vakavat vaaratapahtumat potilasturvallisuuspäivät 2013

www.helsinki.fi/yliopisto

Teemaseminaari 3:

Vakavat vaaratapahtumat

– miten opimme niistä? Potilasturvallisuuspäivät 18.3.2013

Koulutussuunnittelija, proviisori, tohtorikoulutettava

Carita Linden-Lahti

Helsingin yliopisto/Lahden kaupungin sairaala-apteekki

26.3.2013 1


• Vakaviin vaaratapahtumiin liittyvä tutkimustieto (erit.

lääkityspoikkeamat)

• Miten ja mitä vakavista vaaratapahtumista voidaan

oppia

• Mitä asioista vakavissa vaaratapahtumatilanteiden

käsittelyssä tulee ottaa huomioon sairaalan arjessa

26.3.2013 2

Teemaseminaarin tavoitteet


• 13 – 13.20 Työpajan avaus ja taustatietoa vakavista vaaratapahtumista ( Carita Linden-Lahti, Helsingin yliopisto)

• 13.20 – 13.40 Valviran näkökulma vakaviin vaaratapahtumiin ja niistä oppimiseen (ylilääkäri Riitta Aejmelaeus, Valvira)

• 13.40 – 14.00 Kuinka käsitellä vakavia vaaratapahtumia organisaation näkökulmasta ja miten oppia niistä? (potilasturvallisuuspäällikkö Karolina Peltomaa, VSSHP)

• 14.00 – 14.20 Vaaratapahtumien käsittely sairaalan arjessa (Hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen, HUS Yhtymähallinto)

• 14.20 – 14.30 Pohdintatehtävän ohjeistus

• 14.30 – 15.00 Kahvitauko ja pohdintatehtävä

• 15.00 – 15.30 Yleinen keskustelu ja yhteenveto

26.3.2013 3

Teemaseminaarin sisältö


Taustatietoa vakavista

vaaratapahtumista

26.3.2013 4


• Vakavassa vaaratapahtumassa potilaalle on aiheutunut tai

olisi voinut aiheutua merkittävää, vakavaa tai huomattavaa

pysyvää haittaa, taikka hänen henkeensä tai

turvallisuuteensa kohdistuu vakava vaara.

• Vakava vaaratapahtuma on myös tilanne, jossa uhka

kohdistuu suureen joukkoon potilaita.

• Vakavaksi haitaksi potilaalle katsotaan tyypillisesti

kuolemaan johtanut, henkeä uhannut, sairaalahoidon

aloittamiseen tai jatkamiseen johtanut, pysyvään tai

merkittävään vammaan ja toimintaesteisyyteen tai -

kyvyttömyyteen johtanut tilanne.

• Vakavat poikkeamatilanteet

26.3.2013 5

Mitä ovat vakavat

vaaratapahtumat?

Termien lähde: Suomen

Potilasturvallisuusyhdistyksen Vakavien

vaaratapahtumien tutkinta-opas

www.helsinki.fi/yliopisto 26.3.2013 6

Vakavat vaaratilanteet –

jäävuoren huippu

1

10

30

600

???

Lähde: Hollnagel 2004

Vakavat

Lievää haittaa aiheuttavat

Omaisuusvahingot

Ei näkyvää haittaa

Olisi voinut

johtaa

vahinkoon

Onnettomuus

Läheltä piti -

tilanne

Vaaratapahtuma


• Minkälaisia vakavia vaaratapahtumia tapahtuu

(esim. riskilääkkeet)

• Tutkimuksia, case-raportteja

• Millaisilla tavoilla vakavia vaaratilanteita

tutkitaan/analysoidaan (esim. root cause analyysi

hyvin kiistelty)

• Millaisilla interventioilla vakavia poikkeamia voidaan

estää (esim. smart pumps)

• Lähes mikä tahansa poikkeamatilanne voi ”oikeissa

olosuhteissa ja oikealla potilaalla” olla vakava

26.3.2013 7

Tutkimustietoa vakavista

vaaratilanteista


• 700 – 1700 kuolemaa vuodessa?

• Ei ole olemassa kansallista tutkimustietoa,

organisaatiokohtaista tietoa mahdollisesti

• Vakavien vaaratapahtumien viranomaistutkinta keskitetty

Valviraan

• Jäävuoren huipun huippu

• Organisaatioiden sisäinen tutkinta vielä hyvin kirjavaa

• Suomen Potilasturvallisuusyhdistyksen Vakavien

vaaratapahtumien tutkintaopas

26.3.2013 8

Vakavat vaaratilanteet

Suomessa?


• Valviran 2000-2004 käsittelemät

lääkityspoikkeamatapaukset (n=67)

• Millä lääkkeellä tapahtui

• Mitä tapahtui

• Miksi tapahtui

• Soveltaen root cause - analyysiä

• Vakavat lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden

haasteena (Linden-Lahti, Airaksinen, Pennanen,

Käyhkö, Suomen Lääkärilehti 41/2009)

26.3.2013 9

Vakavat lääkityspoikkeamat

Valviran aineistossa


Vanhainkodissa laitosapulaisen lomittaja jakaa potilaille lääkkeitä. Hän antaa vanhukselle A epähuomiossa vanhuksen B lääkkeet ja päinvastoin. Vanhus B kieltäytyy ottamasta lääkkeitään ja perushoitajan tullessa paikalle havaitaan, etteivät lääkelasissa olevat lääkkeet kuulu kyseiselle vanhukselle. Lääkkeistä kieltäytyneen vanhuksen lääkkeet jaetaan uudelleen ja niitä näytetään laitosapulaisen lomittajalle, joka sanoo antaneensa samanlaiset lääkkeet aiemmin vanhus A:lle. Perushoitaja ja laitosapulaisen lomittaja keskustelevat asiasta keskenään ja päättävät jäädä seuraamaan vanhus A:n tilaa. Muutaman tunnin kuluttua vanhus A:n huomataan olevan hikinen ja höpöttelevä ja tapahtuneesta kerrotaan sairaanhoitajalle. Vanhus lähetetään sairaalaan jossa hänen tilansa saadaan kohentumaan. Elimistön rasitustilan seurauksena vanhus nukkuu rauhallisesti pois noin viikon kuluttua tapahtuneesta.

Tapausesimerkki Valviran

aineistosta


• Vanhus sai hänelle kuulumattomat lääkkeet.

• Väärissä lääkkeissä oli mukana mm. potilaan

lääkitykseen kuulumaton tablettimuotoinen

diabeteslääke, minkä seurauksena potilaan verensokeri

alkoi laskea.

• Lääkityspoikkeaman havainneet henkilöt ilmoittivat

poikkeamasta eteenpäin vasta kun potilaan tila alkoi

huonota

26.3.2013 11

Mitä tapahtui?


• Lääkkeiden jaosta oli vastuussa lomittaja, joka ei tuntenut potilaiden lääkitystä. Varmuudella ei jälkeenpäin kyetty selvittämään, oliko lomittaja koulutettu lääkkeiden kanssa työskentelyyn.

• Vanhainkodilla ei ollut päivitettyjä toimintaohjeita lääkityspoikkeamatapausten varalle. Vanhuksen tila ei olisi välttämättä edennyt yhtä vakavaksi, jos asiasta olisi välittömästi informoitu esimiehiä ja tarpeellisiin toimenpiteisiin, esimerkiksi glukoosin ja lääkehiilen antoon, olisi ryhdytty.

• Lääkkeet jaettiin nimettömiin lääkelaseihin.

• Laitoshoitajan lomittajalla ja perushoitajalla ei ollut tietämystä siitä, miten vanhukselle väärinannetut lääkkeet saattoivat vaikuttaa.

26.3.2013 12

Miksi tapahtui?


• Erityisiä riskilääkkeitä metotreksaatti, varfariini, vahvat opioidit, kaliumkloridi

• Vakavissa lääkityspoikkeamissa harvoin vain yksi asia meni pieleen

• Useita epäonnistumisia tai suojamekanismien puutteita

• Useita ammattihenkilöitä välillisesti mukana

• Tilanteessa välittömänä tekijänä ollut menee poikkeaman huomattuaan paniikkiin ja saattaa aiheuttaa tämän jälkeen suurempaa haittaa potilaalle

• Selkeät ohjeet poikkeamatilanteiden varalle olennaiset

• Välitön syy yleensä huolimattomuus, kiire, väsymys yms.

• Oikeat, piilevät syyt liittyvät usein ohjeistuksen puuttuminen/toimimaton ohjeistus tai se, että toiminnassa on mahdollisuus/hyväksyttävää ”oikaista”

• Informaatiokatkokset etenkin rajapinnoissa -> ei jatkuvaa prosessia

26.3.2013 13

Yleistä yhteenvetoa vakavista

lääkityspoikkeamista


• Haastavia havaittavia jälkikäteen

• Ruumiinavauksissa usein ”satunnaislöydös” ellei osata etukäteen epäillä

• Potilaan/omaisten lisäksi valtava tragedia poikkeamassa mukana olleille työntekijöille

• Syy on helpompi löytää työntekijästä kuin prosessista tai organisaatiosta

• Estääkö työntekijän erottaminen tai siirtäminen tilanteen tapahtumista uudelleen?

• Onko aina edes löydettävissä syyllistä?

• Vakavat tilanteet usein luonteeltaan ”olisi voinut tapahtua missä tahansa”

• Miten opimme vakavista tilanteista myös organisaatioiden välillä (vrt. Ruotsi Socialstyrelsen)

26.3.2013 14

Ulkopuolisen havaintoja Valviran

aineistosta


Kysymyksiä,

kommentteja!

26.3.2013 15


Teemaseminaarin

pohdintatehtävä

26.3.2013 16


• Onko organisaatioissanne tapahtunut vakavia

vaaratapahtumia?

• Kuinka niitä on käsitelty?

• Kuinka niistä on opittu?

• Mitä niistä on opittu?

• Jos vakavia vaaratapahtumia ei vielä ole tapahtunut,

kuinka niiden käsittelyyn ja niistä oppimiseen on

varauduttu?

• Miten voisimme oppia vakavista vaaratapahtumista

yli organisaatiorajojen?

26.3.2013 17

Pohdintatehtävä (purku klo 15)


Missä lääkityspoikkeamia

Suomessa tapahtuu (Valviran

aineisto)?

Carita Linden-Lahti


Millä lääkkeillä tapahtuu Suomessa

vakavia lääkityspoikkeamia

(Valvira)?

Carita Linden-Lahti


Millaisia vakavia lääkityspoikkeamia

Suomessa tapahtuu (Valvira)?

Carita Linden-Lahti

vakavat vaaratapahtumat potilasturvallisuuspäivät 2013

Health & Medicine