INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURESTISECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002Prezentarea cazuluiMotivele internariiProfilul pacientuluiPerceperea starii de sanatateAntecedentele Medicale

Domnui P.C., în vârstă de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se internează la data de 22.02.2002 la Clinica medicală. (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de :♦ Tumora malignă pulmonară lob inferior stâng, cu♦ Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1)Pentru examene complementare şi tratament de specialitate Bolnavul acuza :- durere toracică continuă (postero-latero stângă) de intensitate medie- dispnee pronunţată la eforturi rnici- tuse iritativă însoţită de spută sero-sangvinolentă redusă- inapetenţă- scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kg în 3 luni) astenie fizică şi psihică marcată stare febrilă- transpiraţii nocturneDomnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni.domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem :- tatal a decedat de cancer- sora de cancer de sanAntecedentele personate :- bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul BoliiBoala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie „Marius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare. Protocolul medical actualExamen fizic generalo starea generala - moderat alteratao tip constitutional - stenico stare de nutritie - deficitara (inapetenta)o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 lunio tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digitalo sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere aganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna,coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edemeAparatul respiratoro dureri la nivelui hemitoracelui stango tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvineo voce bitonatao dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu odiminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara ahemitoracelui stangAparatul cardio- vascularo soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga,ritm regulat o AV 70/minuto Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHgAparat digestivAbdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasaAparat urinaro Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normalamacroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite neteROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologiceo Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATAOpacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cudiametrul 9,4/8,3/3,9.Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept,diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelatetumori ia nivelul ficatului.Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)BRONHOSCOPIEPeretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie.MEDULOGRAMA(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.EXAMENE BIOCHIMICEHemograma - Hb 12,6 g %- trombocite 150.000 /mmc- leucocite 6.200 / mmc-Nn-72% Ns - 2 %- Eo - 3 %- Lf- 15 %- Mo 8 %VSH 75 mm/1 oraBiochimie sangvinaglicemie llOmg/ml- uree 25 mg %creatinina 0,9 mg%- TGO 20 U.I.- TGP 24 U.I.

Examen sumar urina- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeuticBolnavui se afla la prima serie de chimioterapieI zi ELDESIME 1 mg i.v.II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.Illzi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)Tratament simptomatic -TRECID 3tb/ziAntialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen 1 f*3/ziAntiemetice - Metoelopramid 1 f*3/ziSeriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamaniImunoterapieIntre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 satamani

Aprecierea nursingAnalizand si sintetizand datele culese pecientul P.C., obtinute din documente medicale, observatii directe, interviul cu pacientul şi echipa medicala de ingrijire, reiese ca pacientul prezinta:* Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala tahipneica, intre 20- 25 r/min, asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. Necesita supraveghere sj ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie, oxigenoterapie.* TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat* Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) - prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala)* Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect omogen emis spontan, fara dificultate. Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie.* Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200 ml/zi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. Necesita supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii tegumentelor, eliminarea intestinala, cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate.* Voniisniente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. Necesita monitorizare zilnica, inograma sangvina pentru controiul electrolitilor.* Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale.* Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii, starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic* Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune, necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice)* Are un aspect mgrijit, curat cu tinuta buna. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie, imbracat/dezbracat) este partial autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit* Tegumentele §i mucoasele sunt integre, trogficitatea este u§or modificata, necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-sanitara

* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa inteleaga, receptioneaza corect mesajele, raspunde adecvat laintrebari, este capabil sa ia decizii singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate, este revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul terapeutic.* Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. Are insa o puternica dorinta de viata, este un luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica.* Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin.Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala ameliorandu-se usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie* Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi miciNevoia de a eliminaAlterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratieRisc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar chimioterapeieNevoia de a dormi si a se odihniPerturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, obosealaNevoia de a mentine temperature corpului in limite normaleAlterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratiiNevoia de a fi curatDiminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neangrijit .Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate.Nevoia de a comunicaComunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare.Nevoia de a se mobilizaIntoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.

Nevoia de a se hrani si hidrataDeficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.

Nevoia Probleme de denendenta

Sursa de dificultate

Manifest [ri de deoendenta

Diagnostic nursing

Objective Interventii aiitonome si delegate Evaluare

1.Nevoia de arespira si a avea o buna circulati e

-dispnee deefort legata dest.gen.siobstrucfiabronsicatumorals-circula|ieinadecvatalegata de st.dehipoxie amuschiuluicardiac,anxietate

-scadereacapacitatiipulmonareindusa dealterareaparenchimuMpuim.prinprocess tumoralevolutivobstructivebronsic-diminuareacutiei toraciceindusa de durere-anxietate,stress,situatie decriza (dureretoracica)-obiceiuridaunatoare,tabagism,hidratareinsuficienta

-modif. amplitudinii?ifree v.resp. (tahipnee25/min)hiperventilatie(resp.scurte sisuperficiale)-tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta-transpiratii nocturne abundente-modif. ritmului si frecv. cardiace-tahiaritmie (P 108/min,neregulat) -stare de neliniste

-modderespiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress, anxietate, durere)

- pac.sa prezinte ofunctie resp.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp- Pac.sa fie echil.psihic sa afirme o st. de bine, de confort

-eval.st.resp.,gr.dispiieei,durata,imprejurarilelncareaaparat-monit.FV,diureza, cul.teg, se tree In FO-ajut pac.ca adopte poz.care favorizeaza expansiuneapulm.(sezand,semisezand, sprijinit pe peine)-adm.O cu control permanent al inst.si suprav.continuu-3 1/mm umectat, intermittent 10715' pauz&-adm.med.prescrise obs.efectul lor : calmante pt.durere|i tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomg 3 ling/zi,Bronhexini6cp/zi-asigur un climat favorabil cu temp, si umiditateconstanta, ventilatie fara curenti de aer, aerisirecontinua-hidratez pac.coresp. 1500-2000 ml/zi-preg. pac. pt. investigatii-suprav.evofutia dup5 invest.-educ pac.si-1 asist la ex.resp.frecv.pt .cresterea capacitresp. in vederea ameliorarii-ex.de relaxare pt.controlul resp.si diminuareaanxietafii-repaos inainte si dupa mese (sieste lungi)-educ pac.sa-si dozeze eforturile in activ.zilnice pt.apreveni accesele de dispnee

-functiaresp.ameliorata-semnele vitalestabilite inlimitele premisest.gen-R 18/min.ritmregulat,linistitTA 150/70mmHg-durere sianxietatemin.tuse cufrecv.redusa(tuseste maiputin-pac.a csuportatbine interv.ev.faracomplicatii

2.Nevoia dea elimina

- varsaturi apoase frecv. precedate de st. de greaf a

-excitatie bulbar produsa de talb. Metab.

-varsaturi frecvente in cantit.mci, numeroase,

-alterarea st. de confort legata de

-pac.sa resimta o dim.asenzatiei

- linisteste pac.psihic, il ajuta sa adopte poz.semisez. intimpul varsaturilor,il ajuta in timpul vSrsitur,sprijinindu-i frantea cu o mana, iar cu cealalta

-voma se reduce cant.la fel si frecv.st.de

-expectoratie -diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil.H-E letad de prez. vars. sudoratis si hidratare insuficienta -rise pot.de tulb.a transit, legat de efectele secundare ale chimioterapiei

§i agentii chimici toxici medic, (eitostatice)-efecte secundare -proces neoplazic evolutiv -varsaturi -sudoratie -hidratare insuf. -conduits terapeutica cu med.toxica

apoase, biliare evac.cu effort, insotite de greats salivatie, tahicardie,cefalee -expect.rosie, gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.mici (30ml/24 h-transpiratii nocturne generalizate, cantitate ~500ml/24 h,rniros penetrant, suparator

prez. vomei, sudoratie si tuse -anxietate -teama legata de trat. (ef.sec.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile, (dezhidrat.si dezec.H-E) Indus de exacebarea manif.de dep.

de grata, s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st.de conf. -sa fie echil. Psihic -sa nu prezinte compli. H-E -sa prez.un tranz.intest. normal far5 colici

susfinetavita sub barbie,protejeaza lenjeria-ed.sa inspire profound pe nas,ofer pahar pt.igiena guriidupa varsatura, colectez lichidul eliminat, si ilmonitorizez, il arat medicului-recoltez probe biochimice orescrise-urmaresc tabloul clinic pt.a depista eventualele semnede dezh.si demoralizare care ar putea surveni prinperturbarea ech.H-E-monitorizez FV, fac bilantul aport ingestie/excretie infunet.fi de raportol I/gr.-ajut pac. Sa-si pSstreze teg.integer, curate si uscateprin igiena, frectiuni §i masaje-rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit.Mici,incet cu lichide reci, oferite cu lingurita-suprav.pac. obs.scunul si daca acuza simp.caract.(dureri abd., colici)

greata se remite -pac.sehidrat.per os dar insufficient -se continua trat.si ingrijirea -pac.este lucid -nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata, pac. Suporta bine chimioterapia

Nevoia Problema de dependenta

Sursa de dificultate

Manifestari de dependenta

Diagnostic nursing

Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare

3. Nevoia de a dormi si a se odilini

-somninsuficient §i neodihnitor

-durere, transpirafii, anxietate, stress, teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare, neadaptarea la mediul de spital

-insoinnie -somn afitat, cu treziri frecvente -oboseaia, senzatiasentimentului ca nu este odihnit -cearcane profunde, facies palid, crispat -iritabilitate, neliniste, atenfie diminuata

-perturbarea modului de somn legat de st.de criza (durere, anxietate) si mediul de spital

-asigurarea confortuluipsihic-diminuarea stresuluipsihologic-planificarea unuiprogram, de activitatediurna

-se face evaluarea somnului, cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. de a se culca in poz.semisezanda, sprijinit pe pem2 pt.a reduce efortul de a resp. -masaje frictiuni ale reg.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex.de respirafie si relaxare -trat.med.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire, odihiia in aer liber -sieste nu mai lungi de 90', lectura usoara, contacte sociaie care stimuleaza interesul, suscita atenfia

-in urma interventiilo r acordate, pac.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit, durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa, iar anxietate este mult diminuata

4. Nevoiadeamenfinetemperaturacorpului inlimitelenormale

-hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere -imunodepresie -chimioterapie -aport hidric insufficient

-cresterea temp, peste limitele normale 37,8-38*C -cefalee -teg.calde, transpirafii cu rise de dezhidratare -polipnee, tahicardie -oboseaia

-alterareastarii determoreglare legata deprocesulneoplazicevolutiv(metastaze),o posibilainf.pulmonarasec.procesuluiobstractive-alterareametabolicasec.terapieichimioterapice

-reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata, se usuca prin tamponare se aeriseste camera, fara curenfi de aer

-se admiral, antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice - algocalmin 1 f-i.m.-se monitorizeaza temp. seara/diminea|a-supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie-ofer pac.lichidele preferate suplimentand pierderile, expiicind necesitatea hidratarii-asigur lenjerie curata, uscata, se schimba frecvent.

temp.incepe sa scada. persists insa o st.de subfebrilitat e 37,5*Ctranspiratiil e nocturne se diminua -se continua trat sisupraveglier ea

Nevoia Problema de dependenta

Sursa de dificuitate

Manifestaride _Jej2endenta__

Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare

5. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentelemucoasele

-dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie, eraptii cutanate

-intoleranfa la effort fizic -durere -sires, neputinta, nesiguranp in forfele proprii -mediu de spital -efecte se.post chimioterapeuti ce

-aspectneingrijit-incapacitateapartiala-necesitapuf in ajutor

-diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa, anxietate si stress -deficit in mentinerea starii de sanatate

-pac.sa aibe o st.de bine,im aspect ingrijit -sa fie echilibrat psihic, sa accepte fara revolta noua situatie

-adm.calmante pt.suprimarea dureri cu30'inaintea interventiilor-evaluez gr.de dificuitate in functie dest. san. care din activ.le poate executa zifnic-organizez un plan de interventii preventive-preg.la indemana mat.necesare pt.baie-asigur dispozitive de sustinere-inspectez st.teg.si mucoaselor, aspectulfanerelor-acord timp suficient pentm manevrele dedezbracare/spalare/imbracare-susfin pac.pt a nu-1 obosi, dupa baie se usucategumentele , masaj cu creme emoliente-respect intimitatea pac.-folosesc produse de toaleta cu pH neutru-discut cu pacientul despre posibila aparitie aalopegiei, a eritemului teg.sau a eruptiilorcutanate

Pac, declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate, are aspect ingrijit

6.Nevoia de a conumica

-comunicare ineficienta la nivel afectiv

-prognostic sever (teama)anxietate, stress,capacitate deconcentrareredusa-durere,oboseala-condiritaterapeuticaagresiva

-revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) -tendinfa la izolare socialfi -perturbarea imaginii de sine prin neputinta

-alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala

-pac.si-sj accepte in linistelimitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea

-ajut pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-Isustinere fara a-1 judeca, il ascult empatic,acceptandu-I st.de revolta sau metenie fara sa-1 contrazic-ascult atent, pastrez permanent contactulvizual respectand spatiul vital si intimitatea,in vat pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-siverbalizeze nelinistea, teama-stabilesc o relatie de incredere cu pac.-dau informatii exacte-incurajez vizitele per.apropiate din viafapacientului-realizez un cadru de intimitate familiaianeiasandu-1 sa se izoleze social

Nevoia Probieme de deoendenta

Sursa de dificultate

Mamifestari de deoendenta

Diagnostic nursing Objective Interventii autonome si delegate Evaluare

7 Nevoia de a semobiliza si a avea o buna postura

-imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia, duree.dispnee -postura inadecvata legatfi de prezenta dureri

-scaderea tonusului sifoitei musculare induse de boala -lipsa interesului pentra mifjeare, anxietate, stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate, stress

- dificultatea de a se deplasa -stare de slabiciune mers instabil (necesita susfinere) -dispnee,palpitatii -oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand)

-intoleranp la activitate

-motivatiapac.pt.a sedeplasa-mentinereafoitei sirezistenteimusculare-mentinereamobilitatiiarticulatiilor-prevenireacomplicatiilor(escare,anchiloze,depresie §iosteoporoza)

-eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a putea educapac.in a-sj controla dozarea efortului-discut cu pac.despre necesitatea unui programde ex.adaptate st.sale de san.in vedereaameliorSrii tonusului muscular-ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi-pt.mentinerea mobilitatii art.se fac ex.deamplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie,circumductie)-se va urmari postura in timpul mersului si se vacorecta aliniamentul coloanei si al segmentuluicorpului-program pentru mobilizare pasivS

-absenta contracturilor, anchilozei, escarelor

8. Nevoia dease hidrata §i a sehrani

-alterarea starii de nutrifie prin deficit-rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitiaTulburarilor H-E

-proces inflamatortumoralevolutiv (stadiuavansat)-stare de grea|a,voma-durere deintensitatemedie, continua-anxietate,stress-consum demedicamente(analgezice,citostacite)-incapacitateade a se adaptaalimentatiei §imediiilui despital

-apetit scazut-diminuareagustului pentrualimente-diminuareasenzafiei de sete-scadereponderalaimportanta

-deficitnutritional prin aport insufficient se.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala -rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.trat.,chimiote rapic

-pac.sa fieechilibratnutritional siH-E-pac.sa aiba ostare de binefara greturi sivarsaturi-pac. Sa nuprezintecomplicate

- ev.st.nutritionaia (obiceiuri alim,alimentepreferate, intoleranta, alergii la alim.mod depreparare, frecventa meselor, a orelor de masa)-examinez pac. (apetitul, masticatia,deglutitia,daca are proteze bine adaptate)-poz,pac.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor,il invat sa respire profound-aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetronlf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ;sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 fi.-se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min(branuia)-se sisteaza alimentatia per os-se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,seobserva st.gen.a pac.-se recolteaza probele biochimice prescrise-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.uacockteil antiemetic-pregatesc mesele dietetice §s le servesc conformschemei prescrise de med.-aport crescut de vit.C,A,D;E, saruri minerale sioligoelemnte,ceaiuri in catitafi satisfacatoare,regim hiposodat <5g/zi

-greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac.a suportat bine actuala eura citostatica, nu sunt semne de compiicatii -pac. Si-a reluat apetitul

SPITALUL CLINIC COLENTINABUCURESTISECTIA DE CHIRURGIECAZ CLINIC NR.2Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002Prezentarea cazuluiMotivele internariiProfilul pacientuluiPercepera starii de sanatateAnteeedentele medicaleIstoricul bolii actualeDoamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital, cu diagnosticul de :Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgicalBolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang;• Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §imucos (uneori sange amestecat cu fecale)• Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)• Astenie fizica §i psihica• Anxietate medie, insomnieDoamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere, in conditii foarte bune.

Pacienta este cooperanta §i rabdatoare, are cuno§tinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea de boala in care se alia, i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. Nu consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti; obiceiurile de somn §i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.Heredocolaterale - fara importanta semnificativaPersonale - este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari detranzit - constipatie cronica alternand cu diareeIn urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici; scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.Examenul fizic generalProtocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator- stare generala – mediocra - stare de nutritie - pacienta slaba- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil- sistem osteoarticular integru morfofunctionalAparat respirator- Torace emfizematos- usoara polipnee R21 resp/min- murmur vezicular - prezent bilateralAparatul cardio-vascular- TA110/60 mmHg- AV 80/minut- Zgomote cardiace ritmiceAparatul digestiv- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta

- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept, marginea inferioara 4 cm sub rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stangaAparat uro - genital- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.Investigatii efectuate pe timpul interaarii:ECHOGRAFIE ABDOMINALAFicat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, careocupa. aproape intreaga arie hepatica.O dinopatie in dreptul capului pancreatic.Splina ax lung de 9 cm, omogena.In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 .Rinichi echo normal.COLONOSCOPIE :

Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere, care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.

EXAMENE BIOCHIMICE : Valori normaleHemograma :- Hemoglobina 10,1 12-16 g/dlTrombocite 377,000 130-370,000 /mmc- Leucocite 19,600 4,000 - 9,000 /UL- Hematocrit 30,9 37 - 50 %

VSH 54 mm / 1 ora 2-8Biochimie sangvinaGlicemie 70 65-110 mg/dl- GOT 93 10-50 U/L- GPT 39 10-50 U/L- Fosfataza alcalina 288 40-120 U/LCoagulare- Fibrinogen 469 200 - 400 mg/dllonograma

Sodiu 134 134-140 mEg/1- Potasiu 3,3 3,5 mEg/lSe decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5 zile.Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :- Aminosten 500 ml/ 24 ore- Intralipid 500 ml / 24 ore- Ser glucozat 5 % 2000 ml/24 ore Ser fiziologic 500 ml/24 ore Fragmin 2500 u - 1 f - in perfazie- Zantac If/ 12 ore - in perfuzie- Cefobid 2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.- Metronidazol- Tramol 2 f / zi - i.m.- Piafen 2 f / zi - i.m.- Romergan 11/zi - searaAprecierea nursing :Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer), observatii directe, examene clinice, paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat, este dezhidratata datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii

Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont de eliminarea intestinal!► Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta► Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, §i este permanent alaturi de ea, fiind ingrijorata de starea sa actual!Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament, a suportat u§or interventia, starea general! ameliorandu-se u§or. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi:

Nevoia de a elimina► alterarea starii de confort legata de diaree► dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree► dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficientNevoia de a se hrani §i hidrata► dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidianS* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderalaNevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura► intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri abdominaleNevoia de a evita pericolele► anxietate legata de necunoasterea evolufiei boliiNevoia de a avea tegumente si mucoase integre► diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate, durere► deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratareNevoia de a comunica► comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputintaNevoia de a dormi §i a se odihni

► perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia Problema de Surse de Manifestari Diagnostic

Dependenta dificultate De dependeta nursing

1. Nevoia - imobilizare Fizica- sc&derea - stare de - incapacitatea

dease parti ala tonusului muscular slabiicmie de a-si acordamobiliza si legata de §i fortei inuscuiare - mers instabil ingrijiria avea o starea de induse de boala (necesM igienice, de abuna oboseala, Psinic- lipsa sustinere) se alinienta, depostura slabieiurte, interesuiui pentru - oboseala a se deplasa

durere miscare, - capacitate- postura anxietate,stare redusa deneadecvata dureroasa de mobilizarelegata de dezechilibru legata deprezenfa - stare de criza si intoleranfa ladureri anxietate Social-

lipsa de cunostinteeffort, manifestata prin adenamie

2. Nevoia / -neadaptare la -dureri -deficit in

de a evita / vulnerabilitat criza situationala abdominale, mentinereapericolele / e faf a de -afectarea tenesme starii de/ pericole mucoasei spontane sanatate/ -afectarea intestinale -neliniste -incapacitatea/ fizicS §i datorita de a se adapta/ / psihicS evolutiei bolii la starea de/ -anxietate si -oboseala boala/ ameninfari datorita -atingerea/ legate de slabichinii integrMtii/ evenimente

-dificultate inmentinereaechilibruluiH-E-rise crescutdedezhidratare-stare dedepresie

fizice-dezhidratarea predispun teg. ia leuare -fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica, lipsa de for|a

fizice

ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare

-pacienta sa fie - ajuta pacienta in satisfacerea - pacienta se

Autonoma in nevoilor igienice ale organismului. ingrijeste inasigurarea pentru a-si conserva energia, o ajut mod autonom

ingrijirilor sa se alimenteze - mobilizezpersonale in 7 zile - asigura repausul la pat a pacientei pacienta treptat

- apreciaza daca au aparut edeme la si-1 incurajez sa-- asigurarea unui membrele inferioare si reiaconfort adecvat - mobilizeaza paciente la 2 ore cu independent in- stabilirea unui schmibarea pozifiei satisfacereaprogram de - protejeaza tegumentele de leziuni nevoiimobilizare - educa pacienta, aratandu-I exercitii

de mobilizare pentru recapatarea independenfei- stabileste un program de mobilizare

-sa-si diminueze -sigur conditii de mediu adecvat, -st.de anxietate

semnele de linistit, favorizand adaptarea la noul este diminuata,anxietate cat mai mediu pacacceptarepede -creez mediu optim pt.ca pac. sa-si interventia,-sa-si exprime poata exprima emotiile.nevoile infelegeacceptarea -ajutpac.sa-§i recunoasca anxietatea necesitatea eitratamentului -furnizez explicatii clare si deschise pt.ameliorarea-sa-si ia niedicatia asupra ingrijirilor programate sanatatiiregulat -invaf pac.tehnici de relaxare -pac.este

-fa bilanf preoperator pt.a vedea pregatitS. fizic sidaca tolereaza anestezia psihic pt.-recoltprobele biochimice Operaticpt.testarea ficatului,rinichilor, -probelesangeiui effectuate indica-ajut pacta efectuarea investigatiiler toleranfa pac.pt.paraclinice nec.bilanfului anestezie sipreoperator-hidratez pac.parenteral cu PEV solglucozat 5%-monitorizez functiiie vitale

interventie

Nevoia Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestarile de dependents

Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare

3. Nevoia de a elimina

-scaune diareice -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E

FizicS-alterareamucoaseiintestinale prindiareePsihic-anxietate,stressSocial-lipsa decunostinte,necunoastereaprognosticuluibolii

-scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase, involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune

-tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase, a stresuiui, psiho-social

-pac.sa prezinte transit intestinal in limitele normale -pac.sa aibe teg.simucoasele perianale curate si integer

-urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventascaunelor-asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore, apoisupe de zarzavat, ceai neandukit, gris, orez,branza devace, oua moi,piure de morcovi-dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa-pregateste pac.pt.examenul endoscopic-hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml, serglucozat 5% 2000 ml/ora-surata si usuca regiunea anala, dupa fiecare scaun,aplica creme protectoare-se hidrateaza pac.pe cale orala §i prin PEN, urmarindinlocuirea pierderilor de apa si electrolifi-se recolteaza sange pentru hemocultura si scaunpentru coprocultura-se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV sipe cea eliminata

-tranzitul intestinal se diminua, devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E

4. Nevoia de a se hrani si hidrata

-alterarea starii de mitritie -rise potential crescut de dezhidratare cu aparitia tulburariior H-E

Fizic-prin dezechilibrudatorita durerii -prindezechilibre metabolice Psihie-anxietate,stress Social - mediu de spital necunoscut, lipsa de cunoastere a evolutiei bolii

-apetit scazut -scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare

-deficit nutritional prin aport insufficient, sec.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia, piele uscata, turgor flasc, mucoasa uscata, cefalee, letargie si stare de somnolenta

-pac.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile -pac.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana

-se supravegheaza f.v., apetitul, semne dedezhidratare, scaune si gr.corporala-se pregateste pac.preoperator-se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si celeeliminate-se asigura regim hidric, sodat si regim hipercaloric incaz de denutritie in perioada de liniste-se adm.solutiile perfuzabile prescrise:ser. Glucozat 5% 2000ml/24hser,fiziologic 500ml/24ore-se monitorizeaza zilnic f.v. si diureza, se cantare§tezilnic pac.-se supravegheaza scaunele cantitativ sicaracteristicile lui

-pacientaesteechilibratanutritional,nu prezintasemne dedezhidratare-diureza2000 ml/24ore-drenaj300ml-pac.esteechilibrataH-E-prezintascaunenormale

Nevoia Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestari de dependenta

Diagnostic nursing

Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare

5, Nevoiadeacomimica

-comunicareineficienta la nivel afectiv

-teama, sclabiciune. dezechilibra H-E, surmenaj -anxietate,stress -necunoaperea prognosticului boiii

-comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare -perturbarea imaginii de sine priii neputintS

-alterareacomunicariilegata deafectareasanatatiimanifestataprintendinta deizolaresociaia

-pac.sa fie echilibratapsihic-sa fie ferita depericole interne sauexteme

-linistesc pac.cu privire la starea sa-asigur un climat de securitate, liniste-administrez medicamente recomandate demedic-supraveghez in permanenta pac.Adm.med. prescrisa de medic :-antidepresive, anxiolitice-stabiles o relatie de incredere cu pac, dauinformatii exacte cu privire la evolutia bolii

-pac. a inteles importanta trat.pt. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie, pregatita psihic pentru experientele ce vor urma

6.Nevoia de a avea tegumentel e fimucoasele integer

-dificultate de autoingrijire, de a se imbraca §i dezbraca, de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii

-intoleranta la effort fizicdurere,stress,ne putinta, -nesiguranta in fortele proprii -mediu de spite]

-incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia, neceita putin ajutor

-diminuarea autonomiei in ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta, anxietate, stres

-pac.sa aibe o stare de bine, un aspect ingrijit

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii §idiminuarea tranzitului intestinal-evalueaza gr.de dificultate in fimctie de stareasan.,care din activitate le poate execnta zilnic-asigura dispozitie de sustinere-inspecteaza starea tegumentelor simucoaselor, aspectul fanerelor-acorda timp suficient pt.manevrele deimbracat/dezbracat/spalare-sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupabaie se usuca bine teg.,masaj cu cremeemoliente

-pac.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate, are aspect ingrijit

7.Nevoia dea dormi §i ase odihni

-somninefficient §i neodihnitor

-anxietate -stres. Teama de necunoscut

-perturbarea modului de somnmanifestata prin ore insuficiente de somn, somn superficial, neodihnitor cu treziri repetate

-perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital

-pac.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ -asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea,pac.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital

-invata pacienta sa practice tehnici derelaxare,ex.resp. inainte de culcare-sa se trezeasca devreme, sa se ridice din patcateva minute, .sa citesca, apoi sa se culce dinnou-identifies niveau si cauza anxietatii la pac.cuinsomnie-intocmeste un program de odihnacorespunzator organismului-adm.trat.med.-fumizeaza pac.cunostinte de boala, trat.deintretinere p alimentafia pe care trebuie s& orespecte

-pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte, se simte odihnita, durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati

SPITALUL CLINIC COLENTINABIJCURESTISectia CHIRURGIE IICAZ CLINIC NR.3Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002Prezentarea cazuluiMotivele IntemariiProfilul PacientuluiPerceperea Starii de SanatateAntecedentele MedicaleIstoricul BoliiProtocol MedicalDoamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, cu diagnosticul de :Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneaza pentru control si reluarea drenajului axial.Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept - icter sclerotegumentar - blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanentDoamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un mariaj echilibrat armonios. Este ingrijorata de starea sanatatii sale.Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoase cunoscute, neaga antecedente heredocolaterale cunoscute.Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern „a la Buriui" permanent, se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern.Starea generala - moderat alterataStarea de nutritie - pacient slab Talie 165cm G 55 kgStare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar

Stare subfebriia, frison Sistem osteoarticular – integru ,constitutional Aparat respirator- torace enfizematos- amplitudine respiratorie simetrica- murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular- TA 110/60 mmHg

- AV 80/min

Aparatul digestiv- Abdomen supiu asimetric cu respiratia- Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastruCat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital- Mictiuni prezente spontan- Diureza normalaSistem nervos - ROT prezent bilateral si simetricBine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii

ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12,2 cm.CBI dilatate predominant LS.Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica(metastaze),Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LSPancreas dimensiuni u§or crescute, neomogen cefal

RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogenaRS corticala neomogenaCalculi conglomerati In calicele superiorCOLANGIOGRAFIE- pentru dren axial- se dezobstrueaza drenul axial

EXAMENE BIOCHIMICE

Hemogramao Hemoglobina 11,8 g/dl 12,5-=16o Leucocite 11000UL 4000 -9000o Hematocrit 35,1 % 37 - 50o Trombocite 143000 UL 130-370000VSH 80 mm la 1 ora 2-10Biochimia sangvinao Glicemie 148 mg/dl 65-110o GOT 118 U/L 10-50o GPT 148 U/L 10-50o Uree 13,8 mg/dl 15-45o Bilirubins totala 3,9 mg/dl 0,5 - 1,2o Bilirubins directa 3,1 mg/dl 0-0,4Coagulare - fibrinogen 501 mg/dl 200 - 400

Tratamentul medicamentos

o ser fizologic 1000 ml/24 oreo ser glucozat 5% 1000 ml/24 oreo clexan 0,4 ml -Ifo scobutin

■"» ^

o algocalmin - la nevoieo cefrom 2g/zio cefobid 2 g - 1 g la 12 oreo HHC 100 mg

Aprecierea nursing :Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :♦ Respiratia in limitele normale 18/min♦ TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj, anxietate, dureri abdominale♦ Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ♦ Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor♦ Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor♦ Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii♦ Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata desPe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj investigatiile, starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit.In urma datelor culese si a observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boalaNevoia de a manca si a se hidrata♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren, anxietate, dureri abdominaleNevoia de a comunica♦ Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare♦ Perturbarea imaginii de sine prin neputintaNevoia de a avea mucoase si tegumente integre♦ Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutorNevoia de a dormi si a se odihni

Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE -TABEL

Nevoia Probleme de dependents

Swrsa de dificultate

Manifestari de deoendenta

Diagnostic nursing

Gbiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare

1 .Nevoia de a semobiliza fi a avea o buna postura

-imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala, duree,dispnee -postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri

-scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care, anxietate, stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate, stress

- dificultatea de a se deplasa -stare de slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) -dispnee,palpitatii -oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand)

-intoleranta la activitate

-motivatiapac.pt.a sedeplasa-mentinereafortei sirezistenteimuscuiare-mentinereamobiiit&tiiartieulatiilor-prevenireacomplicatiilor(escare,anchiloze,depresie siosteoporoza)

-eval.capacit.pac. de mobilizare pt.a putea educapac.in a-si controla dozarea efcrtului-discut cu pac.despre necesitatea unui programde ex.adaptate st.sale de san.in vedereaameliorarii tonusului muscular-ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi-pt, mentinerea mobilitatii art.se fac ex.deamplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie,circumductie)-se va urmari postura in timpul mersului si se vacorecta aliniamentul coloanei s,i al segmentuluicorpului-program pentru mobilizare pasiva

-absenta contracturilor, anchilozei, escarelor

2. Nevoia de a se hidrata si a se hr&ni

-alterarea starii de nutritie prin deficit-rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H-

-procesinflamatortumoralevolutiv (stadiuavansat)-stare de greata,voma-durere deintensitatemedie, continua-anxietate,stress-consum demedicamente(analgezice,citostacite)-incapacitateade a se adaptaalimentatiei fimediului despital

-apetit scazut-diminuareagustului pentrualimente-diminuareasenzatiei de sete-scadereponderalaimportanta

-deficitnutritional prin aport insufficient se.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala -rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec.trat.,chimiote rapic

-pac.sa fieechilibratnutritional §iH-E-pac.sa aiba ostare de binefara greturi sivarsaturi-pac. Sa nuprezintecomplicatii

- ev.st.nutritionaia(obiceiuri alirn,alimentepreferate, intoleranta, alergii la alim.mod depreparare, frecventa meselor, a orelor de masa)-examinez pac. (apetital, masticatia,deglutitia,daca are proteze bine adaptate)-poz,pac.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor,il invat sa respire profound-aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetronlf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ;sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 11-se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min(branula)-se sisteaza alimentatia per os-se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,seobserva st.gen.a pac.-se recolteaza probele biochimice prescrise-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.uncockteil antiemetic-pregatesc mesele dietetice §i le servesc conformschemei prescrise de med.-aport crescut de vit.C J±,D;E, saruri minerale sioligoelenmte,ceaiuri in catitati satisfacatoare,regim hiposodat <5g/zi

-greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.a suportat bine actuala cura citostatica, nu sunt semne de complicatii -pac. §i-a reluat apetitul

Nevoia Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestari de dependent

Diagnostic nursing

Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare

3. Nevoiadeacomunica

-coimmicare ineficienta la nivel afectiv

-teama, sclabieiune, dezechi libra H-E, surmenaj -anxietate,stress -necunoa§terea prognosticului bolii

-comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare -perturbarea imaginii de sine prin neputinfa

-alterareacomunicariilegata deafectareasanatatiimanifestataprintendinta deizolaresociala

-pac.sa fie echilibratapsihic-sa fie ferita depericole interne sauexterne

-linistesc pac.cu privire la starea sa-asigur un climat de securitate, finite-administrez medicamente recomandate demedic-supraveghez in permanenta pac.Adm.med. prescrisa de medic :-antidepresive, anxiolitice-stabiles o relatie de incredere cu pac, dauinformatii exacte cu privire la evohuia bolii

-pac, a uvfeles importanta trat.pt. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie, pregatita psihic pentru experientele ce vor urma

4.Nevoia de a avea tegumentel e fimucoasele integer

-dificultate de automgrijire, de a se imbraea si dezbraca, de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii

-intoleranta la effort fizicdurere,stress,ne putin|a, -nesiguranfa in fortele proprii -mediu de spital

-incapacitatea parfiala de a-s,i satisface nevoia, neceita putin ajutor

-diminuarea autonomiei in ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a, anxietate, stres

-pac.sa aibe o stare de bine, un aspect ingrijit

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii sidiminuarea tranzitului intestinal-evalueaza gr.de dificultate in funcfie de stareasan.,care din activitate le poate executa zilnic-asigura dispozitie de sustinere-inspecteaza starea tegumentelor simucoaselor, aspectul fanerelor-acorda timp suficient pt.manevrele deimbraeat/dezbracat/spalare-sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupabaie se usuca bine teg.,masaj cu cremeemoiiente

-pac.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate, are aspect ingrijit

5.Nevoia dea dormi §i ase odihiii

-somninefficient si neodihnitor

-anxietate -stres. Teama de necunoscut

-perturbarea modului de somnmanifestata prin ore insuficiente de somn, somn superficial, neodihnitor cu treziri repetate

-perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital

-pac.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ -asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea,pac. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital

-invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare,ex.resp. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme, sB se ridice din pat cateva minute.,sa citesca, apoi sa se culce dinEOU

-identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.cuinsomnie-intocme§te un program de odihnacorespunzator organismului-adm.trat.med.-furnizeaza pac.cuno^tinte de boaia, trat.deintre|inere si alimentafia pe care trebuie sa orespecte

-pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte, se simte odihnita, durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati