Plan de îngrijire

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe: pacientul;

-indirecte: foaia de observaţie, echipa medicală;

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de îngrijire;

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

Iniţialele pacientului: M.P

Vârsta: 60

Sex: F

Religie: Ortodoxă

Naţionalitate: Română

Stare civilă: Căsătorita

Ocupaţie: Pensionară

Grup sanguin: AII

Rh: -

DATE VARIABILE

Domiciliul: Urban

Condiţii de viaţă şi muncă: Locuinţă salubră, locuieşte împreună cu soţul, a lucrat în mediu toxic

Gusturi personale şi obiceiuri: Nefumătoare, Neagă consumul de băuturi alcoolice

Mod de petrecere a timpului liber: Muncă în gospodărie, urmăreşte emisiuni tv

DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 68kg

Înalţime: 1,60m

LIMITE SENZORIALE

Alergii: Algocalmin, No-Spa

Proteze: Dentară

Acuitate vizuală: Poartă ochelari ( de distanţă)

Acuitate auditivă: Medie

Somn: 7ore/noapte

Mobilitate: Bună

Alimentaţie: Consumă alimente sănătoase, are 3 mese pe zi şi 3 gustări , respectă un regim fără sare

Eliminări: -micţiuni: 5-6 ori/zi

-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- soţ aparent sănătos

ANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE: Menarha: 15aniAvort: 1

Naşteri: 4 (natural) Menopauză: 48ani

PATOLOGICE: HTA

AVC 2014 luna a VIa

Apendicectomie (1974)

Operatie chist ovarian (2010)

INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ:

MOTIVELE INTERNĂRII:- Vertij- Cefalee- Vărsături bilioase

ISTORICUL BOLII:- Pacientă în vârstă de 60ani cu AVC în luna aVIa în teritoriul vertebro-bazilar, este

internată prin serviciul de urgenţă pentru vertij, greaţă, vărsături alimentare şi bilioase.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:- Sindrom vertiginos, sechele AVC în teritoriul vertebro-bazilar

DATA INTERNĂRII:- 12.07.2014- Ora: 2120

EXAMENUL CLINIC PE APARATE: Starea generală: Modificată Starea de conştienţă: Păstrată Tegumente: Normal colorate Mucoase: aspect normal Fanere: normale Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: fără adenopatii superficiale Sistem muscular: normoton, normokinetic Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat Aparat cardio-vascular: AVC, şoc apexian spaţiul V intercostal stang, zgomote

cardiace ritmice ( AV: 75 b/min, T.A: 110/80 mmHg) Aparat digestiv: Abdomen mobil cu mişcări respiratorii Ficat, căi biliare, splina: ficatul şi colecistul sunt uşor crescute Aparat uro-genital: micţiuni spontane, Giordano absent, Diureză ~ (1200mL/ 24h) Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: conştient, cooperant, ROT,RFM prezente bilateral,OTS

EXAMEN ONCOLOGIC: Negativ oncologic

15.07.2014 Examen ORL – Otomastoidită stânga în observaţie

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE: Diagnostic: Otită externă ureche stânga

Adenită laterocervicală stânga Recomandări: Continuă tratamentul cu antibiotic

Instilaţii cu rivanol 1% pe meşă S-a efectuat aspiraţie,

EXAMENE DE LABORATOR:

Analize Valori

VSH (1h) 135mm

Colesterol 118L mg/dl

TGL 155 mg/dl

FA (ALK PHOS) 142 U/l

Ex. urinii d = 1.010Ph = 6

Rare epiteliiFoarte rare leucocite

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) Radiografie coloană cervicală: rectitudinea col. cervicale Radiografie pulmonară: plămân de stază

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia fundamentală

Manifestari de independenţă

Manifestari de

dependenţă

Surse de dificultate

Problema Nota

1.A respira şi a avea o bună circulaţie

-R=18 r/min-ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei-mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse si transparente-tegumentele prezinta coloratie roz şi sunt calde-T.A= 110/80 mmHg-A.V = 75 b/min;

- - - 1

2.A bea şi a mânca

-proteza dentara adaptata, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz-reflex de deglutitie prezent

-greturi;-varsaturi alimentare şi bilioase;-scădere ponderală (3kg);

alterarea cailor biliare;alterarea mucoasei gastrice;proces inflamator;

ALIMENTARE SI HIDRATARE INADECVATE PRIN DEFICIT

2

3.A elimina -urina=1200mL/24ore;-6 micţiuni pe zi: 5 ziua şi 1 noaptea;-urina are culoare galbena;-scaunul: 1/zi, 1/zile;

- - 1

4.A se mişca şi a avea o bună postura

-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;-postură adecvată în ortostatism şi clinostatism;-mişcări adecvate de abductie, adductie, flexie,

- - - 1

extensie, rotatie;5.A dormi şi a se odihni

-durata somnului: 7h/noapte-peroade de relaxare si timp liber

- - - 1

6.A se îmbrăca şi dezbrăca

-Veşminte alese după gust şi potrivite vârstei;-Purtarea de bijuterii semnificative: verighetă;-Capacitate fizică de a se îmbrăca şi dezbrăca;

- - - 1

7.A-şi menţine temperatura corpului în limite normale

-tegumente integre, roz; -febră ridicată ( T0 = 400C)-frisoane;

proces infecţios la nivelul urechii;

HIPERTERMIE 3

8.A fi curat şi de a proteja tegumentele şi mucoasele

-parul are lungime adecvata;-cavitate bucala umeda si roz;-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;

-tegumente transpirate;

procesul infectios;

ALTERAREA TEGUMENTELOR ŞI A FANERELOR

1

9.A evita pericolele

-securitate sociologică: salubritatea mediului, fără poluare fonică, chimică

- - - 1

10. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

-apartenenta la o religie;-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);-valori: adevarul, binele;-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte;

- - - 1

11.A fi preocupat în vederea realizării

-integritate psihica;-manifestari de bucurie si fericire;-luarea de decizii;-stima de sine;-folosirea timpului liber;-ambitia;-motivatia;

- - - 1

12.A se recrea - amuzamentul: - - - 1

divertismentul;-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;-sentiment de multumire, placere

13.A învaţa cum sa îşi păstreze sănătatea

-pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;-dorinţa de acumulare de cunostinte;

- - - 1

14.A comunica

-debit verbal: uşor, concis, clar;-mişcări şi mimică bune;-fineţe gustativă;

- - - 1

Probleme de dependenţă: Hipertermie

Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit

Alterarea tegumentelor şi a fanerelor

Stabilirea gradului de dependenţă:

17 (nivelul 2) => dependenţă moderată

Diagnostice de nursing:

Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin

febră ridicată (T0 = 400C), tegumente calde, transpiratie.

Alimentare şi hidratare inadecvata prin deficit datorita alterarii mucoasei

gastrice, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere

ponderala.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor din cauza procesului inflamator , manifestata prin

tegumente transpirate.

III. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective şi intervenţii

OBIECTIVE INTERVENŢII

1.Pacienta sa prezinte temperatura corporala normala in termen de 24 ore.

-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;-administrarea medicamentelor;

2.Pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi in termen de 2 zile.

-pacienta a fost ajutata, sprijinita in timpul varsaturilor;-a fost asezata in pozitie semisezand, decubit dorsal cu capul intr-o parte;-lenjeria de pat a fost protejata cu musama si aleza;-a fost invatata sa inspire profund-dupa incetarea varsaturilor pacienta a fost hidratata treptat cu cantitati mici de lichide;-i-a fost adusa la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;

3.Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate.

- pacientei i-a fost asigurata igiena locala dupa fiecare eliminare;-i-a fost schimbata lenjeria de pat ori de cate ori a fost nevoie;

IV. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

EVALUARE

Problema Obiective Intrventii autonome Interventii delegate

Evaluare

Hipertermie Pacienta sa prezinte temperatura normala in 24 ore

-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;-se noteaza in F.O;

-la indicatia medicului se recolteaza VSH, acid uric, glicemie, colesterol;-examen sumar de urină;-pregatesc pacienta pentru EKG;

12.07.2014

-se administrează tratamentul prescris de catre medic: ser fiziologic 500Ml, Scobutil 1fiola, metoclopramid 1fiola, Arnetine 50 mg 1 fiola,Prazolex 0.5 mg 1tableta;

12.07.2014

Pacienta prezinta stare generala alterataT0=400CT.A=110/80mmHgP =50 p/min

13.07.2014

T0=400CT.A=120/80mmHgP =60 p/min

Alterarea tegmentelor si a fanerelor

Pacienta sa aiba tegumente si mucoase curate, integre

-ajut pacienta sa-si faca baia generala sau sa se spele pe regiuni;

-pregatesc materialele pentru baie;

-se recolteaza hemocultura;

13.07.2014

-continuarea

-asigur temperatura camerei la 20-220C si a apei 37-380C;

-o ajut sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile;

tratamentului cu Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab, Paracetamol

Hipertermie Pacienta sa prezinte temperatura normala in 24 ore

-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;

14.07.2014

Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab,

16.07.2014

Pacienta prezinta o usoara scadere a temperaturii corporale : T0=37,50CT.A=130/80mmHgP =70 p/min

-se continua tratamentul cu Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab,

Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit

Pacienta sa prezinte o stare de bine fara greturi si varsaturi

-asez pacienta in decubit dorsal cu capul intr-o parte cat mai aproape de margine patului,-protejez lenjeria cu musama si aleza,-ajut pacienta in timpul

-pacienta este alimentata parenteral la indicatia medicului,

12.07.2014-18.07.2014

se administrează tratamentul prescris de catre

varsaturilor sprijinind-o,-o invat sa respire profund,-o incurajez,-opresc aportul de lichide si alimente,-dupa incetarea varsaturilor rehidratez pacienta treptat cu cantitati mici de lichide reci oferite cu lingurita,-fac bilantul lichidelor ingesta-excreta,-ii explic pacientei rolul interventiilor;

-se aplica tratamentul medicamentos

medic: ser fiziologic 500Ml, Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab

-In urma ingrijirilor acordate pacienta are o stare de bine fara greturi si varsaturi.

EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori normale Valoare obtinuta

Colesterol 5-10ml sange 140-220 118L mg/dl

Trigliceride 35-160 155 mg/dl

Alk Phos (Fosfataza alcalina)

42-298 142 U/l

Bilirubina totala 0.1-1 mg/dl 0,57

Bilirubina directa 0-0.3 mg/dl 0,17

Glicemie Punctie venoasa, 5 ml, sange fara anticoagulant

70-100 mg/dl 79 mg/dl

TGL 35-160 mg/dl 155 mg/dl

INR 0.8-1.2 1,00

Hb (Hemoglobina) Punctie venoasa, 2ml sange + 0,2 ml EDTA

12,0-16,0 g/dl 11,1 g/dl

VSH 0.4 ml citrat Na 3.8%, se aspira sange pana la 2ml

135 mm/h

-Examen EKG;

-Rx. Coloana cervicală;

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 21.07.2014

Starea la externare: Pacienta se externeaza cu simptomele otice diminuate, dar necesita multiple ingrijiri si revenirea pentru corectarea deficitului auditiv. Pacienta se externeaza vindecata, cu disparitia febrei, a vertijului, a greturilor si varsaturilor, mucoasele si tegumentele au aspect normal.

Bilanţul autonomiei:

Pacientei i s-a explicat necesitatea respactarii actelor medicale si a tratamentului medical.

În urma supravegherii şi a interventiilor aplicate, pacienta prezinta:

1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;

-respiratie ritmica;

-T.A şi puls in limite fiziologice: T.A = 130/80 mmHg, AV= 72 b/min, R= 18 r/min;

2) Nevoia de a bea si a manca:

-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;

-apetit prezent;

-alimentatie corespunzatoare;

3)Nevoia de a elimina:

-mictiuni fiziologice;

-diureza prezenta;

-pacienta utilizeaza toaleta singura, fara ajutor;

-scaune prezente;

4)Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura:

-pacienta se poate deplasa singura, nu prezinta vertij;

5)Nevoia de a dormi si de a se odihni:

-pacienta doarme 7h/noapte fara treziri;

-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);

-are un somn odihnitor;

6)Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

-pacienta se imbraca cu tinute potrivite varstei;

7)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice T0= 370C

8)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:

-aplica masurile de igiena corespunzatoare;

9)Nevoia de a evita pericolele:

-manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios;

10)Nevoia de a comunica:

-prezinta interes in a primi informatii pentru pastrarea sanataii;

-poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire;

11)Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia:

-apartenenta religioasa;

12)Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:

-nu prezinta sentiment de devalorizare;

-este increzatoare in sine;

-interes pentru independenta;

13)Nevoia de a se recrea:

-participa la activitati recreative

14)Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea:

-prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor;

-administrarea corecta a tratamentului;

-prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare.

Recomandări la externare:

-sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict evitand sa ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor;

-sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci;