Operacja kleszczowa, rys historyczny, wskazania, warunki, powikłania

Rys historycznyRys historyczny

Kleszcze porodowe wynaleziono w XVII wieku Kleszcze porodowe wynaleziono w XVII wieku w Anglii i przez stulecie były one tajemnicą w Anglii i przez stulecie były one tajemnicą

rodziny Chamberlenów. rodziny Chamberlenów.

Mauriceau opisuje, jak w 1670 r. Hugo Mauriceau opisuje, jak w 1670 r. Hugo Chamberlen chciał sprzedać w Paryżu Chamberlen chciał sprzedać w Paryżu „tajemnicę” mogącą „tajemnicę” mogącą

zakończyć najcięższy nawet poród. zakończyć najcięższy nawet poród.

Rys historycznyRys historyczny

W dawnych, „pionierskich” czasach W dawnych, „pionierskich” czasach kleszcze służyły także do ukończenia kleszcze służyły także do ukończenia porodu jeszcze gdy główka płodu porodu jeszcze gdy główka płodu znajdowała się nad wchodem miednicy, znajdowała się nad wchodem miednicy, stąd kleszcze Kielanda posiadały tylko stąd kleszcze Kielanda posiadały tylko wygięcie główkowe a nie posiadały wygięcie główkowe a nie posiadały wygięcia miednicowegowygięcia miednicowego

Rys historycznyRys historyczny

Są w tej historii kleszczy również wątki Są w tej historii kleszczy również wątki polskiepolskie

- z tych zapomnianych interesującą - z tych zapomnianych interesującą konstrukcję z pełnymi łyżkami miały konstrukcję z pełnymi łyżkami miały kleszcze Maurycego Madurowicza. kleszcze Maurycego Madurowicza.

Budowa kleszczyBudowa kleszczy

Kleszcze położnicze (Neville-Kleszcze położnicze (Neville-Barnesa)Barnesa)

Celem zabiegu kleszczowego we Celem zabiegu kleszczowego we współczesnym położnictwie jest współczesnym położnictwie jest uniknięcie urazu biochemicznego uniknięcie urazu biochemicznego płodu, jednocześnie zabieg nie może płodu, jednocześnie zabieg nie może spowodować urazu mechanicznego.spowodować urazu mechanicznego.

Dlatego niezwykle ważne jest Dlatego niezwykle ważne jest wykonanie zabiegu wykonanie zabiegu kleszczowego gdy istnieją kleszczowego gdy istnieją warunki do założenia kleszczy warunki do założenia kleszczy

Poród drogą operacji kleszczowegoPorównywany alternatywny sposób rozwiązania

Zalety Wady

Vacuum extractor Większa szybkość i skuteczność urodzenia płodu w przypadku zagrażającego niedotlenienia, mniejsza częstość poważnych urazów dla płodu – mniejsza liczba krwawień wewnątrzczaszkowych, krwiaków mózgu. Możliwość zastosowania w porodzie przedwczesnym.

Konieczność głębszej analgezji, zwiększone prawdopodobieństwo urazu krocza, zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego i urazów twarzoczaszki płodu. Większy stopień trudności wykonania, konieczność szkolenia personelu.

Cięcie cesarskie Mniejsze ryzyko masywnego krwotoku położniczego, rzadziej konieczność pobytu noworodka w oddziale intensywnej terapii, krótszy pobyt w szpitalu, większe prawdopodobieństwo kolejnego porodu drogami natury.

Uraz mechaniczny płodu bardziej prawdopodobny, zwiększona częstość dyspareunii, wysiłkowego nie trzymania moczu.

Wskazania do zabiegu Wskazania do zabiegu kleszczowegokleszczowego

Ze strony płodu – zagrożenie Ze strony płodu – zagrożenie niedotlenieniem w drugim okresie niedotlenieniem w drugim okresie poroduporodu

Przedłużający się II okres poroduPrzedłużający się II okres porodu - osłabienie czynności skurczowej- osłabienie czynności skurczowej - inne nagłe stany - inne nagłe stany

uniemożliwiające zakończenie uniemożliwiające zakończenie porodu (rzucawka, brak porodu (rzucawka, brak współpracy z rodzącą)współpracy z rodzącą)

Wskazania do zabiegu Wskazania do zabiegu kleszczowegokleszczowego

Ze strony matki – np. choroby układu Ze strony matki – np. choroby układu krążenia, nerwowego, okulistyczne, krążenia, nerwowego, okulistyczne, nadciśnienie tętniczenadciśnienie tętnicze

Obecnie powyższe stany stanowią Obecnie powyższe stany stanowią wskazania do rozwiązania wskazania do rozwiązania elektywnym cięciem cesarskimelektywnym cięciem cesarskim

Warunki do założenia kleszczyWarunki do założenia kleszczy

- - brak niewspółmierności porodowej brak niewspółmierności porodowej dotyczącej wychodu miednicydotyczącej wychodu miednicy

- pełne rozwarcie szyjki macicy- pełne rozwarcie szyjki macicy - pęknięty pęcherz płodowy (należy - pęknięty pęcherz płodowy (należy

ewentualnie wykonać amniocentezę)ewentualnie wykonać amniocentezę) - główka odpowiednio zaawansowana w - główka odpowiednio zaawansowana w

kanale rodnym (w próżni lub w wychodzie kanale rodnym (w próżni lub w wychodzie miednicy)miednicy)

- prawidłowy kształt główki plodu - główka - prawidłowy kształt główki plodu - główka „chwytna dla kleszczy” (możliwe przyczyny „chwytna dla kleszczy” (możliwe przyczyny to wcześniactwo, wodogłowie, płód to wcześniactwo, wodogłowie, płód bezczaszkowy)bezczaszkowy)

- żywy płód- żywy płód

Czynności Czynności przygotowawczeprzygotowawcze

Założenie drogi dożylnejZałożenie drogi dożylnej odkażenie sromu odkażenie sromu opróżnienie pęcherza opróżnienie pęcherza

moczowegomoczowego znieczulenie ogólneznieczulenie ogólne badania bezpośrednio przed badania bezpośrednio przed

operacjąoperacją

Etapy operacji Etapy operacji kleszczowejkleszczowej Prezentacja kleszczy (punkt prowadzący, wymiar Prezentacja kleszczy (punkt prowadzący, wymiar

poprzeczny główki)poprzeczny główki) Ochrona części miękkichOchrona części miękkich wprowadzanie pierwszej (lewej) łyżki kleszczywprowadzanie pierwszej (lewej) łyżki kleszczy wprowadzanie drugiej (prawej) łyżki kleszczywprowadzanie drugiej (prawej) łyżki kleszczy zamknięcie kleszczy i kontrola nałożenia kleszczyzamknięcie kleszczy i kontrola nałożenia kleszczy - ramiona kleszczy rozchodzą się- „łamanie - ramiona kleszczy rozchodzą się- „łamanie

bochenka chleba”bochenka chleba” - oś zamka nie daje się wprowadzić w wycięcie - oś zamka nie daje się wprowadzić w wycięcie

prawej łyżki – uniesienie niżej leżącego ramienia, prawej łyżki – uniesienie niżej leżącego ramienia, wyjęcie jednej lub obu łyżekwyjęcie jednej lub obu łyżek

- niemożność zamknięcia przy omyłkowym - niemożność zamknięcia przy omyłkowym wprowadzeniu prawej łyżki jako pierwszejwprowadzeniu prawej łyżki jako pierwszej

Etapy operacji kleszczowej – Etapy operacji kleszczowej – c.d.c.d.

6. Kontrola nałożenia kleszczy6. Kontrola nałożenia kleszczy 7. trakcja próbna7. trakcja próbna 8. trakcja właściwa8. trakcja właściwa - pociąganie w kierunku wskazanym - pociąganie w kierunku wskazanym

przez rękojeśćprzez rękojeść - zmiana pozycji , uchwytu kleszczy, - zmiana pozycji , uchwytu kleszczy,

sposobu trakcji.sposobu trakcji. 9. Nacięcie krocza9. Nacięcie krocza 10. wydobycie główki i zdjęcie kleszczy10. wydobycie główki i zdjęcie kleszczy 11. Wytoczenie barków.11. Wytoczenie barków.

Podstawowe zasady zakładania kleszczy

1. Chwytanie i wprowadzanie kleszczy- lewą łyżkę chwytamy lewą ręką i wprowadzamy na lewą stronę matki, analogicznie prawą.

2. Lewa łyżka jest wprowadzana jako pierwsza.

3. Nakładanie kleszczy na główkę – zawsze w wymiarze poprzecznym główki

4. Prezentacja kleszczy

Podstawowe zasady zakładania kleszczy

5. Ochrona części miękkich nie wolno wyjąć ręki z pochwy przed ukończeniem wprowadzania łyżki 6. Technika wprowadzania łyżki pierwszej (lewej)7. Wprowadzanie drugiej łyżki8. zamknięcie kleszczy9. kontrola nałożenia kleszczy

Zasady trakcji

1. Chwytanie kleszczy podczas trakcji- lewa ręka nachwytem (od góry) za rękojeść- 2 i 3 palec ręki prawej na hak Buscha.2. Kierunek trakcji - pociąganie zgodnie z kierunkiem nadanym przez rękojeść- zmiana pozycji i zmiana rąk ( prawa unosi rękojeść, lewa chroni krocze)

Prezentacja kleszczyPrezentacja kleszczy

Zakładanie lewej łyżkiZakładanie lewej łyżki

Zakładanie lewej łyżkiZakładanie lewej łyżki

Zakładanie lewej łyżkiZakładanie lewej łyżki

Lewa łyżka założonaLewa łyżka założona

Zakładanie prawej łyżkiZakładanie prawej łyżki

Zakładanie prawej łyżkiZakładanie prawej łyżki

Zamykanie kleszczyZamykanie kleszczy

Zamykanie kleszczyZamykanie kleszczy

Prawidłowo założone i zamknięte Prawidłowo założone i zamknięte kleszcze.kleszcze.

Chwyt kleszczy i sposób Chwyt kleszczy i sposób trakcjitrakcji

Nacięcie kroczaNacięcie krocza

Odgięcie (III zwrot główki)Odgięcie (III zwrot główki)

Odgięcie (III zwrot główki)Odgięcie (III zwrot główki)

Odgięcie (III zwrot główki)Odgięcie (III zwrot główki)

Zdjęcie łyżek kleszczyZdjęcie łyżek kleszczy

OdśluzowanieOdśluzowanie

IV zwrot - zewnętrznyIV zwrot - zewnętrzny

Zmniejszanie się odsetka Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - zabiegów kleszczowych - przyczynyprzyczyny

W ciągu ostatnich trzydziestu lat W ciągu ostatnich trzydziestu lat możemy obserwujemy możemy obserwujemy ogólnoświatową, nie omijającą Polski, ogólnoświatową, nie omijającą Polski, tendencję do zmniejszania się tendencję do zmniejszania się częstości porodów kleszczowychczęstości porodów kleszczowych

USA 1980r: USA 1980r: 17,7%17,7% vs 2000r: vs 2000r: 4,0 %4,0 %

Patel R, Murphy D. Forceps delivery in modern obstetric Patel R, Murphy D. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ. 2004, 29, 328, 1302-5.practice. BMJ. 2004, 29, 328, 1302-5.

Zmniejszanie się odsetka Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - zabiegów kleszczowych - przyczynyprzyczyny

1. Narastająca częstość procesów 1. Narastająca częstość procesów sądowych, sądowych,

Zmniejszanie się odsetka Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - zabiegów kleszczowych - przyczynyprzyczyny

Rezygnacja z elektywnych wskazań do Rezygnacja z elektywnych wskazań do zabiegu kleszczowego w celu zabiegu kleszczowego w celu skrócenia II okresu porodu ze względu skrócenia II okresu porodu ze względu na choroby ogólne matkina choroby ogólne matki

Cięcie cesarskie, które staje się Cięcie cesarskie, które staje się zabiegiem obarczonym coraz zabiegiem obarczonym coraz mniejszym ryzykiem powikłańmniejszym ryzykiem powikłań

Zmniejszanie się odsetka Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - zabiegów kleszczowych - przyczynyprzyczyny

Możliwości uszkodzenia płodu, zwłaszcza Możliwości uszkodzenia płodu, zwłaszcza przy niedostatecznym uwzględnieniu przy niedostatecznym uwzględnieniu warunków do wykonania zabieguwarunków do wykonania zabiegu

Doniesienia o zwiększonym Doniesienia o zwiększonym prawdopodobieństwie obrażeń kanału prawdopodobieństwie obrażeń kanału rodnego po operacji kleszczowej - rodnego po operacji kleszczowej - uszkodzeń pochwy, krocza, infekcji uszkodzeń pochwy, krocza, infekcji okołoporodowych oraz przedłużonej okołoporodowych oraz przedłużonej hospitalizacji położnic hospitalizacji położnic

„„Zła sława” zabiegu Zła sława” zabiegu kleszczowego”kleszczowego”

Wynika według nas nie z samego Wynika według nas nie z samego faktu ukończenia porodu tym faktu ukończenia porodu tym zabiegiem, ale z powodu zabiegiem, ale z powodu niepowodzeń związanych ze złym niepowodzeń związanych ze złym stanem noworodkastanem noworodka

„„Zła sława” zabiegu Zła sława” zabiegu kleszczowego”kleszczowego”

Zły stan noworodka jest Zły stan noworodka jest spowodowany często zbyt spowodowany często zbyt późnym przystąpieniem do późnym przystąpieniem do zabiegu kleszczowego lub też zabiegu kleszczowego lub też niewykonaniem cięcia niewykonaniem cięcia cesarskiego we wcześniejszej cesarskiego we wcześniejszej fazie porodu.fazie porodu.

Zalety zabiegu Zalety zabiegu kleszczowegokleszczowego

Mniejsza możliwość urazu niż przy cięciu Mniejsza możliwość urazu niż przy cięciu cesarskim wykonanym przy główce cesarskim wykonanym przy główce znajdującej się nisko w kanale rodnymznajdującej się nisko w kanale rodnym

Inne korzyści wynikające z przebiegu Inne korzyści wynikające z przebiegu porodu drogami natury: porodu drogami natury:

- większa jest częstość karmienia piersią- większa jest częstość karmienia piersią - zmiejsza się nastawienie lękowe - zmiejsza się nastawienie lękowe

w stosunku do noworodka w stosunku do noworodka - zwiększa ilość pozytywnych reakcji - zwiększa ilość pozytywnych reakcji

w stosunku do dziecka w stosunku do dziecka