papila interimplantaria

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    CAPTULO 8

    Papila interimplantariaAbd El Salam El Askary

    Factores biolgicos

    La esttica ptima para las restauraciones implantosoportadas en el maxilar anterior puede ser ms difcil de obtener que la osteointegracin del implante. La capacidad de preservar o de reproducir previsiblemente las papilas interimplantarias es extremadamente importante en el reemplazo de los dientes anteriores del maxilar. La papila interproximal que est rela-cionada con un sitio implantario ha sido un tema importante de investigacin clnica recientemente, probablemente debido a la demanda creciente de la restauracin esttica por los pa-cientes. Esto a su vez desafa a los odontlogos a crear con-tornos gingivales armoniosos alrededor de las restauraciones dentales implantosoportadas, que dependen en gran parte de la presencia de una arquitectura del tejido blando periimplan-tario de aspecto natural y sano (El Askary, 2000a).

    La presencia de las papilas interproximales alrededor de las restauraciones implantosoportadas permiten mrgenes de teji-do blando simtricos y un estado de armona entre los dientes naturales y los componentes de los implantes dentales (Tarnow y cols., 1996). Esta armona y simetra del tejido conduce a restauraciones de apariencia natural que no opaquen la visin. Por otra parte, el cambio ms leve en el nivel de las papilas in-terproximales alrededor de los implantes dentales debido a ra-zones patolgicas o al mal manejo del tejido blando durante el tratamiento implantolgico puede conducir a complicaciones estticas y fonticas importantes que son a menudo difciles de corregir. Eso hace que los tejidos de soporte periimplantarios sean un tema clnico delicado para el manejo.

    La secuencia de la prdida de la papila interproximal co-mienza inmediatamente despus de la exodoncia. El hueso alveolar delgado adyacente (hueso interradicular) comienza a experimentar un proceso rpido de resorcin, probablemente debido a las siguientes razones: (1) la naturaleza fina del hueso alveolar (que permite una resorcin ms rpida), (2) la irriga-cin sangunea reducida a la cresta del hueso interradicular en esta rea particular, (3) la posible contaminacin directa del hueso interradicular por las bacterias bucales como resultado de la exodoncia y (4) lo ms importante, la ausencia de las fibras de Sharpey que estimulan la remodelacin sea conti-nua y mantener as los niveles marginales sanos (vase Figuras 8.1A-B). Las fibras de Sharpey son totalmente responsables

    por el mantenimiento de la forma de la papila interdental sin otro soporte proximal, a diferencia del caso en donde la papila est localizada entre dos implantes. El collar de la interfase de los componentes protsicos del implante no est insertada a los tejidos gingivales circundantes por fibra alguna porque no hay cemento y por la naturaleza de la orientacin circular de los tejidos fibrosos alrededor de los implantes dentales. Por consiguiente, el resultado final de la presencia de la papila en-tre los implantes dentales es poco probable que ocurra (vase Figura 8.2A-B). La importancia de la planificacin prequirr-gica y la prediccin del pronstico de la presencia de la papila entre los implantes dentales alcanzan un nivel importante al reproducir la apariencia natural (El Askary, 2002). (vase Fi-gura 8.3A-B).

    Como consecuencia de la exodoncia, la papila interdental se remodela de una manera inclinada desde palatino hacia la porcin facial ms apical de la placa sea, y se torna hundida en comparacin con el tejido marginal adyacente sano (En-gquist y cols., 1995). Desafortunadamente, la prdida de la papila interdental generalmente no puede regenerarse para recuperar sus dimensiones originales (Holmes, 1965). La na-turaleza de los tejidos blandos interimplantarios (en forma de cicatriz) tambin complica el pronstico clnico total e impli-ca procedimientos reconstructivos especiales. Actualmente el mayor desafo en la ciruga plstica periodontal e implantes es la reconstruccin de las papilas interproximales perdidas o incompletas.

    Muchos esfuerzos clnicos han procurado reconstruir las papilas interproximales ausentes usando los procedimientos de regeneracin tisular guiada (RTG) (Tinti y cols., 1987), procedimientos de aumento (Salama y cols., 1995), injertos gingivales libres (Miller, 1982), colgajos posicionados coronal-mente (Harvey, 1965), injertos pediculados (Nelson, 1987) y tcnicas de desarrollo del pntico (El Askary, 2000a). Des-afortunadamente, ninguna tcnica quirrgica simple para la regeneracin papilar parece ofrecer el xito clnico completo y previsible a largo plazo. Este captulo destaca los mtodos actuales y futuros para la regeneracin papilar y su previsibi-lidad clnica.

    Para la evaluacin y clasificacin de las diferentes condi-ciones clnicas de las papilas interdentales, Nordland y Tarnow (1998) han reportado las diversas condiciones clnicas de las

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    Fig. 8.1 A. El soporte seo de la papila al momento de la exodoncia. B. El soporte seo de la papila est totalmente perdido debido a la resorcin sea postextraccin despus de 6 semanas.

    Fig. 8.2 A. Las fibras de Sharpey son responsables del mantenimiento de la forma de la papila interdental entre los dientes naturales. B. Ausencia de papilas interimplantarias entre los implantes dentales debido a la ausencia de las fibras de Sharpey.

    Fig. 8.3 A, B. Una ilustracin que muestra la diferencia entre los implantes y los dientes naturales en trminos de la previsibilidad de la papila.

    Fig. 8.4 A. Clase I de la clasificacin de Nordland. B. Clase II de la clasificacin de Nordland. C. Clase III de la clasificacin de Nordland.

    papilas interdentales segn su nivel marginal. Subdividieron las papilas interdentales en tres clases (vase Figura 8.4A-D):

    Clase I: La punta de la papila interdental est entre el pun-to de contacto interdental y la extensin ms coronal de la

    unin cemento esmalte (UCE) interproximal (el espacio est presente, pero la UCE interproximal no es visible).

    Clase II: La punta de la papila interdental est en o apical a la UCE interproximal (la UCE interproximal es visible).

    Clase III: La punta de la papila interdental est a nivel o apical a la UCE facial.

    Tarnow y otros (1992) desarrollaron una clasificacin til para identificar clnicamente la previsibilidad de la presencia de papilas interdentales. Concluyeron que cuando la medida del punto de contacto del diente natural a la cresta sea es de 5 mm o menos, la papila est presente en casi 100% del tiempo;

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    Fig. 8.4 D. Leyenda de la clasificacin de Nordland.

    Fig. 8.5 A, B, C. Clasificacin de Tarnow y otros para evaluar la previsibilidad de las papilas interdentales.

    cuando la distancia es de 6 mm, la papila est presente en el 56% del tiempo; y cuando la distancia es de 7 mm o ms, la papila est presente solamente en el 27% del tiempo o menos (vase Figura 8.5A-C). Esta clasificacin se considera el lti-mo parmetro clnico para predecir la presencia de la papila alrededor de los implantes dentales en las situaciones unitarias y no en las situaciones entre dos implantes adyacentes.

    Salama y otros (1998) propusieron otra clasificacin inte-resante que proporcion un sistema de clasificacin de pro-nstico para las papilas periimplantarias. Sus tres clases estn basadas en la altura del hueso interproximal (IHB) disponible en relacin al pronstico de las papilas periimplantarias. En la Clase 1, la IHB es de 4-5 mm (medidos desde la exten-sin apical del punto de contacto futuro de la restauracin a la cresta sea), sugiriendo un pronstico ptimo; en la Clase 2, una IHB de 6-7 mm muestra un pronstico reservado; y en la Clase 3, la IHB es mayor de 7 mm, indicando un mal prons-tico, segn lo mostrado en la Figura 8.6A-D.

    Otra clasificacin similar que ofreci la diferenciacin y la prediccin clnica de la papila interimplantaria fue desarrolla-da recientemente por Gastaldo y otros (2004). Evaluaron a 48 pacientes con 96 sitios interproximales en el Grupo 1 y 80 en el Grupo 2. La distancia desde la base del punto de contacto a la cresta sea se denomin D1, la distancia entre el diente y el implante o entre dos implantes se denomin D2 y la distancia desde la base del punto de contacto a la punta de las papilas se

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    Fig. 8.6 A, B, C, D. Clasificacin de Salama y otros de la altura del hueso interproximal.

    Fig. 8.7. Efecto de la distancia vertical y horizontal entre los implantes adyacen-tes y entre un diente y un implante en la incidencia de la papila interproximal.

    denomin D3. En ambos grupos, cuando D2 era de 3, 3,5 4 mm, la papila estaba presente en la mayora del tiempo (P < 0,05), y cuando D2 era de 2 2,5 mm, la papila estaba el 100% del tiempo ausente (P < 0,05). Adems, en el Grupo 2 cuando D1 estaba entre 3 y 5 mm, la papila estuvo presente en la ma-yora del tiempo (P < 0,05). Para ambos grupos, el anlisis de la interaccin entre D1 y D2 mostr que cuando D2 era 2,5 mm, la papila estaba ausente; por lo dems, cuando D2 era 3 mm, haba una interaccin entre D1 y D2. Concluyeron que la distancia ideal desde la base del punto de contacto hasta la cresta sea entre los implantes adyacentes debe ser de 3 mm. La distancia entre un diente y un implante debe ser de 3-5 mm. El espaciamiento lateral ideal entre los implantes y un diente natural adyacente es de 3-4 mm, segn lo mostrado en la Figura 8.7.

    Un trabajo reciente (Lee y cols., 2005a) fue introducido para verificar la exactitud del mtodo no invasivo para medir la altura de la papila interdental usando un material radiopaco y una radiografa periapical. El mtodo no incluy la interven-cin clnica. Para la medida de la longitud radiogrfica (LR) de la papila, un material radiopaco formado por una mezcla 2:1 d

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