Universitatea de Stat De Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţeanu” dinRepublica Moldova

Catedra de otorinolaringologie

Şef de catedră

membru-corespondent AŞ RM

d.h.ş.m., profesor universitar,

Ion Ababii

Conducătorul grupei

Antohi Andrei, conf. universitar

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ ORL

Numele, prenumele bolnavului Boicenco Victor Ion

Diagnosticului Clinic Otita medie cronica bilaterala. Surditate mixta bilaterala, forma moderata.

Curator, studenta Motriuc Veronica

Anul V, grupa 1538

Chisinau 2012I. Date generale

Date de paşaport:

Numele, Prenumele: Boicenco Victor Ion

Vârsta: 56 ani, 17.05.1956 Sex: masculin

Profesiunea si specialitatea: nu lucreaza

Domiciliul: or. Ungheni, str. Boico 3, ap.33

Data internării: 19.11.2012

Data şi ora adresării la medic: 26.11.2012

Diagnosticul de internare: Otita medie cronica bilaterala

Diagnosticul clinic: Otita medie cronica bilaterala

II. Date subiective

Acuze

Pacientul prezintă urmatoarele acuze: acufene, eliminări apoase, gălbui din urechea dreapta. Scăderea auzului. Dureri moderate în hemicraniul stîng. Vertijuri. Slăbiciune generală.

Istoricul actualei boli:

Pacientul sufera din copilarie, sufera de otoree bilaterala de aproximativ 15 cu hipoacuzie preponderent pe stinga. In 2010 a fost internat in Secţia ORL a spitalului Clinic Republican si a primit tratament cu Fortum 2 mg- 2 ori pe zi, şi picături otice Floxadex, după care acuzele au diminuat. Pe data de 19.11 se adresează în Secţia ORL a spitalului Clinic Republican unde este internat pentru tratament conservator.

Istoricul vieţii

1. Date succinte biografice : Pacientul s-a născut în Ungheni, este al doilea copil în familie. A crescut şi s-a dezvoltat in condiţii nesatisfacatoare de trai. În copilăria fragedă fiind deseori subalimentat. În prezent locuieşte în condiţii de trai satisfăcătoare, se alimentează calitativ şi cantitativ bine, regulat .

2. Activitatea de muncă : Pacientul la moment nu lucreaza, după ce a dus o activitate de muncă de lungă durată, lucrînd în calitate de lemnar. Condiţii de muncă relativ satisfăcătoare cu respectarea regimului de muncă şi odihnă. Pacientul are un mod de viaţă sedentar.

3.Antecedente personale fiziologice : Perioada maturizării sexuale a avut loc la vîrsta de 14. Căsătorit. Are un copil.

4.Deprinderi nocive: Pacientul nu fumează, ocazitional poate servi alcool, nu face abuz de sare şi grăsimi. Alte deprinderi nocive neagă.

5. Antecedente personale patologice: În copilărie mama la lovit în regiunea urechii drepte, care s-a manifestat cu dureri acute şi eliminări sangvinolente.

6. Anamneza alergologică: Alergii la medicamente- antibiotice în urma cu 4 ani – manifestată prin erupţii cutanate.

7. Antecedente eredo-colaterale: Părinţii- mama hipertonică, tatăl – a decedat de cancer de prostată, sora hipertonică.

III. Date obiective ( Inspecţia generală )

Starea generală a bolnavului: de graviditate medie.

Conştiinţa bolnavului: clară.

Poziţia bolnavului: activă.

Expresia feţei : obişnuită.

Tipul constituţional : normostenic.

Tegumentele şi mucoasele vizibile: de culoare roz –pală, curate, umiditatea şi turgorul normal. Modificari patologice – erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj, ulceraţii, fistule, cicatrici nu sunt prezente.

Părul: cu luciul păstrat şi fară regiuni de alopeţie.

Unghiile: cu formă şi aspect normal, fară dereglări trofice şi striaţii.

Ganglionii limfatici periferici: occipitali, auriculari posteriori şi anteriori, submaxilari, cervicali, supra - / subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpează.

Ţesutul adipos subcutanat: repartizare uniformă, grad de nutriţie satisfăcător.

Capul: formă şi dimensiuni normale, proporţional, puncte dureroase prin apăsarea in regiunile anterioare ale feţei( sinusurilor frontale, supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor maxilare şi apofizelor mastoide ) se deterimină pe partea dreaptă.

Gîtul: proporţional, fără deformări. Pulsaţia patologiă a arterelor carotide şi turgescenţa venelor nu se determină. Glanda tiroidă de dimensiuni normale.

Sistemul muscular: grad mediu de dezvoltare, tonusul păstrat, fară induraţii şi atrofii locale. Durere în timpul palpării nu se determină.

Sistemul osteo-articular: fară deformări vizibile. Durerea la palpare şi percţie nu este prezentă. Mişcări active şi pasive complete, fară limitarea mobilităţii .

Edeme: nu se determină.

IV. Examinarea pe sisteme şi organe

1. Sistemul Respirator

Acuze

Secreţii nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar, dispnee, accese de sufocare, tuse, dureri în cutia toracică nu acuză.

Inspecţia

Nasul: respiraţie nazală liberă fară participarea aripilor nasului in actul de respiraţie, herpes nasal şi eliminări din nas nu se determină.

Vocea : neschimbată.

Cutia toracică: forma normală, simetrică, fără retracţii şi proeminări. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra- şi subclaviculare sunt bine evidenţiate.

Tipul respiraţiei: mixt, mişcările respiratorii sunt ritmice cu frecvenţa de 16 respiraţii pe minut .

Palpaţia

Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Elasticitatea cutiei toracice este pastrată. Locuri / puncte dureroase nu se determină. Vibraţiile vocale sunt uniforme pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice a cutiei toracice este clar pulmonar.

Percuţia topografică :

Înălţimea apexurilor pulmonarePulmonul drept Pulmonul stîng

Anterior 4cm 4cmPosterior 4cm 4cmLăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topograficeLinia Pulmonul drept Pulmonul stîngParasternală Spatiul intercostal V -Medioclaviculară CoastaVI -Axilară anterioară CoastaVII CoastaVIIAxilară medie CoastaVIII CoastaVIIIAxilară posterioară Coasta IX Coasta IXScapulară Coasta X Coasta XParavertebrală Coasta XI, nivelul

vertebrei Th XI Coasta XI, nivelul

vertebrei Th XIMobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Ausculaţia

Respiraţia : 19 /minut. Caracterul respiraţiei: pe toată aria suprafeţei pulmonare se determină murmur vezicular clar, nemodificat.

Zgomote respiratorii supraadăugate: nu se auscultă.

Bronhofonia: în regiuni simetrice ale cutiei toracice se propagă uniform.

2. Sistemul Cardio-Vascular

Acuze

Dispnee, dureri în regiunea pericordială, palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului , hemoptizie nu acuză.

Inspecţia

Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv nu se determină.

Inspecţia regiunii precordiace: bombări precordiace şi retracţia sistolică în sediul şocului apexian nu se determină.

Pulsaţii lînga stern şi în regiunea epigastrică nu se determină.

Pe membrele inferioare nu se determină dilatarea varicoasă a venelor.

Palpaţia

La palpare şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V stîng cu 0,5 cm lateral de linia medioclaviculară, suprafaţa aproximativ 2 cm², amplitudinea, puterea şi rezistenţa normală.

La palparea arterelor magistrale se evidenţiaza puls simetric, ritmic .

Percuţia

Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 0,5 cm lateral de linia medioclaviculară; limita superioară se află in spatiul intercostal III.

Determinarea matităţii absolute a cordului: limita dreaptă se afla in spaţiul intercostal IV la marginea sternului; limita stînga se află în spaţiul intercostal V sting cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află în spaţiul intercostal III .

Lăţimea pediculului vascular: constituie 5 cm .

Auscultaţia Zgomotelor cardiace sunt ritmice, clare. Frecvenţa contracţiilor cardiace 70 bătai pe minut. Dedublări sau zgomote supraadaugate nu se auscult. Tensiunea arteriala la ambele brate 130/80 mm. Hg.

La auscultaţia arterelor carotide şi venelor jugulare sufluri nu se determină.

3. Sistemul Digestiv

Acuze

Durere in regiunea epigastrică, simptome dispeptice, senzaţie de greutate in abdomen la moment nu acuză. Apetit normal. Hemoragii digestive neagă. Scaun normal, regulat.

Inspecţie

Cavitatea bucală: mucoasa de culoare roz-pala, umedă, curată ,fără ulceraţii, fără miros fetid.

Limba: culoare roz, umedă, ulceraţii nu se determină.

Vălul palatin şi amigdalele: fără schimbări.

Abdomenul: formă şi volum normal, simetric, participă în actul de respiraţie, colaterale venoase şi cicatrici nu se determină.

Palpare

Palpare superficială: abdomenul este indolor, infiltrate şi tumori nu sunt determinate, divergenţa muschilor drepti abdominali nu se evidentiaza.

Palpare profundă: localizarea, forma şi dimensiunile organelor intraabdominale este normală, senzaţii de durere nu se determină. Se determină marginea inferioară a ficatului.

Percuţia

La percuţie nu se evidentiază fluctuaţii şi lichid liber în cavitatea abdominală .

Auscultaţia

Se auscultă garguimentele intestinale, deasemenea se auscultă aorta abdominală.

Ficatul: mărit în dimensiuni, marginea inferioară se palpează.

Vezica biliară: nu se palpează, indoloră.

Pancreasul: nu se palpează, indolor.

4. Sistemul Uro-Genital

Acuze

Edeme faciale şi periorbitale, dureri în regiunea lombară şi suprapubiană nu acuză.

Inspecţia

La inspecţia regiunii lombare nu se determină tumefieri sau hiperemia pielii.

Cicatrici postoperatorii în regiunea inghinală dreaptă- post apendciectomie.

Bombarea regiunii suprapubiene nu se determină.

Edeme nu determină.

Palpaţia

La palparea bimanuală a regiunii lombare în poziţie verticală se palpează polul inferior al rinichiului drept.

La palparea regiunii suprapubiene vezica urinară nu se determină.

Percuţia

Manevra de tapotament Giordano-Pasternaţki negativ bilateral .

5. Sistemul Endocrin

Acuzele

Sete, prurit cutanat, apetit exagerat, transpiraţii, tremurături, miastenie – nu acuză;

Inspecţia

Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform; hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau alopecie – nu se determină. Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se determină. La pacient lipsesc semnele de tireotoxicoză, mixedem, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, boala Basedow-Graves.

Palpaţia

Forma şi dimensiunile glandei tiroide – normale. Noduli in glandă nu se determină.

Auscultaţia

Auscultator, vasele glandei tiroide nu prezintă dereglări.

6. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţă clară, stare psihică normală, comportament social adecvat, orientarea în spaţiu şi timp – prezente, dispoziţia echilibrată, somn adecvat. Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, furnicături, înţepături, anestezii – nu se observă. Memoria este bună. Nu acuză mişcări involuntare.

Sensibilitatea auditivă, vizuală şi olfactivă – în limitele normei.

7. Starea organelor ORL

Nas

La inspecţia şi palparea piramidei nazale nu prezinta deformari osoase. Pielea este roz pala forma este romana. Pereţii anteriori şi sinusurilor paranazale nu prezinta particularitati.

Narinoscopia ne permite vizulizarea mucoasei nazale care nu prezinta hipertrofie, culoarea roza, infectia foliculilor pilosi nu se determina.

Rinoscopia anterioară – pituitara- umeda,curata, neteda; fosele nazale libere, largi, cornetele nazale de dimensiuni normale. Septul nazal situat central. Secreţii patologice nu se observa; respiraţia nazală liberă; funcţia olfactivă normală.

Bucofaringe

Palatul moale-mobil, starea stîlpilor faringieni anteriori şi posteriori satisfacatoare, culoarea alb-roza, starea amigdalelor palatine fara cicatrici, lacune binepronuntate si libere, fosa supratonzilara deschisa. Tunica mucoasă a faringelui este roz, umeda, curata , neteda.

Nazofaringe

Se vizulizează cu ajutorul rinoscopieei posterioare.Starea amigdalei nazofaringiene hipertrofie I, tunica mucoasă roză, umedă, curată, coanele libere, cozile cornetelor nazale nu se pot vizualiza.

Laringe

Laringoscopia ne permite vizulizarea stării laringelui. Epiglota este în forma de petală. Plicele vocale de culoare alb sidefată. Amigdala linguală - normală, aritenoizii- normali, spaţiul glotic şi subglotic liber, la fonare contractează, pentru respiraţia compensată.

UrechiUrechea stinga Urechea dreapta

Pavilionul urechii Normal normalApofiza mastoida Normal .....................Conductul auditiv extern

Normal, liber largit

Tegumentele Roz pale hiperemiateEliminari Lipsesc Eliminari mucopurulenteMembrana timpanica Culaoare surie, reperele

clareCuloare rosie, reperele lipsesc

FORMULA ACUMETRICĂ (ÎN CAZ DE PATOLOGIE A URECHII)

UD TESTE USPrezente Acufene prezente6 m Vocea şoptita 2 m10 m Vocea de conversaţie 5 mNormal Diapazonul 128 Hz os ScazutNormal Diapazonul 128 HZ aer ScazutNormal Diapazonul 248 Hz aer scazutPozitiva normala Proba Rinne Pozitivă prescurtată

Proba Weber Lateralizat in urechea stPrelungit Proba Schwabach prelungitPozitiv Proba Gelle Pozitiv Normala Permiabilitatea tubei

auditiveNormală

FORMULA VESTIBULOACUMETRICĂ

UD TESTE US

Pozitiv Vertij pozitivNu manifesta dereglari Proba Barre (statica) Nu manifesta dereglariNu manifesta dereglari Proba Romberg

(statica)Nu manifesta dereglari

Nu manifesta dereglari Proba Unterberger (cinetica)

Nu manifesta dereglari

Nu manifesta dereglari Proba Babinski- Well (cinetica)

Nu manifesta dereglari

Nu manifesta dereglari Indicatia Nu manifesta dereglariNu manifesta dereglari Bratele intinse Nu manifesta dereglari

V. Planul examenelor de laborator, instrumentale şi suplimentare

Algoritmul de examinare:

1. Analiza generală a sîngelui

2. Profil lipidic al serului sangvin

3. Audiograma

4. Stres- test cu efort fizic la cicloergometru

5. Ecocardiografia Doppler

1.Analiza generală a sângelui

Indici 14.11.2012 Norma

Hemoglobina (g/l) 135 130-160

Eritrocite 4,4 4,0-5,6

Indice de culoare 0,92 0,85-1,05

Leucocite 5,5 4-9

Neutrofile nesegmentate

3 1-6

Neutrofile segmentate

57 47-72

Eozinofile 1 0,5-5

Limfocite 31 19-37

Monocite 8 3-11

VSH(mm/ora) 8 2-10

2. Profil lipidic al serului sangvin

Colesterina totala 5,9 mmol/l

Trigliceride 1,19 mmol/l

HDL 1,30 u/a

LDL 4,05 u/a

Glucoza 4,6 mmol/l

3. Audiograma

Urechea dreapta Urechea stinga

Concluzie:Surditate mixta bilaterala, forma moderata.

4. Stres- test cu efort fizic la cicloergometru

Initial: ECG ritm sinusal TAs 120 TAd 80

FCC 80 b/min

Efort fizic timp de 1 min. 100 watt

Testul oprit la FCC 138 -140 b/min din FCCmax., TAmax.180 TAd max. 70

Concluzie: Testul negativ. Toleranta medie.

5. Ecocardiografia Doppler

Rezltatele examenuluiAtriul stîng(mm) 32 Norma 20-40Aorta ascendentă(mm) 38 Norma 20-40Ventriculul drept(mm) 20 Norma 7-26Atriul drept(mm) 38⁄ 26 Norma 20-40

Ventriculul stîng NormaDTD(mm) 44 35-56DTS(mm) 27 25-41PPVS(mm) 12 6-11SIV(mm) 10 6-11FS % 67 >26FE% 71 >50

Funcţia de contracţie regională a miocardului : NormokineziePereţii aortei : nu sunt induraţiValva aortica : intactăValva mitrală : îngroşatăMişcarea cuspelor discordantă. Prolabarea cuspei anterioare a valvei mitrale 4 mm.Valva tricuspidă : intactăMişcarea cuspelor discordantă.Valva arterei pulmonare : intactăFoiţele pericardului : subţiriLichid în cavitatea pericardului : nu-i

Examenul Doppler ECOCGValva examinată RegurgitareValva mitrală +⁄ ++Valva aortică +Valva tricuspidă +Valva pulmonară -Funcţia diastolică : nu este afectată

Hipertensiune pulmonară : nu se observă

Concluzie : Cavităţile inimii sunt în limitile normale. Aorta – fără schimbări. VMtr este îngroşată.Prolabarea cuspei anterioare a valvei mitrale 4 mm.Indicii funcţieii inimii ca pompă sunt păstraţi.Hipertrofie ventriculară stîngă moderată.Regurgitaţie mitrală de gr. I-II. Reg VTR gr. I. VAo gr. I

VI. Tratament

Medicamentos:

Solutie Cefazolina 1 g- local

Solutie Dexametazon 4 mg local

Sol. Analgin +Sol Dimidrol 1% I/M de 2 ori pe zi

Praf Xeroform – local

Sol Cocarnit IM 1 /zi

VII. Diagnostic

În baza acuzelor prezentate de pacient: eliminări muco-purulente din urechea stîngă, diminuarea auzului, dureri moderate în hemicraniul stîng, cît şi a celor de ordin general ca vertijuri, slăbiciune generală; a semnelor obiective, a otoscopiei ce relevă urechea stinga fara modificări patologice , iar urechea dreapta modificari multiple cum ar fi: conduct auditiv extern lărgit, tegumente hiperemiate, cu eliminări mucopurulente şi cu modificări din partea timpanului cum ar fi: culoare roşie, cît şi lipsa reperelor clare; ajutorul investigaţiilor paraclinice putem stabili diagnosticul de: Otita medie cronica bilaterala

VIII. Zilnice

20.11.2012- Starea generală satisfăcătoare. Acuze:hipoacuzie, preponderent pe stinga, acufene. eliminări purulente din urechea stinga. Stare obiectivă: la otoscopia urechii stingi se determină canalul auditiv extern lărgit, eliminări supurate ce au fost aspirate. Se aplică local cu scop praf Xeroform. Continuă tratamentul conform foii de indicaţii.

22.11.2012- Starea generală satisfăcătoare. Acuze: hipoacuzie, preponderent pe stinga,eliminări purulente din urechea stinga. Stare obiectivă: la otoscopia urechii stingi se determină canalul auditiv extern lărgit, eliminări supurate ce au fost aspirate. Se aplică local cu scop praf Xeroform. Continuă tratamentul conform foii de indicaţii.

IX. Epicriza

Pacientul Boicenco Victor Ion, nascut pe data de 17.05.1956, a fost internată pe data de

19.11.2012 in Secţia ORL a Spitalului Clinic Republican cu diagnosticul de Otita medie

cronica bilaterala cu scop de tratament. Acuze: eliminări apoase, gălbui din urechea stîngă.

Scăderea auzului. Dureri moderate în hemicraniul stîng. Vertijuri. Slăbiciune generală.

Rezultatele examenului otoscopic: urechea stinga fară modificări patologice, iar la urechea

dreapta modificări multiple cum ar fi: conduct auditiv extern lărgit, tegumente hiperemiate,

cu eliminări mucopurulente şi cu modificări din partea timpanului cum ar fi: culoare roşie,

cît şi lipsa reperelor clare.

Tratamentul efectuat: Medicamentos :Solutie Cefazolina 1 g- localSolutie Dexametazon 4 mg localSol. Analgin +Sol Dimidrol 1% I/M de 2 ori pe ziPraf Xeroform – localSol Cocarnit IM 1 /ziFizioterapeutic: ultrasunet, OVC.Rezulatul tratamentului favorabil, cu evoluţie spre insănătoşire.

Recomandări1. Consultaţia medicului specialist o dată la 3 luni2. Tratament profilactic3. Mod de viaţă sănătos, cu alimentaţie necarenţială4. Evitarea factorilor nocivi