizează analizele şi investigaţiileanalizele şi investigaţiile cerute cerute (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se menţionează doar acelea care prezintă modificări patologicemenţionează doar acelea care prezintă modificări patologice

Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate şi alte Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate şi alte analize sau investigaţii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (în analize sau investigaţii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (în general pentru diagnosticul final şi cel diferenţial)general pentru diagnosticul final şi cel diferenţial)

5. Analizând datele anamnestice, elementele examenului 5. Analizând datele anamnestice, elementele examenului obiectiv şi rezultatele analizelor şi investigaţiilor paraclinice obiectiv şi rezultatele analizelor şi investigaţiilor paraclinice efectuate, se stabileşte efectuate, se stabileşte DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV, reamintind , reamintind foarte concis, argumentele clinice şi paraclinice, care vin în foarte concis, argumentele clinice şi paraclinice, care vin în sprijinul luisprijinul lui

2828

DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV trebuie să fie complet, trebuie să fie complet, făcând precizări asupra următoarelor: făcând precizări asupra următoarelor:

– ETIOLOGIEETIOLOGIE– FORMĂ CLINICĂ FORMĂ CLINICĂ (uşoară, medie, severă)(uşoară, medie, severă)– STADIU EVOLUTIV STADIU EVOLUTIV (acut, subacut, cronic)(acut, subacut, cronic)– STARE FUNCŢIONALĂ STARE FUNCŢIONALĂ (compensat, decompensat)(compensat, decompensat)– COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

– AFECŢIUNI ASOCIATEAFECŢIUNI ASOCIATE

2929

9. 9. PROGNOSTICULPROGNOSTICUL : : imediat, la distanţă, funcţionalimediat, la distanţă, funcţional

• Ex. prognosticul imediat: bun; îndepărtat mai rezervat, în Ex. prognosticul imediat: bun; îndepărtat mai rezervat, în funcţie de ….funcţie de ….

10. 10. TRATAMENTULTRATAMENTUL I. PROFILACTICI. PROFILACTIC

A. Profilaxia primară (corecţia FR coronarieni)A. Profilaxia primară (corecţia FR coronarieni)

B.B. Profilaxia secundară (profilaxia complicaţiilor în prezenţa bolii) Profilaxia secundară (profilaxia complicaţiilor în prezenţa bolii)

II. CURATIVII. CURATIV cuprinde cuprinde A. măsuri igieno-dietetice (recuperarea cardiacă)A. măsuri igieno-dietetice (recuperarea cardiacă)

B. Tratament medicamentosB. Tratament medicamentos

C. indicaţii de ICP sau chirurgie (în funcţie de caz)C. indicaţii de ICP sau chirurgie (în funcţie de caz)

• III. RECOMANDĂRILE LA EXTERNAREIII. RECOMANDĂRILE LA EXTERNARE, inclusiv unele aprecieri , inclusiv unele aprecieri privind capacitatea de muncă (pentru bolnavii de vârstă privind capacitatea de muncă (pentru bolnavii de vârstă activă)activă)

11. 11. PARTICULARIĂŢILE CAZULUIPARTICULARIĂŢILE CAZULUI vor încheia vor încheia expunerea cazuluiexpunerea cazului

3030

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE1.1. BIOLOGICE:BIOLOGICE: Hemogramă completă, VSH, fg., uree, creatinină, ac. uric, GOT, GPT, glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urină, sideremie, frotiu sânge periferic Hemogramă completă, VSH, fg., uree, creatinină, ac. uric, GOT, GPT, glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urină, sideremie, frotiu sânge periferic

2.2. Rx. pulmonarRx. pulmonar ± radiografii de coloană, alte radiografii± radiografii de coloană, alte radiografii

3.3. ECGECG

4.4. Ecocardiografia-DopplerEcocardiografia-Doppler -- pune diagnosticul pozitivpune diagnosticul pozitiv, dacă ştiţi s-o interpretaţi, susţine dg. de IC şi mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezenţa trombilor din cavităţi, dacă ştiţi s-o interpretaţi, susţine dg. de IC şi mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezenţa trombilor din cavităţi

5.5. Ecografia abdominalăEcografia abdominală

6.6. Testul de efortTestul de efort

7.7. Ex. HolterEx. Holter aritmii, Holter pt. TA aritmii, Holter pt. TA

8.8. Alte investigaţii:Alte investigaţii: gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie, CT, RMN gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie, CT, RMN

9.9. INR în caz de tratament anticoagulantINR în caz de tratament anticoagulant

3131

INVESTIGAINVESTIGAŢII NECESARE ŢII NECESARE la la PREZENTAREA DE CAZPREZENTAREA DE CAZ

1. ECG1. ECG• ritmul, frecvenţaritmul, frecvenţa

• aritmii: FA, FL. A, ESA, ESVaritmii: FA, FL. A, ESA, ESV

• blocuri de ramură: BRS, BRDblocuri de ramură: BRS, BRD

• hipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVDhipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVD

• blocuri AV gr. 1, 2 şi 3blocuri AV gr. 1, 2 şi 3

• IMAIMA

• MODIFICĂRI ISCHEMICE în boala coronariană cronicăMODIFICĂRI ISCHEMICE în boala coronariană cronică

3232

INVESTIGAINVESTIGAŢII NECESARE ŢII NECESARE la la PREZENTAREA DE CAZPREZENTAREA DE CAZ

2. Ecocardiografia-Doppler2. Ecocardiografia-Doppler

A. DATE MORFOLOGICE VS şi VALVEA. DATE MORFOLOGICE VS şi VALVE– dimensiunile VS, AS, VD, ASdimensiunile VS, AS, VD, AS

– grosime pereţi: SIV, PPVSgrosime pereţi: SIV, PPVS

– contractilitate pereţicontractilitate pereţi

– morfologie valve: îngroşări, deschidere, închideremorfologie valve: îngroşări, deschidere, închidere

B. DATE FUNCŢIONALEB. DATE FUNCŢIONALE– funcţia sistolică: Fe=50-70%funcţia sistolică: Fe=50-70%

– funcţia diastolică: rap. E/A=1,3-1,5funcţia diastolică: rap. E/A=1,3-1,5

– cuantificarea insuficienţelor valvulare: IM, ITcuantificarea insuficienţelor valvulare: IM, IT

– cuantificarea stenozelor valvulare: SM, SAocuantificarea stenozelor valvulare: SM, SAo

3333

EXPUNERA PROPRIU ZISĂEXPUNERA PROPRIU ZISĂ• VĂ ADRESAŢI COMISIEI CU “ONORATĂ COMISIE”VĂ ADRESAŢI COMISIEI CU “ONORATĂ COMISIE”

• ÎNCERCAŢI SĂ NU AVEŢI EMOŢII, NU VĂ GRĂBIŢI, MENŢINEŢI-VĂ CALMUL ŞI O GÂNDIRE LOGICĂ, NU INTRAŢI ÎN PANICĂ FIINDCĂ NU SUNTEŢI MULŢUMIŢI DE CE PREZENTARE FACEŢI SAU DE CAZUL CLINICÎNCERCAŢI SĂ NU AVEŢI EMOŢII, NU VĂ GRĂBIŢI, MENŢINEŢI-VĂ CALMUL ŞI O GÂNDIRE LOGICĂ, NU INTRAŢI ÎN PANICĂ FIINDCĂ NU SUNTEŢI MULŢUMIŢI DE CE PREZENTARE FACEŢI SAU DE CAZUL CLINIC

• NU FOLOSIŢI EXPRESII CARE AR ATRAGE ATENŢIA COMISIEI ÎNTR-UN MOD NEFAVORABIL ( EX. “MĂ SCUZAŢI CĂ AM UITAT DE ….CÂND AM VORBIT DESPRE…., NU PREA ŞTIU EXACT”, ETC)NU FOLOSIŢI EXPRESII CARE AR ATRAGE ATENŢIA COMISIEI ÎNTR-UN MOD NEFAVORABIL ( EX. “MĂ SCUZAŢI CĂ AM UITAT DE ….CÂND AM VORBIT DESPRE…., NU PREA ŞTIU EXACT”, ETC)

• DACĂ NU AVEŢI PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGIŢI PREZENTAREA VORBIND MAI RAR ŞI EXTINZÂND PARTEA DE TRATAMENT, ESTE PREFERABIL SĂ NU TERMINAŢI MAI REPEDE DE 20 MIN.DACĂ NU AVEŢI PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGIŢI PREZENTAREA VORBIND MAI RAR ŞI EXTINZÂND PARTEA DE TRATAMENT, ESTE PREFERABIL SĂ NU TERMINAŢI MAI REPEDE DE 20 MIN.

• ÎN GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL SĂ NU FIŢI DE ACORD CU DIAGNOSTICUL, INVESTIGAŢIILE ŞI TRATAMENTUL EFECTUATEÎN GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL SĂ NU FIŢI DE ACORD CU DIAGNOSTICUL, INVESTIGAŢIILE ŞI TRATAMENTUL EFECTUATE

• NU INSISTAŢI ASUPRA INVESTIGAŢIILOR CE NU S-AU FĂCUTNU INSISTAŢI ASUPRA INVESTIGAŢIILOR CE NU S-AU FĂCUT

• DACĂ NU AŢI EXERSAT PREZENTAREA SĂ NU VĂ AŞTEPTAŢI CĂ O SĂ VĂ REUŞEASCĂ DE PRIMA DATĂ ÎN FAŢA COMISIEI DE EXAMENDACĂ NU AŢI EXERSAT PREZENTAREA SĂ NU VĂ AŞTEPTAŢI CĂ O SĂ VĂ REUŞEASCĂ DE PRIMA DATĂ ÎN FAŢA COMISIEI DE EXAMEN