poumon et hématologie

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Complications infectieuses et immunologique du poumon de l'allogreff de molle osseuse

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  • 1. Ronan Le Calloch Interne en hmatologie Hmatologie clinique Service du Pr BERTHOU ICH CHRU BREST Week end des jeunes hmatologues et oncologues de lOuest La Baule 8 Juin 2013 POUMON ET HEMATOLOGIE

2. Introduction Poumon = organe en interaction direct avec milieu extrieur => risque dinfection virale, bactrienne, parasitaire et fongique Utilisation de chimiothrapie trs toxique pour le poumon (blomycine, fludarabine) =>complications pulmonaires conditionnent souvent le pronostic du patient 3. Cas n1 Mme Ca.. S.. 45 ans ATCD: Kyste du sein gauche Tabac: 25 PA 4. Leucmie prolymphocytaire T diagnostique en mars 2010 Bilan initial: Hb=11,7g/dL, Pq=142G/L, Lymphocytose =25G/L Polyadnopathie superficielle Caryotype complexe Traitement de premire ligne par Alemtuzumab => Indication une allogreffe de sang placentaire 4/6 avec conditionnement mylo ablatif 5. Treatment algorithm for T-PLL. Dearden C Blood 2012;120:538-551 2012 by American Society of Hematology 6. D CMV+ TOXO - HIV- EBV+ Ac HBs - R CMV+ TOXO + HIV- EBV+ Ag HBs- Ac HBs- Ac Hbc- HTLV 1- Hp C- HSV+ VZV+ - Allogreffe non complique - conditionnement ICT 8Gy + Endoxan 120mg/kg - Dcontamination orale par triflucan 400mg/j - 2 jours dhyperthermie avec ttmt ATB par Rocephine/Genta et Tazo/Vanco Sortie J36 de la greffe: Hb= 8.1g/dL (avant transfu), Pq: 46G/L PNN= 1.65G/L TTmt: Ciclosporine 150mg *2/J Cortancyl 40mg/jour Antibioprohylaxie: Bactrim, Zelitrex, Amoxicilline 7. 10 jours aprs 8. J46: radresse devant ruption rythrodermique + pneumopathie fbrile nodulaire TDM: Prsence de quatre nodules parenchymateux rpartis dans les deux champs pulmonaires, dont l'aspect fait voquer une aspergillose pulmonaire invasive. Fibro + LBA: ng: -pas de germe au direct - antignmie aspergillaire ngative - Pas de filament myclien Antibiothrapie: Fortum + vanco Ttmt antifongique: VFEND Puis aprs obtention de apyrexie et forte suspicion dinfection fongique (aspergillose pulmonaire invasive possible) => Rocphine / VFEND 9. Aspergillose certaine Histo/cytopathologie montrant des hyphes partir dune ponction ou dune biopsie dune lsion et culture positive ou Culture positive partir dun site strile De Pauw CID 2008;46:1813 10. Aspergillose probable a 1 facteur hte b 1 facteur microbiologique - Culture (ou direct*) expecto, LBA, aspi bronch, aspi sinus - Galactommanane (srum, LBA, CSF) - Bta-glucane (srum) c 1 facteur clinique ex: PNP Nodule avec ou sans halo Signe du croissant gazeux Cavit Aspergillose possible a + c De Pauw CID 2008;46:1813 11. 12 jours plus tard: Sepsis svre, TC = 41C Ambisome + vanco+ tienam Persistance de la fivre 1 mois dhospitalisation => mise en vidence de BAAR dans le LBA Contrle des BK crachats positif Dbut dune quadrithrapie tuberculeuse Obtention dune apyrexie, mais aprs 1 semaine recrudescence fbrile => TDM corps entier 12. Retrouve un abcs hpatique non ponctionnable 13. Mdiane 150 180 jours Rares infections trs prcoces (1er mois) Prsentation : 80% de formes pulmonaires. Dans tous les cas: prlvements au site de linfection et recherche dune dissmination. Atteinte pulmonaire: recours rapide la biopsie si prlvements endo-bronchiques non diagnostiques Cordonnier CID 2004 Milton Gaviria BBMT 2000 Dorman Am J Transplant 2009 (1) Doucette CID 2004 Gasink Clin Chest Med 2006 Tuberculose Chez lallogreff de molle 14. Critres microbiologiques de lATS 2 expectorations positives une aspiration bronchique ou un LBA positif Une biopsie transbronchique ou une biopsie pulmonaire positive BAAR ou prsentant des granulomes et positive en culture ou associe 1 pvt respiratoire positif ou ou Griffith AJRCCM 2007 15. Traitement Importance de lantibiogramme Problme des interactions: rifamycines Rifamycines: Alternative: rifabutine (3mg/kg, max 300mg), moins inducteur Augmentation x2 des inhibiteurs de calcineurine puis dosages rptes (ATB et IS) Augmenter la posologie de steroides (+25%) (1) Thomas Am J Transpl 2009 Subramanian Am J Transplant 2009 Doucette CID 2004 16. Dure: Poumon 6 mois, prolonger 9 mois si forme floride, cavitaire ou rponse thrapeutique lente Ganglion: 6 mois Os: 6 9 mois SNC 12 mois Svre ou dissmine: plutt 9 mois Ajustement individuel jusqu 12 mois 18 mois si traitement sans rifamycine (INH et ETH en continuation) 17. BMT: Dcs dans 0-50%, attribuable Infections mycobactriennes chez les greffs: frquentes et graves Traitement compliqu du fait des interactions Importance de la reconnaissance des infections latentes pour diminuer le risque de ractivation tuberculeuse 18. Nodule pulmonaire chez un immunodprim peut tre 19. Nocardiose - Consolidation multifocale - Aspect souvent nodulaire avec excavation - Atteinte pleurale par contigut - Atteinte frquente de la paroi thoracique (abcs), similitude avec lactinomycose - Atteinte du SNC AJR:197, August 2011 CT Findings of Pulmonary NocardiosisKanne 20. Mucormycose Okubo et al. Diagnostic Pathology 2013, 8:82 -Incidence en augmentation -FDR: diabtique, ttmt par desferal, ttmt antrieur par Vfend -Signe du halo invers -Frquentes atteintes sinusiennes associes 21. Baldanti F &al - Virol. J. (2011) Post-transplant lymphoproliferative disorders and Epstein- Barr virus DNAemia in a cohort of lung transplant recipients Lymphoprolifration EBV induit 22. Learning message cas 1 Un nodule pulmonaire chez un patient neutropnique nest pas forcment une aspergillose pulmonaire invasive Penser la tuberculose et autres mycobactries non tuberculeuses Place de la ponction sous scanner (chez des patients pancytopnique). 23. Mr Bou.. Lo LLC diagnostique en 2002 Del 13q14 au diagnostic Fvrier 2004: 1re ligne par 3 CHOP LLC + 3 FLUDA 2me ligne en 2008; RFC 3me ligne par R Bendamustine du fait de la mise en vidence dune del 17p Cas n2 24. 3me ligne thrapeutique par CAMPATH Statut hmatologique pr greffe: => Clone dtectable dans la moelle 25. -Allogreffe non complique - conditionnement FLUDA-ENDOXAN-THYMO -Dcontamination oral par triflucan 400mg/j - pas dpisode infectieux Sortie J29 de la greffe: Hb= 11g/dL , Pq: 119G/L PNN= 2,5G/L TTmt: Ciclosporine 200mg *2/J Cortancyl 50mg/jour Antibioprohylaxie: Zelitrex, Amoxicilline Prvention pneumocystose: arosol de pentacarinat mensuel Triflucan 400mg/j R CMV - Toxo + HIV - EBV+ Syp - Ag HBs- Ac HBs- Ac Hbc- HTLV 1- Hp C- HSV+ VZV+ D1 CMV- Toxo- HIV - EBV+ Syp - Ag HBs- Ac HBs+ Ac Hbc- HTLV 1- Hp C- D2 CMV- Toxo- HIV - EBV+ Syp - Ag HBs- Ac HBs- Ac Hbc- HTLV 1- Hp C- 26. 48 heures aprs: Fbrile 39C + pic plus de 40C Diarrhes + sensibilit abdomninale Hmocultures ng CRP= 57mg/L TDM TAP : minime lame dpanchement liquidien pleural droit + atlectasie passive en regard 27. Fibro + LBA ralis au niveau de opacit de verre dpoli Examen parasitologique => PCR toxo positive Confirme dans le sang => Traitement MALOCIDE 50mg/j ADIAZINE 6 g/j => Apyrexie obtenu en 48H 28. Tachyzoites Kyste 29. Foetus Adulte HD : Flins HI : Oiseaux, rongeurs (kystes) Oocystes Sol Eau, Vgtaux HI : Homme tachyzotes kystes Litire HI : Ovins, Bovins, Porcins, etc. (kystes) Le cycle biologique de T. gondii Ctenodactylus gundi 30. Ractivation infection latente (kystes) Incidence lie svrit de limmunodficience 200 CD4 / ul 15-25% des manifestations inaugurales du SIDA Restoration immunit (HAART) diminue incidence Reste problme majeur en Afrique sub-saharienne Trs frquent : encphalite (90%) fivre, cphales, troubles de la conscience, somnolence, convulsions, pronostic vital en absence de thrapeutique Plus rare : choriortinite, pneumopathie, myocardite, hpatite La toxoplasmose de limmunodprim : 31. Toxoplasmose et greffe de molle osseuse Scnario majoritaire : Ractivation D- (D+) R+ Li la svrit de limmunodpression Allogreffes (sang de cordon) Survient dans les 2 premiers mois Incidence 0.2-4% parmi les R+ Derouin & Pelloux, Clin Microbiol Infect 2008 32. Diagnostic de la toxoplasmose Srologique (ractivation chez patient immunis) Augmentation du titre et avidit des IgG Apparition dIgA spcifiques Parasitologique Recherche microscopique de tachyzoites dans molle osseuse, LBA, biopsie crbrale, Inoculation souris (>4 semaines) PCR Sur ADN extrait de sang, LBA, LCR, biopsie, Gnes rpts dans gnome de T. gondii 33. Prophylaxie Pneumocystis Efficacit Bactrim 89- 100% Pentamidine moins efficace: 60-90% Wellvone: similaire Pentamidine Catherinot Inf Dis Clin North Am 2010 34. LEARNING MESSAGE CAS 2 importance des prophylaxies intrt du wellvone Vs arosol de pentamidine qui possde une couverture anti toxo 35. Mr Ma.. B.. 63 ans HTA, Diabte de type 2, dyslipidmie IDM inf 09/2011: dcouverte dune LAL pr BIII hyperleucocytaire avec t(9;22) Trait selon GRAALL2005 Cas n3 36. Induction complique Bactrimie SAMS dcompensation psychiatrique Consolidation Metho-ARAC- Imatinib - Complique dune Bactrimie E Coli multiS Interphase par Metho- Purinethol et imatinib 37. D CMV+ TOX O- HIV- EBV+ Ac HBs - R CMV- TOXO - HIV- EBV+ Ag HBs- Ac HBs- Ac Hbc- HTLV 1- Hp C- HSV+ VZV+ A 4 mois de la greffe: hospitalisation pour dyspne fbrile depuis jours Prophylaxie bien suivie (arosols de Pentacarinat) Allogreffe gno identique avec sa sur, conditionnement rduit par ENDOXAN + ICT 8gy complique dune colite pseudo membraneuse ncessitant un sjour en ranimation 38. En hmatologie: mise en place dune thrapeutique probabiliste: - TAZOCILLINE - AMIKLIN - BACTRIM IV => pneumocystose? Conjointement => LBA Dgradation respiratoire ncessitant transfert en ranimation 39. Essai dans un premier temps dune alternance VNI/OPTIFLOW Mais dcision dIOT J2 de hospitalisation en ranimation Reste fbrile >39C => nouvel LBA aprs IOT Ablation de PICC LINE 40. J4 Hospitalisation en Ranimation: Gazomtrie artrielle FiO2=75%, SaO2= 92% pH= 7,18 PaO2= 79mmHg PaCO2= 58mmHg HCO3-= 21mmol/L => acidose respiratoire hypercapnique PaO2/FiO2 = 79/0,75< 200 => SDRA 41. J6 poursui