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CAPÍTULO 8

Papila interimplantariaAbd El Salam El Askary

Factores biológicos

La estética óptima para las restauraciones implantosoportadas en el maxilar anterior puede ser más difícil de obtener que la osteointegración del implante. La capacidad de preservar o de reproducir previsiblemente las papilas interimplantarias es extremadamente importante en el reemplazo de los dientes anteriores del maxilar. La papila interproximal que está rela-cionada con un sitio implantario ha sido un tema importante de investigación clínica recientemente, probablemente debido a la demanda creciente de la restauración estética por los pa-cientes. Esto a su vez desafía a los odontólogos a crear con-tornos gingivales armoniosos alrededor de las restauraciones dentales implantosoportadas, que dependen en gran parte de la presencia de una arquitectura del tejido blando periimplan-tario de aspecto natural y sano (El Askary, 2000a).

La presencia de las papilas interproximales alrededor de las restauraciones implantosoportadas permiten márgenes de teji-do blando simétricos y un estado de armonía entre los dientes naturales y los componentes de los implantes dentales (Tarnow y cols., 1996). Esta armonía y simetría del tejido conduce a restauraciones de apariencia natural que no opaquen la visión. Por otra parte, el cambio más leve en el nivel de las papilas in-terproximales alrededor de los implantes dentales debido a ra-zones patológicas o al mal manejo del tejido blando durante el tratamiento implantológico puede conducir a complicaciones estéticas y fonéticas importantes que son a menudo difíciles de corregir. Eso hace que los tejidos de soporte periimplantarios sean un tema clínico delicado para el manejo.

La secuencia de la pérdida de la papila interproximal co-mienza inmediatamente después de la exodoncia. El hueso alveolar delgado adyacente (hueso interradicular) comienza a experimentar un proceso rápido de resorción, probablemente debido a las siguientes razones: (1) la naturaleza fina del hueso alveolar (que permite una resorción más rápida), (2) la irriga-ción sanguínea reducida a la cresta del hueso interradicular en esta área particular, (3) la posible contaminación directa del hueso interradicular por las bacterias bucales como resultado de la exodoncia y (4) lo más importante, la ausencia de las fibras de Sharpey que estimulan la remodelación ósea conti-nua y mantener así los niveles marginales sanos (véase Figuras 8.1A-B). Las fibras de Sharpey son totalmente responsables

por el mantenimiento de la forma de la papila interdental sin otro soporte proximal, a diferencia del caso en donde la papila está localizada entre dos implantes. El collar de la interfase de los componentes protésicos del implante no está insertada a los tejidos gingivales circundantes por fibra alguna porque no hay cemento y por la naturaleza de la orientación circular de los tejidos fibrosos alrededor de los implantes dentales. Por consiguiente, el resultado final de la presencia de la papila en-tre los implantes dentales es poco probable que ocurra (véase Figura 8.2A-B). La importancia de la planificación prequirúr-gica y la predicción del pronóstico de la presencia de la papila entre los implantes dentales alcanzan un nivel importante al reproducir la apariencia natural (El Askary, 2002). (véase Fi-gura 8.3A-B).

Como consecuencia de la exodoncia, la papila interdental se remodela de una manera inclinada desde palatino hacia la porción facial más apical de la placa ósea, y se torna hundida en comparación con el tejido marginal adyacente sano (En-gquist y cols., 1995). Desafortunadamente, la pérdida de la papila interdental generalmente no puede regenerarse para recuperar sus dimensiones originales (Holmes, 1965). La na-turaleza de los tejidos blandos interimplantarios (en forma de cicatriz) también complica el pronóstico clínico total e impli-ca procedimientos reconstructivos especiales. Actualmente el mayor desafío en la cirugía plástica periodontal e implantes es la reconstrucción de las papilas interproximales perdidas o incompletas.

Muchos esfuerzos clínicos han procurado reconstruir las papilas interproximales ausentes usando los procedimientos de regeneración tisular guiada (RTG) (Tinti y cols., 1987), procedimientos de aumento (Salama y cols., 1995), injertos gingivales libres (Miller, 1982), colgajos posicionados coronal-mente (Harvey, 1965), injertos pediculados (Nelson, 1987) y técnicas de desarrollo del póntico (El Askary, 2000a). Des-afortunadamente, ninguna técnica quirúrgica simple para la regeneración papilar parece ofrecer el éxito clínico completo y previsible a largo plazo. Este capítulo destaca los métodos actuales y futuros para la regeneración papilar y su previsibi-lidad clínica.

Para la evaluación y clasificación de las diferentes condi-ciones clínicas de las papilas interdentales, Nordland y Tarnow (1998) han reportado las diversas condiciones clínicas de las

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Fig. 8.1 A. El soporte óseo de la papila al momento de la exodoncia. B. El soporte óseo de la papila está totalmente perdido debido a la resorción ósea postextracción después de 6 semanas.

Fig. 8.2 A. Las fibras de Sharpey son responsables del mantenimiento de la forma de la papila interdental entre los dientes naturales. B. Ausencia de papilas interimplantarias entre los implantes dentales debido a la ausencia de las fibras de Sharpey.

Fig. 8.3 A, B. Una ilustración que muestra la diferencia entre los implantes y los dientes naturales en términos de la previsibilidad de la papila.

Fig. 8.4 A. Clase I de la clasificación de Nordland. B. Clase II de la clasificación de Nordland. C. Clase III de la clasificación de Nordland.

papilas interdentales según su nivel marginal. Subdividieron las papilas interdentales en tres clases (véase Figura 8.4A-D):

• Clase I: La punta de la papila interdental está entre el pun-to de contacto interdental y la extensión más coronal de la

unión cemento esmalte (UCE) interproximal (el espacio está presente, pero la UCE interproximal no es visible).

• Clase II: La punta de la papila interdental está en o apical a la UCE interproximal (la UCE interproximal es visible).

• Clase III: La punta de la papila interdental está a nivel o apical a la UCE facial.

Tarnow y otros (1992) desarrollaron una clasificación útil para identificar clínicamente la previsibilidad de la presencia de papilas interdentales. Concluyeron que cuando la medida del punto de contacto del diente natural a la cresta ósea es de 5 mm o menos, la papila está presente en casi 100% del tiempo;

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Fig. 8.4 D. Leyenda de la clasificación de Nordland.

Fig. 8.5 A, B, C. Clasificación de Tarnow y otros para evaluar la previsibilidad de las papilas interdentales.

cuando la distancia es de 6 mm, la papila está presente en el 56% del tiempo; y cuando la distancia es de 7 mm o más, la papila está presente solamente en el 27% del tiempo o menos (véase Figura 8.5A-C). Esta clasificación se considera el últi-mo parámetro clínico para predecir la presencia de la papila alrededor de los implantes dentales en las situaciones unitarias y no en las situaciones entre dos implantes adyacentes.

Salama y otros (1998) propusieron otra clasificación inte-resante que proporcionó un sistema de clasificación de pro-nóstico para las papilas periimplantarias. Sus tres clases están basadas en la altura del hueso interproximal (IHB) disponible en relación al pronóstico de las papilas periimplantarias. En la Clase 1, la IHB es de 4-5 mm (medidos desde la exten-sión apical del punto de contacto futuro de la restauración a la cresta ósea), sugiriendo un pronóstico óptimo; en la Clase 2, una IHB de 6-7 mm muestra un pronóstico reservado; y en la Clase 3, la IHB es mayor de 7 mm, indicando un mal pronós-tico, según lo mostrado en la Figura 8.6A-D.

Otra clasificación similar que ofreció la diferenciación y la predicción clínica de la papila interimplantaria fue desarrolla-da recientemente por Gastaldo y otros (2004). Evaluaron a 48 pacientes con 96 sitios interproximales en el Grupo 1 y 80 en el Grupo 2. La distancia desde la base del punto de contacto a la cresta ósea se denominó D1, la distancia entre el diente y el implante o entre dos implantes se denominó D2 y la distancia desde la base del punto de contacto a la punta de las papilas se

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Fig. 8.6 A, B, C, D. Clasificación de Salama y otros de la altura del hueso interproximal.

Fig. 8.7. Efecto de la distancia vertical y horizontal entre los implantes adyacen-tes y entre un diente y un implante en la incidencia de la papila interproximal.

denominó D3. En ambos grupos, cuando D2 era de 3, 3,5 ó 4 mm, la papila estaba presente en la mayoría del tiempo (P < 0,05), y cuando D2 era de 2 ó 2,5 mm, la papila estaba el 100% del tiempo ausente (P < 0,05). Además, en el Grupo 2 cuando D1 estaba entre 3 y 5 mm, la papila estuvo presente en la ma-yoría del tiempo (P < 0,05). Para ambos grupos, el análisis de la interacción entre D1 y D2 mostró que cuando D2 era ≤ 2,5 mm, la papila estaba ausente; por lo demás, cuando D2 era ≥ 3 mm, había una interacción entre D1 y D2. Concluyeron que la distancia ideal desde la base del punto de contacto hasta la cresta ósea entre los implantes adyacentes debe ser de 3 mm. La distancia entre un diente y un implante debe ser de 3-5 mm. El espaciamiento lateral ideal entre los implantes y un diente natural adyacente es de 3-4 mm, según lo mostrado en la Figura 8.7.

Un trabajo reciente (Lee y cols., 2005a) fue introducido para verificar la exactitud del método no invasivo para medir la altura de la papila interdental usando un material radiopaco y una radiografía periapical. El método no incluyó la interven-ción clínica. Para la medida de la longitud radiográfica (LR) de la papila, un material radiopaco formado por una mezcla 2:1 de un sellador endodóntico y sulfato de bario se colocó con una sonda en la punta de la papila. Se tuvo cuidado de no colocar el material radiopaco en el lado apical, ya que acortaría la longitud radiográfica. Solamente se necesitó una cantidad mínima de material radiopaco puesto que la radiopacidad se acentuó considerablemente por los medios de contraste. Se tomó una radiografía periapical usando técnicas de cono para-lelo con un dispositivo XCP, junto con una esfera de referencia de metal de 5 mm unido a los dientes para calibrar la longitud.

Todas las radiografías fueron reveladas usando el mismo pro-cesador automático y las películas fueron digitalizadas con un