Poumon normalPoumon normal SDRASDRA

SDRA : histologieSDRA : histologie

SDRA : stades évolutifs (morphométrie)

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2• Œdème interstiel et alvéolaire• Lésions pneumocytes 1• Prolifération de pneumocytes 2• Raréfaction capillaireCapillaire

• Dépôts interstitiels de matrice extra-cellulaire• Intense prolifération de pneumocytes 2• Importante raréfaction capillaire

Initiation du SDRA : activation macrophagique alvéolaire

Voie alvéolaire

SDRA direct, primairemédiation par produitsbactériens (LPS …)

Voie systémique

SDRA indirect, secondairemédiation par la réponse -adrénergique(Le Tulzo, J Clin Invest, 1997)

Macrophage activévoie NFB

(Schwartz, Crit Care Med; 1996)

SDRA : inflammation alvéolaireSDRA : inflammation alvéolaire

macrophage alvéolaire

IL-8IL-8(Donnelly SC, Lancet, 1993)(Donnelly SC, Lancet, 1993)

IL-1IL-1(Jacobs RF, ARRD, 1989)(Jacobs RF, ARRD, 1989)

TNF-TNF-(Tran Van Nhieu J, ARRD, 1993)(Tran Van Nhieu J, ARRD, 1993)

recrutement de neutrophilesrecrutement de neutrophiles

Fuite plasmatiqueFuite plasmatique

Œdème pulmonaire interstitiel SDRA

SDRA = rupture barrière épithéliale, inondation alvéolaire

SDRA : phase exsudative

Infiltration cellulaire inflammatoire interstitielle puis exsudation alvéolaire

SDRA : perte compartimentalisationde la réponse inflammatoire alvéolaireSDRA : perte compartimentalisation

de la réponse inflammatoire alvéolaire

Pneumopathie = compartimentalisationPneumopathie = compartimentalisation

Cytokines pro-inflammatoiresChimiokines

Cytokines pro-inflammatoiresChimiokines

(Dehoux M, AJRCCM, 1994)(Dehoux M, AJRCCM, 1994)

SDRA = perte de compartimentalisationSDRA = perte de compartimentalisation

Cytokines pro-inflammatoiresChimiokines

Cytokines pro-inflammatoiresChimiokines

(Terashima T, AJRCCM, 1996)(Terashima T, AJRCCM, 1996)

SDRA : stades évolutifs (morphométrie)

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2 • Œdème interstiel + alv.• Lésions pneumocytes 1• Prolifération de pneumocytes 2• raréfaction capillaire

Capillaire

• Dépôts interstitiels de matrice extra-cellulaire• Intense prolifération de pneumocytes 2• Importante raréfaction capillaire

Barrière alvéolo-capillaire normaleBarrière alvéolo-capillaire normale

Lésions des pneumocytes de type 1

Fragmentation des pneumocytes 1

Dégénérescence des pneumocytes de type 1

Pneumocyte 2 intact

Migration transendothélialed’un neutrophile

“Even at sites of leukocytesequestration, no gross damage

of the pulmonary capillariescould be detected, suggesting thatthe role of this factor might have

been overestimated”(Bachofen M, ARRD, 1977)

Mécanismes lésionnels: rôle du neutrophile

SDRA : stades évolutifs (morphométrie)

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2 • Œdème interst. + alv.• Lésions pneumocytes 1• Prolifération de pneumocytes 2• Raréfaction capillaireCapillaire

• Dépôts interstitiels de matrice extra-cellulaire• Intense prolifération de pneumocytes 2• Importante raréfaction capillaire

SDRA : phase fibro-proliférative

Prolifération épithélialede pneumocytes de type 2

“Noteworthy is the rapidproliferation of Type II

epithelial cells in the very acute stage”

(Bachofen M, ARRD, 1977)

A

B C

D

Poumon normal (A)

Prolifération des pneumocytes II

SDRA (B, C, D)

Marquage d’une protéine du surfactant

(Abadie Y., Eur Respir J, 2005)

SDRA : stades évolutifs (morphométrie)

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2

• Œdème interst. + alv.• Lésions pneumocytes 1• Prolifération de pneumocytes 2

• Raréfaction capillaireCapillaire

• Dépôts interstitiels de matrice extra-cellulaire• Intense prolifération de pneumocytes 2• Importante raréfaction capillaire

1

2

3

4

5

6 * *

controls early ARDS late ARDS

% o

f fi

eld

are

a (C

D31

)

A

BDou

ble

imm

un

osta

inin

g fo

r T

UN

EL

/CD

31V

ascu

lar

bed

den

sity

(co

ntr

ol:

A, A

RD

S:

B)

Raréfaction capillaire

(Abadie Y., Eur Respir J, 2005)

A

BDou

ble

imm

un

osta

inin

g fo

r T

UN

EL

/CD

31V

ascu

lar

bed

den

sity

(co

ntr

ol:

A, A

RD

S:

B)

Raréfaction capillaire

Espace mort alvéolaireHypoventilation alvéolaire

SDRA : histologie

Phase précoce Phase tardive

Fibro-prolifération endo-alvéolaireInfiltrat inflammatoire alvéolaire

l’hypoxémie au cours du SDRA

Hétérogénéité de VA/Qrecrutables

Shunt vraiTerritoires non recrutables

SDRA : stades évolutifs (morphométrie)

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2

• Œdème interst. + alv.• Lésions pneumocytes 1• Prolifération de pneumocytes 2• Raréfaction capillaire

Capillaire• Dépôts interstitiels de matrice extra-cellulaire• Intense prolifération de pneumocytes 2• Importante raréfaction capillaire

SDRA : phase fibro-proliférative

Prolifération depneumocytes de type 2

Dépôts de collagène

Alvéoles

SDRA : phase fibro-proliférative

Trouble de diffusionalvéolo-capillaire

MMP-2 (ng/mL)

CL

IN,P

EE

P (

mL

/cm

H2O

)

PCP III (U/mL)

CL

IN,P

EE

P (

mL

/cm

H2O

)

Y = 30 – 4.15 x ln(X)R2= 0.44, p<0.0001

Y = 43 – 4.28 x ln(X)R2= 0.47, p<0.0001

20

25

30

35

40

45

50

55

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8

20

25

30

35

40

45

50

55

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80

SDRA : dépôt précoce de collagène interstitiel

Conséquences mécaniques compliance respiratoire

(Demoule A., ICM, 2006)

17 patients SDRAPhase précoce < 4 joursMarqueurs de remodelage:PCP III, MMP-2 dans LBACompliance linéaire

Normal Phase aiguë

Phase fibro-proliférative

Atteinte hématosemodérée sévère

Pneumocyte 2

Capillaire

“the severe impairment ofpulmonary gas exchange is

almost exclusively due to theextensive flooding of alveoli,… lung mechanics and gas

exchange may often bedramatically improved by

adequate ventilation with PEEP.

SDRA : corrélation anatomo-clinique

Due to the generalized fibroticthickening of the alveolar septa,an increasing stiffening of the

lung ensues … whereas the lossof capillaries correlates withhuge alveolar dead space”

(Bachofen M, ARRD, 1977)