polimedicación en ancianos

PACIENTE POLIMEDICADO PACIENTE POLIMEDICADO DE DE

EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA

Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Ciudad Real

2011

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓNINTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

►Los ancianos son el grupo principal Los ancianos son el grupo principal implicado en el incremento del implicado en el incremento del consumo consumo de fármacosde fármacos en las últimas décadas: en las últimas décadas:

En España, los mayores de 65 años (18% de la En España, los mayores de 65 años (18% de la población) son responsables del 70% del población) son responsables del 70% del gasto gasto farmacéuticofarmacéutico

El consumo medio de medicamentos en los El consumo medio de medicamentos en los mayores de 65 años es de mayores de 65 años es de 4-8 4-8 fármacos/personafármacos/persona..


►En nuestra ÁREA de salud:

La población mayor de 65 años, es algo superior: 19.71%

Se les atribuye el 65.54% del gasto de medicamentos.


► La La polimedicaciónpolimedicación en un paciente de edad en un paciente de edad avanzada, conlleva un aumento (2-3 veces) de avanzada, conlleva un aumento (2-3 veces) de los problemas de los problemas de seguridadseguridad. Supone un mayor . Supone un mayor riesgo de:riesgo de:

Utilización de medicamentos inadecuadosUtilización de medicamentos inadecuados InteraccionesInteracciones Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

..► Las Las característicascaracterísticas de la población anciana, le de la población anciana, le

hace especialmente vulnerables, por lo que el hace especialmente vulnerables, por lo que el MANEJO TERAPÉUTICOMANEJO TERAPÉUTICO debe abordarse de forma debe abordarse de forma especial:especial:

Elección de fármacos más adecuadosElección de fármacos más adecuados Ajuste de la pauta posológicaAjuste de la pauta posológica

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL PACIENTE ANCIANO:PACIENTE ANCIANO:

► PLURIPATOLOGÍA PLURIPATOLOGÍA (coexistencia de enf. crónicas o (coexistencia de enf. crónicas o incapacitantes)incapacitantes)

► Presentación atípica de la enfermedad; diagnóstico difícil.Presentación atípica de la enfermedad; diagnóstico difícil.

► POLIFARMACIA POLIFARMACIA (elevado consumo de medicamentos)(elevado consumo de medicamentos)

► Deterioro funcional y cognitivoDeterioro funcional y cognitivo

► Modificaciones fisiológicas cambios en la fármacocinética Modificaciones fisiológicas cambios en la fármacocinética y farmacodinamia de los fármacos.y farmacodinamia de los fármacos.

► Mayor susceptibilidad a RAMMayor susceptibilidad a RAM

► Problemas socialesProblemas sociales

PACIENTES POLIMEDICADOS PACIENTES POLIMEDICADOS ANCIANOSANCIANOS

►Factoresres que afectan la que afectan la acción del del fármaco en el anciano.fármaco en el anciano.

►Consecuencias negativas relacionadas con la medicación.relacionadas con la medicación.

►MedidasMedidas para minimizar consecuencias para minimizar consecuencias negativas de la medicaciónnegativas de la medicación..

FACTORES QUE AFECTAN LA ACCIÓN FACTORES QUE AFECTAN LA ACCIÓN DEL FÁRMACO EN EL ANCIANODEL FÁRMACO EN EL ANCIANO

► MODIFICACIONES FISIOLÓGICASMODIFICACIONES FISIOLÓGICAS

► PLURIPATOLOGÍASPLURIPATOLOGÍAS

► DETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIVODETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIVO

MODIFICACIONES FISIOLÓGICASMODIFICACIONES FISIOLÓGICAS

PROCESO PROCESO ALTERACIÓNALTERACIÓN CONSECUENCIACONSECUENCIA

AbsorciónAbsorción BdBd Poco afectadaPoco afectada

velocidad de absorción de medicamentosvelocidad de absorción de medicamentos Interacciones fármaco-fármacoInteracciones fármaco-fármaco

DistribucióDistribuciónn

Modificación Modificación composición composición corporal (aumento corporal (aumento cociente cociente grasa/agua)grasa/agua) AlbúminaAlbúmina

LIPOSOLUBLES (ej.-BZD) : acumulación tej adiposo, LIPOSOLUBLES (ej.-BZD) : acumulación tej adiposo, mayor volumen de distribución (Vd) y acción más mayor volumen de distribución (Vd) y acción más prolongada prolongada HIDROSOLUBLES (ej.-paracetamol, digoxina, HIDROSOLUBLES (ej.-paracetamol, digoxina, litio…): Vd más pequeño, mayor riesgo de toxicidadlitio…): Vd más pequeño, mayor riesgo de toxicidad Mayor efecto de fármacos que se unen a proteínasMayor efecto de fármacos que se unen a proteínas

MetabolismMetabolismoo

Masa y flujo Masa y flujo sanguíneo hepático.sanguíneo hepático. metabolismo metabolismo fármacosfármacos

Fase I (oxidación): Fase I (oxidación): alprazolam, diazepam, alprazolam, diazepam, midazolam, paracetamol, propanolol, teofilina,… midazolam, paracetamol, propanolol, teofilina,… Acumulación de fármacos. Acumulación de fármacos.

EliminaciónEliminación flujo sanguíneo flujo sanguíneo renal.renal. secrección renal.secrección renal.

eliminación de los medicamentos y sus eliminación de los medicamentos y sus metabolitos.metabolitos.

Acumulación de fármacos e intoxicaciones.Acumulación de fármacos e intoxicaciones.

VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS:


ELIMINACIÓN RENALELIMINACIÓN RENAL

Relacionada con el Relacionada con el aclaramiento de la creatininaaclaramiento de la creatinina. .

En pacientes estables se recomienda su cálculo con la En pacientes estables se recomienda su cálculo con la fórmula de fórmula de Cockcroft-GaultCockcroft-Gault..

FÁRMACOS más habituales en AP que requieren FÁRMACOS más habituales en AP que requieren ajuste de ajuste de dosisdosis::


VARIACIONES FARMACODINÁMICAS:

► Dificultades para mantener el Dificultades para mantener el equilibrio equilibrio homeostáticohomeostático..

► Cambios en los Cambios en los receptoresreceptores (sensibilidad y número) (sensibilidad y número) y en la respuesta del órgano diana:y en la respuesta del órgano diana:

Fallos en la terapiaFallos en la terapia Aparición efectos adversos Aparición efectos adversos ToxicidadToxicidad

PLURIPATOLOGÍAPLURIPATOLOGÍA

► Enfermedades Enfermedades CARDÍACAS,CARDÍACAS,

RENALES, RENALES,

HEPÁTICASHEPÁTICAS

afectanafectan METABOLISMOMETABOLISMO yy EXCRECIÓNEXCRECIÓN

► Deshidratación, ICC, hipotensión, Deshidratación, ICC, hipotensión, retención urinaria, nefropatías, retención urinaria, nefropatías, pielonefritispielonefritis … …

disminuyen la disminuyen la EXCRECIÓNEXCRECIÓN renal. renal.

DETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIVO DETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIVO

(disminución de la movilidad, deficiencias sensoriales, pérdidas de memoria, orientación y juicio, aparición de enfermedades, etc)

► Condicionan el Condicionan el correcto seguimientocorrecto seguimiento de los tratamientos, de los tratamientos, habrá que tenerlo habrá que tenerlo en cuenta cuando se dan las en cuenta cuando se dan las instruccionesinstrucciones sobre el régimen sobre el régimen terapéutico a seguir.terapéutico a seguir.

Riesgo de duplicidadesRiesgo de duplicidades Falta de adherencia al tratamientoFalta de adherencia al tratamiento

CONSECUENCIAS NEGATIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS RELACIONADAS CON LA MEDICACIÓNRELACIONADAS CON LA MEDICACIÓN

1.1. REACCIONES ADVERSAS A LA MEDICACIÓNREACCIONES ADVERSAS A LA MEDICACIÓN

2.2. FALTA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOFALTA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

3.3. INTERACCIONESINTERACCIONES

4.4. CAÍDAS Y FRACTURASCAÍDAS Y FRACTURAS

CONSECUENCIAS NEGATIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS RELACIONADAS CON LA MEDICACIÓNRELACIONADAS CON LA MEDICACIÓN

► InsulinasInsulinas► Antidiabéticos Antidiabéticos oralesorales► DiuréticosDiuréticos► DigoxinaDigoxina► AnticoagulantesAnticoagulantes

► AntiagregantesAntiagregantes► AINEsAINEs► IECAsIECAs► Antagonistas de CalcioAntagonistas de Calcio► PsicofármacosPsicofármacos

1.1. REACCIONES ADVERSAS A REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS : MEDICAMENTOS : al al la edad y el nº la edad y el nº fármacos,fármacos, las RAM. las RAM.

Principales Principales fármacosfármacos implicados: implicados:

REACCIONES ADVERSAS A REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Ejemplos de RAM más comunes en ancianos:Ejemplos de RAM más comunes en ancianos:

FÁRMACOS RAM EFECTOS CLÍNICOS

AINEs Irritación gástrica, úlcera, nefrotoxicidad

Hemorragia, anemia, fallo renal, puede disminuir la efectividad de antihipertensivos

Aminoglucósidos Fallo renal Incremento concentraciones de otros fármacos

Anticolinérgicos(sus efectos adversos pueden agravar enfermedades comunes)

Sequedad boca, disminución motilidad, confusión, sedación

Estreñimiento, retención urinaria, confusión, caídas

Antipsicóticos(mayor sensibilidad)

Sedación, discinesia, distonia, hipotensión

Caídas, fracturas cadera, confusión

Digoxina Disminución conducción cardiaca, alteración gastrointestinal

Arritmias, nauseas, anorexia

Insulina, sulfonilureas Hipoglucemia Caídas, confusión

Opiáceos Sedación, disminución motilidad

Confusión, estreñimiento

► Distintos estudios indican que entre 1/3 y ½ de Distintos estudios indican que entre 1/3 y ½ de los ancianos tratados NO CUMPLEN los ancianos tratados NO CUMPLEN ADECUADAMENTE los tratamientos.ADECUADAMENTE los tratamientos.

► Algunos factores descritos como causa de la Algunos factores descritos como causa de la falta de adherencia:falta de adherencia:

2. FALTA DE ADHERENCIA AL 2. FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aumento médicos prescriptoresAumento médicos prescriptores Polifarmacia (+4 fármacos)Polifarmacia (+4 fármacos) Dosificación diaria múltiple (4 o + tomas/día)Dosificación diaria múltiple (4 o + tomas/día) Eficacia no evidente a corto plazoEficacia no evidente a corto plazo Indicaciones médicas que obligan a cambios de vidaIndicaciones médicas que obligan a cambios de vida Deterioro cognitivo y depresiónDeterioro cognitivo y depresión

►Es importante identificar los pacientes Es importante identificar los pacientes no cumplidores.no cumplidores.

►Algunos métodos sencillos :Algunos métodos sencillos : Test de Morisky-Green Test de Morisky-Green (olvido, a las horas indicadas, si (olvido, a las horas indicadas, si

se encuentra bien o mal deja de tomarlos)se encuentra bien o mal deja de tomarlos)

Test de comunicación de Test de comunicación de autocumplimiento (test Haynes-Sackett) autocumplimiento (test Haynes-Sackett) ¿tiene usted dificultad en tomar todos los comprimidos todos los días?¿tiene usted dificultad en tomar todos los comprimidos todos los días?

2. FALTA DE ADHERENCIA AL 2. FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

3. INTERACCIONES 3. INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS

► Interacciones con:Interacciones con: otros medicamentos, otros medicamentos, enfermedades, enfermedades, alimentos alimentos fitoterapia.fitoterapia.

► Alertas en Alertas en TURRIANOTURRIANO medicamento- medicamento-medicamento.medicamento.

► Aparecen descritas en ficha técnicaAparecen descritas en ficha técnica

4. CAÍDAS Y FRACTURAS4. CAÍDAS Y FRACTURAS

► FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS:FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS:

Mayor edadMayor edad Historia previa de caídasHistoria previa de caídas Sexo femeninoSexo femenino Debilidad de extremidadesDebilidad de extremidades Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo Alteraciones visuales o del equilibrioAlteraciones visuales o del equilibrio Consumir mayor nº de fármacosConsumir mayor nº de fármacos

► FÁRMACOS QUE FÁRMACOS QUE LA APARICIÓN DE CAÍDAS: LA APARICIÓN DE CAÍDAS: BZD, Neurolépticos, Antidepresivos, BZD, Neurolépticos, Antidepresivos,

Antiepilépticos.Antiepilépticos.

MEDIDAS PARA MINIMIZAR MEDIDAS PARA MINIMIZAR CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA

MEDICACIÓNMEDICACIÓN

1.1. REVISIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOREVISIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2.2. EVITAR PRESCRIPCIÓN EN CASCADAEVITAR PRESCRIPCIÓN EN CASCADA

3.3. EVITAR MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE EVITAR MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN ANCIANOSINAPROPIADOS EN ANCIANOS

4.4. EVITAR INFRAPRESCRIPCIÓNEVITAR INFRAPRESCRIPCIÓN

5.5. FOMENTAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTOFOMENTAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

1. REVISIÓN TRATAMIENTO 1. REVISIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

► REVISIÓN TRATAMIENTO REVISIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO como mínimo una como mínimo una vez al año y con cada cambio en la vez al año y con cada cambio en la medicación.medicación.

► Método de la “bolsa marrón”.Método de la “bolsa marrón”.

► Cuestionario de Hamdy Cuestionario de Hamdy (indicación sigue presente, (indicación sigue presente, duplicidades, dosis subterapéuticas o tóxicas, interacciones…)duplicidades, dosis subterapéuticas o tóxicas, interacciones…)..

2. EVITAR LA PRESCRIPCIÓN EN 2. EVITAR LA PRESCRIPCIÓN EN CASCADACASCADA

► No confundir el efecto adverso de un No confundir el efecto adverso de un medicamento con una nueva patología o medicamento con una nueva patología o atribuirlo al propio proceso del atribuirlo al propio proceso del envejecimiento.envejecimiento.

Ej.-Prescripción en cascada.Ej.-Prescripción en cascada.

3. EVITAR MEDICAMENTOS 3. EVITAR MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADECUADOSPOTENCIALMENTE INADECUADOS

► Listados elaborados por varios Listados elaborados por varios autores de MPI:autores de MPI:

Criterios de BeersCriterios de Beers11 (EEUU, 2003) (EEUU, 2003) STOPP/STARTSTOPP/START2 2 (Europa, 2008)(Europa, 2008) Consenso FrancésConsenso Francés33 (Francia, 2007) (Francia, 2007) PRISCUSPRISCUS44 (Alemania, 2010) (Alemania, 2010)

1. Fick D, Cooper J, Wade W, Waller J, Maclean R, Beers M. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: results of a US consensus panel ofexperts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.2.Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O´Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons´ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.3. Laroche ML, Charmes JP.Potenrially Inappropriate Medications in the Elderly: a French Consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:751-731.4.Stefanie H, Schiedl S, Türmann P.A.Potentially Inappropriate Medications in the Ederly: The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (31-32):543-51.


► La utilización de estos listados es controvertida La utilización de estos listados es controvertida debido a que se apoyan en la opinión de debido a que se apoyan en la opinión de expertos, puesto que las evidencias en , puesto que las evidencias en población anciana son escasas.población anciana son escasas.

► A pesar de estas limitaciones, A pesar de estas limitaciones, pueden ser útiles en la optimización de la selección de en la optimización de la selección de medicamentos en la población anciana. medicamentos en la población anciana.

► Siempre Siempre PACIENTES CONCRETOS, SITUACIONES PACIENTES CONCRETOS, SITUACIONES INDIVIDUALES.INDIVIDUALES.


► CRITERIOS DE CRITERIOS DE BEERSBEERS (EEUU, última (EEUU, última actualización de 2003):actualización de 2003):

Los más reconocidos internacionalmente. Los más reconocidos internacionalmente. Necesidad de Necesidad de adaptarlos a las novedades terapéuticas y a la disponibilidad adaptarlos a las novedades terapéuticas y a la disponibilidad comercial.comercial.

Incluyen dos listados:Incluyen dos listados:► Fármacos que deberían Fármacos que deberían ser evitadosser evitados en > 65 años en > 65 años

debido a su ineficacia o presentar riesgos debido a su ineficacia o presentar riesgos innecesarios.innecesarios.

► Fármacos que Fármacos que nono se deberían se deberían utilizarutilizar en personas en personas mayores mayores con determinadas patologíascon determinadas patologías..


► STOPP/STARTSTOPP/START (Europa, 2008 (Europa, 2008))

STOPPSTOPP:: Listado con 69 criterios de Listado con 69 criterios de medicaciónmedicación inapropiadainapropiada teniendo en cuenta la teniendo en cuenta la situación clínica situación clínica del pacientedel paciente, organizado por sistemas (CV, , organizado por sistemas (CV, respiratorio…)respiratorio…)

STARTSTART: Listado con tratamientos : Listado con tratamientos indicadosindicados y y apropiadosapropiados

Un estudio ha demostrado ser más Un estudio ha demostrado ser más sensibles sensibles que los que los c. Beers en la identificación de pacientes en riesgo c. Beers en la identificación de pacientes en riesgo de efectos adversos por medicación inapropiada.de efectos adversos por medicación inapropiada.


► CONSENSO CONSENSO FRANCÉSFRANCÉS (Francia, 2007) (Francia, 2007)

Listado de principios activos inapropiados para Listado de principios activos inapropiados para mayores de 75 años mayores de 75 años

Distintos grupos: Distintos grupos: ► fármacos con relación fármacos con relación beneficio/riesgo desfavorablebeneficio/riesgo desfavorable► Eficacia cuestionableEficacia cuestionable► Desfavorable beneficio/riesgo y eficacia cuestionableDesfavorable beneficio/riesgo y eficacia cuestionable► Interacción fármaco-fármacoInteracción fármaco-fármaco

Desarrollados con fármacos del mercado francésDesarrollados con fármacos del mercado francés


► LISTADO LISTADO PRISCUSPRISCUS (Alemania, 2010): (Alemania, 2010):

Listado con 83 principios activos inapropiados, Listado con 83 principios activos inapropiados, agrupados por subgrupos terapéuticos agrupados por subgrupos terapéuticos

Fármacos con relación beneficio/riesgo Fármacos con relación beneficio/riesgo desfavorable con otras alternativas más seguras.desfavorable con otras alternativas más seguras.

Desarrollados con fármacos del mercado Desarrollados con fármacos del mercado alemán, los más actualizadosalemán, los más actualizados

4. EVITAR INFRAPRESCRIPCIÓN4. EVITAR INFRAPRESCRIPCIÓN

► La infraprescripción es otro problema La infraprescripción es otro problema frecuente que puede afectar incluso a los frecuente que puede afectar incluso a los POLIMEDICADOS:POLIMEDICADOS:

Ej.- AAS prev. 2ª CV, Laxantes en tratados con Ej.- AAS prev. 2ª CV, Laxantes en tratados con mórficos…mórficos…

Consecuencias:Consecuencias: Incremento en la morbilidad y la mortalidadIncremento en la morbilidad y la mortalidad Aumento del riesgo de institucionalizaciónAumento del riesgo de institucionalización Aumento de ingresos hospitalariosAumento de ingresos hospitalarios

Factores:Factores: Escasez de evidencias (pocos EC)Escasez de evidencias (pocos EC) Miedo a causar efectos adversosMiedo a causar efectos adversos

5. FOMENTAR LA ADHERENCIA AL 5. FOMENTAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

► Las estrategias más frecuentes recogidas en Las estrategias más frecuentes recogidas en la literatura:la literatura:

Reducción de la Reducción de la complejidad del tratamientocomplejidad del tratamiento: : reducción del número de dosis, utilización de reducción del número de dosis, utilización de organizadores de dispensación (envases con organizadores de dispensación (envases con recordatorio, blíster, pastilleros, etc.).recordatorio, blíster, pastilleros, etc.).

Información/educaciónInformación/educación del paciente en relación del paciente en relación con su enfermedad y tratamiento.con su enfermedad y tratamiento.

Mejora de la Mejora de la comunicacióncomunicación médico-paciente. médico-paciente.

Entorno familiar adecuado.Entorno familiar adecuado.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

► En las personas ancianas, se dan una serie de En las personas ancianas, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la respuesta a los circunstancias que pueden alterar la respuesta a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia y seguimiento de los tratamientos.vigilancia y seguimiento de los tratamientos.

► Los cambios fisiológicos del envejecimiento hacen que Los cambios fisiológicos del envejecimiento hacen que por lo general, se deban comenzar los tratamientos por lo general, se deban comenzar los tratamientos con dosis inferiores a las habituales para adultos.con dosis inferiores a las habituales para adultos.

► La aplicación de criterios de consenso ayuda al clínico La aplicación de criterios de consenso ayuda al clínico en la toma de decisiones y sirve de herramienta para en la toma de decisiones y sirve de herramienta para minimizar los problemas asociados al uso de los minimizar los problemas asociados al uso de los medicamentos.medicamentos.

► El principal objetivo es disminuir la polimedicación, El principal objetivo es disminuir la polimedicación, aumentar la seguridad y mejorar la adherencia a los aumentar la seguridad y mejorar la adherencia a los tratamientos.tratamientos.

polimedicación en ancianos

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