PREZENTARE DE CAZ

l. Date personale.

Z. tr4otivut solicitarii consriltatiei (interndrii).

3. Antecedente heredo-colaterale.

4. Antecedente personale patologice.

5. Istoricul bolii.

6. Examenul clinic general(constitulie, talie, greutate, tegumente gi mucoase vizibile, sistem

musculo-adipos, sistem osteo-articular, sistemul ganglionar limfatic, T.A. , puls, temperaturd,

frecvenfa respiratiei, etc).

7. Examen clinic loco-regional.

8. Diagnostic clinic prezumptiv.

9. Examiniri complementare pentru diagnostic.

I 0. Diagnostic diferenlial.

I l. Diagnostic etiopatogenetic.

I 2. Diagnostic evolutiv.

I 3. Diagnostic anatomo-patologic.

I4. Formularea diagnosticului final: a) chinrrgical

b) odonto-parodontal

c) edental

d) ortodontic

e) de afecfiune generald

15. Evolugia spontand a afec{iunii.

I 6. Modalitd{i de rezolvare: conservative, chirurgicale.

I 7. Stabilirea momentului operator.

18. Selectarea modatitdlii optime de tratament.

19. Pregdtire preoperatorie: - examindri complementare

- pregdtire psihic5

- igienizare, asanare

- tratamentmedicamentospreoperator

- alte mdsuri preoperatorii

20. Intervenlia chirurgicald: - premedicafia

- pozilia pacientului

- poziliapersonaluluioperator

- pregdtirea cimpului operator

- anestezia

- '

descrierea tehnicii chirurgicale

- accidenteintraoperatorii

21. Conduitd postoperatorie: - repaus

- regimigieno-dietetic

- tratamentmedicamentos

- ingrijiri locale

- complicafiipostoperatorii

22. Prognostic.

23. Recomanddri.

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacientul ...., in varsta de .... ani, originar din ...., cu domiciliul in ...,de profesie ....., grupa sanguina...., care s-a prezentatpentru....

MOTIVELE PREZENTARII:simptome locale, loco-regionale (tulburari functionale ADM), generale

CVCM:Alimentatie, obiceiuri vicioase (arcool, tutun), locuinta, profesie, noxe

AHC:- distrofii, afectiuni congenitale- infectii, tbc, lues,- boli maligne

AP:Fiziologice (inclusiv legate de eruptia dentara)Patologice:- congenitale- infectii, tbc, lues, boli contagioase, venerice, psihice- boala varicoasa, tromboze, -embolii- traumatisme- boli maligneOperatii, - spitalizari anterioare, concluziiMedicamente consumate (detalii, doze, ritm; anticonceptionalele cresc riscul trombozeiintra- si postoperatorii)Alergii

IBASemne subiective, obiective, laborator

EXAMEN GENERALStarea prezenta - aspect general, tip constitutional, examen general pe aparate, febra,puls, TA

EXAMEN LOCOREGIONAL

DG CLINIC PREZUMTIVPe baza datelor anamnestice si clinice obtinute se poate pune dg. clinic prezumtiv de .....(sugerat de ....)

iNVESTIGATII COMPLEMENTARESolicit "".'., deoarece..'.. Se grupeaza investigatiile - imagistice, laborator, invazive,neinvazive.Nu uitam examenul microbiologic si micotic al secretiilor siBiopsia!FIECARE INVESTIGATIE SE ARGUMENTEAZA: ce date ne da, de ce o solicitam. cevaloare avem - dacani s-a fumizat, ce inseamna aceasta.

Investigatii necesare sondarii capacitatii de a suporta anestezia locale / generale si ainterventiei chirurgicale pe care urrneaza bolnawl sa o suporte - se efecetueazaz incolaborare cu 'medicul anestezist si- colegii de specialitaii interdiciplinare (consultinterclinic dupa necesitatile diverselor boli alociate)

DG. DIFERENTIALCu afectiuni apropiate si mai indepartate, congenitale, traumatice, inflamatorii acute,cronice, tumorale, benigne, maligneIn raport cu:Aspectul clinicSediul topografic (ex: la tumori parotida intra dg. dif. si cu afect. Muschi maseter, si rammandibular, nerv maseterin etc)

DG. ANATOMOCLINIC _ ANATOMOPATOLOGICDupa:sediul topograficsimptomatologieevolutieS t a d i u I la tumori !! (TNM)

DG. ETIOPATOGENETIC- varsta, sex, geografie, teren- discutia teoriilor patogenetice- in cazul prezent mecanismul etiopat. ar fi ....

DG. FIZIOPATOLOGIC- modificari produse- modul actual de functionare a organului lezat

DG. EVOLUTIVstadiul in care se_afla bolla in momentul examinarii pacientului

DG. SECUNDAR- alte boli asociate ale pacientului- focare de infectie

DG. FrNAL (COMPLET)- chirurgical- odonto-parodontal- protetic- ortodontic- de afectiuni generale

EVOLUTIA SPONTANA A AFECTII.INII'Daca boala (leziunea) nu ar fi tratata, afectiunea ar evolua spre:- vindecare spontana ?- stabilizare (crronicizare / acuttzare ? consecinte ?)- agravare (insufucuenta de organ, casexie, denutritie- ......alte variante specifice fiecarei afectiuni

COMPLICATIILocale- mecanice- toxico-metabolice- inflamatorii- degenerative

Generale- Cardio-vasculare- Respiratorii- Renale- Nerv'oase- Toxice

MODALITATI DE REZOLVARETRATAMENTMedicamentos (conservativ) / Chirurgical (nesangerand / sangerand) / MixtPt. a suprimacauza / leziunea I areface functiile prejudiciate

STABILIREA MOMENTULUI OPERATORDin studiul clinic si datele de laborator rezulta ca pacientul -- poate beneficia de interventie- este inoperabil (contraindicatii: varsta, boli asociate, inflamatie locala, riscul

difuzarii)- riscuri perioperatorii (se calculeaza in colaborare cu medicul anestezist)

MOMENTUL OPERATOR- este o urgenta- se poate temporiza- pacientul este sau nu pregatit

SELECTAREA MODALITATII OPTIME DE TRATAMENTChirurgical: ' '- functional- radical- paleativ (fiecare motivata)

PREGATIzu PREOPERATORII- examinaricomplementare- igienizarea si asanarea cavitatii orale, amprentarea; modele de studiu, gutierechirurgicale ....- pregatirea psihica (explicarea evolutiei spontane a afectiunii, a necesitatii interventiei,

a riscurilor sale, a riscurilor neefectuaril ei, obtinerea acordului - consimtamantuluiscris al pacientului / apartinatori)

- pregatirea medicamentoasa (antibiotice, anticoagulante, tonice, medicam. boliasociate, premedicatie)- pregatirea frzica (barbierirea zonei, anitiseptizarea, pansament sterir)- alimentatie (ratie calorica adaptata dupa afectiune, echilibru hidroelectrolitic, calea deadministrare)

INTERVENTIA CHIRURGICALA- premedicatie, preanestezie ,

- pozitia bolnavului, a medicilor, intrumentarei- anestezia (tip, durata, regiune, in fctie de starea generara a pacientului)- pregatirea ccampului operator- aseptizare,acoperire- instrumentar (comun si propriu)- descrierea tehnicii chirurgicale

- accidente intraoperatorii (legate de chirurgie si narcoza)

COMPLICATII PO STOPERATORIIPostanestezice:- paralizii, edem gloticPostinterventie:Locale- Supuratia in plaga- Hematoame- Necroze tegumentare- Pierderea drenului- HemoragiepostoperatorieGenerale:- afectiunicard-vasc: congestie, trombembolie- respiratorii: atelectazie, bronhopneumonie

- sdr. deshidratare, sdr. defect electrolitic

CONDUITA POSTOPERATORIE- combaterea durerii- repaus, pozitiabolnavului- mobilizarea precoce - profilaxie a trombozei (pana lamobilizare cu anticoagulante)- regimigieno-dietetic- tratam. medicamentos - antibiodic etc. : .'- prevenirea complicatiilor: trombembolii, soc postoperator, infectii, escare, atelectazii,

insuficiente de organ- ingrijiri locale: pansament, drenaj, igienizafi,lavaje, suprimare fire - cand? etc.- extemare

PROGNOSTICAl afectiunii - bun, rezervat, infaustPostoperator - vital, functional, fiziologic (quo ad vitam, quo ad restitutionem)

, RECOMANDARIIt{onitorizare in timp, controale periodice, reintegrare sociala (concedii, pensionare etc.).

PREZENTARE DE CAZ

Nume: Vancea Prenume: Aurel Sex: M Virstl: 65

Domiciliu: Unirea 2, jud Alba.

Motivul prezentirii: durere la presiune in fosa canind stg.

Antecedente heredo-colaterale: Tata - hipertensiun e ; Mama - nesemnificativ ;

3 frali - hipertensiune ; sord - diabet.

Antecedente personale patologice:1980-ulcer duodenal ;in urmd cu 2 sdpt. un episod

pneumologic.

Condi{ii de viafi gi muncd: a lucrat 40 de ani in mediul toxic al industriei chimice de sodd causticd,

actualmente agricultor fiind expus intemperiilor. Alcool consumd

ocazional, cafea 1 -Z/zi, nefumdtor.

Istoricul bolii actuale: Boala actuald debuteazd insidios in urmd cu un interval de timp pe care

bolnavul nu il poate preciza. in urmd cu aproximativ 2 luni pacientul constat5

?ntimpldtor prezenta unei dureri la presiune_ in fosa'canind stg. Durerea are

intensitate moderatd, caracterul unei tensiuni, cedeazd la intreruperea presiunii

gi nu iradiazd. in urmd cu afroximativ o siptdmind bolnavul acuzi din nou

prezen[a aceleiagi dureri gi in plus aparigia unei tumefactii moderate in

regiunea geniand stg. Se prezintd in serviciul stomatologic teritorial unde este

consultat gi indrumat ?n serviciul de Chirurgie oro-Maxilo-Faciald clLrj-

Napoca pentru confirmarea diagnosticului gi tratament de specialitate.

Examen general: Talie: 1.76 m Gretttate; 91 kg Tip constitulional; normosom

Stare generald: bund, nealteratd, bolnav afebril.

Respirayie: 16/min T.A.: l$0/ll0 mmHg pttls: 8}lminTegumente gi mucoase vizibile: de aspect gi coloralie normald. Prezenfa mai multor nevi melanici

in reg toracicd qi lombara.

Sistemul musculo-adipos: bine reprezentat, depozite adipoase la nivelul abdomenului.

Sistemul osos: integru gi mobil. Dureri la nivelul articulaliei genunchiului bilateral scurt timp dupd

inigierea migcirilor.

Aparatul digestiv: abdomen destis elastic, participd la migcdrile respiratorii, puncte abdominale

nedureroase, ficat la rebord, tranzit intestinal normal.

Aparatul respirator: torace normal conformat, respiralie fundamentald normald, la ascultalie se

percep u$oare raluricrepitante la nivelul bazei pldminului dnept.

Vancea Aurel

Aparatul circulator: goc apexian in sp. V ic stg. , aria matitdlii cardiace in limite normale, zgomote

cardiace slab percepute, ritmice, de frecvenfd 80/min, supraaddugat nu se

percep sufluri.

Sistemul nervos: ROT prezente, bolnav orientat temporo-spafial.

Aparatul uro-genital: loji renale libere, manevra Giordano negativd, micf iuni spontane

nedureroase.

Examenul clinic loco-regional.

Exooral: facies rotund simetric, etaje faciale propor{ionale, profil dept. Tegumente de aspect gi

colora{ie normald. Prezenfa unui nev melanic in regiunea geniand stg. Nevul prezintd o formd in

cupold (dom) cu suprafala netedd, cu baza de implantare mai micd decit formaliunea tumorald,

neinfiltrativd, avind consisten{a tegumentelor din jur, culoarea este maro-neagrd, are dimensiuni in

suprafa{d de 0.5/0.5 cm. $anfurile faciale corespunzdtoare v?rstei, fantele palpebrate qi labiala

simetrice.

Contururi osoase integre, puncte de emergenfd a nervului trigemen nedureroase, puncte

sinusale nedureroase cu excep{ia punctului sinusal maxilar stg. care la presiune declangeazd o durere

de intensitate moderatd, cu caracterul unei tensiuni, localizatd, cedeazd la incetarea piesiunii. Lanful

ganglionar cervico-facial nu se palpeazd cu excepfia unui ganglion Submandibular bilateral de formd

ovalard de dimensiuni. l/0.5 cm, consistenfd elastic5, nedureros, mobil pe planurile supra gi

subjacente.

La palparea ATM migcdrile mandibulare sint simetrice, nedeviate, , nu se percep cracmente,

crepitalii, frecdturi sau salturi articulare.

Endooral: Deschiderea gurii in limite normale. Mucoasa labiald, jugald, fund de gant

vestibular superior gi inferior de aspect gi colora!ie normald. Mucoasa gingivald ugor cianotica,

edema[iatd, tumefiatd, prezintd retraclii gingivale generalizate. Prezenfa unei tumefieri ovalare de

dimensiuni 6/3 cm de la nivelul lui 2.3 pind la tuberozitatea maxilard in fundut de ganf vestibular

superior stg. , ocupd 2/3 dinversantul vestibular al crestei alveolare maxilare stg. , de consistentd

elastic-fermd, nedureroasd, fixatd pe planul osos, mucoasa suprajacentd aderentd de formafiunea

tumorald. Papilele Stenon de aspect gi dimensiune normald, salivd cantitativ gi calitativ normald.

Edentalie termino-terminald maxilard gi mandibulard clasa I Kennedy de etiologie carioasd,

neprotezatd afectind func{iile masticatorie gi de autocurifire. Creste alveolare in formd de "V" de

ldlime gi indlfime corespunzdtoare, boltd palatind de adincime medie fbrd torus palatin. Absen{a

torusului mandibular. Retrac[ii gingivale multiple. Masive depozite tartrice.

Mucoasd linguala acoperitd de depozite albicioase, filiforme, aderente, localizate preponderent

in 2/3 posterioari a fetei dorsale a limbii. Mucoasa plangeului, palatului, pilierilor amigdalieni,

Vancea Aurel

peretelui faringian posterior de aspect gi colora[ie normala. Papilele warton de aspect gi dimensiunenormald, saliva calitativ 9i cantitativ normald. Plangeu suplu elastic, limbd simetricd morfologic gi

funcfional. Igiend bucald defi citard.

Diagnostic clinic prezumptiv: tumo16 benignd a maxilarului superior.

Examiniri complementare pentru cliagnostic:

o lla semiaxiai:la de craniu relevd prezenta unei voaldri u$or neomogene a sinusului maxilar stg. ,

zone radiotransparente alternind cu zone radioopace la nivelul crestei alveolare ,up.riour" .,g.Contururile perelilor sinusali s?nt pdstrate.

' oPG ar releva aceleagi modificdri in plus ne-ar furniza informalii cu privire la stareadentoparodontald a din{ilor vecini gi asupra eventualelor chiste rezidpale in st*rctura osoasd.

' CT, RJUIN ar releva extensia formafiunii tumorale gi implicarea structurilor osoase invecinate infuncfie de care se poate stabiliconduita terapeuticd.

c Pzmclie exploratorie care in "uruj

nor,ru dd senzafia de patrundere cu acul in gol iar prinaspira{ie se obline un lichid galben sero-citrin. Acest con{inut este propriu chistelor odontogene.

o Examenul biochimic, bacteriologic si citologic al lichidului chistic. Ex. biochimic evidentiazaconfinutul in cristale de colesterinS. cel bacteriologic este necesar pentru evidentiereaeventulalei flore microbiene avind in vedere cd forma{iunea a devenit sensibild dupi o perioadalungd de evolutie. Dd posibilitatea efectudrii antibiogramei. Examenul citologic este necesarpentru excluderea unui proces tumorar malign in fazdde ramorire.

Diagnostic diferen{ial :

o Tuntori chistice odontogene si nonoclontogene datoritd evolutiei lente, fhrd acuze subiective gi

obiective pind in ultimele 2 luni. Deasemeni pebazamodificarilor din vestibulul superior lipsitede semne celsiene 9i a consistenfei elastice. Tumorile odontogene au la origine o cauz6 dentara(infectie sau incluziune). in cazul nostm pacientul este edentat dar existd posibilitatea ca un chistrezidual (dupd indepdrtarea dintelui) sd evolueze pe cont propriu gi in creasta edentatd. El poatesd evolueze spre sinus unde igi gdsegte.punct de minimd rezistenfd. Puncfia exploratorie inchistele odontogene relevd prezenta lichidului sero,citrin cu cristale de colesterind, ceea ce

corespunde cazului nostru. in celelalte tumori chistice cum ar fi ameloblastomul sau

keratochistul nu se obline acest lichid.

o sirutzita rnarilard odontogend datoriti unor caractere comune cum ar fi:- localizare sinusald unilaterald

- sensibilitate in punctul infraorbitar

- sensibilitate la palpare in vestibulul superior

Vancea Aurel

In cazul de fafd lipsesc: scurgerile de secrefie pururlentd din nas (rinoscopie anterioard

negativd); cacosmia subiectivd gi obiectivd.

. Cancerti de mezostructtrrd care gi el prezintd fenomene sinusale dar secretia purulentd este

sangvinolentd gi fetiditatea mult mai accentuatA. Este posibild prezen[a semnului Vincent pe

nervul palatin sau infraorbitar iar radiotransparenia pe Rx semiaxiald este neomogend gi

tumefac{ia este infi ltrativd.

Diagnostic etiopatogenetic: este unul incert dar s-ar putea presupune evolufia unui chist rezidual

dezvoltat be baza lesutului de granulalie neindepdrtat ?n urma

extrac[iei dentare deoarece topografic tumora corespunde zonei dentate

a maxilarului iar lichidul serocitrin ob{inut in urma puncfiei

exp loratori i pledeazd pentru acest d iagnost i c.

Diagnostic evolutiv: chist odontogen in faza de exteriorizare gi complicafii.

Diagnostic anatomo-patologic: nu pout. fi precizat tncd.

Diagnostic final: a) ChintrgicaL' - tumord chisticd de origine odontogend a maxilarului superior

sting in faz6. de exteriorizare 5i complicaiii.

- nev melanic genian sting.

b) Odonto-parodontal: - carii multiple superficiale netratate

- parodontit6 marginald cronicd superficiald.

c) Edental: - edentatie termino-terminald maxilard, clasa I Kennedy neprotezat5,

de etiologie carioasd, afecfind func{iile masticatorie gi de

autointrelinere

- edentafie termino-terminalS mandibulard, clasa I Kennedy

neprotezatd, de etiologie carioas4 afecfind funcgiile masticatorie gi de

autointreIinere.

d) Ortodontic.' nu necesitA tratament ortodontic.

e) Al afec;itmii generale: HTA esenfiald.

Evolu(ia spontanfl a afec{iunii: netratat procesul inflamator sinusal evolueazd spre un chist

supurat.

Modalitdfi de rezolvare: sint chirurgicale $i constau in excizia formagiunii chistice (chistectomie) gi

curl radicald sinusald Caldvel-Luc.

Stabilirea momentului operator: este o urgen[d aminati pind la precizarea diagnosticului.

Pregltire preoperatorie: a) Explordri complementare:

- Rx pulmonar datoriti unui episod pneumologic recent

- EKG $i examen cardiolosic in vederea actului chirurgical

Vancea Aurel5

- T.S./T.C.

- Probe de disproteinemie hepatice

b) Pregdtire psihicd; se explicd pacientului necesitatea interventiei

chirurgicale ca unicd soluf ie terapeuticd. Este necesar oblinereaacordului pacientului in vederea interventiei chirurgicale.

c) Igienizare, asanare; indepdrtarea depozitelor tartrice (detartraj), lavajulcavitdtii bucale c, substanle antiseptice, tratamentur odontar gi

parodontal.

d) Tratament medicamentos preoperator; in seara precedentd intervenfiei

operatorii se administreazd un sedativ (Diazepam) iar inainte cu yz ord de

in terven{ie un cocktai I I itic (Diazepam*A I gocalm in*Atropina). in func!iede rezultatul ex. bacteriorogic al lichidului de puncfie se instituietratamentul intibiotic adecvat.

Interventia chirurgicali: chistectomie gi curd radicald sinusald Caldvel-Luc. Este posibilaanestezia loco-regionald potenfatd, in principal tronculard bazald la gaura

rotundd sau tronculard perifericd la tuberozitate completatd cu anestezia

nervului infraorbitar gi la gaura palatind mare. Se poate realiza o anesteziegenerald prin intuba{ie nazo sau orotraheald.

Conduitr postoperatorie: examen histologic al gesutului tumoral indepdrtat, igienizdri oralerepetate, tratament sedativ postoperator, regim alimentar lichid gi

semilichid in primele 24 h.

Prognostic: favorabil in cazul in care diagnosticul va fi confirmat intraoperator gi prin examenulhistopatologic.

Recomandrri: menajarea zonei operate, tratament protetic dupd vindecare avind ca solu{ii posibileimplante endoosoase in zonele edentate sau proteze scheletate. Control postoperatorpeste 6 Iuni.s