potilasturvallisuus tänään
DESCRIPTION
Ylilääkäri Olli Väisänen, Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Lääketietokeskus, Apteekkariliitto, Lääkäriliitto: Vale, virhe, väärennös – turvaa potilaalle -seminaari 4.–5. kesäkuuta 2012 LappeenrantaTRANSCRIPT
Po�lasturvallisuu�a taidolla-‐ ohjelma
Potilasturvallisuus tänään
Vale, virhe, väärennös –
turvaa po�laalle -‐seminaari
4.6.2012 Lappeenranta Olli Väisänen
Ylilääkäri / THL 9.6.2012
Olli Väisänen
LL 1991 Anestesiologian erikoislääkäri 1998 Ensihoitolääke�eteen erityispätevyys 2001 (MediHeli 1998-‐2009) LT 2006, väitös sairaalan ulkopuolisesta sydäninfark�n liuotushoidosta
Lääkärikoulu�ajan erityispätevyys 2010 Arcadassa vuodesta 2001
– Lääke�eteellinen johtaja – Yliope�aja – Po�lasturvallisuus-‐ ja oppimiskeskuksen johtaja
Kliinistä työtä Haartmanin sairaalassa Ylilääkäri THL 1.9.2011 -‐> Ei sitoumuksia
9.6.2012
Historiaa: WHO ja sen rooli po�lasturvallisuustyössä
Syksyllä 2004 WHO aloi� po�lasturvallisuusohjelmansa – World Health Assembly Resolu�on (2002), Quality of Care,
Pa�ent Safety – WHO:n ja sen jäsenval�oiden tulisi nopeas� kiinni�ää huomiota
po�lasturvallisuusasioihin – Po�lasturvallisuus noste�in maailmanlaajuiseksi terveysasiaksi
Tarkoitus on koordinoida, tutkia ja saa�aa alkuun parannuksia maailmanlaajuises� po�lasturvallisuuden alalla
Työkaluja, joilla saatetaan yhteen WHO:n jäsenmaat, WHO:n hallinto, tekniset asiantun�jat, terveyspalveluiden käy�äjät, asiantun�jat ja terveysteollisuus.
Vuosi�ain WHO:n Pa�ent Safety ohjelma aloi�aa useampia maailmanlaajuisia ohjelmia
9.6.2012
Po�lasturvallisuus Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset
– Jura Ins�tute 2003. Cost Management update, Sigma Issue 140. – BMJ 1999: 319;1519
Järvelin J. Kustannukset varovas� arvioiden 1-‐1,3 miljardia euroa / v. (Po�lasturvallisuusseminaari 2009, SLL 2010;12:1123-‐27)
– Vuodeosastot 550 milj. €
– 1 hai�atapahtuma -‐> 6 vuodeosastopäivää (Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92) Kuolemia Suomessa 700-‐1700 / vuosi
– �eliikenteessä 300 / vuosi, työtapaturmissa 50 /vuosi
Suomessa arvioidaan – 1/10 kärsii vaaratapahtumasta – 1/100 kärsii vakavasta vaaratapahtumasta – 1/1000 kuolee tai vammautuu terveydenhuollossa
Uusi po�lasturvallisuusstrategia – Edistämme po�lasturvallisuu�a yhdessä. Suomalainen po�lasturvallisuusstrategia
2009-‐2013. -‐ Sosiaali-‐ ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. -‐ Uusi terveydenhuoltolaki ja asetus -‐ Syyskuu 2011 po�lasturvallisuussymposium
9.6.2012
LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS
POTILASTURVALLISUUS
LAITE- TURVALLISUUS
HOIDON TURVALLISUUS
Laitteet Laitteiden käyttö
Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen
Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus
Potilasvahinko Lääkevahinko
VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma
Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle
Suojaukset Suojaukset
9.6.2012
Po�lasturvallisuus Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset
– Jura Ins�tute 2003. Cost Management update, Sigma Issue 140. – BMJ 1999: 319;1519
Järvelin J. Kustannukset varovas� arvioiden 1-‐1,3 miljardia euroa / v. (Po�lasturvallisuusseminaari 2009, SLL 2010;12:1123-‐27)
– Vuodeosastot 550 milj. €
– 1 hai�atapahtuma -‐> 6 vuodeosastopäivää (Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92) Kuolemia Suomessa 700-‐1700 / vuosi
– �eliikenteessä 300 / vuosi, työtapaturmissa 50 /vuosi
Suomessa arvioidaan – 1/10 kärsii vaaratapahtumasta – 1/100 kärsii vakavasta vaaratapahtumasta – 1/1000 kuolee tai vammautuu terveydenhuollossa
Uusi po�lasturvallisuusstrategia – Edistämme po�lasturvallisuu�a yhdessä. Suomalainen po�lasturvallisuusstrategia
2009-‐2013. -‐ Sosiaali-‐ ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. -‐ Uusi terveydenhuoltolaki ja asetus -‐ Syyskuu 2011 po�lasturvallisuussymposium
9.6.2012
Suomen po�lasturvallisuuden säädöspolku
9.6.2012
Po�lasturvallisuus-‐ ja laatuoppaat, 2011
9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt
Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Tekniset ja ei-‐tekniset taidot
Ammattitaito
Potilaan tutkiminen
Laitteistojen käyttö
Lääkkeet
Toimenpiteet
Tekniset taidot
Päätöksenteko
Kommunikointi
Suunnittelu ja ennakointi
Tilannetietoisuuden ylläpito
Ei-tekniset taidot
Fletcher et al. Br J Anaesth 2003;90:580-588 ©Arcadan potilasturvallisuus ja oppimiskeskus 9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt
Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Turvallisuuskul�uurin kehitystasot (Reason)
9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt
Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Yksilö vs. järjestelmä (systeemi) näkökulma
Yksilö lähestyminen Ø Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Ø Kysytään kuka?
Ø Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta
Ø Ajatellaan että “parhaansa tekeminen” riittää
Ø Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen
Ø Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan
Systeemi lähestyminen Ø Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön,
jossa yksilöt työskentelevät Ø Kysytään miksi? Ø Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta
virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan
Ø Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä,
koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus
Ø Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa
käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen
Ø Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista
pelkoa ja epävarmuutta
9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen
virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Yhdessä riskit haltuun
Tietoa ja esimerkkejä siitä, miten po�lasturvallisuus lii�yy työhön hoitajana, teknisenä henkilönä, lääkärinä, laitoshuoltajana, välinehuoltajana, kuljetusmiehenä, sihteerinä tai johtajana
9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen
virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Human Error
Yksi tärkeä osio verkkokoulutuksessa, joka suunnataan koko terveydenhuollolle syyskuusta 2012 läh�en
9.6.2012
Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot?
Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM
Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu
Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen
virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä
hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen
9.6.2012
Suomen po�lasturvallisuuden säädöspolku
9.6.2012
Po�lasturvallisuu�a taidolla -‐ohjelma
Toteutetaan yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
(THL) johtaa ohjelmaa Y�messä sairaalat, terveyskeskukset
ja osin sosiaalitoimi Mukana vahvoja kansallisia
kumppaneita Haluamme yhdessä vähentää
vaaratapahtumia: ehkäistä ikävät seuraukset po�laille, terveydenhuollolle, itsellemme ja yhteiskunnalle.
9.6.2012
