epilepsia en ancianos 2015 (1)
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EPILEPSIAS EN ANCIANOS O EPILEPSIAS EN ANCIANOS O DEBUT TARDIODEBUT TARDIO
Ernesto Álvarez JordiErnesto Álvarez Jordi
Aspectos EpidemiológicosAspectos Epidemiológicos1)La epilepsia afecta a un 1% de la población general, con dos picos, uno en la infancia y otro
en la vejez.2) Es mas frecuente en el sexo masculino.
3) La incidencia oscilan entre 127-134/100.000 en mayores de 60 años y en mayores de 80 años
es de 140 por 100.000. 4)La prevalencia en mayores de 75 años es de
1,5%.5) La epilepsia es el tercer síndrome neurológico enfrecuencia en personas mayores de 60 años, tras la
Enfermedad Cerebrovascular y las Demencias.
Conceptos
1) Crisis epiléptica.2) Epilepsia3) Status epiléptico.
Crisis epiléptica
Manifestación clínica, ya seamotora, sensitiva, sensorial, psíquica u
otras,secundaria a una descarga anormal,
sincronizaday excesiva de neuronas corticales; suele
tratarsede episodios bruscos, breves, paroxísticos
y autolimitados.
Epilepsia.
Trastorno del sistema nervioso central(SNC) caracterizado por la repetición de dos
omás crisis epilépticas en ausencia de una
causainmediata aguda identificable que la
provoque.Así, una única crisis o crisis epilépticas
recurrentessecundarias a factores corregibles o
evitablesno permiten, sin más, el diagnóstico de
epilepsia.
Status epiléptico
Aquella crisis comicial cuya duración excede los 30 minutos o bien, varias crisis encadenadas sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.
Puede ser convulsivo o no convulsivo (suelen presentarse como alteración del comportamiento o del nivel de
conciencia)
DISCAPACIDADPROBLEMATICA SOCIAL
DETERIORO COGNITIVO, PLURIPATOLOGICO
EDAD>75AÑOS
Clasificación de las Crisis.Clasificación de las Crisis.1)Clasificación desde el punto de vista
clínico y electroencefalográfico (ILAE).
2)Clasificación según la etiología o elmecanismo que desencadena la crisis.
Según la etiología o el mecanismo
que desencadena la crisisIdiopáticas. Se desconoce su causa. Se postulan
factores genéticos implicados. No existe otra enfermedad que la propia epilepsia.
Sintomáticas. Existe una causa clara subyacente.Hay un trastorno del sistema nervioso central que
aumenta el riesgo de epilepsia (traumatismo craneoencefálico, ACV, meningitis,
patología metabólica u otros factores que se describen en el siguiente apartado).
Criptogenéticas o probablemente sintomáticas.Se sospecha la existencia de un trastorno del
SNC o causa sintomática, que no puede determinarse
por los medios actuales
Peculiaridades clínicas de la epilepsia en el anciano
1)Son mas frecuentes las CE 1)Son mas frecuentes las CE sintomáticas sintomáticas ..2) 2) CE parciales especialmente las complejasCE parciales especialmente las complejas.(LT)..(LT).3)La localización mas frecuente del foco epileptogeno es el 3)La localización mas frecuente del foco epileptogeno es el
Lóbulo Frontal.Lóbulo Frontal.4)Las 4)Las Auras y Automatismos son rarosAuras y Automatismos son raros . .5)Hay 5)Hay mayor incidencia de síntomas motores y mayor incidencia de síntomas motores y
sensitivossensitivos que síntomas Psíquicos. que síntomas Psíquicos.6)6)SimulanSimulan en ocasiones . en ocasiones . SincopesSincopes. SINDROMES . SINDROMES
CONFUCIONALES.CONFUCIONALES.7)La 7)La generalización convulsiva es menos frecuentegeneralización convulsiva es menos frecuente , que , que
en adultos jóvenes.en adultos jóvenes.8)La 8)La duración de la Post crisis suele ser muy dilatadaduración de la Post crisis suele ser muy dilatada . .
Etiologías.1) 1) ECV(40-50%).2)Enfermedades Neurodegenerativas.3)Tumores Primarios y Metástasis.4)TCE.5)Infecciones del SNC.6) Tóxicos y Fármacos. Tóxicos y Fármacos.7) Enfermedades sistémicas- Enfermedades sistémicas-
alteraciones metabólicas .alteraciones metabólicas .8) Citogenéticas 25-40%.
Tóxicos y fármacos. Intoxicación o deprivación de alcohol, privación de otras sustancias depresoras del SNC como benzodiacepinas , tratamiento
con NEUROLEPTICOS, antibióticos, ETC.
Enfermedades sistémicas-alteraciones metabólicas: Patología tiroidea, Hepática,
Renal, Iónica (Hipocalcemia; Hipo o Hipernatremia,
Hipomagnesemia), Diabetes Mellitus descompensada tanto Hipoglucemia como
Cetoacidosis o descompensación hiperosmolar, hipoxemia
Diagnostico. 1) Existe Infradiagnostico.2) Dificultad de recogida de datos.3) Se enmascaran los síntomas con algunos Síndromes Geriátricos.4)El EEG estándar o de vigilia , suele ser normal o inespecífico.5)Los estudios de Imágenes , muestran un porcentaje alto de
anomalías, hasta un 82%.6) Utilidad de hemograma y bioquímica sanguínea completa,
incluyendo glucemia, iones, calcio, magnesio y función hepática, renal y tiroidea; también análisis de tóxicos en sangre y niveles de antiepilépticos. (no olvidar el Ion AMONIO).
7) Punción lumbar.EL DIAGNOSTICO DE CRISIS EPILEPTICA SE DEBE
CONSIDERAR SIEMPRE , ANTE EPISODIOS ESTEROTIPADOS Y AUTOLIMITADOS DE DISFUNCION CEREBRAL.
Pronostico
1) Alto índice de recurrencias , hasta un 90% cuando no son tratadas.
2)Existe una mayor morbilidad por las CE , en especial si cursan con actividad convulsiva generalizada o caídas bruscas.
3)La mortalidad por EE es mayor que en adultos , 36% en ancianos y 26% en jóvenes. Con recuperación funcional en ancianos del 64%, frente al 81% en jóvenes.
Particularidades Particularidades Terapéuticas.Terapéuticas.1)Pluripatologia.2)Polifarmacia.3)Reacciones Adversas de
presentación atípica.4) Alteraciones de la Farmacocinética.5) Alteración en la Farmacodinamia.
(-) ReceptoresDel SNC.
(+) SensibilidadDe los mismos
(+) Susceptibilidad De Intoxicación.
InteraccionesY falta
De adherenciaDe los tratamientos.
Tratamiento Tratamiento antiepiléptico en el antiepiléptico en el
ancianoanciano1)Indicaciones de tratamiento tras 1)Indicaciones de tratamiento tras
primera crisis.primera crisis.2) Elección de fármaco antiepiléptico .2) Elección de fármaco antiepiléptico .3) Características de los distintos 3) Características de los distintos
fármacosfármacosantiepilépticos (FAES).antiepilépticos (FAES).4) Tratamiento en situaciones de 4) Tratamiento en situaciones de
Urgencias.Urgencias.
PRIMERA CRISIS CON ALTA PROBABILIDAD DE RECURRENCIA.
Lesiones Estructurales subyacentesStatus EpilépticoCrisis parciales sintomáticasEEG claramente anormalCrisis generalizada y antecedente de CPS o ausencias.Crisis recidivantes , excepto si se han identificado factores desencadenantes.
Tener en cuenta.Tener en cuenta.Se debe empezar con monoterapia siempre que seaposible, con dosis lo más baja posible e incrementoslentos graduales.Frecuentemente las dosis requeridas son menores que las que se usan en jóvenes; se recomienda reducción de 20% de dosis habitual.Si existe mal control clínico con un tratamiento prescrito, descartarsiempre mal cumplimiento terapéutico.Si el primer fármaco no es eficaz, se recomienda introducirlentamente un nuevo fármaco hasta alcanzar una dosisterapéutica y entonces comenzar a retirar progresivamenteel primer fármaco.Se debe probar un segundo fármaco de primeralínea e incluso un tercero (en monoterapia) antesde pasar a la politerapia si fallasenRecordar las interacciones de los fármacos y las posibles reacciones adversas.
Elección de fármaco Elección de fármaco antiepilépticoantiepiléptico1)Debemos tener en cuenta el tipo de
crisis 2)Las enfermedades concomitantes o
Comorbilidad.3)El tratamiento habitual del paciente.
Fármacos1)Clásicos:
Fenobarbital, Primidona,Fenitoína, Carbamazepina y Valproico.
2)Nuevos: - Lamotrigina, Gabapentina,
Topiramato, Levetiracetam, Oxcarbazepina, . Lacosamida, Zonisemida.
- Los FAES de segunda generación (mayor seguridad , tolerabilidad y perfil farmacológico).
El Fenobarbital y la Primidona, tiene múltiples efectos secundarios.
EVIDENCIA NIVELAncianos sanos y todas las crisis: LEVETIRACETAMFenitoína,carbamazepina Valproico y Lamotrigina.en monoterapia.
Nivel de certeza I, grado de recomendación A.
Primera elección enel tratamiento con crisisparciales, Lamotrigina.
Recomendación de grado A.
Gabapentina.Oxcarbamacepina.Topiramato y Valproico
Recomendaciónde grado C
Las crisis tónico-clónicas: Acido valproico o Lamotrigina.
Recomendación grado C
1)Primeros 20m:a) Vía aérea y evitar broncoaspiración.b) Monitorización de ctes vitales.c) Via venosa.d) Diazepam 10mg iv lentamente (mx 30mg).e) Clonacepam 1mg/2m y repetir c/5m hasta un máximo de 4mg.
2) A los 20-30m:I) Utilizar uno de los sgts fármacos:a) Fenitoína: dosis inicial de 18 mg x kg (1000mg) ,a un ritmo de 50mg /m
iv y una carga máxima de 20mg x kg.b) Valproato Sodico: bolo inicial de 15mg x kg en 5 m , y seguir con
perfusion de 1mg x kg x h (25 mg x kg en 24 h como máximo).c) Levetiracetam : 1000mg en 200 cc de suero salino a pasar en 30m iv(dosis habitual 500-1500mg /12h iv).3) Si persiste, avisar a la UCI ( sedación ) o CONDUCTA PALIATIVA.
Bibliografía.1) Diagnostico y tratamiento de la
Epilepsia en Ancianos. Guía Andaluza de Epilepsia 2009.
2) Tratado de Geriatría para residentes. 2005.
3) Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS . Tercera edición . 2010.