oedeme aigu du poumon (cardiogenique)

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OEDEME AIGU DU POUMON (CARDIOGENIQUE). BUI HN Service de Ranimation Mdicale Hpital Pellegrin. CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008. OEDEME AIGU DU POUMON. Dfinition :. Ldme alvolaire est la phase finale et malheureuse (ou lalvole est remplie de fluide) - PowerPoint PPT Presentation

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  • OEDEME AIGU DU POUMON(CARDIOGENIQUE)BUI HNService de Ranimation MdicaleHpital PellegrinCMU, Urgences Respiratoires Avril 2008

  • Ldme alvolaire est la phase finale et malheureuse (ou lalvole est remplie de fluide) dun processus bien antrieur daugmentation de la filtration ou de la permabilit micro vasculaire pulmonaireOEDEME AIGU DU POUMONDfinition :

  • Bilan des forcesKPoncint Tension de surface alvolaire(Le surfactant augmenteKPonccap)SystmelymphatiqueKPonccapKPintKPcapOEDEME AIGU DU POUMONPhysiopathologie

  • QfKPcapP critEntrantSortantDrainagelymphatiqueKKOedmeP max7 25 OEDEME AIGU DU POUMONPhysiopathologie

  • LES STADES DE DEVELOPPEMENT DE OEDEME PULMONAIRELe liquide progresse vers le secteur pri-bronchique.

    Puis peut ensuite apparatreau niveau de langle des septa

    Puis survient secondairement et brutalement une inondation alvolaireOEDEME AIGU DU POUMON

  • Critical Care Medicine 2003OEDEME AIGU DU POUMON

  • SP-A and -B may represent hydrostatic stress failure of the alveolocapillary barrier. The prolonged elevation, when hemodynamic abnormalities have resolved, and the delayed elevation of TNF are consistent with pulmonary parenchymal inflammation, which may further damage the alveolocapillary barrier. OEDEME AIGU DU POUMON

  • Dyspne aigue : Diagnostic incertainDiagnostic initial nest correct que chez 25 50 % des patientsEur Heart J 1991:12;315 Lancet 1997;350:1349

  • DIAGNOSTICANTECEDENTSCONTEXTE CLINIQUE RADIO PULMONAIRE ECGECHOCARDIOGRAPHIEWheeldon NM et al: Q J Med 1993Davie AP et al: BMJ 1996Cohn JN et al: Circulation 1993OEDEME AIGU DU POUMON

  • DIAGNOSTICOEDEME AIGU DU POUMON

  • ConclusionsUsed in conjunction with other clinical information, rapid measurement of B-type natriuretic peptide is useful in establishing or excluding the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea.

    (Maisel et al N Engl J Med 2002;347:161-7.)

  • Echographie-Doppler cardiaqueFaible probabilitdICADoute diagnostiquepersistantForte probabilitdICADosage du BNPDiagnostic videntPas de ncessit BNPExamen physique RP, GDS, ECG Biologie standard80 < BNP 400 pg/mlBNP < 80 pg/mlPatient dyspniqueSuspicion dICAOEDEME AIGU DU POUMON

  • DiurtiquesActivation du systme sympathiqueactivation du systme rnine angiotensineAugmentation de la post chargeEffet ngatif sur le dbit cardiaque

    NitrsVasodilatateur veineux (faible dose)vasodilatateur artriel (forte dose)diminution de la post charge et de la prchargeTRAITEMENTOEDEME AIGU DU POUMON

  • Patient en position semi assiseO2 Masque haute concentration 10 L/minMorphine 3 mg IVGROUPE A3 mg isosorbide dinitrate / 5 min40 mg lasilix IVD GROUPE B Lasilix 80 mg bolusLasilix 80 mg/ 15 min Nitrs 1 mg/HTraitement poursuivi jusqua SaO2 > 96%PAM < 90mmHG ou diminution de 30%TRAITEMENTCotter G et al, Lancet 1998; 351: 389-393

  • Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema

    Cotter G et al, Lancet 1998; 351: 389-393

  • Diurtiques40 80 mg Lasilix IVD

    NitrsBoli 3 mg / 5 mnTraitement poursuivi jusqua SaO2 > 96%PAM < 90mmHG ou diminution de 30%

    Traitement tiologique +++TRAITEMENTOEDEME AIGU DU POUMON

  • Ventilation Non Invasive

    Et

    dme Aigu Du Poumon

  • VS - AI PEEP (BiPAP)

    VS PEEP (CPAP)dme aigu du poumon cardiogniqueOAP et VNI MODE VENTILATOIRE

  • RECRUTEMENT ALVEOLAIRE AtlectasiesOuvrir les alvoles inondesAugmenter la CRF Distribution H2O pulmonaire extra-vasculaireAugmenter la compliance pulmonaire Diminuer la post-chargeAugmenter le dbit cardiaqueContrebalancer une PePi (PEP intrinsque (auto PEP)Diminuer le travail respiratoirePression Expiratoire PositiveOxygnation est amliore

  • VTFR AI PO.1VO2 Musculaire Resp. W RespiratoireFatigue Musc. Resp.PREVENTION ou FATIGUE DES MUSCLES RESP. MUSCLES + EFFICACES en V.S. Amlioration du confort, du degr de dyspne Influence sur loxygnationCorrections des hypoventilations alvolairesRduction de la consommation dO2 globale Modifications des rapports ventilations/perfusionsVS Aide Inspiratoire PEP

  • Bendjelid Chest 2005Chez les patients avec fonction systolique conserve, la CPAP diminue le volume tldiastolique du VG

    Chez les patients avec altrations de la fonction systolique, le bnfice de la CPAP est du la fois uneAugmentation de la FEVG et une diminution de la prchargeEffet hmodynamiques de la VNI

  • E. LHer AJRCCM 2005EFFET DE LA VNI SUR LES PARAMETRES RESPIRATOIRESEffet de la VNI sur les paramtres ventilatoires

  • E. LHer AJRCCM 2005Effet de la VNI sur les paramtres ventilatoires

  • Critical Care Medicine 2002

  • La VNI en VS AI PEP est plus efficace que la CPAP dans la diminution de la fatigue des muscles respiratoires VNI et OEDEME AIGU DU POUMON

  • ETUDES CLINIQUES: CPAPAugmentation de la PaO2 et du pHDiminution de la FR, FC , PAS, dure dhospitalGroupe VNIP < 0.05Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuousPositive airway pressure delivered by face mask

    Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJN Engl J Med 1991; 26:1825-183019 patients CPAP 10 cmH2Ointubation (0%) 20 patients O2 MHCintubation (35%)p < 0.05Mortalit p > 0.05OEDEME AIGU DU POUMON

  • ETUDES CLINIQUES: VS-AI-PEEPNon-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial

    J Masip, A J Betbes, J Pez, F Vecilla, R Caizares, J Padr, M A Paz,J de Otero, J Balls Lancet 2000; 356: 2126-213219 patients VS AI-PEP 15/5 intubation (1 patients) 18 patients O2 MHC intubation (6 patients)p < 0.05Amlioration plus rapideMortalit identiqueDure dhospitalisation identiqueOEDEME AIGU DU POUMON

  • ETUDES CLINIQUES: VS-AI-PEEPHigh-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edemaA Sharon, I Shpirer, E Kaluski, Y Moshkovitz, O Milovanov, R Polak, A Blatt, A Simovitz,O Shaham, Z Faigenberg et alJ Am Coll Cardiol 2000; 36:832-83720 patients VS AI-PEP 9/4 Intubation (16 patients) 20 patients O2 MHC + H nitrsIntubation (4 patients)Mortalit : BiPAP = 2 Nitrs = 0p = 0.0004Infarctus: BiPAP = 11 Nitrs = 2p < 0.05OEDEME AIGU DU POUMON

  • High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edemaA Sharon, I Shpirer, E Kaluski, Y Moshkovitz, O Milovanov, R Polak, A Blatt, A Simovitz,O Shaham, Z Faigenberg et alJ Am Coll Cardiol 2000; 36:832-837Les patients, dans le groupedrivs nitrs forte dose, sont amliors plus rapidement tude arrtePrmaturment !!!

  • CPAP ou VS-AI-PEP ?

  • Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema:A Multicenter Randomized Trial

    Stefano Nava, Giorgio Carbone, Nicola DiBattista et al

    Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 14321437, 2003OEDEME AIGU DU POUMON

  • OEDEME AIGU DU POUMON

  • OEDEME AIGU DU POUMON

  • Amlioration clinique et biologique Plus rapide

    Taux dintubation et mortalit similaires

    Rduction intubation dans le sous-groupedes patients hypercapniques

    Pas deffet secondaire coronarien

  • VNI / IRA HYPOXEMIANTE : VS-AI-PEP I REGLAGES INITIAUX : AI = 6-8 cm H2O Vte = 7-10 ml/kg - FR < 25 PEP = 6 cm H2O par paliers de 2 cm H2O ; Maxi =10 cm H2O Objectif = FiO2 < 70 % FIO2 SaO2 90 % Moni torage cont inu II 45 min de VNI gaz du sangIII 2 Sance de 45 min de VNI gaz du sangIV MODE SQUENTIEL :Sances de VNI de 45 min, toutes les 3 heures Reprise systmatique de VNI, si:SaO2 < 85 % ou dyspne + FR > 30/min V ARRET : FR < 25/min - PaO2/FiO2 > 200 -sans aggravation pendant 24 h

  • CONTRE-INDICATIONS DE LA VNIInternational Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291 Arrt cardiaque ou respiratoireDfaillance dorgane autre que respiratoireEncphalopathie svre ( Score de Glasgow < 10 )Saignement digestif haut svreInstabilit hmodynamique, arythmie svreChirurgie faciale, traumatisme, ou dformationObstruction des voies ariennes suprieuresCoopration impossible / protection des VASImpossibilit de drainer les scrtions respiratoiresRisque lev dinhalation

  • Pas de VNI sans Traitement mdical optimal

    Association VNI + Traitement mdical > Traitement mdical seul

    CPAP BiPAP

    La BiPAP na pas deffets dltres, en comparaison avec la CPAPOEDEME AIGU DU POUMONConclusion