www.salo.fi 1

HaiPro potilasturvallisuuden työkaluna Leena Kaarlonen

Johtava farmaseutti

19.3.2013

Esitetty Potilasturvallisuuspäivillä Helsingissä 19.3.2013

www.salo.fi

HaiPro-raportointijärjestelmän käyttöönotto Salossa

• HaiPro-haittatapahtumien raportointijärjestelmä otettiin Salon terveyspalveluissa käyttöön valtakunnallisen hankkeen myötä 1.10.2007 ja vakiintui käyttöön v. 2008 aikana

• Vanhuspalvelut tulivat mukaan v.2009 ja v.2011 kehitysvammahuolto

• Ilmoituskaavake on helposti löydettävissä

intrassa ja Effica-tietojärjestelmässä

2

www.salo.fi

Vastuukäyttäjä ja tehtävät

• HaiPro-vastuuhenkilönä toimii johtava farmaseutti

• Tehtävänä on kouluttaa henkilökuntaa ilmoituksen tekoon ja käsittelijöiksi

• Tulostaa seurantaraportit puolen vuoden välein johdolle sekä laadunhallintatyöryhmälle tiedoksi

3

www.salo.fi 4

HaiPro-koulutuksissa korostetaan, että

• Raportointi perustuu vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja syyttelemättömään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn

• Virheistä voidaan kaikki oppia ja yhdessä kehittää toimintaa turvallisemmaksi, sillä epäkohtiin on mahdollisuus puuttua, kun on ”mustaa valkoisella”

• Ilmoitus voidaan nähdä positiivisena asiana, jos sen avulla voidaan estää uusien haittatapahtumien synty ja potilasturvallisuus paranee

www.salo.fi 5

Minkälaisia vaara-/ haittatapahtumia ilmoitetaan?

• Lääke- ja nestehoitoon sekä verensiirtoon liittyviä haittatapahtumia

• Tiedonkulkuun, laitteiden toimivuuteen ja käyttöön liittyviä

• Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksiin

• Diagnostiikkaan, muuhun hoitoon ja seurantaan liittyviä haittatapahtumia

www.salo.fi 6

HaiPro-ilmoituksen eteneminen ja käsittely

• Käsittelijä käsittelee HaiPro-ilmoituksen ja pyytää mahdollisia lisäselvityksiä

• Esimiehen tehtävänä on mahdollisimman pian käsitellä asia esim. osastokokouksessa ja yhteisesti pohditaan tarpeellisia muutoksia, jotta vältetään seuraavat haittatapahtumat

• Esimies myös seuraa korjaavien toimenpiteiden toteutumista

www.salo.fi

Vakavat haitta- ja vaaratapahtumat

• Kaikki vakavat haitta- ja vaaratapahtumat menevät suoraan johdon käsittelyyn

• antaa ohjeet tarvittaviin toimenpiteisiin

• seuraa niiden toteutumista

7

www.salo.fi

Haittatapahtuma eri organisaatiossa

• Eri organisaatiota koskevat ilmoitukset esim.

erikoissairaanhoitoa koskevat

toimitetaan paperiversiona tapahtumayksikköön

• Samalla tavalla ilmoitukset kulkeutuvat meille päin

8

www.salo.fi 9

www.salo.fi

Mitä olemme tehneet potilasturvallisuuden parantamiseksi

• Effican lääkelehdeltä jaetaan lääkkeet potilaskohtaisiksi annoksiksi

• Kaksoistarkistus otettu käyttöön

• Potilasrannekkeet potilaiden tunnistamiseksi päivystyksen ja vuodeosaston potilaille

• Lääkelehden päivitys, lääkitystietojen ajantasaisuus on tärkeimpiä kehityskohteita

• Lääkärivastaanotolla vuosikontrolliin tuleville lähetetään ”Lääkkeiden tarkistuslista” kotiin

• Henkilökunnan lääkehoidon osaamisen varmistamiseksi on LOVe-verkkokoulutusohjelma tentteineen ja näyttöjen vastaanottoon on luotu yhtenäiset kriteerit

10

www.salo.fi

Tavoitteena on

•Hoidon laadun ja turvallisuuden jatkuva parantaminen

11

www.salo.fi

HaiPro laadunhallinnan työvälineenä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapinnassa

Laatupäällikkö Pirjo Parviainen / Salon kaupungin sosiaali- ja terveystoimi

12 Pirjo Parviainen 19.3.2013

www.salo.fi

Laatutyö Salon terveyskeskuksessa

•Laatutyö aloitettiin 1990-luvun lopulla. Ensimmäinen ulkoinen laaduntunnustus 2002.

•Laadunhallintajärjestelmä SHQS

13 Pirjo Parviainen 19.3.2013

www.salo.fi

Rajapintatarkastelu

• Potilaan hoito tapahtuu usein hoitoketjussa, jossa mukana ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito.

• Tavoitteena on laadukas ja hyvä prosessi, jossa potilas saa parhaan mahdollisen hoidon, eikä hänelle aiheudu hoidosta haittaa.

• HaiPro toimii työvälineenä hoitoketjun rajapintojen tarkastelussa.

• Tarkastelun haasteita ovat rohkeus tarkastella tilanteita avoimesti ja potilaan parasta ajatellen.

14 Pirjo Parviainen 19.3.2013

www.salo.fi

Miten on toimittu

• HaiPro –ilmoitus kulkee organisaation sisällä sähköisesti.

• Organisaatiosta toiseen kulkee paperidokumentti, joka ohjautuu terveyskeskuksessa yksikön esimiehelle ja erikoissairaanhoidossa erikoisalan ylilääkärille.

• Organisaatiossa yksikkö / erikoisalan tasolla ilmoitettu haittatapahtuma käydään läpi ja mietitään mahdollisia korjaustoimenpiteitä.

• Yhteispäivystyksessä ilmoitusten käsittely tehdään yhteisessä palaverissa.

• Jos haittatapahtuma on ollut vakava tai sen korjaamistoimenpiteisiin tarvitaan johdon päätöksiä, tulee ilmoitus myös yhteisjohtoryhmän käsittelyyn.

15 Pirjo Parviainen 19.3.2013

www.salo.fi

Tulevaisuus

• Potilasturvallisuusnäkökulman vahvistuessa rajapintatyöskentelyä on tehostettava.

• Tarvitaan työryhmä, jossa yhteisesti käydään tehtyjä haittatapahtumia läpi ja mietitään korjauskeinoja. Työryhmään valitaan käytännön työntekijöitä ja vain johdon kommenttia tarvitsevat ilmoitukset ja niihin liittyvät korjausehdotukset toimitetaan eteenpäin. Kokoontumiset ovat riittävän usein ja säännöllisesti.

• Tarvitaan aito tahtotila kehittää hoitoprosessien toimivuutta hoidon ja prosessin laadun näkökulmasta.

• Hyvää hoitoa voi saada vaikka prosessin toimivuudessa on puutteita – laadun näkökulmasta tämä on tärkeä kehittämisen näkökulma.

16 Pirjo Parviainen 19.3.2013

www.salo.fi

Kiitos mielenkiinnosta!

17