prezentare a doua cazuri clinice
DESCRIPTION
ExempleTRANSCRIPT
Clinica I-a Medicală Cardiologică “Prof. Dr. Constantin Negoiţă”
Spitalul Sf. Spiridon Iaşi
Prezentare de caz
P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011
M.I.: - Durere toracică anterioară cu caracter de arsură
- Dispnee de repaus
- Transpiraţii
- Vertij
AHC: - fără semnificaţie patologică
APP: - HTA şi aritmie (ESV ) - 1997
- DZ tip 2 - 2004
- I episod de AP instabilă – 2007
- al-II lea episod de AP instabilă – 2010
- infecţ. resp. intercurentă – feb. 2011
P. M., m, 75 ani, Iaşi: 25.02.2011 – 7.03.2011
CVM: - maistru auto-moto
- fumător timp de 13 ani (5 ţigarete/zi)
- consumator cronic de alcool (aprox. 1 L/zi)
- neagă consumul de cafea
MF: - Rawel 1.5 mg/zi
- Leridip 10 mg/zi
- Tenaxum 10 mg/zi
- Zenra 10 mg x 2/zi
- Bisogamma 2.5 mg /zi
- Rytmonorm 150 mg x 3/zi
- Simvacard 20 mg/zi
- Siofor 850 mg x 3/zi
Examen obiectiv:
Stare de nutriţie – obezitate gr. II
Î = 177 cm G = 110 kg IMC = 32 kg/m2
Aparat CV: - şoc apexian sp V I.C. Stg. pe LMC
- zg. cardiace aritmice, bine bătute, fără sufluri
- artere periferice pulsatile
TA = 165/90 mmHG FC = 72 bpm
Aparat digestiv: - abdomen mărit de volum în plan xifo-pubian
- hepatomegalie 1 cm sub rebordul costal
Aparat urogenital: - micţiuni – polakiurie
25.02.2011
TGO = 18 UI TGP = 20 UI
CK = 64 U/L CK-MB = 15 U/L
TS = 110/min AQRS = -30 R amputat V2-V4Ischemie ant-lat ESV izolate
IPOTEZA DE DIAGNOSTIC CLINIC:
1) SINDROM CORONARIAN ACUT
- ANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)
- INFARCT MIOCARDIC ACUT
2) DURERE TORACICA CARDIACA NON-ISCHEMICA
3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA
26.02.2011
TGO = 90 UI TGP = 27 UI
CK = 729 U/L CK-MB = 157 U/L
RS = 70/min T neg 0,5-3 mm în DI, aVL, V5, V6
27.02.2011
TGO = 89 UI TGP = 29 UI
CK = 399 U/L CK-MB = 68 U/L
RS = 66/min T neg 3 mm în V4, V6T aplatizat în DI, aVL
RS = 70/min T neg 2 mm în V5, V6 Relativ frecv ESV izolate polimorfeT aplatizat în DI, aVL
28.03.2011
TGO = 26 UI TGP = 17 UI
CK = 90 U/L CK-MB = 20 U/L
28.02.2011
Relativ frecv. ESV izolate polimorfe
EXAMENE PARACLINICE28.03.2011
VSH – 37/72 1h/2h Fibrinogen – 520 mg/dL
Hb – 15 g/dL Ht – 45,1%
GA – 8330 FL: L-27,5%, M-14.5%, N-51.5%
Trombocite – 219.000
Uree – 30 g/dL Creatinină – 0,95 md/dL
RA – 29 mEq/L Na – 142 mEq/L K – 4,6 mEq/L
Colesterol = 169 mg/dL TGL = 223 mg/dL
LDL = 77 mg/dL HDL = 47 mg/dL
TGO – 26 UI TGP – 17 UI
Glicemie – 114 mg/dL
Bilirubină T– 0,82 mg/dL D– 0,33 mg/dL
APTT – 36.4 sec
ECOCARDIOGRAFIE:
Bulb Ao – 34 mm PPVS – 9 mm
SIV – 10 mm SIV BAZAL – 14 mm
FE – 45% FS – 23%
AS – 49/46/52 mm AD – 49/45 mm
VS – 60 mm VD – 40 mm
- Gradient VS-Ao – 7 mmHg
- Valvă mitrală - ecodensă
- regurgitare mitrală – gradul II
- Crosa aortei – ateromatoasă
- Kinetică VS - hipokinezie septo-apicală şi a apexului
- zonă diskinetică la nivelul apexului
- Lichid pericardic - absent
ICT = 0.46 Cord orizontalizat, normal pulmonar
DIAGNOSTIC POZITIV:
CARDIOPATIE HIPERTENSIVA
INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC
ANTERO-LATERAL
TRATAMENT:
Heparină 1000 UI/h
Clopidogrel 75 mg/zi
Accupro 10 mg x 2/zi
Furosemid 40 mg/zi
ISONIT 20 mgx2/zi
Bisoprolol 2.5 mgx2/zi
Siofor 850 mg/zi
Clexane 80 UI x 2/zi
25.02.2011 – 04.03.2011 04.03.2011 – 07.03.2011
7.03.2011
RS = 60/minAQRS = 0T negativ 1-2 mm în DI, aVL, V5, V6
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE
INFARCT MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC ANTERO-LATERAL
CARDIOPATIE HIPERTENSIVĂ
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CRONICĂ CLS II HYHA
ARITMIE EXTRASISTOLOCĂ VENTRICULARĂ
DIABET ZAHARAT TIP 2
HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP IV
ATEROSCLEROZĂ SISTEMICĂ
TRATAMENT LA EXTERNARE
Enalapril 10 mg/ziBisoprolol 5 mg/zi ISONIT 20 mg x 2/ziFurosemid 20 mg/ziClopidogrel 75 mg/ziLipofib 160 mg/ziSiofor 850 mg x 3/ziNitromint spray S.L. – la nevoie
CAZ CLINIC 2
MI durere toracica anterioara - iradiere la nivelul mandibulei,
-intensitate mare, durata 15-20min, -aparuta in repaus (in timpul
somnului)AHC tatal – stomac operat pentru UD mama – neoplasm mamar 1 frate – DZ tip 2
APP apendicectomie
CVM pensionar (constructii-birou) fumator – 50ani (aprox. 20 tigari/zi) consumator cronic de alcool (400ml vin/zi)
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
EXAMEN CLINIC
Stare generala – buna
Stare de nutritie – normoponderal
Aparatul CV – zgomote cardiace ritmice TA=90/60mmHg
FC = 100b/min
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
1) SINDROM CORONARIAN ACUTANGINA PECTORALA INSTABILA (DE NOVO)INFARCT MIOCARDIC subendocardic/transmural
2) DURERE TORACICA CARDIACA
NON-ISCHEMICA
3) DURERE TORACICA NON-CARDIACA
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
durere toracică - prezentăRS=58/min, AQRS = - 20°, P-R=0,10sec, schiţează undă delta, obs. WPW tipA
CK – 314 UI TGO – 52 U/L CK-MB – 46 UI TGP – 38 U/L24.02.2011 – U.P.U.
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
durere toracica - absentaRS=66/min, WPW tipA, unda T negativa 1-8mm aVL, V1-V4
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
La 24ore - 25.02.2011 CK – 269 UI TGO – 49 UICK-MB – 37 UI TGP – 36 UI
EVOLUŢIE
26.02.2011
TGO – 41 UI TGP – 36 UI
CK – 191 UI CK-MB – 26 UI
27.02.2011
TGO – 28 UI TGP – 32 UI
CK – 108 UI CK-MB – 21 UI
Glicemie – 85 mg/dL
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
RS=65/min, unda T difazica +/- V1-V4
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
28.02.2011
ECOCARDIOGRAFIE:
Bulb Ao – 35 mm
VS – 47 mm VD – 30 mm
PPVS – 9 mm SIV – 10 mm
FE – 55%
AS – 36/40 mm
AD – 43/38 mm
Grad. VS-Ao – 8 mmHgKinetica VS – normalaTrunchi AP – 27mmAteromatoza aorticaVCI dimensiuni reduse
RADIOGRAFIE TORACICĂ:Pahipleurita apicala bilaterala, cord normal, aorta ectaziata
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
BILANŢ BIOCHIMIC ŞI HEMATOLOGIC
VSH – 4 mm/secFibrinogen – 283 mg/dL
Hb – 14,7 g/dLHt – 45,5%GA – 10.470/mm³FL: L-26,8%, M-10%, N-60%Trombocite – 213.000/mm³
Uree – 30 mg/dLCreatinina – 0,95 md/dLRA – 29 U/LNa – 142mEq/L K – 4,6mEq/L
Glicemie – 100 mg/dL
Colesterol – 262 mg/dL
LDL – 162 mg/dL
HDL – 85 mg/dL
GGT – 32 U/L
FA-60 UI
Bilirubina totala – 0,74 mg/dL
directa – 0,20 mg/dL
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
01.03.2011RS=58/min, WPW tipA, unda T difazica +/- V2-V3 si negativa 1mm V1
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
DIAGNOSTIC FINAL:
ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ
(DE NOVO)
SINDROM WELLENS ?HIPERLIPOPROTEINEMIE TIP II A
B.V.-65ani-sexM-Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
TRATAMENT:
Heparina 1000 UI/zi Clexane 60mg x2/zi Trombex 75mg/zi Bisoprolol 2,5mg/zi Isonit 40mg/zi
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
Pacientul s-a externat la cerere.
RECOMANDARI: Tratament Bisoprolol 2,5mg/zi
Isonit 40mg/zi
Trombex 75mg/zi
Sortis 20mg/zi
Coronarografie – cat mai precoce.
B.V. 65ani sexM Iasi 24.02.2011 - 01.03.2011
SINDROMUL WELLENS
DEFINITIE:
manifestare electrocardiografica a stenozei arterei coronare descendente anterioare stangi la pacientii cu AP instabila
inversarea undei T (>2mm) in V1 – V4 (V5, V6) o varianta mai putin obisnuita – unda T difazica in V1 – V4 (V5, V6) modificarile ECG apar, de obicei, in absenta durerii cardiace
stadiu de preinfarct a arterelor coronare, care de multe ori evolueaza spre IM anterior (8,5 zile) – 75% din cazuri
majoritatea pacientilor - stenoza > 50% a LAD (medie 85%)
ocluzie completa – 59% din cazuri
SINDROMUL WELLENS
ECG – in absenta durerilor anginoaseEnzime cardiace – in limite normaleunde T negative in V1-V2, unde T bifazice in V3,V4
SINDROMUL WELLENS
ECG – in absenta durerilor anginoaseunde T negative in V3-V4, unde bifazice in V6
SINDROMUL WELLENS
ECG – in in absenta durerilor anginoaseEnzime cardiace – in limite normaleunde T negative in V2, unde T bifazice in V3-V5
SINDROMUL WELLENS
ISTORIC:• descris pentru prima data in 1982 de Zwaan si Hein
J.J. Wellens - o serie de pacienti cu API -modificari specifice ale undei T → IM anterior
INCIDENTA:• in studiul (De Zwann's) – frecventa - 18%• alte studii – frecventa - 14% la internare si 60% in
primele 24 ore
SINDROMUL WELLENS
CRITERII DE DIAGNOSTIC
• modificari specifice ale undei T• tablou clinic de API• niveluri serice normale/usor crescute ale
enzimelor de necroza miocardica• ECG – fara unde Q, fara supradenivelare
de segment ST, progresia normala a undelor R in derivatiile precordiale
SINDROMUL WELLENS
CAUZE:• ateroscleroza
coronariana• spasm coronarian• hipoxie • aretrite• disectie de aorta
FACTORI DE RISC:• dislipidemii• DZ• fumat• HTA• AHC• Stres• varsta inaintata
SINDROMUL WELLENS
CLINIC:
Tablou de API: • dureri retrosternale• iradiere – umarul stang, f.interna a bratului, antebratului,
ultimele 2 degete ale mainii stangi• durata 5-15 minute• apar la efort, frig, factori psihoemotionali• dispar – repaus/ adm. de NTG
SINDROMUL WELLENS
DIAGNOSTIC:
Clinic – tablou de API
ECG - sindromul undei T (de obicei, in absenta durerii cardiace)
Testul de efort – contraindicat (risc ↑ de IM)
Coronarografie – cat mai precoce
stenoza > 50% a DAS (medie 85%)
ocluzie completa – 59% din cazuri
SINDROMUL WELLENS
TRATAMENT:
SINDROMUL WELLENS
SINDROMUL WELLENS
SINDROMUL WELLENS
Markerii biochimici ai necrozei miocardice
TROPONINE
MIOGLOBINE
CK, CK-MB
TGO
LDH
Troponinele - markerii preferati pentru evidentierea necrozei miocardice
- mai specifice si mai precise decât creatin-kinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CK-MB) de la nivel cardiac
- orice crestere a nivelului de troponina cardiaca T sau I reflecta necroza celulara miocardica ireversibila
în contextul unui episod ischemic (durere anginoasa, modificari de segment ST) cresterea trebuie etichetata ca infarct miocardic, conform documentului de consens recent adoptat de ESC si ACC
Complexul troponinic :
este format din trei proteine troponinele :1) I
2) C
3) T
este localizat pe filamentul subtire al aparatului contractil atât în muschiul striat scheletic, cât si în miocard
reglează interactiunea calciu-dependenta a miozinei cu actina
- pot masca o necroza recurenta (raman crescute pana la 1-2 saptamani)
Detectarea troponinelor cardiace T şi I este specifică lezării miocardului, fapt ce
atribuie acestor markeri rolul de
“standard de aur”
Cauze noncoronariene de creştere a troponinelor
Insuficienţa cardiacă severă Disecţia de aortă, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofică Contuzia cardiacă, ablaţia, pacingul, cardioversia, biopsia endomiocardică Boli inflamatorii (miocardita , extensia miocardică a endocarditei) Criza hipertensivă Tahi - sau bradiaritmiile Embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară severă Hipotiroidismul Disfuncţia renală acută sau cronică Boli neurologice acute, inclusiv AVC sau hemoragia subarahnoidiană Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia) Medicamente cardiotoxice (adriamicina, 5-fluorouracilul, venin de şarpe) Arsurile afectând > 30% din suprafaţa corporală Rabdomioliza
Mioglobine:
nespecifice pentru necroza miocardica
specifice pentru - traumatisme musculare
- contuzii
- interventii chirurgicale (ortopedie)
CK, CK-MB cresc dupa 6 ore de la debutul marii crize anginoase valorile maximale la 12-24 ore revin la normal dupa 3-4 zile. semnificatia diagnostica – dublul valorilor normale
Cauze noncoronariene de crestere a CK, CK-MB leziuni traumatice musculare boli ale muschilor scheletici striati injectii i.m resuscitare fizic intens, sustinut miozite hipotermie hipotiroidie
Evaluarea riscului
A – pickul mioglobinei şi CK-MB în IMAB – pickul troponinei în IMAC – pickul CK-MB după IMAD – pickul troponinei după angina pectorală instabilă
Recomandari
La pacientii cu suspiciune de boala cardiaca ischemica acuta:
(1) Efectuarea unei ECG de repaus si monitorizarea continua a segmentului ST, sau înregistrari ECG frecvente
(2) Masurarea troponinei T sau I la internare si, daca este normala, repetarea testului la 6 pâna la 12 ore
(3) Masurarea nivelului seric al mioglobinei si/sau CK-MB la pacientii cu simptome recente (< 6 ore) ca markeri precoce ai infarctului miocardic, sau la pacientii cu ischemie recurenta dupa un infarct miocardic recent (<2 saptamâni) pentru detectarea unui infarct ulterior.
VĂ MULŢUMIM!