cazuri clinice 40 (2)

7/27/2019 Cazuri Clinice 40 (2)

http://slidepdf.com/reader/full/cazuri-clinice-40-2 1/40

APROBȘef Catedră Obstetrică-Ginecologie,

Profesor universitar ___________V. FriptuCAZ CLINIC NR. 1. OBSTETRICA.Dna B, n v!rstă de "# ani, fără antecedente particulare $edico-c%irurgicale, se pre&intă la serviciul deurgență al $aternității cu acu&e la cefalee n cască, fatigabilitate și adaos ponderal de ' (g n ulti$ele)* &ile. +ste pri$igestă, pri$ipară, la ter$enul de * săptă$!ni a$enoree. Pacienta neagă pre&en țaacufenelor, fosfenelor, dereglărilor gastro-intestinale. +a$enele serologice pentru tooplas$a, sifilis și

/V efectuate n ti$pul sarcinii sunt negative. +a$enul fi&ic evidenția&ă0 12 )3*4)** $$g laa$bele $!ini, Ps #5 bp$, 1 3,67C. 1alie )3* c$. Greutate #* (g. +de$e generali&ate pronun țate.8nălți$ea fundului uterin este de " c$. 9a palpare uterul este n nor$otonus. :itus fetal longitudinal,

pre&entație craniană. BCF auscultativ )''-)3* bp$. +a$enul vaginal evocă un col uterin ecentricorientat posterior, puțin scurtat, nc%is. Bandeleta urinară evidenția&ă o proteinurie de gr4l.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul pre&u$ptiv; <u$iți ele$entele clinice evocatoare pentrudiagnostic și gravitatea procesului patologic;Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare o să indicați și de ce;Întrebarea 3. Descrieți planul de conduită al pacientei date.

Răspuns 1: Sarcna 3!s.a. Preec"a#pse se$eră. +le$ente clinice evocatoare0 cefalee n cască,fatigabilitate, adaos ponderal de ' (g n ulti$ele )* &ile, 12 )3*4)** $$g, proteinurie de gr4l,ede$e generali&ate.Răspuns 2:

% Proteinuria4"5 ore% e$oleucogra$a, Grup sanguin, =%% Plac%ete, 2921, 2:21 > pentru ecluderea sdr. +99P% ?rice$ie @%iperurice$ie corelată cu gravitatea procesuluiA% Creatinina @evidențierea interesării renaleA% Coagulogra$a @evidențierea dereglărilor de coagulareA

% Fund de oc%i% C1G @nregistrarea rit$ului cardiac fetalA% +a$en ecografic0

bio$etrie fetală @evidențierea =D/?A e. Doppler n arterele uterine, o$bilical și cerebral @se$ne de insuficiență placentară și%ipoie fetalăA scor biofi&ic @oligoa$nios, di$inuarea $ișcărilor fetaleA ecografia colului uterinRăspuns 3:

% /nternare de urgență a pacientei ntr-un centru de nivel adaptat @nivel /// > sarcină " s.a.A% aturare pul$onară fetală cu corticoi&i @beta$eta&onă )" $g4"5 ore " do&e sau dea$eta&onă

3$g4)" ore 5 do&eA% =epaos la pat n decubit lateral st!ng% 1rata$ent anti%ipertensiv0

in%ibitori ai canalelor de calciu @<ifedipinăA vasodilatatoare @idrala&inăA anti%ipertensive centrale @Clonidina, E-$et%ldopaA beta blocante @9abetolol, 2tenololA

% g:O5 pentru prevenirea ecla$psiei% :upraveg%ere0

Clinică0 $onitori&are 12,Ps, F=, a se$nelor funcționale de gravitate, diure&a Biologică0 plac%ete, transa$ina&e, fibrinogen, ti$p protro$bină, D-di$eri,

creatinina, urice$ie, 9D, bilirubina, proteinuria4"5 ore Fetală0 C1G @&ilnicA, ecografie și eco-Doppler

% 1entativă de a c!știga cel puțin 5# ore p!nă la etragerea fătului% Trata#ent et&"&'c: operație ce&ariană

APROB



Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 2. (INECOLO(IEDna :, "" ani, pri$igestă, se pre&intă n serviciul de urgen ță pentru dureri pelviene pe dreapta și

$etroragie $ini$ă negricioasă care durea&ă ti$p de " &ile, o nt!r&iere a $enstrei de )' &ile. Pacientanu utili&ea&ă nici o $etodă de contracepție din cau&a tabagis$ului i$portant de "* țigări pe &i. 8nantecedente a pre&entat apendicecto$ie, infecții genitale recidivante. 9a interogatoriu atestă greață fărădereglări asociate de tran&it intestinal. +a$enul ginecologic evidenția&ă un uter cu di$ensiuni $ai$ici dec!t ter$enul presupus de sarcină, o for$ațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, fundul de sacDouglas $oderat dureros la palpare, se$nific!nd un %e$operitoneu debutant. Constantele vitale suntstabile0 12 ))'43' $$g, Ps #' bp$. =estul ea$enului clinic este considerat drept nor$al.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argu$ente clinice se ba&ea&ă;

Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare veți indica;

Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de trata$ent;

Răspuns 1: :+? @sarcină tubară pe dreapta n evoluțieA

2rgu$ente0 dureri pelviene$etroragie negricioasăfactori de risc pentru :+? @infecții genitalerecidivante, tabagis$Afor$ațiune latero-uterină nt!r&ierea $enstrei )' &ileRăspuns 2:

- e$oleucogra$a, coagulogra$a- Grup sanguin, =%- Do&aH beta CG- +a$en ecografic @endovaginalA- Celioscopie

Răspuns 3:- Trata#ent c)rur'ca" radical sau conservativ @salpingecto$ie sau salpingoto$ieA- Trata#ent #e*ca" după bilanț pre-terapeutic @coagulogra$a, ionogra$a, uree, creatinină,

bilanț %epaticA, n lipsa rupturii sau fisurării tro$pei uterine, cu respectarea contraindicațiilor șiinfor$area pacientei despre beneficii și riscuri0 etotreat )-),' $g4(g i4$.




Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 3. (INECOLO(IE

Doa$na I, n v!rstă de ") ani, se pre&intă la serviciul de urgență pentru dureri abdo$inale violente. +arelatea&ă o nt!r&iere a $enstrei de 3 săptă$!ni, pre&ența se$nelor si$patice de sarcină @greață

$atinală, vo$ă, pola(iurie, astenie ineplicabilăA și pre&ența $etroragiilor puțin abundente. +a$enulclinic evidenția&ă0 te$peratura 6,'7C, 12 J*43* $$g, Ps )** bp$. +a$enul s!nilor evidenția&ă o$ărire si$etrică n volu$ a acestora, %iperpig$entarea areolelor. Palparea abdo$inală relevă dureri

provocate %ipogastrice, cu se$ne de defans $uscular suprapubian. +a$enul ginecologic evidenția&ăun uter de di$ensiuni nor$ale, $obili&area căruia este dureroasă, cu o $păstare a forniului vaginallateral drept, țipătul Douglas po&itiv. Bilanțul bilogic pune n evidență o concentrație a K-%CG de 3"'#?/4l. +a$enul ecografic reali&at de urgență de$onstrea&ă un revărsat lic%idian intraabdo$inali$portant și o aneă $ărită n volu$ pe dreapta.



Întrebarea 3. Care este planul de conduită și trata$ent;

Răspuns 1: Sarcnă tubară pe *reapta +ntreruptă. 2rgu$ente0 dureri abdo$inale violente, nt!r&ierea $enstrei, pre&ența se$nelor si$patice de sarcină @greață $atinală, vo$ă, pola(iurie, astenieineplicabilăA, pre&ența $etroragiilor puțin abundente, concentrație a K-%CG de 3"'# ?/4l, ea$enulecografic de$onstrea&ă un revărsat lic%idian intraabdo$inal i$portant și o aneă $ărită n volu$ pedreapta 1abloul descris pledea&ă pentru ruptura unui %e$atosalpin sau un avort tubo-abdo$inal.Răspuns 2:

- e$oleucogra$a, coagulogra$a- Grup sanguin, =%- Celioscopie- Culdocente&ă @puncția forniului posteriorA

Răspuns 3:- 2ccesarea a " căi venoase pentru reec%ilibrare vole$ică și %e$odina$ică @$acro$olecule,

s!ngeA- Bilanț pre-operator de urgență @%e$ogra$a, ea$en bioc%i$ic, coagulogra$a, consultația

aneste&iloguluiA- :upraveg%erea și $onitori&area constantelor %e$odina$ice- Trata#ent c)rur'ca" radical de urgență > salpingecto$ie.





CAZ CLINIC NR. ,. OBSTETRICA.Dna :, "* ani, pri$igestă, fără antecedente particulare $edico-c%irurgicale, se pre&intă la serviciul deurgență la ter$enul de sarcină de ) s.a. pentru dureri lo$bare pe dreapta ti$p de c!teva &ile.Pacienta are grupul sanguin * @/A =% negativ, serologia pentru tooplas$ă, /V, %epatită B, VD=9@sifilisA negativă. :arcina a evoluat fără co$plicații p!nă la $o$entul actual. +a$enul clinicevidenția&ă0 te$peratura #,'7C, 12 )**43* $$g, Ps )** bp$. 9a ea$enul obstetrical, nălți$ea

fundului uterin este de "6 c$., fătul n pre&entație cefalică. Pacienta resi$te contracții uterine regulate,la interval de # $inute, scurte, puțin dureroase. 9a tușeul vaginal se constată un col uterin scurtat la )c$, per$eabil pentru ) deget, ra$olit, dar orientat posterior. :e$nul Giordano este po&itiv pe dreapta.8nregistrarea traseului cardiotocografic indică un rit$ cardiac fetal nor$al și pre&ența contracțiilor uterine regulate la fiecare # $inute. +a$enul de urină evidenția&ă0 leucocite +++,eritrocite ,

proteina, nitriți-, gluco&a-.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul;Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare veți indica;Întrebarea 3. Care este planul de conduită terapeutică;

Răspuns 1: Pe"&ne-rtă acută pe *reapta c&#p"cată cu #nență *e naștere pre#arură la o pri$igestă cu ter$enul sarcinii de ) s.a.Răspuns 2:

- Bilanț biologic0 %e$oleucogra$a cu for$ula leucocitară, proteina C reactivă, e. Bioc%i$ic,coagulogra$a, anticorăi anti =% @deorece =% negativA, ionogra$a sanguină, creatinina

plas$atică.- +a$en bacteriologic urinar cu antibiogra$a- +a$en bacteriologic vaginal- e$ocultură aerobi4anaerobi deoarece 1L #,'7C- +cografie renală și a căilor urinare pentru a eli$ina un obstacol @atenție la distensia fi&iologică a

cavităților pielocaliceale pe dreapta n ti$pul sarciniiA.- C1G4ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului

Răspuns 3:- /nternare de urgență ntr-un serviciu de patologie a sarcinii- =epaos la pat- /nstalarea unei căi venoase periferice- ono-antibioticoterapie parenterală diriHată $potriva celor $ai frecvenți ger$eni, n special +.

Coli și adaptată secundar la antibiogra$ă cu trecere la ad$inistrare per os după 5# ore deapireie @e. 2ug$entin, cefalosporine de generația a ///-aA

- 2ntialgice și antipiretice0 Paraceta$ol

- 2nticoaglante n do&ă preventivă @profilacticăA cu %eparină cu greutate $oleculară $ică sau portde ciorapi elastici- Profilaia i&o-i$uni&ării =% cu i$unoglobulină anti-D- =egi$ igieno-dietetic0 lic%ide n cantitate abundentă- 1ocoli&ă cu in%ibitori ai canalelor de calciu sau beta-$i$etice nu$ai dacă corioa$nionita poate

fi eclusă- Corticoterapie pentru $aturare pul$onară fetală- +a$en bacteriologic urinar de control după cel puțin 5# ore de la ntreruperea trata$entului, cu

repetare ulterioară lunară p!nă la sf!r șitul sarcinii





CAZ CLINIC NR. . OBSTETRICA.Dna <, "6 ani, pri$igestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții uterine dureroase

brutale la ter$enul de sarcină de # s.a. și $etroragie $oderată care durea&ă de " ore. +a$enulobstetrical evidenția&ă o contractură uterină generali&ată, per$anentă, dureroasă. 8nălți$ea funduluiuterin # c$. :itus fetal longitudinal. Pre&entație cefalică. BCF J* bp$. 1ușeul vaginal evidenția&ă uncol uterin ecentric posterior, lung, nc%is. :e constată o $etroragie $oderată cu s!nge roșu ntunecat.12 )**43* $$g. Ps ))* bp$. 1 67C.

Întrebarea 1. For$ulați diagnosticul co$plet și precis.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;Întrebarea ,. Care sunt ele$entele clinice principale care trebuie să fie $onitori&ate n perioada post-

partu$;

Răspuns 1: /a'n&stc: Sarcnă 30 s.a. Ap&p"ee uter&%p"acentară @%e$ato$ retro-placentarA.

Răspuns 2:- Grup sanguin, %e$oleucogra$a, ionogra$a- Plac%ete și bilanțul %e$osta&ei @coagulogra$aA- C1G @BCFA- +a$enul ecografic are valoare li$itată n acest ca& și are drept scop confir$area

viabilității4decesului fetal.Răspuns 3:

- /nternare urgentă și consultația aneste&iologului- Cale de abord venos, sondă urinară, oigen- =eec%ilibrare vole$ică pentru co$baterea șocului- 1rata$ent obstetrical0 re&olvarea urgentă a sarcinii prin operație ce&ariană.

Răspuns ,:- Para$etrii %e$odina$ici- :e$ne de C/D- Diure&a- 2tonia4%ipotonia uterină





CAZ CLINIC NR. . OBSTETRICA.

Dna , "' ani, pri$igestă la ter$enul de "J s.a., fără antecedente particulare $edico-c%irurgicale, se pre&intă la serviciul de urgență pentru dureri abdo$inale pe dreapta ti$p de 5# ore, sen&ație de greațăfără vo$ă. :arcina a evoluat fără co$plicații p!nă la $o$entul actual. +a$enul fi&ic evidenția&ă odurere provocată n flancul drept, nsoțită de un discret defans $uscular, cu accentuare la deco$presiaabdo$inală, fose lo$bare indolore. 12 ))*46* $$g. Ps J* bp$. 1e$peratura 6,#7C. +a$enulobstetrical evidenția&ă un uter n tonus nor$al, BCF )'* bp$, un col uterin lung, ecentric posterior,

nc%is.

Întrebarea 1. For$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Cu ce afecțiuni veți face diagnosticul diferențial;Întrebarea 3. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea ,. Care este trata$entul etiologic;

Răspuns 1: /a'n&stc: Sarcnă 2 s.a. Apen*ctă acută.

Răspuns 2:- Pielonefrita acută @durere lo$bară spontană sau provocată, febră se$nificativă, urini tulbure,

ea$en de urină anor$alA- Colecistita acută @durere spontană sau provocată n %ipocondrul drept cu iradiere ascendentă și

se$nul urp%, febră # - J7C, greață, vo$ăA- Pancreatita acută @durere n bară, febră, greață, vo$ăA- Oclu&ia intestinală- :teato&a %epatică acută gravidică @durere n %ipocondrul drept, vo$ă, n contetul unei 12

induse de sarcinăA- <ecrobio&a nodulului $io$atos @durere uterină locali&ată, fibro$ palpabil, electiv durerosA

Răspuns 3:- e$oleucogra$a @leucocito&ă 4)' *** $$A- +a$en cito-bacteriologic de urină pentru verificarea sterilității urinilor - +cografie abdo$inală pentru verificarea stării căilor urinare, ve&icii biliare, pancreasului,

aneelor, peretelui uterin, placentei.- +plorarea radiologică pentru evidențierea spațiilor %idro-aerice 4 :canner abdo$inal- +a$en bioc%i$ic, 2$ila&e$ia

Răspuns ,:- După ecluderea diagnosticurilor diferențiale o intervenție c%irurgicală @apendicecto$ieA se

i$pune- Corticoterapie cu scop de $aturare pul$onară fetală poate fi luată n considerație- 1ocoli&ă @beta $i$eticeM in%ibitori ai canalelor de calciuA





CAZ CLINIC NR. 5. OBSTETRICA.Dna <, "J ani, pri$igestă, se pre&intă la serviciul de urgență la ter$enul de sarcină de s.a. pentrucefalee violentă, dureri epigastrice n bară și fosfene. :arcina pre&entă a evoluat nor$al, iar consultația

prenatală precedentă, la ter$enul de "J s.a. n-a evidențiat nici o ano$alie. +a$enul clinic evidenția&ă012 sistolică )6* $$g, 12 diastolică ))* $$g. Greutate 3' (g @') (g anterior sarciniiA, cu un adaosn greutate de (g ti$p de ) săptă$!nă. +a$enul obstetrical evidenția&ă un uter n nor$otonus, situsfetal longitudinal, pre&entație cefalică. 8nălți$ea fundului uterin "' c$. Colul uterin ecentric, nc%is,lung. Bandeleta urinară evidenția&ă o proteinurie de . =e&ultatele de laborator evidenția&ă o

proteinurie de '.6 g4l, urice$ie N 6" $g4l, un retard de de&voltare intrauterină a fătului cu o greutatefetală esti$ată la )5** gr, oligoa$nios. +a$enul Doppler uterin indică o inci&ură protodiastolică bilaterală și o di$inuare a velocității diastolice. =estul investigațiilor paraclinice, Dopplerul o$bilicalși cerebral fetal, c!t și traseul cardiotocografic sunt nor$ale.Întrebarea 1. For$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;Răspuns 1: Sarcnă 33 s.a. Preec"a#pse se$eră. @12 )6*4))* $$g, cefalee violentă, dureriepigastrice n bară și fosfene, proteinurie de '.6 g4l, retard de de&voltare intrauterină a fătuluiARăspuns 2:

- Bilanț preoperator0 grup sanguin, =%, %e$oleucogra$a, nu$ăr de tro$bocite, coagulogra$a

@protro$bină, ti$pul protro$binei activateA- Bilanțul preecla$psiei @bilanț vasculo-renalA0 %aptoglobina @evidențierea %e$oli&eiA, 9D,

sc%i&ocite, fibrinogen, 21 ///, D-di$eri @evidențierea C/DA, ionogra$a sanguină, uree,creatinină, bilanț %epatic @2:2142921, ga$a G1, fosfata&a alcalină > evidențierea sindro$ului+99PA

- Proteinuria4 "5 ore- +cografia obstetricală0 bio$etrie fetală, cantitatea lic%idului a$niotic, placenta @se$ne

ecografice de $aturare a placentei, calcificăriA, scorul anning @$ișcări fetaleA, Doppler o$bilical, cerebral fetal și Doppler n arterele uterine.

- Fund de oc%i @se$ne de retinopatie %ipertensivă severăA

Răspuns 3:- /nternare de urgență ntr-un serviciu de nivel //- ///- =epaos la pat- 2bordul acăilor venoase periferice, sondaH urinar - Consultația aneste&iologului, prevenirea ec%ipei pediatrice despre o eventuală etracție fetală- :upraveg%ere0

Clinică0 $onitori&are 12,Ps, F=, a se$nelor funcționale de gravitate, diure&a Bilanț biologic co$plet la fiecare 3 ore0 plac%ete, transa$ina&e, fibrinogen, ti$p

protro$bină,D-di$eri, creatinina, urice$ie, 9D, bilirubina, %aptoglobina, proteinuria4"5 ore.

Fetală0 C1G @&ilnicA, ecografie și eco-Doppler

% 1rata$ent anti%ipertensiv0 in%ibitori ai canalelor de calciu @<ifedipinăA vasodilatatoare @idrala&inăA anti%ipertensive centrale @Clonidina, E-$et%ldopaA beta blocante @9abetolol, 2tenololA

% 1rata$ent anticonvulsivant preventiv0 sulfat de $agne&iu g:O5 "'% Corticoterapie pentru $aturare pul$onară fetală0 beta$eta&onă )" $g4"5 ore " do&e sau

dea$eta&onă 3$g4)" ore 5 do&eA% Corectarea %ipovole$iei% 1rata$ent etiologic0 operație ce&ariană





CAZ CLINIC NR. 0. OBSTETRICA.

Dna I, " ani, este transportată prin inter$ediul 2? la serviciul obstetrical de urgență pentrueli$inări sanguine vaginale abundente ti$p de * $inute. /nterogatoriul evidenția&ă02ntecedente0 3 sarcini, dintre care " operații ce&ariene cu 5 și 3 ani n ur$ă, " avorturi spontane și "ntreruperi voluntare a sarcinii. 1er$enul sarcinii pre&ente este esti$at la 3 s.a., pe ba&a datei ulti$ei$enstruații și a unicului ea$en ecografic efectuat la ter$enul de )J s.a. etroragia a apărut spontan,

n repaos, n ti$pul so$nului, fără dureri, survenite n contetul unor contracții uterine neregulate.+a$enul clinic evidenția&ă0 12 ))*43' $$g, Ps ))* bp$, 1 3,#7C. 2bdo$enul suplu, indolor.?terul n tonus nor$al, situs fetal transversal. BCF )J*-"** bp$. +a$enul cu speculul vaginalevidenția&ă o s!ngerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu aprins, fără le&iunivaginale sau cervicale.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; 2rgu$entați.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;

Întrebarea ,. Care sunt co$plicațiile posibile specifice patologiei date;

Răspuns 1. /a'n&stc: Sarcnă 3 s.a. P"acenta prae$a )e#&ra'că @$etroragie cu s!nge roșu,apărută n repaos, prin so$n,fără dureri n contetul unor contrac ții uterine neregulate, factori de risc

pentru placenta praevia0 $ultiparitate, $anevre endo-uterine -" avorturi $edicale, cicatrici uterine -"ce&arieneA.Răspuns 2.

% e$oleucogra$a% Coagulogra$a% Grup sanguin, =%% C1G pentru evaluarea stării fătului% +cografia obstetricală pe cale vaginală pentru confir$area diagnosticului de placenta praevia se

va efectua nu$ai n condițiile n care nu favori&ea&ă nt!r&ierea conduitei obstetricale deurgență.

Răspuns 3.% /nternare de urgență n serviciu speciali&at% =eec%ilibrare vole$ică, %idro-electrolitică și corectarea dereglărilor de coagulare

% +tracție fetală de urgență prin operație ce&arianăRăspuns ,.% Co$plicații fetale0 deces intrauterin, pre$aturitate% Co$plicații obstetricale0 placenta accreta, C/D, șoc %e$oragic, deces $atern

APROB

Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. . OBSTETRICA.



Dna 2., 5 ani, pri$igestă, a născut o fetiță cu greutatea de '** gr la ter$enul de J s.a. Peste 3 &iledupă naștere ea acu&ă dureri %ipogastrice, febră #7C, fatigabilitate, inapetență. +a$enul clinicevidenția&ă0 12 ))*46* $$g, Ps J# bp$, 1 #7C. +a$enul obstetrical evidenția&ă un uter insuficient involuat, dureros la palpare și $obili&are. Fundul uterin la " c$ sub nivelul o$bilicului.Colul uterin beant. 9o%ii abundente sanguinolente cu $iros fetid. Fose renale nedureroase.e$oleucogra$a evidenția&ă un nivel al e$oglobinei de J5 g4l, +ritrocite ",J )*Q4l, 9eucocite )5,' )*R4$cl, dintre care polinucleare neutrofile neseg$entate )", neutrofile seg$entate 56, li$focite, $onocite 6, ba&ofile ), eo&inofile *. V: 53 $$4oră.

Întrebarea 1. Care sunt principalele ele$ente clinice de supraveg%ere n perioada post-partu$;Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru ca&ul descris; 2rgu$entați.Întrebarea 3. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea ,. Care este conduita terapeutică a pacientei date;

Răspuns 1.% Puls, 12, te$peratura, starea generală% /nvoluția globului uterin0 nălți$ea și consistența uterului% 9o%iile0 abundența, aspectul, $irosul% :!nii0 durere, tensiune, %ipere$ie, ede$, fisuri% e$brele inferioare0 se$ne de flebită% 2paratul urinar0 astectul urinilor, se$ne funcționale% Cicatri&area perineală

Răspuns 2. /a'n&stcu": Per&a*a *e "ău6e a 6. En*&#etrtă p&st%partu#.

Răspuns 3.% e$oleucogra$a, tro$bocite% +a$en su$ar de urină

% Proteina C reactivă% Cultura lo%iilor % ?rocultura% e$ocultura+cografie pelvină pentru ecluderea resturilor de țesut placent

Răspuns ,.% /nternare de urgență n serviciu speciali&at% :upraveg%erea te$peraturii, nălți$ii, consistenței și sensibilității uterului, aspectul lo%iilor % idratare abundentă per os% 2ntibioticoterapie0 cu spectru larg de acțiune și co$patibil cu alăptarea, e. a$oicilinăacid

clavulonic pe cale parenterală @ intravenosA, cu trecere la ad$inistrare per os după nor$ali&areate$peraturii și adaptată secundar la re&ultatele culturii vaginale și antibiogra$ă

% ?terotonice pentru a favori&a retracția uterină @Oitocină sau et%lergo$etrinA% 1rata$ent anticoagulant preventiv% 2ntiinfla$atoare nesteroidiene% 8ntreruperea alăptării n ca& de febră L#,'7 C p!nă la defervescența ter$ică% Vacu$ aspiratie n ca& de resturi de țesut placentar


Profesor universitar ___________V. FriptuCAZ CLINIC NR. 1!. OBSTETRICA.Dna F, ' ani, Gestă, Pară, a născut la ter$enul de # s.a. un băiat cu greutatea de 5"** gr. 8nantecedente a avut " nașteri nor$ale n anii "**5 și "**6. Peste )* $inute după nașterea copilului a



apărut o %e$oragie abundentă cu s!nge roșu proaspăt. ?terul de consistență $oale, fundul uterindepășește nivelul o$bilicului. anevrele eterne indică faptul că placenta nu este decolată.Întrebarea 1. Ce $anevre obstetricale specifice veți reali&a i$ediat; Detaliați @descrieți te%nicaAÎntrebarea 2. Ce $ăsuri adiționale o sa efectuați @supraveg%ere4 investigare4trata$entAÎntrebarea 3. 8n ciuda $anevrelor obstetricale și tuturor $ăsurilor efectuate, %e$oragia persistă. ?teruleste $oale, fundul uterin depășește cu " laturi de deget nivelul o$bilicului. Care este diagnosticul;Care este conduita terapeutică; Răspuns 1. /e"$rență art-ca"ă ur'entă *e p"acentă 7*ec&"are #anua"ă a p"acente8. 1e%nica0

). O $!nă abdo$inală @st!nga pentru dreptaciA prinde și $enține fundul uterin. Cealaltă $!nă,$brăcată n $ănușă, n po&iția de S$!nă de $a$oșT, urcă de-a lungul cordonului o$bilical,

penetrea&ă n cavitatea uterină, caută $arginea placentei, pătrunde n planul de clivaH dintre placentă și peretele uterin, decolea&ă artificial placenta și o etrage cu bl!ndețe din uter, fără a rupe $e$branele.". ?r$ea&ă o revi&ie uterină, confor$ unei te%nici identice, asigur!ndu-ne de vacuitatea și integritateauterului și nlătur!nd, dacă este necesar, c%eagurile și resturile tisulare placentare.. asaH uterin energic prin $ișcări circulare prin peretele abdo$inal, p!nă la obținerea unui globuterin tonic.5. /nspecția cu aHutorul valvelor a căilor genitale Hoase pentru ecluderea rupturilor de col uterin sau a

pereților vaginali.Răspuns 2.

). Bilanțul coagulării de urgență0 plac%ete, ti$p 9ee U%ite, protro$bină, fibrinogen, ti$p de protro$bină, ti$pul de li&ă a c%egului. e$ogra$a. Grup sanguin, =%.

". 2d$inistrare de uterotonice după revi&ia uterină, pentru obținerea unei retracții uterineadecvate0 Oitocină n perfu&ie intravenoasă @de pri$ă intențieA, Prostaglandine n ca& de eșecal oitocinei, cu respectarea contraindicațiilor.

. :i$ultan0% Două căi venoase periferice de calibru $are% Oigenoterapie na&ală% =eu$plere vasculară @reec%ilibrare vole$icăA% 8n ca& de necesitate > transfu&ie de $asă erotrocitară @pentru co$pensarea pierderilorA sau

plas$ă prospăt congelată @pentru tratarea sdr. C/DA5. :upraveg%ere continuă0% e$odina$ica, diure&a% 8nălți$ea și consistența uterului% Cuantificarea s!ngerării4eli$inărilor vaginale% Bilanțul coagulării, nu$ărul de plac%ete, for$ula sanguină

Răspuns 3. /a'n&stcu": Sarcna30 s.a. Na9terea a 3.at #acr&s&#.Per&a*a a 3 a naster)e#&ra'e./ec&"are #anua"a a p"acente Inerțe uternă.Conduita0În pr#u" t#p:

% 2d$inistrarea de uterotonice intravenos sau prostaglandine

% Co$pri$area bi$anuala a uterului% Co$pri$area aortei abdo$inale% =eani$are adecvată cu co$pensarea pierderilor, ad$inistrare de PPC

În a" *&"ea t#p @n ca& de eșec al $anevrelor precedenteA0% 9aparoto$ie. etode de suturare si co$pri$are a uterului@ aplicarea suturii B-9nc%A% 9igaturarea c%irurgicală bilaterală a arterelor uterine i ovariene sau %ipogastrice% +$boli&area selectivă arterială @necesită un radiolog eperi$entat și disponibil i$$ediatA

În u"t#ă nstanță0 %isterecto$ie de %e$osta&ă


Profesor universitar ___________V. FriptuCAZ CLINIC NR. 11. OBSTETRICA.Dna , "' ani, pri$igestă, este transportată prin inter$ediul 2? la serviciul de urgență pentru cefaleeviolentă și dureri epigastrice Sn barăT la ter$enul de sarcină s.a. :arcina pre&entă a evoluat fărăco$plicații p!nă la $o$entul actual. +a$enul clinic pune n evidență ur$ătoarele ele$ente0 12



"**4)"* $$g la a$bele brațe, greutate 35 (g @'" (g anterior sarciniiA cu un adaos ponderal de ' (gntr-o săptă$!nă, ede$e difu&e generali&ate. +a$enul obstetrical relevă0 nălți$ea fundului uterin "3c$, situs longitudinal al fătului, pre&entație craniană, activitate ardiacă fetală perceăpută bine, BCF )'*

bp$, colul uterin lung, ecentric posterior, nc%is. Bandeleta urinară evidenția&ă o proteinurie .Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul pre&u$ptiv.Întrebarea 2. <u$iți riscurile la care este epusă pacienta dată.Întrebarea 3. Ce investigații co$ple$entare o să indicați;Întrebarea ,. Bilanțul biologic și paraclinic evidenția&ă ur$ătoarele ele$ente0 porteinurie " g4l,

urice$ie 5)* W$ol 4 l, tro$bocite 3* ***4$$R, transa$ina&e 5** ?/4$l, %e$oglobina 6* g4l. Care estediagnosticul; Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stcu": Sarcnă 33 s.a. Preec"a#pse se$eră. 2rgu$ente0 12 severă @"**4)"*$$gA, n asociere cu ede$e difu&e generali&ate, proteinurie , se$ne funcționale0 cefalee violentăși dureri epigastrice Sn barăT, apărute pentru pri$a dată n al ///-lea tri$estru de sarcină, nălți$eafundului uterin insuficientă pentru ter$enul dat de sarcină @nor$al "# c$ la " s.a.A sugerea&ă un retardde de&voltare intrauterină a fătului.Răspuns 2. Pacienta pre&intă risc $aHor de co$plicații grave la ter$en foarte scurt care pun n Hoc

prognosticul vital al $a$ei și fătului0

% +cla$psie% e$ato$ retroplacentar % :indro$ C/D% /nsuficiență renală acută% e$oragie cerebro$eningeală @2VCA, decolare de retină% Co$plicații %epatice0 steato&ă %epatică acută gravidică, %e$ato$ subcapsular % Co$plicații fetale0 suferință fetală acută, deces intrauterin

Răspuns 3.% Proteinuria4"5 ore% e$ogra$a cu nu$ărarea plac%etelor @tro$bociteA, Coagulogra$a, Grup sanguin, =%% +a$en bioc%i$ic sanguin0 urice$ie, creatinină, transa$ina&e %epatice

% +cografie obstetricală cu Doppler uterin, o$bilical și cerebral fetal% 8nregistrare cardiotocografică @C1GA% Fund de oc%i

Răspuns ,. /a'n&stcu": Sn*r&# ;ELLP. Conduita0% Verificarea viabilității fetale @BCFA% =epaos la pat, $onitori&are 12,Ps, F=, a se$nelor funcționale de gravitate, diure&a% 2bordul căilor venoase periferice, sondaH urinar % Bilanț pre-operator, consultația aneste&iologului, prevenirea ec%ipei pediatrice despre o

eventuală etracție fetală% 2nti%ipertensive $aHore pe cale parenterală% 1rata$ent anticonvulsivant preventiv0 sulfat de $agne&iu g:O5 "'

% Corticoterapie pentru $aturare pul$onară fetală0 Beta$eta&onă4Dea$eta&onă% 1ransfu&ie de $asă tro$bocitară dacă nu$ărul de 1ro$bocite este 5*.***4$$R% 1ransfu&ie de $asă eritrocitară n ca& de ane$ie severă% 1ransfu&ie de PPC n dereglări de coagulare% Corectarea %ipovole$iei0 perfu&ie albu$ină% Trata#ent et&"&'c: &perațe ce6arană *e ur'ență




Dna G, "5 ani, pri$igestă, a născut la ter$enul de # s.a. un băiat cu greautatea de *** gr. 9a a )*-a &i postpartu$ lău&a se pre&intă la serviciul de urgență pentru durere unilaterală la nivelul s!nului drept,febră oscilantă p!nă la J-5*7C, frisoane. +a$enul clinic evidenția&ă0 12 )"*4#* $$g, Ps J* bp$.



:!nul drept $ărit n volu$, %ipere$iat, tensionat, foarte dureros la palpare. 8n cadranul supero-etern se palpea&ă o tu$efiere fluctuantă, adenopatie ailară dureroasă. 9a co$presiunea $a$elonului seeteriori&ea&ă lapte n a$estec cu puroi. 2bdo$enul $oale suplu la palpare. ?terul bine involuat, dur,contractat, indolor la palpare. 9o%ii $oderate, fără $iros.

Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul.

Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare o să indicați;

Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: Per&a*a *e "au6e a 1!6. Abces a" s<nu"u *reăpt. 2rgu$entare0 febra

oscilantă asociată cu frisoane, durere $a$ară unilaterală, tu$efiere fluctuantă la nivelul s!nului,%ipere$ie, adenopatie ailară dureroasă, lapte a$estecat cu puroi la co$presiunea $a$elonului

pledea&ă pentru un abces al s!nului.

Răspuns 2.% e$oleucogra$a% +a$en su$ar de urină% e$ocultura% +a$en bacteriologic al laptelui% +cografie $a$ară

Răspuns 3.% /nternare n serviciu speciali&at% Bilanț preoperator, consultația aneste&iologului% 8ntreruperea alăptării% 1rata$ent c%irurgical0 inci&ie cu drenaH% 1rata$ent antibacterian adaptat la antibiogra$ă






Dna C., " ani, se pre&intă pe data de *#.)"."*)) la serviciul de urgență pentru $etroragii. 2ntecedente0$edico-c%irurgicale fără particularități, ginecologice0 un avort spontan co$plet cu " ani n ur$ă, later$enul de # s.a., fără c%iuretaH uterin. Data ulti$ei $enstruații nor$ale0 *3.)*."*)). <u folosește$etode de contraceptie @dorința sarciniiA0 a ntrerupt ad$inistrarea COC cu 3 luni n ur$ă. 1estul urinar de sarcină efectuat cu o lună n ur$ă a fost po&itiv. Pacienta relatea&ă $etroragii puțin abundente, deculoare ntunecată, cu durata de c!teva ore, fără dureri. :e$ne si$patice de sarcină pre&ente și intense.+a$enul clinic relevă0 12 )"*46* $$g, Ps #5 bp$, te$peratura 6,57C. 2bdo$enul suplu șiindolor. +a$en cu speculul vaginal evidenția&ă c!teva striuri de s!nge negricios cu proveniență din

endocol. Col violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii. 1ușeul vaginal0 uter anteversat, anteflectat,indolor, nălți$ea uterină de )3 c$, col lung, ecentric orientat posterior, nc%is, lipsa $aselor laterouterine. Fundul de sac Douglas @forniul vaginal posteriorA indolor, nu bo$bea&ă. +a$enulecografic pelvin evidenția&ă i$agini $ultiple intrauterine, ecogene, ve&iculare, fără ecou e$brionar șifără activitate cardiacă.

Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul.


Întrebarea 3. Care este planul de supraveg%ere ulterioară a pacientei date după trata$ent;

Răspuns 1. /a'n&stc: Sarcna s.aAOC7a$&rt sp&ntan8. =&"ă )*at-&r#ă. 2rgu$ente0 nălți$eauterului ecesivă pentru ter$enul de sarcină, datele ecografice cu i$agini $ultiple intrauterine,ecogene, ve&iculare, fără ecou e$brionar și fără activitate cardiacă.

Răspuns 2.% +vacuare uterină prin aspirare sub perfu&ie cu uterotonice @OitocinăA și sub control ecografic,

cu ea$en %istopatologic ulterior.

Răspuns 3. :upraveg%erea nivelului de K-CG0% o dată4săptă$!nă de la evacuarea uterină p!nă la negativare% o dată4lună ti$p de ) an după negativare% o dată4tri$estru ulterior



CAZ CLINIC NR. 1,. OBSTETRICA.

Dna X, "' ani, pri$igestă, se pre&intă la serviciul de urgență la ter$enul sarcinii de s.a. pentru febrăJ7C asociată cu frisoane, apărută brutal cu c!teva ore n ur$ă. +a$enul clinic evidenția&ă0 12 )"*4#*



$$g, Ps J*bp$, 1 J7C, nălți$ea fundului uterin "J c$, uterul n tonus sporit inter$itent, $ișcărifetale active, BCF )'* bp$, durere vie la palparea foselor lo$bare bilateral. 1ușeul vaginal0 col uterinscurtat, orientat posterior, per$eabil pentru un deget. Dna X relatea&ă n antecedente cri&e de colicărenală. +cografia renală relevă o dilatare ușoară si$etrică a căilor ecretorii.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul;


Întrebarea 3. Care este planul de conduită terapeutică;

Răspuns 1: Pe"&ne-rtă acută c&#p"cată cu #nență *e naștere pre#arură la o pri$igestă cuter$enul sarcinii de s.a.

Răspuns 2:- Bilanț biologic0 %e$oleucogra$a cu for$ula leucocitară, proteina C reactivă, e. Bioc%i$ic,

coagulogra$a, ionogra$a sanguină, creatinina plas$atică.- +a$en bacteriologic urinar cu antibiogra$a- +a$en bacteriologic vaginal- e$ocultură aerobi4anaerobi deoarece 1L #,'7C- C1G4ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului

Răspuns 3:- /nternare de urgență ntr-un serviciu de patologie a sarcinii- =epaos la pat- /nstalarea unei căi venoase periferice- ono-antibioticoterapie parenterală diriHată $potriva celor $ai frecvenți ger$eni, n special +.

Coli și adaptată secundar la antibiogra$ă cu trecere la ad$inistrare per os după 5# ore deapireie @e. 2ug$entin, cefalosporine de generația a ///-aA

- 2ntialgice și antipiretice0 Paraceta$ol- 2nticoaglante n do&ă preventivă @profilacticăA cu %eparină cu greutate $oleculară $ică sau port

de ciorapi elastici- =egi$ igieno-dietetic0 lic%ide n cantitate abundentă- 1ocoli&ă cu in%ibitori ai canalelor de calciu sau beta-$i$etice nu$ai dacă corioa$nionita poate

fi eclusă- Corticoterapie pentru $aturare pul$onară fetală- +a$en bacteriologic urinar de control după cel puțin 5# ore de la ntreruperea trata$entului, cu

repetare ulterioară lunară p!nă la sf!r șitul sarcinii



CAZ CLINIC NR. 1. (INECOLO(IE.

Dna F, 'J ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pentru $etroragie ti$p de ) săptă$!nă.2ntecedente0 pubertatea la ) ani, cicluri $enstruale regulate cu durata de "# &ile, două sarini nor$ale,$enopau&a instalată la '' ani. 1i$p de ' ani pacienta ad$inistrea&ă trata$ent %or$onal cu estrogeni



ti$p de săptă$!ni pe lună. 9a ea$enul clinic0 colul uterin curat sănătos, uterul $obil un pic $ărit nvolu$, aneele nu se palpea&ă, forniurile vaginale libere. Frotiul cervico-vaginal nor$al. +a$enulecografic evidenția&ă o i$agine %ipoecogenă la nivelul rebordului drept al corpului uterin, cu contur neregulat, grosi$ea endo$etrului J $$. Cavitatea uterină $ăsoară ' c$.

Întrebarea 1. Care sunt ipote&ele diagnostic n ca&ul descris; <u$iți argu$entele principale care pledea&ă n favoarea ipote&elor lansate.

Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare veți indica pentru confir$area diagnosticului;

Întrebarea 3. 8n ca&ul n care confir$ați diagnosticul și necesitatea trata$entului c%irurgical, ceintervenție o sa propuneți;

Întrebarea ,. Care sunt ele$entele de prognostic;

Răspuns 1.

- Cancer *e en*&#etru. 2rgu$ente0 $etroragie n post$enopau&ă, i$agine %ipoecogenă cucontur neregulat la ea$en ecografic, eistența factorilor de risc- $enopau&ă tardivă șitrata$ent estrogenic fără progestativ asociat.

- Cancer de endocol @adenocarcino$A n al doilea r!nd, deoarece frotiul cervical nor$al per$iteecluderea unui cancer de eocol.

Răspuns 2.- Biopsie prin c%iuretaH fracționat cu prelevare etaHată de țesut de la nivelul endocolului și

endo$etrului sau g%idată %isteroscopic.- =< per$ite preci&area gradului de etensie a procesului

Răspuns 3. isterecto$ie totală cu aneecto$ie bilaterală, colpecto$ie li$itată și evidare ganglionară pelvină, curieterapie și radioterapie eternă preoperatorie. Răspuns ,. Di$ensiunile tu$orii, etensia la colul uterin, penetrarea n $io$etru, gradul dediferențiere, etensia la vagin și la ganglionii li$fatici.




Dna B, 5# ani, acu&ă bufee de căldură care debutea&ă la nivelul trunc%iului și se etind la față, fiind dince n ce $ai frecvente, foarte invalidante, n contetul unei a$enorei, care durea&ă ti$p de peste ) an.Pacienta c!ntărește 6' (g, talia )3' c$, /C0 "6, 12 ))*46* $$g, Ps #* bp$. <efu$ătoare.+a$enul clinic cardio-vascular și cutaneo-$ucos este nor$al, cu ecepția unei uscăciuni cutanate pe



care pacienta o tratea&ă prin aplicarea regulată a unei cre$e grase. 9a $o$entul actual pacienta nuad$inistrea&ă nici un $edica$ent și interogatoriul nu relevă antecedente fa$iliale i$portante.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul raportat la se$nele funcționale;Întrebarea 2. Ce teste %or$onale per$it confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Ce trata$ent veți indica ; Care este bilanțul pre-terapeutic;Întrebarea ,. Care este planul se supraveg%ere ;

Răspuns 1. Sn*r&# c"#acterc #en&pau6a". 2rgu$ente 0 bufee de căldură, v!rsta, a$enoree L)an.Răspuns 2.

- F: @ridicatA- +stradiol @di$inuatA

Răspuns 3. Deoarece sindro$ul cli$acteric este invalidant cu alterarea calității vieții pacientei, sereco$andă trata#ent )&r#&na" substtut$ : Estr&'en&terape as&cată cu trata#ent pr&'estat$,

pe o durată $ai$ă de ' ani, după infor$area precisă a pacientei despre beneficii și riscuri și după

eli$inarea contraindicațiilor.Bilanț pre-terapeutic 0- +a$en clinic 0 talie, greutate, 12- +a$en ginecologic- a$ografie- Frotiu cervicovaginal Papani(olaou- Bilanț glico-lipidic @glice$ie, colesterol total, trigliceride, D9, 9D9A

Răspuns ,. Plan de supraveg%ere 0- +a$en clinic peste luni de la debutul trata$entului, apoi la fiecare 3-)" luni- a$ografie @o dată la " aniA- Bilanț glicolipidic @o dată la "- aniA




Dna D, " ani, dorește o sarcină ti$p de ' ani de &ile, $otiv pentru care solicită o consultațieginecologică. 9a interogatoriu, ea indică faptul că nu a pre&entat niciodată vre-o patologie ginecologică,n special infecțioasă, a ntrerupt contracepția orală cu ' ani n ur$ă, după care ciclurile sale $enstrualeau devenit foarte neregulate, la interval de *-J* &ile, această iregularitate eist!nd și de la $enar%ă



p!nă la debutul contracepției orale. 9a inspecție, Dna D. pre&intă un surplus ponderal cu adipo&itateabdo$inală, o acnee facială și dorsală, o accentuare a pilo&ității faciale, $a$are și la nivelul$e$brelor inferioare. Curbele de te$peratură ba&ală nregistrare de către pacientă ti$p de luni de &ileevidenția&ă lipsa ovulației la fiecare cilclu $enstrual.

Întrebarea 1. Be ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul. <u$iți ele$entele clinice care pledea&ă n favoarea ipote&ei lansate.

Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice per$it confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1.2socierea dintre 0

- Dereglări $enstruale pri$are- :terilitate pri$ară cu anovulație- :e$ne de %iperandrogenie @obe&itate cu predo$inanță abdo$inală %irsutis$ acneeA

pledea&ă n favoare unui sn*r&# a" &$are"&r p&"c)stce.Răspuns 2.Do&ări biologice0

- Gonadotropine0 9 $ăritM F: nor$alM 94F: Y"- 2ndrogeni0 testosteron liber M Delta 5 androstendionM :ulfat de de%idroepiandrosteron - +strogeni 0 estradiol nor$al, estrona- iperinsulinis$ L "* ?/4$l cu %o$ocisteina

+a$en ecografic 0 creșterea di$ensiunilor ovarelor @aul $are L 'c$A M %ipetrofia stro$ei ovariene M pre&ența L)* $icroc%isturi foliculare pe fiecare ovar Răspuns 3.8n ca&ul dorinței unei sarcini, $odalitățile terapeutice includ 0

). :c%i$barea stilului de viaZă ca pri$ă opZiune terapeutică @dietă sănătoasă, activitate fi&icăconstantăA0 o pierdere n greutate de '-)' per$ite di$inuarea nivelului de androgeni

suficientă pentru a provoca cicluri ovulatorii n '* din ca&uri". /nducția ovulației @dificil de reali&at n :OP deoarece ovarele sunt %ipersensibile lainductorii ovulațieirisc de %ipersti$ulare ovarianăA 0

- Citrat de Clo$ifen '* $g4&i din &iua a "-'-a a ciclului ti$p de ' &ile, cu creștereado&ei la fiecare " luni p!nă la "** $g4&i

- Gonadotropine. etode c%irurgicale 0 Drill-ing ovarian5. F/V

8n afara dorinței unei sarcini, $odalitățile terapeutice includ 0 ad$inistrarea de estroprogestative sauantiandrogeni @ciproteron acetatA n asociere cu estrogeni > Diane-'.




Dna [, "5 ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri %ipogastrice și febră #,37C.8n ti$pul interogatoriului pacienta raportea&ă cicluri $enstruale regulate, fără dis$enoree. ?lti$a$enstruație0 cu " săptă$!ni n ur$ă. ?tili&ea&ă contraceptive orale ti$p de " ani. Durerile abdo$inaleinferioare au apărut cu 5 &ile n ur$ă, cu intensificare progresivă n dina$ică. Pacienta neagă pre&en țadereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. 2 ad$inistrat Paraceta$ol pentru co$baterea febrei.

http://www.ginecologie.ro/Default.aspx?&subcategorieid=14&tabid=126

http://www.ginecologie.ro/Default.aspx?&subcategorieid=14&tabid=126



+ste căsătorită, nefu$ătoare, fără antecedente de $aladii seual trans$isibile. +a$enul fi&icevidenția&ă0 12 ))*46' $$g, Ps #5 bp$, te$peratura #,37C. 9a ea$enul abdo$inal pacientaraportea&ă sensibilitate n cadranele inferioare la palpare superficială. Organele genitale eternenor$ale, fără le&iuni. +a$enul cu speculul vaginal relevă o leucoree $ucopurulentă n cantitate$oderată. +a$enul bi$anual evidenția&ă sensibiliate uterină și aneială bilaterală la palpare, dureresurdă la $obili&area colului uterin. ?terul orientat anterior, de di$ensiuni nor$ale, consistență fer$-elastică, cu suprafața netedă. Fose renale nedureroase.

Întrebarea 1. Be ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice per$it confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: BIP. Sa"pn'tă acută.Răspuns 2.

- e$oleucogra$a, for$ula leucocitară- Proteina C reactivă- K-CG- Bilanț co$plet al :1 @serologii pentru C%la$idia, coplas$a, /V, sifilis =U-VD=9,

%epatită B și CA- Bilanț bacteriologic 0

- :edi$ent urinar și ea$en bacteriologic al urinii- Cultura vaginală și cervicală- e$ocultura @1L#,'7CA

- +a$en ecografic pelvin- Celioscopie @standard de aur n diagnosticul B/PA

Răspuns 3.- /nternare de urgență n serviciul de ginecologie

- =epaos la pat- =egi$ igieno-dietetic0 lic%ide n cantitate abundentă- /nstalarea unei căi venoase periferice- =eec%ilibrare %idro-electrolitică- 1rata$ent etiologic0 bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală e$pirică, sinergică, bactericidă, cu

spectru larg de acțiune, activă $potriva gonococului și c%la$idia, adaptată secundar laantibiogra$ă, cu trecere la ad$inistrare per os după 5# ore de apireie. +e$plu0 cefalosporină degenerația /// @Ceftriaone / )g4&iA Docclină @)**$g "4&i A etronida&ol @'**$g "4&iAMa$oicillină și acid clavulanic0 2ug$entin ) g ori4&i Fluorc%inolonă0 Ofloacină "** $g " ori4&i.

- 1rata$ent si$pto$atic0 antipiretice @Paraceta$olA, antispastice, antialgice- 1rata$ent c%irurgical celioscopic @ade&ioli&ă, drenaH, toaletă peritonealăA. /ndicații0 diagnostic

incert, for$e abcedate, eșec al trata$entului $edical.- 1ratarea partenerului.




Dnul și Dna X, căsătoriți de 3 ani, solicită o consultație ginecologică n legătură cu i$posibilitatea de aconcepe un copil ti$p de ' ani. Dna X are v!rsta de "6 ani și a avut n antecedente o salpingită acută la"* de ani, n ur$a căreia a de&voltat o sarcină etrauterină pe st!nga tratată $edica$entos apoi prinsalpingoto$ie și o sarcină etrauterină pe dreapta tratată prin salpingecto$ie. Dnul X are v!rsta de "Jani și nu are antecedente particulare $edico-c%irurgicale. +a$enul clinic nu relevă ni$ic patologic la



el. Dnul X vă pre&intă re&ultatele sper$ogra$ei sale0 volu$ "ccM p 6,"M nu$ăr total de sper$ato&oi&in eHaculat )"* $lnM '* for$e $obile peste ) oră și 5* peste 5 oreM #* for$e viabileM 3* for$enor$aleM )*** leucocite4$$M lipsa aglutinării.

Întrebarea nr. 1. /nterpretați sper$ogra$a Dlui X.Întrebarea nr. 2. Care este cau&a cea $ai probabilă a infertilității n acest ca&; For$ulați diagnosticul.Întrebarea nr. 3. <u$iți criterii din contet care vă orientea&ă spre for$ularea cau&ei.Întrebarea nr. ,. Ce soluție o sa-i propuneți Dlui și Dnei X; 2rgu$entați.

Răspuns 1: :per$ogra$a este nor$alăRăspuns 2: +ste vorba probabil de infertilitate de origice fe$inină, tubar-peritoneală. /a'n&stc:In-ert"tate pr#ară tubar%pert&nea"ă.

Răspuns 3:% 2ntecedente de salpingită acută% :+? tratată prin salpingecto$ie și salpingoto$ie contralaterală% :per$ogra$a nor$ală

Răspuns ,: =eproducere asistată, deoarece cau&ele de infertilitate ale Dnei X nu sunt coriHabile.1e%nica cea $ai adaptată este I> deoarece este vorba de o sterilitate fără $odificări a para$etrilor

biologici $asculine și fe$inini.



CAZ CLINIC NR. 2!. (INECOLO(IE.

Dna , "# ani, solicită o consultație ginecologică n legătură cu a$enoree secundară ti$p de 5 ani.

Pri$a $enstruație a avut-o la v!rsta de )" ani. De la $enar%ă, ciclurile $enstruale au fost regulate.Pri$ul raport seual la v!rsta de )J ani, c!nd a nceput ad$inistrarea contracepției orale. Dupăntreruperea utili&ării pilulei, de 5 ani pre&intă a$enoree, iar de ) lună acu&ă cefalee. +a$enul fi&icrelevă0 greutatea 3* (g, talia )3' c$, fără se$ne de %irsutis$. +a$enul cu speculul vaginal și tușeul



vaginal sunt nor$ale, ea$enul s!nilor evidenția&ă o galactoree bilaterală. Pacienta nu ad$inistrea&ănici un trata$ent.

Întrebarea 1. Be ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul. 2rgu$entați.Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice co$ple$entare veți indica pentru confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. +a$enul vă indică o i$agine caracteristică pentru un $icro-adeno$ de ' $$, laterali&at

pe st!nga, la contactul cu sinusul cavernos %o$olateral, fără invadarea acestuia. Care sunt opțiunileterapeutice pe care le puteți propune pacientei; Detaliați raporturile risc4beneficiu.

Răspuns 1. /a'n&stc : A*en&# )p&-6ar secretant *e pr&"actnă 7pr&"actn&#8. 2rgu$ente 0a$enoree, galactoree, cefalee.Răspuns 2.

% Do&are K-CG% Prolactine$ia% F:% 9% +stradiol% Delta-5-androstendion% Fund de oc%i% :canner cerebral cu clișee centrate pe șaua turcică% =< cerebral

Răspuns 3. " opțiuni terapeutice sunt posibile 0). 1rata$ent $edical cu un Dopa$inergic @Parlodel, Bro$criptină, DostineA. 1rata$entul cu

Bro$criptină se incepe cu o do&a $ica de *,3"'-),"' $g ad$inistrate cu o gustare seara ,laculcare, pentru a di$inua efectele adverse ca greata, varsaturile, astenia fi&ica, congestia na&ala si%ipotensiunea posturala.Do&a se $ăre te treptat p!na la ",' $g, de doua ori pe &i.ș

". 1rata$ent c%irurgical 0 eere&a $icroadeno$ului pe cale transsfenoidală. 1rata$entul c%irurgical per$ite vindecarea n #*-J* ca&uri. <u este reco$andat n ca&ul etensiei adeno$ului lasinusurile cavernoase.



CAZ CLINIC NR. 21. (INECOLO(IE. Dna C, "* ani, solicită o consultație ginecologică n legătură cu lipsa $enstruației ti$p de 3 luni./nterogatoriul relevă o de&voltare $a$ară și piloasă apărută la v!rsta de )),' ani. enar%a instalată lav!rsta de ),' ani. De la ),' ani p!nă la )3,' ani ciclurile $enstruale au fost distan țate, cu $enstruațiila interval de -5 luni. 9a v!rsta de )3 ani a fost prescrisă o contracep ție estroprogestativă @Diane 'A.



2ceastă contracepție a fost ntreruptă cu 3 luni n ur$ă, ti$p n care n-a survenit $enstrua ția. 9aea$en clinic0 pacienta are o greutate de 36 (g, talia )3J c$, 12 )*46* $$ g, un %irsutis $oderat,

pielea și părul grase. +a$enul ginecologic evidenția&ă lipsa ano$aliilor, un clitoris nor$al, pre&ențaglerei cervicale. Do&ările %or$onale evidenția&ă un nivel al 9 $ărit, F: nor$al, estradiol nor$al, ocreștere $oderată a nivelului de testosteron liber.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul n ca&ul pacientei date;

Întrebarea 2. Ce ea$en $orfologic co$ple$entar este util pentru confir$area diagnosticului n ca&uldat ;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc : sn*r&# a" &$are"&r p&"c)stce.Răspuns 2. +a$en ecografic pelvin0 creșterea di$ensiunilor ovarelor @aul $are L 'c$A M %ipetrofiastro$ei ovariene M pre&ența L)* $icroc%isturi foliculare @"-J $$A pe fiecare ovar sunt criterii care

pledea&ă pentru diagnosticul de ovare polic%istice.Răspuns 3.8n ca&ul dorinței unei sarcini, $odalitățile terapeutice includ 0

). /nducția ovulației @dificil de reali&at n :OP deoarece ovarele sunt %ipersensibile la

inductorii ovulațieirisc de %ipersti$ulare ovarianăA 0- Citrat de Clo$ifen '* $g4&i din &iua a "-'-a a ciclului ti$p de ' &ile, cu creșterea

do&ei la fiecare " luni p!nă la "** $g4&i- Gonadotropine- agenZi sensibili&anZi pentru insulină @antidiabeticeA0 etfor$in

". etode c%irurgicale 0 Drill-ing ovarian laparoscopic. F/V

8n afara dorinței unei sarcini, $odalitățile terapeutice includ 0 ad$inistrarea de estroprogestative sauantiandrogeni @ciproteron acetatA n asociere cu estrogeni > Diane-', progestative @edroiprogesteronacetatA, agenZi sensibili&anZi pentru insulină @antidiabeticeA0 etfor$in.




Dna , 5 ani, nuligestă, nulipară, solicită o consultație ginecologică n legătură cu eli$inări vaginaleabundente, alb-surii, ur!t $irositoare, persistente ti$p de ' &ile. Pacienta a notat de ase$enea un $irosnepronunțat Sde peșteT care a apărut o dată cu eli$inările vaginale. <eagă pre&en ța arsurilor sau a

pruritului vulvar sau vaginal. +ste activă seual, $onoga$ă, utili&ea&ă contracepție orală, nu areantecedente particulare $edico-c%irurgicale. enar%a instalată la )) ani, cicluri $enstruale regulate cu$enstre la interval de "# &ile cu durata de &ile, fără dis$enoree sau s!ngerări inter$enstruale.



Pacienta neagă antecedente de $aladii seual trans$isibile. ?lti$ul frotiu cervico-vaginal Papani(olauefectuat cu ) an n ur$ă > n li$ite nor$ale. <u pre&intă reacții alergice $edica$entoase, nuad$inistrea&ă nici un trata$ent, nefu$ătoare, consu$ătoare de alcool oca&ional. +a$enul fi&icevidenția&ă0 se$ne vitale stabile, abdo$enul suplu și indolor. +a$enul pelvin evidenția&ă0 coluluterin fără se$ne de infla$ație, uterul și aneele nor$ale, eli$inări vaginale surii abundente ur!t$irositoare, cu p $ărit. +a$enul bacterioscopic vaginal relevă leucocite și celule c%eie n frotiu.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; 2rgu$entați.


Răspuns 1. /a'n&stc:>a'n&6ă bacterană. 2rgu$ente0 eli$inări vaginale alb-surii ur!t $irositoare

@$iros de peșteA, lipsa se$nelor de infla$ație locală, p alcalin și celule c%eie n frotiul vaginal.

Răspuns 2. etronida&ol ti$p de 6 &ile @) gra$4&iA per os. De ase$enea, $ai pot fi utili&atecre$e4ovule cu aplicare intravaginala, pe ba&ă de clinda$icină sau $etronida&ol




Dna 2, 5' ani, G, P, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență cu acu&e la eli$inări sanguine vaginale caredurea&ă ti$p de săptă$!ni. /nterogatoriul pune n evidență0 ulti$a $enstruație cu ' săptă$!ni n ur$ă, foarteabundentă, nsoțită de c%eaguri. 2ntecedentele ginecologice0 crioterapia colului uterin cu )* ani n ur$ă nlegătură cu displa&ie cervicală $oderată, $io$ uterin nodular diagnosticat cu ani n ur$ă. 2ntecedenteobstetricale0 operații ce&ariene și ligaturare tubară. <u are antecedente $edicale sau c%irurgicale particulare, nuutili&ea&ă $edica$ente, nefu$ătoare, nu consu$ă alcool sau droguri. +a$enul fi&ic eviden ția&ă0 12 ))*46*



$$g, Ps ## bp$, 1e$peratura 3,67C. 2bdo$enul suplu, indolor. +a$enul pelvin relevă un uter $ărit ndi$ensiuni, cu contur neregulat, dur, $obil, aneele nor$ale, forniurile vaginale libere.


Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare veți indica n ca&ul dat ; 2rgu$entați.

Întrebarea 3. 1estele %or$onale ale pacientei sunt nor$ale, testul Papani(olaou și ea$enul %istologicendo$etrial sunt n li$ite nor$ale. +a$enul ecografic pelvin evidenția&ă un uter $ărit n di$ensiunila aproi$ativ )' săptă$!ni a$enoree, cu $ultipli noduli $io$atoși intra$urali și subseroși. Care esteconduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: =&# utern s#pt&#atc. =en&#etr&ra'e.

Răspuns 2. ?r$ătoarele $etode sunt utile n evaluarea pacientei0

- e$oleucogra$a @gradul ane$ieiA- 1: @%ipotiroidis$ul se poate asocia cu $enoragieA- +a$en ecografic @pentru concreti&area locali&ării, nu$ărului și di$ensiunilor nodulilor $io$atoșiA- Biopsia endo$etrului prin dilatare și c%iuretaH @pentru ecluderea cancerului endo$etrialA- isteroscopie @biopsie de endo$etru, depistarea nodulilor sub$ucoși, polipi endo$etrialiA- Frotiu Papani(olaou

Răspuns 3. isterecto$ia repre&intă trata$entul re&onabil pentru pacienta dată cu $io$ uterin s$pto$atic,care dorește un trata$ent definitiv.



CAZ CLINIC NR. 2,. (INECOLO(IE.Dna B, n v!rstă de '# ani, solicită o consultație ginecologică n legătură cu faptul că, n ti$pulautoea$inării s!nilor, a depistat pre&ența unui nodul la nivelul s!nului st!ng. 2ntecedente fa$iliale0$a$a pacientei a suportat o %isterecto$ie pentru fibro$ uterin la v!rsta de 5# aniM $ătușa pacientei afost diagnosticată cu cancer de s!n la v!rsta de 3" ani. Dna B. are copii, pri$a sarcină fiind la v!rstade ) ani. <-a alăptat nici un copil. enopau&a instalată la v!rsta de 5# ani. +a$enul clinic

evidenția&ă un nodul dur, cu dia$etrul de ),' c$, n cadranul supero-etern al s!nului st!ng, neaderentde planurile profunde sau superficiale. +istă o $ică denivelare alăturată. <u eistă se$ne infla$atorii.Palparea ariilor ganglionare pune n evidență un $ic ganglion ailar pe st!nga, dur, $obil. =estulea$enului clinic este nor$al. 2 fost efectuată o $a$ografie, s-au obținut ur$ătoarele clișee0



Întrebarea 1. Care sunt criteriile radiologice n favoarea $alignității;Întrebarea 2. Ce ea$en co$ple$entar este indicat pentru confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Ce investigații sunt indicate pentru aprecierea etensiei procesului patologic;Întrebarea ,. Bilanțul etensiei tu$orale este negativ. Care este clasificarea 1< a cancerului $a$ar n acest ca&;Întrebarea . Care sunt factorii de risc pentru de&voltarea cancerului de s!n la pacienta pre&entată;Întrebarea . Ce trata$ent c%irurgical i puteți propune pacientei date;

Răspuns 1: Opacitate stelară, cu contururi neregulate @cu spiculi $arginaliA, pre&ența $icro-

calcificărilor grupate. Răspuns 2: Puncție-biopsie cu ac cu dispo&itiv de tăiere @singura ea$inare care poate confir$aeistenta cancerului este ea$enul %istopatologic al for$atiuniunii etirpate de c%irurg sau a unor frag$ente obtinute prin biopsieA.Răspuns 3:

% =adiografie toracică din față și profil% +cografie abdo$inală pentru evidențierea $etasta&elor %epatice% :cintigrafie osoasă @n ca& de dureri osoaseA% 1C de cutie craniană @n ca& de si$pto$e neurologiceA% For$ula sanguină @%e$oleucogra$aA, vite&a de sedi$entare a %e$atiilor % Fosfata&a alcalină, Calce$ie

% Bilanț %epatic co$plet% ar(eri tu$orali @C2 )'- @Carbo%drate 2ntigen )'-A? B=C2) @breast cancer )A, B=C2"

@breast cancer "AA% 1C și =< nu se reco$andă de rutinăRăspuns ,. 1)<)* @1) deoarece di$ensiunile tu$orii \ " c$, <) deoarece eistă un ganglionclinic suspect, * deoarece lipsesc $etasta&e la distanțăARăspuns . 2ntecedente fa$iliale de cancer de s!n. Pri$a sarcină tardivă. 9ipsa alăptării.enopau&a tardivă.Răspuns . C%irurgie conservatoare0 tu$orecto$ie4sectorecto$ie4$astecto$ie seg$entară @eci&ialocală largă a tu$orii cu o por țiune de țesut sănătos din Hurul ei ca $arHă de siguranțăA cu evidare

ganglionară ailară și ea$en %istologic ete$poraneu, ur$ată de =1 postoperatorie. APROBȘef Catedră Obstetrică-Ginecologie,



Dna C, 5" ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pe data de "# noie$brie "*)) pentru$etroragii abundente la ter$enul de sarcină de 3 s.a., care se agravea&ă după inser ția speculului

vaginal, fără a fi nsoțite de cra$pe abdo$inale dureroase. Din cau&a unei $etroragii nese$nificative, pacienta a consultat ginecologul său cu ' &ile anterior, c!nd nivelul K-CG a fost ##"5 ?/4$l, iar peste5# ore - J)"6 ?/4$l. 8n $o$entul pre&entării la serviciul de urgen ță, ea$enul clinic evidenția&ă0 12))*4J* $$g, Ps )** bp$. +a$enul vaginal constată pre&ența unui col uterin $ărit n volu$, cu



aspect Sde butoiașT, n ti$p ce corpul uterin este de di$ensiuni nor$ale. Forniurile vaginale suntlibere, aneele-indolore.

Întrebarea 1. Be ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul. <u$iți ele$entele clinice care pledea&ă n favoarea ipote&ei lansate.Întrebarea 2. Ce investigație paraclinică co$ple$entară per$ite confir$area diagnosticului; <u$iți

criteriile.Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de trata$ent;

Răspuns 1. /a'n&stc: Sarcnă cer$ca"ă. 2rgu$ente clinice0 $etroragii abundente fără dureri,evoluția nefavorabilă a nivelului de K-CG cu lipsa dublării acestuia la interval de 5# ore, pre&ențaunui col uterin $ărit n volu$, cu aspect Sde butoiașT, n ti$p ce corpul uterin este de di$ensiuninor$ale, forniurile vaginale libere, aneele indolore fără $ase latero-uterine.

Răspuns 2. +a$en ecografic endovaginal eco Doppler. +a$enul ecografic pe cale endovaginală per$ite vi&uali&area unui uter de di$ensiuni nor$ale, gol @lipsa sarcinii intrauterineA, o creterecaracteristică n di$ensiuni a colului uterin, cu un sac gestațional nconHurat de o coroană trofoblastică%iperecogenă n interiorul acestuia, fără co$unicare cu cavitatea uterină. +a$enul Doppler per$itesupraveg%erea vasculari&ării ncep!nd cu arterele cervico-vaginale.Răspuns 3. OpZiunile de trata$ent pentru sarcinile cervicale includ0

% C%iuretaH endocervical ta$pona$ent @sonda FolleA% =educerea fluului sanguin spre sarcina cervicală0 cerclaHul cervical, ligaturarea vaginală a

arterelor cervicale, ligaturarea arterei uterine, ligaturarea arterei iliace interne i e$boli&area

arterelor iliace interne, uterine sau cervicale.% 2d$inistrarea siste$ică @cu sau fără asociere de acid folicA sau intraa$niotică sub g%idaHecografic a etotreatului.

% isterecto$ia totală



CAZ CLINIC NR. 2. (INECOLO(IE.Dna C, "* ani, nuligestă, fără antecedente $edico-c%irurgicale particulare, se pre&intă la serviciulginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, apărute cu &ile n ur$ă, care au devenitviolente n ulti$ele " ore, nsoțite de greață, vo$ă. <u pre&intă se$ne funcționale urinare. +a$enulclinic evidenția&ă0 12 ))543* $$g, Ps )** bp$, 17 N 6,5 7C. 2bdo$enul dureros la palpare, cu

defans $uscular n regiunea %ipogastrică. ]go$otele %idro-aerice se percep. +a$enul cu specululvaginal evidenția&ă un col uterin de aspect nor$al, ecentric, lung. 9a tueul vaginal se constată uterulde di$ensiuni nor$ale, lateral de uter pe st!nga se aprecia&ă o for$aZiune ovoidă cu di$ensiuni aleunui grapefruit, de consdistenZă fer$-elastică, li$itată n $obilitate, dureroasă la palpare. Forniurilevaginale libere. e$oleucogra$a evidenția&ă0 b N )* g4l, +ritrocite ," )*Q4l, 9eucocite )5,'



)*R4$cl, dintre care polinucleare neutrofile neseg$entate )", neutrofile seg$entate 56, li$focite, $onocite 6, ba&ofile ), eo&inofile *. V: 53 $$4oră. e$osta&a nor$ală. Bandeletaurinară negativă. 1estul urinar de sarcină negativ. +a$enul ecografic per$ite vi&uali&area unei $ase

pelviene lateral de uter pe st!nga, cu aspect granular, o$ogenă dar %iperecogenă, fără con de u$bră șifără revărsat intraabdo$inal @fig ),"A. +cografia Doppler nu constată vasculari&are intratu$orală.

'. 1 +a$en ecografic suprapubian '. 2. +a$en ecografic endovaginal

Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul.Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: T&rsune anea"ă? c&nsecnță a pre6ențe unu c)st &$aran. 2rgu$ente0dureri pelviene brutale progresive, ta%icardie, greață, vo$ă, lipsa se$nelor funcționale urinare,for$ațiune latero-uterină ovoidă cu di$ensiuni ale unui grapefruit, de consistenZă fer$-elastică, li$itatăn $obilitate, dureroasă la palpare, leucocito&ă cu neutrofilie, testul de sarcină negativ, i$agineecografică0 $asă pelviană lateral de uter pe st!nga, cu aspect granular, o$ogenă dar %iperecogenă, fără

con de u$bră și fără revărsat intraabdo$inal.Răspuns 2.

% :arcina ectopică% B/P4salpingita acută4pelviperitonita, abces al Douglas-ului% Colica renală4pielonefrita acută% 1orsiunea unui fibro$ pediculat% <ecro&a unui nodul $io$atos

Răspuns 3.- Bilanț pre-operator de urgență @grup sanguin și =%, %e$ogra$a, ea$en bioc%i$ic,

coagulogra$a, consultația aneste&iloguluiA- Trata#ent c)rur'ca" de urgență > ce"&sc&pe -aneecto$ie




Dna 2., * ani, pri$igestă, a născut o fetiță cu greutatea de '** gr la ter$enul de J s.a. Peste )* &iledupă naștere ea acu&ă dureri %ipogastrice, febră J7C, astenie, inapetență. +a$enul clinicevidenția&ă0 12 ))*46* $$g, Ps )** bp$, 1 J7C. 2bdo$enul dureros la palpare superficială, cudefans $uscular și se$ne de iritație peritoneală po&itive, $eteoris$. 9o%ii abundente purulente cu$iros fetid. Forniurile vaginale dureroase la palpare.e$oleucogra$a evidenția&ă un nivel al e$oglobinei de J5 g4l, +ritrocite ",J )*Q4l, 9eucocite )J,' )*R4$cl, dintre care polinucleare neutrofile neseg$entate )#, neutrofile seg$entate 56, li$focite, $onocite 6, ba&ofile ), eo&inofile *. V: '3 $$4oră.



Întrebarea 1. Care sunt principalele ele$ente clinice de supraveg%ere n perioada post-partu$;Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru ca&ul descris; 2rgu$entați.Întrebarea 3. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea ,. Care este conduita terapeutică a pacientei date;

Răspuns 1.

% Puls, 12, te$peratura, starea generală% /nvoluția globului uterin0 nălți$ea și consistența uterului% 9o%iile0 abundența, aspectul, $irosul% :!nii0 durere, tensiune, %ipere$ie, ede$, fisuri% e$brele inferioare0 se$ne de flebită% 2paratul urinar0 astectul urinilor, se$ne funcționale% Cicatri&area perineală

Răspuns 2. /a'n&stcu": Per&a*a *e "ău6e a 1! 6. Pert&ntă puerpera"ă.

Răspuns 3.% e$oleucogra$a, tro$bocite% +a$en su$ar de urină% Proteina C reactivă% Cultura lo%iilor % ?rocultura% e$ocultura% +a$en bacteriologic al laptelui+cografie pelvină pentru ecluderea resturilor de țesut placent

Răspuns ,.

% /nternare de urgență n serviciu speciali&at% idratare abundentă iv% 2ntibioticoterapie0 cu spectru larg de acțiune și co$patibil cu alăptarea, e. a$oicilinăacid

clavulonic pe cale parenterală @ intravenosA, cu trecere la ad$inistrare per os după nor$ali&areate$peraturii și adaptată secundar la re&ultatele culturii vaginale și antibiogra$ă

% 1rata$ent anticoagulant preventiv% 2ntiinfla$atoare nesteroidiene% 8ntreruperea alăptării n ca& de febră L#,'7 C p!nă la defervescența ter$ică% 9aparoto$ie. isterecto$ie totală cu tubecto$ie.


Profesor universitar ___________V. FriptuCAZ CLINIC NR. 20. OBSTETRICA.Dna , "# ani, pri$igestă, este transportată prin inter$ediul 2? la serviciul de urgență pentru cefaleeviolentă și dureri epigastrice Sn barăT la ter$enul de sarcină s.a. :arcina pre&entă a evoluat fărăco$plicații p!nă la $o$entul actual. +a$enul clinic pune n evidență ur$ătoarele ele$ente0 12"**4)"* $$g la a$bele brațe, greutate 35 (g @'" (g anterior sarciniiA cu un adaos ponderal de ' (gntr-o săptă$!nă, ede$e difu&e generali&ate. +a$enul obstetrical relevă0 nălți$ea fundului uterin "3c$, situs longitudinal al fătului, pre&entație craniană, activitate cardiacă fetală percepută bine, BCF )3*

bp$, colul uterin lung, ecentric posterior, nc%is. Bilanțul biologic și paraclinic evidenția&ăur$ătoarele ele$ente0 porteinurie 5 g4l, urice$ie 5)* W$ol4l. Peste * $inute pacienta pre&intăconvulsii tonico-clonice la nivelul feței, trunc%iului și $e$brelor, cu durata de )' secunde, ur$atede co$ă postcritică.Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul pre&u$ptiv.Întrebarea 2. <u$iți riscurile la care este epusă pacienta dată.

http://www.romedic.ro/coma

http://www.romedic.ro/coma



Întrebarea 3. Ce investigații co$ple$entare o să indicați;Întrebarea ,. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stcu": Sarcnă 33 s.a. Ec"a#pse. 2rgu$ente0 12 severă @"**4)"* $$gA, nasociere cu ede$e difu&e generali&ate, proteinurie , se$ne funcționale0 cefalee violentă și dureriepigastrice Sn barăT, apărute pentru pri$a dată n al ///-lea tri$estru de sarcină, convulsii tonico-clonice, porteinurie 5 g4l, urice$ie 5)* W$ol4l. 8nălți$ea fundului uterin insuficientă pentru ter$enuldat de sarcină @nor$al "# c$ la " s.a.A sugerea&ă un retard de de&voltare intrauterină a fătului.

Răspuns 2. Pacienta pre&intă risc $aHor de co$plicații grave la ter$en foarte scurt care pun n Hoc prognosticul vital al $a$ei și fătului0% e$ato$ retroplacentar % :indro$ C/D% /nsuficiență renală acută% e$oragie cerebro$eningeală @2VCA, decolare de retină% Co$plicații %epatice0 steato&ă %epatică acută gravidică, %e$ato$ subcapsular, sindro$ +99P% Co$plicații fetale0 suferință fetală acută, deces intrauterin

Răspuns 3.% Proteinuria4"5 ore% e$ogra$a cu nu$ărarea plac%etelor @tro$bociteA, Grup sanguin, =%

% +a$en bioc%i$ic sanguin0 urice$ie, creatinină, transa$ina&e %epatice% Coagulogra$a, /onogra$a sanguină și urinară% +cografie obstetricală cu Doppler uterin, o$bilical și cerebral fetal% 8nregistrare cardiotocografică @C1GA% Fund de oc%i

Răspuns ,. /a'n&stcu": Sn*r&# ;ELLP. Conduita0% Verificarea viabilității fetale @BCFA% onitori&are 12,Ps, F=, diure&a% 2bordul căilor venoase periferice, sondaH urinar % Bilanț pre-operator, consultația aneste&iologului, prevenirea ec%ipei pediatrice despre o

eventuală etracție fetală% Trata#ent et&"&'c: &perațe ce6arană *e ur'ență@@@% 2nti%ipertensive $aHore pe cale parenterală% 1rata$ent anticonvulsivant preventiv0 sulfat de $agne&iu g:O5 "'% 1ransfu&ie de $asă tro$bocitară dacă nu$ărul de 1ro$bocite este 5*.***4$$R% 1ransfu&ie de $asă eritrocitară n ca& de ane$ie severă% 1ransfu&ie de PPC n dereglări de coagulare



CAZ CLINIC NR. 2. (INECOLO(IE.Dna [, 5 ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri %ipogastrice acute și febrăJ,37C. 8n ti$pul interogatoriului pacienta raportea&ă cicluri $enstruale regulate, fără dis$enoree.?lti$a $enstruație0 cu " săptă$!ni n ur$ă. ?tili&ea&ă contracetive orale ti$p de " ani. Durerileabdo$inale inferioare au apărut cu 6 &ile n ur$ă, cu intensificare progresivă n dina$ică. 2 ad$inistratParaceta$ol pentru co$baterea febrei. +ste căsătorită, nefu$ătoare, fără antecedente de $aladii seualtrans$isibile. +a$enul fi&ic evidenția&ă0 12 ))*46' $$g, Ps )*5 bp$, te$peratura J,37C.

2bdo$enul dureros la palpare superficială, cu defans $uscular și se$ne de iritație peritoneală po&itive,$eteoris$. Organele genitale eterne nor$ale, fără le&iuni. +a$enul cu speculul vaginal relevă oleucoree purulentă n cantitate abundentă. +a$enul bi$anual evidenția&ă durere intensă la $obili&areacolului uterin, forniurile vaginale dureroase la palpare, bo$bate. ?terul orientat anterior, de di$ensiuninor$ale, consistență fer$-elastică, cu suprafața netedă. Fose renale nedureroase.



Întrebarea 1. Pe ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice per$it confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: BIP. Pert&ntă *-u6ă.Răspuns 2.- e$oleucogra$a, for$ula leucocitară- Proteina C reactivă- K-CG- Bilanț co$plet al :1 @serologii pentru C%la$idia, coplas$a, /V, sifilis =U-VD=9,

%epatită B și CA- Bilanț bacteriologic 0

- :edi$ent urinar și ea$en bacteriologic al urinii- Cultura vaginală și cervicală- e$ocultura @1L#,'7CA

- +a$en ecografic pelvin- Culdocente&ă @puncția forniului vaginal posteriorA- Celioscopie @standard de aur n diagnosticul B/PA

Răspuns 3.- /nternare de urgență n serviciul de ginecologie- =epaos la pat- /nstalarea unei căi venoase periferice- =eec%ilibrare %idro-electrolitică- Bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă, cu spectru larg de

acțiune, activă $potriva gonococului și c%la$idia, adaptată secundar la antibiogra$ă.+e$plu0 cefalosporină de generația /// @Ceftriaone / )g4&iA Docclină @)**$g "4&i A

etronida&ol @'**$g "4&iAM a$oicillină și acid clavulonic0 2ug$entin ) g ori4&i Fluorc%inolonă0Ofloacină "** $g " ori4&i.

- 1rata$ent si$pto$atic0 antipiretice @Paraceta$olA, antispastice, antialgice- 1rata$ent c%irurgical0 isterecto$ie totală cu tubecto$ie bilaterală @^ ovarecto$ieA.



CAZ CLINIC NR. 3!. (INECOLO(IE.

Dna 2, 5J ani, G, P, se pre&intă la serviciul ginecologic cu acu&e la dureri surde %ipogastrice, pola(iurie./nterogatoriul pune n evidență0 ulti$a $enstruație cu 3 săptă$!ni n ur$ă, foarte abundentă, nsoțită dec%eaguri. 2ntecedentele ginecologice0 crioterapia colului uterin cu )* ani n ur$ă n legătură cu displa&iecervicală $oderată, $io$ uterin nodular diagnosticat cu ) an n ur$ă - cu di$ensiunile corespun&ător 3 s.a.2ntecedente obstetricale0 " nașteri neco$plicate, avorturi la cerere. <u are antecedente $edicale sau

c%irurgicale particulare, nu utili&ea&ă $edica$ente, nefu$ătoare, nu consu$ă alcool sau droguri. +a$enul fi&icevidenția&ă0 12 ))*46* $$g, Ps ## bp$, 1e$peratura 3,67C. 2bdo$enul suplu, indolor. +a$enul pelvinrelevă un uter se$nificativ $ărit n di$ensiuni @)'-)3 s.a.A, cu contur neregulat, dur, cu $obilitate redusă,aneele nor$ale, forniurile vaginale libere.




Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare veți indica n ca&ul dat ; 2rgu$entați.

Întrebarea 3. 1estele %or$onale ale pacientei sunt nor$ale, testul Papani(olaou și ea$enul %istologicendo$etrial sunt n li$ite nor$ale. +a$enul ecografic pelvin evidenția&ă un uter $ărit n di$ensiunila aproi$ativ )3 săptă$!ni a$enoree, cu $ultipli noduli $io$atoși intra$urali și subseroși. Care esteconduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: =&# utern s#pt&#atc cu creștere rap*ă.

Răspuns 2. ?r$ătoarele $etode sunt utile n evaluarea pacientei0

- e$oleucogra$a @gradul ane$ieiA- 1: @%ipotiroidis$ul se poate asocia cu $enoragieA- +a$en ecografic @pentru concreti&area locali&ării, nu$ărului și di$ensiunilor nodulilor $io$atoșiA- Biopsia endo$etrului prin dilatare și c%iuretaH @pentru ecluderea cancerului endo$etrialA- isteroscopie @biopsie de endo$etru, depistarea nodulilor sub$ucoși, polipi endo$etrialiA- Frotiu Papani(olaou

Răspuns 3. isterecto$ia repre&intă trata$entul re&onabil pentru pacienta dată cu $io$ uterin s$pto$atic cucreștere rapidă a tu$orii.



CAZ CLINC Nr 31. (INECOLO(IEDna :, )J ani, nuligestă, fără antecedente $edico-c%irurgicale particulare, se pre&intă la serviciulginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta, apăruteaproi$ativ cu ore n ur$ă, cu intensificare n dina$ică și iradiere n coapsa dreaptă. <u pre&intăse$ne funcționale urinare. enar%a instalată la )' ani, cicluri $enstruale regulate cu $enstre lainterval de "# &ile cu durata de ' &ile, nso țite de dis$enoree $oderată. ?lti$a $enstruație cu "săptă$!ni n ur$ă. Pacienta nu pre&intă reacții alergice $edica$entoase, nu utili&ea&ă $edica$ente,nefu$ătoare, nu consu$ă alcool sau droguri. +a$enul fi&ic evidenția&ă0 12N)"*46' $$g, PsNJ*

b4$in., 1N3,#7, F=N)J res.4$in. 2bdo$enul dureros la palpare n cadranele inferioare. +a$enul cuspeculul vaginal evidenția&ă0 colul uterin curat sănătos, orificiul etern > punctifor$, nc%is.+a$enul bi$anual evidenția&ă durere la palparea aneelor pe dreapta, durere surdă la $obili&areacolului uterin. ?terul orientat posterior, de di$ensiuni nor$ale, consistență fer$-elastică, cu suprafațanetedă, $obil, sensibil la palpare. 2neele pe st!nga nor$ale. Forniurile vaginale libere, forniul vaginal



st!ng indolor, forniul vaginal drept și cel posterior - dureroase la palpare. +li$inări vaginale cu caracter $ucos, fără $iros. e$oleucogra$a evidenția&ă0 b N )"* g4l, +ritrocite ," )*Q4l, 9eucocite # )*R4$cl, dintre care polinucleare neutrofile neseg$entate 3, neutrofile seg$entate '3, li$focite*, $onocite 6, ba&ofile ), eo&inofile *. V: )3 $$4oră. e$osta&a nor$ală. +a$enulsu$ar de urină > n li$ite nor$ale. 1estul urinar de sarcină negativ.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argu$ente clinice se ba&ea&ă;Întrebarea 2. Ce ea$en co$ple$entar este util pentru concreti&area diagnosticului;

Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;

Răspuns 1: Ap&p"ee &$arană -&r#a *urer&asă 7mittelschmerz). 2rgu$ente0 dureri pelvienedurere la palparea aneelor pe dreapta $iHlocul ciclului $enstrualtestul de sarcină

negativ%e$oleucogra$a n li$ite nor$ale.Răspuns 2: +a$en ecografic @endovaginalA - per$ite vi&uali&area $aselor pelviene sau a revărsatuluiintraabdo$inal.Răspuns 3: Trata#ent #e*ca" după bilanț pre-terapeutic, n lipsa se$nelor de %e$oragie internă șicolaps0

- =epaos la pat- Punga cu g%eaZă- :upraveg%erea %e$odina$icii și evoluției si$pto$atologiei locale- 2nalge&ice și antiprostoglandinice @diclofenac, indo$etacin, paraceta$ol etc.A



CAZ CLINC Nr 32. (INECOLO(IEDna 1, J ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, apărutecu &ile n ur$ă, care au devenit violente n ulti$ele " ore, nsoțite de greață, vo$ă. <u pre&intă se$nefuncționale urinare. enar%a instalată la )5 ani, cicluri $enstruale neregulate ulti$ele 5 luni, cu$enoragii abundente, nsoțite de dis$enoree $oderată. ?lti$a $enstruație cu " săptă$!ni n ur$ă.2ntecedente obstetricale0 " nașteri fi&iologice și " avorturi $edicale. <u are antecedente $edicale sauc%irurgicale particulare, nu utili&ea&ă $edica$ente, nefu$ătoare, nu consu$ă alcool sau droguri. +a$enulclinic evidenția&ă0 12 ))*43* $$g, Ps )** bp$, 17 N 6,' 7C. 2bdo$enul dureros la palpare, cudefans $uscular n regiunea %ipogastrică. ]go$otele %idro-aerice se percep. +a$enul cu specululvaginal evidenția&ă un col uterin de aspect nor$al, ecentric, lung. 9a tueul vaginal se constată uterulde di$ensiuni nor$ale, la nivelul fundului uterin pe st!nga se palpea&ă o for$ațiune dură, cu

di$ensiuni de aproi$ativ '' c$, cu un șanț de deli$itare ntre for$ațiune și uter, li$itată n$obilitate, dureroasă la palpare. Forniurile vaginale libere. +li$inări vaginale cu caracter $ucos, fără$iros. e$oleucogra$a evidenția&ă0 b N )"* g4l, +ritrocite ," )*Q4l, 9eucocite ),' )*R4$cl,dintre care polinucleare neutrofile neseg$entate )), neutrofile seg$entate '*, li$focite ),$onocite 6, ba&ofile ), eo&inofile *. V: 3 $$4oră. e$osta&a nor$ală. +a$enul su$ar de



urină n li$ite nor$ale. 1estul urinar de sarcină negativ. +a$enul ecografic pelvin evidenția&ă un uter de di$ensiuni nor$ale, la nivelul fundului uterin, pe st!nga, se constată o $asă tu$orală distinctă%ipoecogenă tangentă uterului, cu di$ensiuni '*5*'* $$, cu con de u$bră și fără revărsatintraabdo$inal.

Întrebarea 1. For$ulați și argu$entați diagnosticul.Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: =&# utern n&*u"ar subser&s pe*cu"at t&rs&nat. 2rgu$ente0 dureri pelviene brutale progresive, ta%icardie, greață, vo$ă, lipsa se$nelor funcționale urinare, for$ațiunedură la nivelul fundului uterin pe st!nga, cu di$ensiuni de aproi$ativ '' c$, cu șanț de deli$itarentre for$ațiune și uter, li$itată n $obilitate, dureroasă la palpare, leucocito&ă cu neutrofilie, testul desarcină negativ, i$agine ecografică0 o $asă tu$orală distinctă %ipoecogenă pediculată tangentă uterului,cu di$ensiuni '*5*'* $$, cu con de u$bră și fără revărsat intraabdo$inal, care pledea&ă pentru unnod $io$atos subseros pediculat.Răspuns 2.

% :arcina ectopică% B/P4salpingita acută4pelviperitonita, abces al Douglas-ului% Colica renală4pielonefrita acută% 1orsiunea aneelor4c%istului ovarian% <ecro&a unui nodul $io$atos% C%ist ovarian perforat

Răspuns 3.- Bilanț pre-operator de urgență @grup sanguin și =%, %e$ogra$a, ea$en bioc%i$ic,

coagulogra$a, consultația aneste&iloguluiA- Trata#ent c)rur'ca" de urgență > celioscopie4laparoto$ie -$io$ecto$ie



CAZ CLINC Nr 33. (INECOLO(IE

Dna , ") ani, se pre&intă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri %ipogastrice progresivensoțite de greață, vo$ă și febră #,#7C. 8n ti$pul interogatoriului pacienta raportea&ă cicluri$enstruale regulate, fără dis$enoree. ?lti$a $enstruație0 cu " săptă$!ni n ur$ă. Durerile abdo$inaleinferioare au apărut cu 5 &ile n ur$ă, cu intensificare progresivă n dina$ică, nsoțite de $eteoris$.+ste necăsătorită, activă seual, nefu$ătoare, cu antecedente de repetate $aladii seual trans$isibile șianeită cronică bilaterală, tratate n condiții a$bulatorii. +a$enul fi&ic evidenția&ă0 12 ))*43'$$g, Ps )** bp$, te$peratura J,57C. 2bdo$enul distensionat, dureros la palpare n cadraneleinferioare. ]go$otele %idro-aerice nu se percep. Organele genitale eterne nor$ale, fără le&iuni.+a$enul cu speculul vaginal relevă o leucoree $ucopurulentă abundentă. +a$enul bi$anualevidenția&ă sensibiliate uterină și aneială la palpare, durere surdă la $obili&area colului uterin. ?terulorientat anterior, de di$ensiuni nor$ale, consistență fer$-elastică, cu suprafața netedă. 9aterouterin pest!nga se palpea&ă o $asă aneială dureroasă, de consistență elastică, cu di$ensiuni de 36 c$ și$obilitate redusă. Forniul vaginal lateral st!ng și cel posterior > bo$bate, dureroase la palpare. Foserenale nedureroase. +a$enul ecografic endovaginal evidenția&ă n regiunea aneelor pe st!nga ofor$ațiune $ultiloculară, %ipoecogenă, cu $arginile groase bine definite care conține lic%id turbid, cure&istență redusă la flu la eco Doppler.



Întrebarea 1. Pe ba&a tabloului clinic descris, for$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice per$it confir$area diagnosticului;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1. /a'n&stc: BIP. Abces tub&&$aran pe st<n'a.Răspuns 2.

- e$oleucogra$a, for$ula leucocitară, Proteina C reactivă, K-CG- Bilanț co$plet al :1 @serologii pentru C%la$idia, coplas$a, gonoree, /V, sifilis =U-VD=9, %epatită B și CA

- Bilanț bacteriologic0- :edi$ent urinar și ea$en bacteriologic al urinii- Cultura vaginală și cervicală- e$ocultura @1L#,'7CA

- +a$en ecografic pelvin, culdocente&ă, 1C, =<- Celioscopie @standard de aur n diagnosticul B/PA

Răspuns 3.- /nternare de urgență n serviciul de ginecologie, repaos la pat

- 1rata$entul $edica$entos preoperator ur$ărete ur$ătoarele obiective0aA punerea n repaus i deco$pri$area tubului digestiv @aspiraZie na&ogastricăA

bA reec%ilibrarea %idrică, electrolitică i energetică0 gluco&ă, ser fi&iologic, =inger, etc.cA prevenirea i co$baterea insuficienZei respiratorii acute @oigenoterapie, aspirarea secreZiilor na&o-tra%eale, tapotaH toracicA.

- 1rata$ent etiologic0 bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă,cu spectru larg de acțiune, activă $potriva gonococului și c%la$idia, adaptată secundar laantibiogra$ă, cu trecere la ad$inistrare per os după 5# ore de apireie. +e$plu0 cefalosporină degenerația /// @Ceftriaone / )g4&iA Docclină @)**$g "4&i A etronida&ol @'**$g "4&iAMa$oicillină și acid clavulonic0 2ug$entin ) g ori4&i Fluorc%inolonă0 Ofloacină "** $g " ori4&i.

- 1rata$ent si$pto$atic0 antipiretice @Paraceta$olA, antispastice, antialgice

- Tratamentul chirurgical 0 aneecto$ie4%isterecto$ie cu aneecto$ie, lavaHul cavităZii peritonealei drenaH@celioscopie4laparoto$ieA.



CAZ CLINC Nr 3,. (INECOLO(IE

Doa$na I, n v!rstă de "J ani, se pre&intă la serviciul de urgență pentru dureri abdo$inale violente, preponderent n regiunea iliacă dreaptă. +a relatea&ă o nt!r&iere a $enstrei de săptă$!ni, pre&ențase$nelor si$patice de sarcină @greață $atinală, vo$ă, pola(iurie, astenie ineplicabilăA și pre&ența$etroragiilor puțin abundente. +a$enul clinic evidenția&ă0 te$peratura 6,"7C, 12 J*43* $$g, Ps)** bp$. +a$enul s!nilor evidenția&ă o $ărire si$etrică n volu$ a acestora, %iperpig$entareaareolelor. Palparea abdo$inală relevă dureri provocate %ipogastrice, cu se$ne de defans $uscular suprapubian. +a$enul ginecologic evidenția&ă un uter de di$ensiuni nor$ale, $obili&area căruia estedureroasă, cu o $păstare a forniului vaginal lateral drept, țipătul Douglas po&itiv. 8n regiunea aneelor din dreapta se palpea&ă o for$ațiune $obilă, dureroasă, cu di$ensiuni de aproi$ativ *5* $$.

1estul urinar de sarcină po&itiv. +a$enul ecografic reali&at de urgență de$onstrea&ă un revărsatlic%idian intraabdo$inal i$portant și o aneă $ărită n volu$ pe dreapta.





Întrebarea 3. Care este planul de conduită și trata$ent;

Răspuns 1: Sarcnă tubară pe *reapta +ntreruptă. 2rgu$ente0 dureri abdo$inale violente, nt!r&ierea $enstrei, pre&ența se$nelor si$patice de sarcină @greață $atinală, vo$ă, pola(iurie, astenie

ineplicabilăA, pre&ența $etroragiilor puțin abundente, testul de sarcină po&itiv, ea$enul ecograficde$onstrea&ă un revărsat lic%idian intraabdo$inal i$portant și o aneă $ărită n volu$ pe dreapta1abloul descris pledea&ă pentru ruptura unui %e$atosalpin sau un avort tubo-abdo$inal.Răspuns 2:

- e$oleucogra$a, coagulogra$a- Grup sanguin, =%- Celioscopie- Culdocente&ă @puncția forniului posteriorA

Răspuns 3:- 2ccesarea a " căi venoase pentru reec%ilibrare vole$ică și %e$odina$ică @$acro$olecule,

s!ngeA- Bilanț pre-operator de urgență @%e$ogra$a, ea$en bioc%i$ic, coagulogra$a, consultația

aneste&iloguluiA- :upraveg%erea și $onitori&area constantelor %e$odina$ice- Trata#ent c)rur'ca" radical de urgență > salpingecto$ie



CAZ CLINC Nr 3. OBSTETRIC

Dna ], " ani, este transportată prin inter$ediul 2? la serviciul de urgență pentru durericontractilifor$e %ipogastrice pronunțate, eli$inări sanguine vaginale abundente ti$p de ore./nterogatoriul evidenția&ă0 2ntecedente obstetricale0 ) naștere fi&iologică cu 5 ani n ur$ă, " avorturispontane și " ntreruperi voluntare a sarcinii. 1er$enul sarcinii pre&ente este esti$at la J s.a., pe ba&adatei ulti$ei $enstruații și a unicului ea$en ecografic efectuat la ter$enul de ' s.a. +a$enul clinicevidenția&ă0 12 )**43' $$g, Ps )** bp$, 1 3,#7C. 2bdo$enul suplu, dureros la palpare n regiunea%ipogastrică. +a$enul cu speculul vaginal evidenția&ă o s!ngerare activă provenită din endocol,abundentă, cu c%eaguri, fără le&iuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, per$eabil pentru " c$,n canalul cervical se vi&uali&ea&ă ele$ente de țesut ovular. +a$enul bi$anual relevă0 uterul n tonussporit, $ărit n di$ensiuni corespun&ător J s.a., sensibil la palpare.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; 2rgu$entați.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;



Răspuns 1. /a'n&stcu": Sarcnă s.a. AOC72 as?2a#8. A$&rt sp&ntan +n e$&"uțe. 2rgu$ente0dureri contractilifor$e %ipogastrice pronunțate, eli$inări sanguine vaginale abundente la ter$enulsarcinii de J s.a., colul uterin scurtat, per$eabil pentru " c$, n canalul cervical se vi&uali&ea&ă țesute$brionar.

Răspuns 2:

- Grup sanguin, %e$oleucogra$a- Plac%ete și bilanțul %e$osta&ei @coagulogra$aA

Răspuns 3:- /nternare urgentă și consultația aneste&iologului- Cale de abord venos, reec%ilibrare vole$ică- +vacuarea cavității uterine @2spirare cu vid - 2V sau c%iuretaH uterinA- 1rata$ent uterotonic @sol. oitocină, sol. $et%lergo$etrină, prostaglandineA- 1rata$ent antibacterian @sol. a$picilină, sol. cefa&olină, sol. linco$icină ș.a.A

1rata$ent antiane$ic @sorbifer, feru$lec, fersinol ș.a.A



CAZ CLINC Nr 3. OBSTETRICDna <, " ani, )Pară 5Gestă, este internată n sala de naștere la ter$enul sarcinii de # s.a., pentrucontracții uterine regulate la interval de $inute, cu durata de ' secunde. 2ntecedente obstetricale0 "

avorturi spontane fără c%iuretaH uterin ulterior, ) naștere fi&iologică la ter$en cu " ani n ur$ă > băiat#'* gr. +a$enul obstetrical evidenția&ă0 situs fetal longitudinal, pre&entație cefalică, colul uterinșters cu o dilatare de c$. +a$enul ecografic efectuat la ter$enul sarcinii de " s.a. indică o placentăinserată pe peretele uterin anterior, la distanță de colul uterin. Peste 5 ore de la internare, n legătură cuinsuficiența contracțiilor uterine, a fost instalată perfu&ia cu ocitocină @' ?/ n '** $l de ser fi&iologicA,n rit$ de ),' $?/4$inut, cu creștere de ) $?/4$inut la fiecare "* $inute. Peste ) oră, parturienta

pre&intă contracții uterine peste fiecare $inut, foarte dureroase, anietate, dureri intense n regiuneaseg$entului inferior uterin. Constantele cardiorespiratorii $aterne sunt nor$ale. +a$enul obstetricaletern evidenția&ă un uter dur, n tonus constant sporit, cu aspect de clepsidră. 8nregistrarea eternă a

rit$ului cardiac fetal indică o bradicardie fetală severă ireversibilă de 3*-#* bp$ cu variabilitate$ini$ă. 1ușeul vaginal evidenția&ă o dilatare cervicală de # c$ și o pre&entație occipito-iliacă st!ngăanterioară a fătului.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; 2rgu$entați.



Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;

Răspuns 1. /a'n&stc: Sarcnă 30 s.a.( I>.N 2 AOC72 as8. I#nență *e ruptură uternă.2rgu$ente0 contracții uterine frecvente peste fiecare $inut, foarte dureroase, anietate, dureri intense nregiunea seg$entului inferior uterin, uterul dur, n tonus constant sporit, cu aspect de clepsidră,

bradicardie fetală severă ireversibilă. Răspunsu" 2.

- Grup sanguin, =%- e$oleucogra$a- Plac%ete și bilanțul %e$osta&ei @coagulogra$aA- Consultația aneste&iologului

Răspunsu" 3.- :toparea perfu&iei cu oitocină- Bilanț pre-operator de urgență @%e$ogra$a, ea$en bioc%i$ic, coagulogra$a, consultația

aneste&iloguluiA- :upraveg%erea și $onitori&area constantelor %e$odina$ice- Trata#ent c)rur'ca" % Operație ce&ariană de urgență




Dna 1, 5* ani, #Gestă, 5Pară, a născut la ter$enul de # s.a. un băiat cu greutatea de 5'** gr. 8nantecedente a avut 5 nașteri nor$ale, 5 avorturi $edicale. Peste ' $inute după nașterea copilului prinaplicarea $etodei active, s-a decolat și eli$inat placenta, aparent integră. Peste "* $inute după epul&ia

placentei, a apărut o %e$oragie abundentă cu s!nge roșu proaspăt n volu$ de '** $l. ?terul deconsistență $oale, fundul uterin depășește nivelul o$bilicului.

Întrebarea 1. &r#u"aț *a'n&stcu".

Întrebarea 2. Ce investigații adiționale o sa efectuați ;

Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică n ca&ul dat; Răspuns 1. /a'n&stcu": Per&a*a *e "ău6e #e*ată. ;e#&ra'e uternă )p&t&nă. Răspuns 2% e$ogra$a- Grup sanguin, =%

- Bilanțul coagulării de urgență0 plac%ete, ti$p 9ee U%ite, protro$bină, fibrinogen, D-di$eri, ti$p de protro$bină, ti$pul de li&ă a c%egului.Răspuns 3. Conduita0 În pr#u" t#p:). asaH uterin energic prin $ișcări circulare prin peretele abdo$inal, p!nă la obținerea unui globuterin tonic.



". /nspecția cu aHutorul valvelor a căilor genitale Hoase pentru ecluderea rupturilor de col uterin sau a pereților vaginali.. =evi&ie uterină, asigur!ndu-ne de vacuitatea și integritatea uterului și nlătur!nd, dacă este necesar,c%eagurile și resturile tisulare placentare.

% 5. 2d$inistrare de uterotonice după revi&ia uterină, pentru obținerea unei retracții uterineadecvate0 Oitocină n perfu&ie intravenoasă @de pri$ă intențieA, Prostaglandine n ca& de eșecal oitocinei, cu respectarea contraindicațiilor

% Co$pri$area bi$anuala a uterului

% Co$pri$area aortei abdo$inale

3. :i$ultan0- Două căi venoase periferice de calibru $are% Oigenoterapie na&ală% =eu$plere vasculară @reec%ilibrare vole$icăA . 8n ca& de necesitate > transfu&ie de $asă

erotrocitară @pentru co$pensarea pierderilorA sau plas$ă prospăt congelată @pentru tratarea sdr.C/DA

6. :upraveg%ere continuă0% e$odina$ica, diure&a% 8nălți$ea și consistența uterului

% Cuantificarea s!ngerării4eli$inărilor vaginale% În a" *&"ea t#p @n ca& de eșec al $anevrelor precedenteA0% =eani$are adecvată cu co$pensarea pierderilor, ad$inistrare de PPC

În a" *&"ea t#p @n ca& de eșec al $anevrelor precedenteA0% 9aparoto$ie. etode de suturare si co$pri$are a uterului@ aplicarea suturii B-9nc%A% 9igaturarea c%irurgicală bilaterală a arterelor uterine i ovariene sau %ipogastrice% 9igaturarea c%irurgicală a arterelor uterine sau %ipogastrice% +$boli&area selectivă arterială @necesită un radiolog eperi$entat și disponibil i$$ediatA

În u"t#ă nstanță0 %isterecto$ie de %e$osta&ă




Dna <, "' ani, pri$igestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții uterine dureroase brutale la ter$enul de sarcină de # s.a. și $etroragie $oderată care durea&ă de ),' ore. +a$enul

obstetrical evidenția&ă o contractură uterină generali&ată, per$anentă, dureroasă. 8nălți$ea funduluiuterin # c$. :itus fetal longitudinal. Pre&entație cefalică. BCF J* bp$. 1ușeul vaginal evidenția&ă uncol uterin ecentric posterior, lung, nc%is. :e constată o $etroragie $oderată cu s!nge roșu ntunecat.12 )**43* $$g. Ps ))* bp$. 1 67C.

Întrebarea 1. For$ulați diagnosticul.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică;

Răspuns 1: /a'n&stc: Sarcnă 30 s.a. Ap&p"ee uter&%p"acentară @%e$ato$ retro-placentarA.Răspuns 2:

- Grup sanguin, %e$oleucogra$a, ionogra$a



- Plac%ete și bilanțul %e$osta&ei @coagulogra$aA- C1G @BCFA- +a$enul ecografic are valoare li$itată n acest ca& și are drept scop confir$area

viabilității4decesului fetal.Răspuns 3:

- /nternare urgentă și consultația aneste&iologului- Cale de abord venos, sondă urinară, oigen- =eec%ilibrare vole$ică pentru co$baterea șocului

- PPC pentru trata$entul dereglărilor de coagulare- 1rata$ent obstetrical0 re&olvarea urgentă a sarcinii prin operație ce&ariană.




Dna , ani, este transportată prin inter$ediul 2? la serviciul de urgență pentru eli$inări sanguinevaginale abundente, de culoare roșu aprins, ti$p de * $inute. /nterogatoriul evidenția&ă02ntecedente0 5 sarcini, dintre care " operații ce&ariene cu 5 și 3 ani n ur$ă, " avorturi $edicale.1er$enul sarcinii pre&ente este esti$at la 3 s.a., pe ba&a datei ulti$ei $enstruații și a unicului ea$enecografic efectuat la ter$enul de )J s.a. etroragia a apărut spontan, n repaos, n ti$pul so$nului, fărădureri, survenite n contetul unor contracții uterine neregulate. +a$enul clinic evidenția&ă0 12

)**43* $$g, Ps )** bp$, 1 3,#7C. 2bdo$enul suplu, indolor. ?terul n tonus nor$al, situs fetaltransversal. BCF )J*-"** bp$. +a$enul cu speculul vaginal evidenția&ă o s!ngerare activă provenitădin endocol, abundentă, de culoare roșu aprins, fără le&iuni vaginale sau cervicale.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; 2rgu$entați.Întrebarea 2. Ce ea$inări co$ple$entare solicitați;Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date;Întrebarea ,. Care sunt co$plicațiile posibile specifice patologiei date;



Răspuns 1. /a'n&stc: Sarcna 3 s.a. AOC 72 &c? 2 a#8. P"acenta prae$a )e#&ra'că@$etroragie cu s!nge roșu, apărută n repaos, prin so$n,fără dureri n contetul unor contracții uterineneregulate, factori de risc pentru placenta praevia0 $ultiparitate, $anevre endo-uterine -" avorturi$edicale, cicatrici uterine -" ce&arieneA.Răspuns 2.

% e$oleucogra$a% Coagulogra$a% Grup sanguin, =%

% C1G pentru evaluarea stării fătului% +cografia obstetricală pe cale vaginală pentru confir$area diagnosticului de placenta praevia seva efectua nu$ai n condițiile n care nu favori&ea&ă nt!r&ierea conduitei obstetricale deurgență.

Răspuns 3.% /nternare de urgență n serviciu speciali&at% =eec%ilibrare vole$ică, %idro-electrolitică și corectarea dereglărilor de coagulare% +tracție fetală de urgență prin operație ce&ariană

Răspuns ,.% Co$plicații fetale0 deces intrauterin, pre$aturitate% Co$plicații obstetricale0 placenta accreta, C/D, șoc %e$oragic, deces $atern



CAZ CLINC Nr ,!. OBSTETRICDna B, * ani, fără antecedente particulare $edico-c%irurgicale, se pre&intă la serviciul de urgență al$aternității cu acu&e la cefalee n cască, fatigabilitate, fosfene, dureri epigastrice și adaos ponderal de (g n ulti$ele 6 &ile. +ste pri$igestă, pri$ipară, la ter$enul de 5 săptă$!ni a$enoree. +a$eneleserologice pentru tooplas$a, sifilis și /V efectuate n ti$pul sarcinii sunt negative. +a$enul fi&icevidenția&ă0 12 )3*4)** $$g la a$bele $!ini, Ps #5 bp$, 1 3,67C. 1alie )3* c$. Greutate #* (g.+de$e generali&ate pronunțate. 8nălți$ea fundului uterin este de " c$. 9a palpare uterul este nnor$otonus. :itus fetal longitudinal, pre&entație craniană. BCF auscultativ )''-)3* bp$. +a$enulvaginal evocă un col uterin ecentric orientat posterior, puțin scurtat, nc%is. Bandeleta urinarăevidenția&ă o proteinurie de gr4l.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul; <u$iți ele$entele clinice evocatoare pentru diagnostic șigravitatea procesului patologic;Întrebarea 2. Ce investigații co$ple$entare o să indicați și de ce;Întrebarea 3. Descrieți planul de conduită al pacientei date.Răspuns 1: Sarcnă 3, s.a. Preec"a#pse se$eră . +le$ente clinice evocatoare0 cefalee n cască,fatigabilitate, 12)3*4)** $$g, proteinurie de gr4l, ede$e generali&ate,fosfeneRăspuns 2:

% Proteinuria4"5 ore

% e$oleucogra$a, Grup sanguin, =%, Coagulogra$a @evidențierea dereglărilor de coagulareA% Plac%ete, 2921, 2:21 > pentru ecluderea sdr. +99P% ?rice$ie @%iperurice$ie corelată cu gravitatea procesuluiA% Creatinina @evidențierea interesării renaleA% Fund de oc%i



% C1G @nregistrarea rit$ului cardiac fetalA% +a$en ecografic0

bio$etrie fetală @evidențierea =D/?A e. Doppler n arterele uterine, o$bilical și cerebral @se$ne de insuficiență placentară și%ipoie fetalăA scor biofi&ic @oligoa$nios, di$inuarea $ișcărilor fetaleA ecografia colului uterinRăspuns 3:

% /nternare de urgență a pacientei ntr-un centru de nivel adaptat @nivel /// > sarcină " s.a.A% aturare pul$onară fetală cu corticoi&i @beta$eta&onă )" $g4"5 ore " do&e sau dea$eta&onă3 $g4)" ore 5 do&eA.

% =epaos la pat n decubit lateral st!ng% 1rata$ent anti%ipertensiv0

in%ibitori ai canalelor de calciu @<ifedipinăA vasodilatatoare @idrala&inăA anti%ipertensive centrale @Clonidina, E-$et%ldopaA beta blocante @9abetolol, 2tenololA > g:O5 pentru prevenirea ecla$psiei

% :upraveg%ere0

Clinică0 $onitori&are 12,Ps, F=, a se$nelor funcționale de gravitate, diure&a Biologică0 plac%ete, transa$ina&e, fibrinogen, ti$p protro$bină, D-di$eri,

creatinina, urice$ie, 9D, bilirubina, %aptoglobina, proteinuria4"5 oreA Fetală0 C1G @&ilnicA, ecografie și eco-Doppler

% Trata#ent et&"&'c: operație ce&ariană

cazuri clinice 40 (2)

Documents