Krzysztof Kusza

Marcin Schiller Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,

UMK w Toruniu

Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Neurologiczne powikłania znieczuleń.

Nie deklaruję konfliktu interesu

Wystarczy mi liczba konfliktów codziennych

„Istnieje pewna stronniczość w rozpoznawaniu neurologicznych następstw znieczulenia. Gdy wystąpią deficyty neurologiczne u pacjenta, u którego wykonywano znieczulenie regionalne zainteresowane strony świadomie lub nie łączą zaistnienie dwóch powyższych zdarzeń w związek przyczynowo skutkowy. Sprawa taka jest dyskutowana w zespole i przez prawników oraz łatwo znaleźć piśmiennictwo na ten temat. Z drugiej strony neurologiczne powikłania znieczulenia ogólnego częściej przyjmowane są jako Wola Boża, nie wzbudzają tak głośnej dyskusji, rzadko znajdują finał w sądzie i próżno ich szukać w literaturze. Prawdziwa częstość neurologicznych powikłań znieczulenia ogólnego najprawdopodobniej jest wyższa niż powszechnie się uważa.”

Co więcej… • Podstawą znieczulenia ogólnego jest

zamierzone, odwracalne ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.

• Punktem uchwytu dla anestetyków są struktury o.u.n.

• W trakcie znieczulenia monitorujemy funkcję:

układu krążenia

układu oddechowego

wydalniczego (diureza)

blokadę nerwowo mięśniową

A układu nerwowego ???...

Czy w ogóle dysponujemy rzetelnymi narzędziami do oceny funkcji OUN w trakcie znieczulenia?

Anestezjologia to jedyna dyscyplina kliniczna w której postępujemy wbrew warunkom fizjologicznym celowo…..

• 1. Zaburzenia czynności OUN są fundamentalnie związane ze stanem znieczulenia ogólnego

• 2. OUN jest celem „atakowanym” przez środki znieczulenia ogólnego, rezultatem tego „ataku” mają być zamierzone deficyty jego funkcji

Jak odróżnić neurologiczne objawy związane

z ustępowaniem znieczulenia, sedacji,

„śpiączki farmakologicznej” od neurologicznych powikłań

znieczulenia?

• W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie stwierdził : „ Mówiąc z pewnym uproszczeniem, lekarz naraża się na tę odpowiedzialność w trzech typowych sytuacjach :

• - gdy nie leczy, lecz powinien,

• - gdy leczy nie tak, jak powinien,

• - gdy leczy , choć nie powinien .

• Gdy nie usypia (znieczula) a powinien

• Gdy usypia (znieczula) a nie powinien

• Gdy usypia(znieczula) nie tak jak powinien

Np. taki mechanizm działania barbituranów na OUN polega na:

1. Upośledzenie transmisji międzysynaptycznej

2. Spadek napływu Ca++ do neurocytów

3. Zablokowanie kanałów dla Na+ (stabilizacja błony komórkowej)

4. Korzystny wpływ na RBF

5. Supresja aktywności korowej w zapisie EEG

6. Działanie przeciwobrzękowe

7. Wymiatacz reaktywnych form tlenu

8. Wzmacnianie mechanizmów GABA-ergicznych

9. Wpływ na metabolizm kwasów tłuszczowych

10. Supresja endogennych i egzogennych katecholamin

11. Deaferentacja bodźców i immobilizacja

12. Obniżenie wytwarzania CSF

13. Usuwanie glutaminianów z obszaru synaps dla receptorów NMDA

Girard F iwsp. Anesth&Analg 2004, 99:573-577,

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (AANS, CNS, Brain Trauma Foundation, Journal of Neurotrauma 2007 Supp 1 Vol 24

Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.

fizjologia hiperwentylacja krew tętnicza krew tętnicza

pH 7.40 pH 7.57

pCO2 40 pCO

2 25

HCO3 -

24 HCO3-

22

przestrzeń przestrzeń

pozakomórkowa pozakomórkowa

pH 7.28 pH 7.47

pCO2 45 pCO

2 30

HCO3-

18 HCO3-

16

6-12 godzin hiperwentylacji nagły powrót do normokapnii

krew tętnicza krew tętnicza

pH 7.53 pH 7.36

pCO2 25 pCO

2 40

HCO3 -

20 HCO3-

22

przestrzeń przestrzeń

pozakomórkowa pozakomórkowa

pH 7.32 pH 7.21

pCO2 30 pCO

2 45

HCO3 -

13 HCO3-

14

Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.

Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.

Miejsca działania CO2

• Naczynia mózgowia

- śródbłonek naczyń i mięśnie gładkie

• Struktury pozanaczyniowe - nerwy okołonaczyniowe

- neurony parenchymy

- komórki gleju

Dwutlenek węgla a regulacja mózgowego przepływu krwi.

… może być jeszcze trudniej…

ALI/ARDS Obrzęk mózgu np. po ciężkim urazie

Neurologiczne powikłania znieczuleń to sztuka w pięciu aktach... (w dniu dzisiejszym oczywiście)

AKT I: W którym bohater nie budzi się ze znieczulenia. AKT II: W którym bohater budzi się ale jest splątany i pobudzony. AKT III: W którym bohater drży AKT IV: W którym bohater traci wzrok. AKT IV W którym bohater nie zasypia.

AKTI: bohater nie budzi się ze znieczulenia • Kobieta, 55lat • Bez obciążeń neurologicznych w

wywiadzie • Poddana niepowikłanej kolektomii

w znieczuleniu ogólnym w przebiegu colitis ulcerosa

• 6 godzin po zakończeniu zabiegu głęboko podsypiająca, brak możliwości ekstubacji

• W badaniu neurologicznym: źrenice równe, bardzo wąskie, reaktywne, prawidłowe napięcie mięśniowe, symetryczna reakcja na bodziec bólowy

• W okresie pooperacyjnym otrzymywała m.in. opioidy.

3 godziny po odstawieniu opioidów chora odzyskała przytomność i mogła

być bezpiecznie ektubowana

• Mężczyzna, 58 lat • Przebył długotrwały zabieg w trybie

natychmiastowym z powodu pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty typu A

• Wymagał agresywnej terapii wstrząsu przed i w trakcie zabiegu.

• W drugiej dobie po zabiegu w OIT nie odzyskujący przytomności.

• W badaniu neurologicznym broniący się na bodziec bólowy tylko strona prawą.

W KT głowy uwidoczniono wieloogniskowe ogniska

niedokrwienne.

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304

OKOŁOOPERACYJNY UDAR MÓZGU

• Najczęściej w kardiochirurgii oraz endartetektomii tętnic szyjnych ~ 4-5 %.1

• W zabiegach nie-kardiochirurgicznych i nie-endarterekomiach częstość znacząco mniejsza 0,1-0,6 %.2

• Przy obecności 5 lub więcej czynników ryzyka częstość rośnie do 2%3.

ALE… • Badania MRI wykonywane u chory po przebytych zabiegach

nie-sercowo-naczyniowych ujawniły u 11,4% badanych zmiany udarowe bez manifestacji klinicznej (NeuroVISION trial, badanie pilotażowe, No70).4

1. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003; 75: 472–8

2. Mashour GA, Shanks AM, Kheterpal S. Perioperative stroke and associated mortality after noncardiac, nonneurologic surgery. Anesthesiology 2011; 114: 1289–96

3. Sharifpour M, Moore LE, Shanks AM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery. Anesth Analg 2013; 116: 424–34

4. Mrkobrada M, Hill M, Chan M, et al. Abstract TMP9: the Neurovision Pilot Study: non-cardiac surgery carries a significant risk of acute covert stroke. Stroke 2013; 44: ATMP9

• Czynniki ryzyka okołooperacyjnego udaru mózgu.

Największe znaczenie przypisuje się: przebytym epizodom udaru lub TIA w wywiadzie AF w wywiadzie lub świeży napad migotania

Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203

Udar mózgu „bezobjawowy” cichy?

• Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego

• HERTZER 1984

• Ciche Niedokrwienie OUN • (trochę gazetę wolniej czyta ojciec, czyta gazetę ale

nie wie co przeczytał itp.)

Halotan

„Non Heart Beating Donors”

Halotan Izofluran

Przyczyny pozwów sądowych w USA (2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)

Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336

Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046

Oddechowe 762 37

Zła wentylacja / oksygenacja 237 12

Trudna intubacja 130 6

Intubacja przełyku 113 6

Aspiracja 56 3

Niedrożność dróg oddechowych 56 3

Skurcz oskrzeli 40 2

Inne 130 6

Awaria sprzętu 191 9

Krążeniowe 123 6

Pomyłki leku i dawki 84 4

Przyczyny zgonów okołoporodowych matek 1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)

Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7

Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7% krwotok z macicy 70 DIC 41 pęknięcie macicy 30 p.oddziel. łożyska 31 placenta previa 19

Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7% wodami płod. 111 powietrzem 12

PIH 256 17,6%

Zakażenie 191 5,6%

Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5%

Inne 185 12,7%

Pytanie testowe:

Czy zastosowanie β-blokerów w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych , poddanych zabiegom nie-kardiochirurgicznym zmniejsza śmiertelność/chorobowość?

Odpowiedź: TAK!

ALE…

Lancet 2008;371:1839-47

WYNIKI:

Poddano badaniu ponad 8000 chorych. W grupie pacjentów otrzymujących metoprolol odnotowano mniej zawałów mięśnia sercowego 176 (4,2%) vs. 239 (5,7%).

czyli nic nowego, ale…

… w grupie chorych, którzy otrzymywali metoprolol odnotowano również większą śmiertelność

129 (3,1%) vs. 97 (2,3%)

oraz większą liczbę udarów mózgu!!!

( z czego więcej niedokrwiennych)

41 (1%) vs. 19 (0,5%)

Wyniki badania POISE sugerują, iż na każde 1000 pacjentów ( z ryzykiem sercowo-naczyniowym poddanych operacjom nie-kardiochirurgicznym), którym podano metoprolol w okresie okołooperacyjnym:

zapobiegnie to wystąpieniu 15 zawałów serca

oraz wystąpieniu 7 klinicznie istotnych migotań przedsionków,

ALE…

spowoduje dodatkowych 8 zgonów

wywoła 5 udarów mózgu

wywoła wystąpienie 53 klinicznie istotne hipotensje tętniczych

wywoła wystąpienie 42 klinicznie istotne bradykardie

Czy odpowiedź nadal brzmi: „TAK!”.

Autorzy twierdzą, iż w świetle wyników ich badania należy ją zweryfikować.

• Kobieta 78 lat,

• Po przebytej operacji neurochirurgicznej kręgosłupa.

• W pierwszej dobie po zabiegu silnie pobudzona, bez kontaktu logicznego – brak możliwości ekstubacji.

• W wywiadzie – wieloletnie stosowanie benzodiazepin z powodu zaburzeń lękowych i opioidów w związku z przewlekłym bólem.

AKT II: bohater budzi się ale splątany i pobudzony

Po włączaniu wlewu dexmedetemidyny zaobserwowano ustąpienie pobudzenia umożliwiające ekstubację oraz stopniową poprawę funkcji

poznawczych.

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304

POOPERACYJNE DELIRIUM

• Najważniejsze z neurologicznych powikłań znieczulenia z uwagi na jego:

I. CZESTOŚĆ WYSTĘPOWANIA - nawet do 70% chorych powyżej 60-tego roku życia

poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym

II. EFEKTY - przetrwałe zaburzenia poznawcze

- potrzeba intensywnej opieki

- wydłużona hospitalizacja

- ZWIĘKSZONA ŚMIERTELNOŚĆ

III. ZBYT NISKĄ ROZPOZNAWALNOŚĆ

Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203

Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203

PRZYCZYNA 1:

ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ..

Anaesthetists have historically not focused on delirium because it typically manifests when patients are no longer under their direct care…

Może czas to zmienić…

PRZYCZYNA 2:

ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ..

Pooperacyjny zespół majaczeniowy

Delirium

- normalna forma zejścia znieczulenia?

- wymaga dodatkowego postępowania

- występuje częściej:

po operacjach serca

gałki ocznej

stawu biodrowego (zator tłuszczowy)

stan sródoperacyjnych przebudzeń

Pooperacyjny zespół majaczeniowy

c.d.

- niedostateczne zopatrzenie OUN w O2

(low flow, minimal flow, CO, metan)

- destabilizacja równowagi jonowej (bbb)

- silny ból pooperacyjny

- zaburzenia endokrynologiczne

- napięcie jelit

- napięcie pęcherza moczowego

- porfiria

- sterydoterapia

- choroba alkoholowa

W przypadku pooperacyjnego delirium nie należy zapominać o możliwości wystąpienia niespodziewanego zespołu odstawiennego z uwagi na:

1. dużą częstość występowania ZZA 2. dobrą odpowiedź na benzodiazepiny

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304

• Mężczyzna, lat 38

• W wywiadzie nadużywanie alkoholu oraz przebyty uraz czaszkowo-mózgowy

• Poddany zabiegowi ortopedycznemu w znieczuleniu ogólnym z powodu złamania kończyny dolnej lewej po upadku ze schodów.

• W okresie pooperacyjnym zaprezentował uogólniony napad drgawkowy.

AKT III: bohater drga.

• Napady drgawkowe w okresie pooperacyjnym są rzadkie. – Poza zabiegami neurochirurgicznymi zabieg

operacyjny nie jest czynnikiem ryzyka napadu padaczkowego.

– Większość anestetyków na działanie przeciwdrgawkowe (izofluran, desfluran, propofol, benzodiazepiny).

– Główny powód napadów padaczkowych w okresie okołoznieczuleniowym to zła kontrola choroby przed zabiegiem, a nie szczególny typ znieczulenia (ISTOTNY WYWIAD !!!).

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304 Niesen AD, Jacob AK, Aho LE, et al. Perioperative seizures in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg 2010;111:729–735.

CZYNNIKI RYZYKA OKOŁOOPERACYJENGO NAPADU PADACZKOWEGO

1. Wcześniejsza padaczka (szczególnie u dzieci!).

2. Wcześniejsze strukturalne uszkodzenia mózgowia.

3. Nadużywanie alkoholu, substancji psychoaktywnych.

• Wskazane jest unikanie w trakcie wykonywania znieczulenia u chorych na padaczkę leków o potencjale prodrgawkowym, takich jak:

– Sevofluran

– Etomidat

– Lidocaina

– krótko działające opioidy (remifentanyl)

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304 Voss LJ, Sleigh JW, Barnard JP, Kirsch HE. The howling cortex: seizures and general anesthetic drugs. Anesth Analg 2008;107:1689–1703.

• Gdy chory po przebytym w okresie pooperacyjnym napadzie padaczkowym nie odzyskuje przytomności, należy rozważyć wdrożenie monitorowania EEG…

• celem wykluczenia nie drgawkowego stanu padaczkowego.

• Mężczyzna, 55lat

• Obciążony otyłością.

• Poddany złożonej operacji stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego, w znieczuleniu ogólnym i ułożeniu na brzuchu.

• Po wybudzeniu zgłasza obustronną utratę widzenia.

• W badaniu dna oka bez odchyleń.

AKT V:bohater traci wzrok.

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304

• Pooperacyjna utrata wzroku (postoperative visual lost, POVL) jest poważnym powikłaniem występującym z częstością 1/1000 – 3/10 000 operacji kręgosłupa.

• Objaw może wystąpić zaraz po wybudzeniu lub do 3-4 dni po operacji.

• Ubytek może dotyczyć od niewielkiej utraty pola widzenia do całkowitej utraty poczucia światło – często jest NIEODWRACALNY.

• Oprócz zabiegów na kręgosłupie może dotyczyć zabiegów kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym.

• Etiologia – nie do końca jasna – siatkówka zaopatrzona jest przez końcowe gałęzie tętnic co stwarza ryzyko jej niedokrwienia.

• Technika znieczulenie wydaje się nie mieć związku z POVL.

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304 Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro David G.

Najczęstszy scenariusz: przedłużający się zabieg operacyjny w pozycji na brzuchu

+ duża utrata krwi

+ otyły pacjent.

Inne czynniki ryzyka: • DM • Miażdżyca • Przedoperacyjna niedokrwistość • Śródoperacyjna niedokrwistość i hipotensja • Wazokonstryktory śródoperacyjnie.

Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan,

MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304 Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro David G.

POSTĘPOWANIE…

1. U chorych z grupy ryzyka należy prowadzić inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. (Brak zgody co do bezpieczeństwa hipotensji kontrolowanej wśród chorych bez NT w wywiadzie).

2. Do wyrównania hipowolemii należy stosować roztwory krystaloidów i koloidów. Do rozważenia pomiar OCŻ u chorych z grupy ryzyka.

3. Należy kontrolować poziom HGB (brak zgody co do bezpiecznych wartości chroniących przed POVL).

4. UNIKAĆ BEZPOSREDNIEGO UCIKU NA GAŁKE OCZNĄ. Głowę ułożyć w pozycji neutralnej i powyżej poziomu serca.

5. Wśród chorych podwyższonego ryzyka należy rozważyć przeprowadzenie złożonych operacji kręgosłupa w kilku etapach.

6. Wg komitetu nie ma wystarczających dowodów dla odstawiania alfa-agonistów w okresie okołooperacyjnym.

7. Przy podejrzeniu POVL należy niezwłocznie wykonać konsultację okulistyczna.

AKT VI : bohater nie zasypia FRANCES BURNEY

(13 JUNE 1752 – 6 JANUARY 1840) ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA. VOL 4. CHICAGO, LONDON:

ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA INC, 1971.

Burney F: A mastectomy, 30 September1811. In: Carey J, ed. Eyewitness to History, Cambridge: Harvard

University Press; 1990: pp. 272-277.

…Położono batystową chusteczkę na mojej twarzy. Potem łóżko otoczyło

siedmiu mężczyzn i moja pielęgniarka. Przez batyst ujrzałam błysk

wypolerowanego stalowego noża. Nastąpiła cisza.. Och cóż za okropne

uczucie!...Kiedy przerażająca stal zanurzyła się w pierś, nie mogłam

powstrzymać się od płaczu. Krzyczałam przez cały czas nacięcia i prawie jestem zdumiona, że wciąż krzyk nie brzmi w mych uszach, tak rozdzierająca była

tylko śmierć.

1908 – pierwsze udokumentowane doniesienie o wystąpieniu przebudzeń śródoperacyjnych

Crile przedstawił przypadek kobiety, która opisała przebieg swojej operacji brzusznej, która była przeprowadzona w „znieczuleniu

ogólnym z podtlenkiem azotu”.

Crile G. Crile George, an autobiography. Philadelphia JB Lippincott 1947; pp. 197.

STATYSTYKA PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH

• Sebel, Anesth Analg (2004)56 2001–2002 Prospective 19 575 pacjentów - 0.13 %

• Myles, Br J Anaesth (2000)41 1993–2000 Database review 10 811 pacjentów - 0.11%

• Sandin, Lancet (2000)53 1997–1998 Prospective 11 785 pacjentów- 0.15%

• Ekman and colleagues, Acta Anaesthiol Scand (2004)18, Pre 2003 Retrospective 7826 pacjentów - 0.18%

• Rungreungvanick, ASA abstract (2005) 2005 Retrospective 150 000 pacjentów - 0.07%

Każdego roku odbywa się w Stanach Zjednoczonych 21 milionów zabiegów operacyjnych.

Z tego od 20,000 do 40,000 chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu odczuwa przebudzenia śródoperacyjne.

Trzy główne przyczyny przebudzeń śródoperacyjnych

• Zbyt „płytkie znieczulenie”.

• Stany (sytuacje) zwiększonego zapotrzebowania na środki anestetyczne.

• Przyczyny techniczne:

• (wadliwa aparatura , brak kontroli sprzętu)

AWERENESS (PRZEBUDZENIE ŚRÓDOPERACYJNE)

Sytuacje, w których częściej opisywane jest wystąpienie

śródoperacyjnych przebudzeń są następujące:

• cięcie cesarskie, (teraz jadę do Opoczna)

• operacje kardiochirurgiczne,

• stosowanie znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA),

• przedłużona intubacja,

• techniczne problemy,

• niedoświadczony personel,

• w chirurgii urazowej,

• zmniejszenie dawki anestetyków przy zwiotczeniu mięśni,

• zastosowanie znieczulenia podtlenek azotu – opioidy.

POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO

• Leki lub używki,

• Wcześniejszy epizod przebudzeń śródoperacyjnych,

• Przebyta lub przewidywana trudna intubacja,

• Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi wysokie dawki opioidów,

• Chorzy z ASA IV lub V,

• Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi,

Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness

Anesthesiology 2006; 104: pp. 847–64.

Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne wyróżniło następujące stopnie przebudzeń śródoperacyjnych:

I. przebudzenie z odczuwaniem bólu,

II. przebudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna - explicit memory) bez bólu,

III. przebudzenie bez wspomnień i bólu, możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta - implicit memory),

IV. bez przebudzenia.

Konsekwencje

przebudzeń

PTSD - SYNDROM - POST TRAUMATIC STRESS DISORDER

(POSTTRAUMATYCZNY ZESPÓŁ STRESOWY)

• Podobne objawy jak w przypadku uczestników wojny oraz ofiar przemocy seksualnej.

• Objawy zespołu PTSD: podwyższona drażliwość, zaburzenia snu i pamięci, zmiany w zachowaniu, stany lękowe, senne koszmary, lęk przed śmiercią.

Szacuje się, że nawet 10% pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia może

wykazywać cechy zespołu potraumatycznego.

Wczesne rozpoznanie i leczenie psychiatryczne PTSD jest często konieczną i skuteczna metodą

wyprowadzenia pacjentów z szoku pooperacyjnego.

W kwietniu 2007 roku popełnił

samobójstwo w Zachodniej Virginii

mężczyzna cierpiący na PTSD.

Wśród pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia najczęściej

opisywanymi zdarzeniami w badaniach przeprowadzonych przez

Moerman’a są:

• Niepokój/panika 92%

• Dźwięk 89%

• Paraliż 85%

• Poczucie bezsilności 46%

• Ból 39%

• Percepcja wzrokowa 27%

• Obecność rurki intubacyjnej 32%

• Czucie operacji bez bólu 19%

Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts and feelings. ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp. 454–64

M. O’Donovan “Awareness under general anaesthesia – a clinical risk management prospective” International Journal of Risk & Safety in Medicine 8 (1996) pp 193 –

196.

Świetny chirurg francuski

ALFRED-ARMAND-LOUIS-MARIE VELPEAU

(18 MAY 1795 - 24 AUGUST 1867) UWAŻAŁ NAWET, ŻE:

• „Nóż chirurga i ból są to pojęcia nierozerwalne… Niebolesna operacja to mrzonka, która nigdy nie zostanie urzeczywistniona”.

• "On the subject of ether, that it is a wonderful and terrible agent, I will say of chloroform, that it is still more wonderful and more terrible"

Ból ostry pooperacyjny nie występuje z powodu ustania znieczulenia lecz z powodu chirurgicznego uszkodzenia

tkanek. Anestetyki ich nie uszkadzają

(informacja dla chirurgów)

Czy można się

zabezpieczyć przed

przebudzeniami

śródoperacyjnymi?

Ocena częstości występowania przebudzeń śródoperacyjnych

wśród pacjentów poddawanych zabiegom w znieczuleniu

ogólnym - Joanna Wojciechowska

Częstość występowania przebudzeń w przeprowadzonym badaniu wyniosła 3,33%, co w porównaniu z danymi

literaturowymi (0,1-0,7) stanowi wartość bardzo wysoką, tym bardziej, iż żadna z

operacji nie należała do zabiegów z grupy ryzyka.

Intraoperative Awareness in a Regional Medical System – A Review of

3 Years’ Data; Richard J. Pollard, Joseph P. Coyle et al., Anesthesiology

2007; 106: pp. 269-74.

Incydenty przebudzeń

śródoperacyjnych wyniosły 0,0068% (1

na 14 560). Grupa badana wynosiła

177 468 chorych.

POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO

• Leki lub używki,

• Wcześniejszy epizod przebudzeń śródoperacyjnych,

• Przebyta lub przewidywana trudna intubacja,

• Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi wysokie dawki opioidów,

• Chorzy z ASA IV lub V,

• Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi, Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring

A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness

Anesthesiology 2006; 104: pp. 847–64.

Analiza spektralna

Zalecane wartości BIS-u

BIS Monitor (Aspect Medical Inc., Newton, MA, USA)

Narcotrend Monitor (NCI; Monitor Technik, Bad Bramstedt, Niemcy)

M-ENTROPY MODUŁ (DATEX OHMEDA)

Neuromonitor PSM2000 (PRO SCIENCE Linden Niemcy)

ZMNIEJSZENIE INCYDENTÓW PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH, GDY JEST ZASTOSOWANE MONITOROWANIE BIS-EM

• Myles PS, Leslie K., McNeil J. et al. Bispectral index monitoring to prevent awereness during anaesthesia; the B-Aware randomised

controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757 – 63. - Zmniejszenie o 82% przebudzeń śródoperacyjnych w grupie wysokiego ryzyka.

• Ekman A., Lindholm ML., Lenmarken C. Reduction in the incidence of awereness uing BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004;

48: pp. 20 – 6. - Zmniejszenie o 77% przebudzeń

śródoperacyjnych.

ZMIANY WARTOŚCI BIS NIE ZWIĄZANE ZE STĘŻENIAMI ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH

• Niedokrwienie mózgu lub hipoperfuzja, • Zator powietrzny, • Nierozpoznane krwawienie, • Niezamierzone zatrzymanie dostawy środków

anestetycznych, • Podanie niedepolaryzujących leków

zwiotczających, • Pole elektromagnetyczne, • Ogrzewanie lub wyziębianie pacjenta.

PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE

• Są doniesienia o ich wystąpieniu przy braku tachykardii i hipertensji.

• Odnotowano także dwa przypadki wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, pomimo że wartości BIS wskazywały na adekwatną głębokość znieczulenia.

Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Awareness during anesthesia: A closed claims analysis. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: pp. 1053–61

Moerman A, Herregods L, Foubert L, Poelaert J, Jordaens L, D’Hont L,

Rolly G: Awareness during anaesthesia for implantable cardioverter defibrillator implantation: Recall of defibrillation shocks. Anaesthesia 1995; 50: pp. 733–5

Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts and feelings. ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp. 454–64

Anesthesia Awareness and the Bispectral Index

Michael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside et al, N Engl J Med 2008; 358: pp.

1097-1108, March 13, 2008.

Ocenionych zostało w sposób losowy 2000 chorych, gdzie głębokość znieczulenia oceniana była wg wartości BIS-u (w zakresie od 40 do 60).

W okresie pooperacyjnym oceniano trzykrotnie.

Wyniki tych badań nie potwierdzają rutynowego stosowania BIS-u.

The incidence of awareness during anestesia: a multicenter United States study; Sebel P, Bowdle TA, Ghoneim MM et al, Anesthesia Analgesia, vol. 99,

2004, pp. 833 – 9.

Zastosowanie monitorowanie podczas znieczulenia BIS-u nie zmniejszało częstości występowania przebudzeń śródoperacyjnych

• w grupie z BIS-em: 0,18% (40% znieczulanych monitorowanie z użyciem BIS)

• w grupie kontrolnej: 0,10%.

Średnia częstość występowania przebudzeń śródoperacyjnych wynosiła 0,13%.

Monk Tg, Saini V, Weldon Bc, Sigl Jc. Anesthetic Managementand One-year Mortality After Noncardiac Surgery.

Anesth Analg, 2005.

Monk i wsp. zidentyfikowali znaczące i niezależne czynniki wpływające na zwiększoną śmiertelność

chorych:

• Choroby współistniejące - jako najważniejsze.

• Zbyt głęboki poziom znieczulenia trwający przez dłuższy okres czasu (BIS <45).

• Długotrwałe niskie śródoperacyjne ciśnienie tętnicze skurczowe.

OCENA INCYDENTÓW "PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH"

• Jakie jest ostatnie zdarzenie, które Pan/Pani pamięta sprzed operacji?

• Jaka była pierwsza rzecz, o której Pan/Pani pomyślała po przebudzeniu?

• Czy pamięta Pan/Pani cokolwiek z okresu operacji (pomiędzy zaśnięciem,

a przebudzeniem)?

– Czy widział Pan/Pani cokolwiek podczas operacji (światło, cień,

postacie)? Proszę określić stopień wyrazistości kształtów.

– Czy słyszał Pan/Pani jakieś dźwięki z sali operacyjnej (z oddali, z bliska

głośne, ciche)?

– Czy były to jakieś pojedyncze wyrazy, całe zdania, czy nieokreślone

dźwięki?

– Czy odczuwał Pan/Pani paraliż - niemożność poruszania ręką, nogą,

głową lub inną częścią ciała?

– Czy odczuwał Pan/Pani ból, bezsilność, lęk?

• Czy coś śniło się Pani/Panu podczas zabiegu?

• Najgorsza rzecz, która kojarzy się Pani/Panu z zabiegiem?

• Czy jest Pan/Pani usatysfakcjonowana przebiegiem operacji?

ZAPOBIEGANIE

• Edukację personelu odnośnie przebudzeń i sposobie pomocy osobom, które ich doświadczyły

• Wyłapywanie i uświadamianie pacjentów podatnych na przebudzenia

• Odpowiednią opiekę pooperacyjną • Identyfikację pacjentów, którzy doświadczyli

przebudzenia • Odpowiednią premedykację szczególnie w

przypadku płytkiej anestezji • Unikanie leków zwiotczających z wyjątkiem

absolutnej konieczności, ale nawet wtedy unikanie całkowitego zwiotczenia

• Częste sprawdzanie aparatury do monitorowania i podawania leków

N. M. Saufl “Prevention of Anaesthesia awareness” Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol. 20, No 2 (April), 2005: pp. 130-131.

Jak do tej pory nie ma zaakceptowanego powszechnie złotego standardu do pomiaru

głębokości znieczulenia i wyeliminowania przebudzeń

śródoperacyjnych

J. Bruhn, P. S. Myles, R. Sneyd and M. M. R. F. Struys, British Journal of

Anaesthesia 97 (1): pp. 85–94 (2006), Depth of anaesthesia monitoring: what’s

available,what’s validated and what’s next?

Monitorowanie funkcji mózgu nie jest idealną metodą do zapobiegania

wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych,

na pewno jednak minimalizuje ryzyko jego wystąpienia.

Najlepszą prewencją pozostaje wykwalifikowany i świadomy

anestezjolog!!!

Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (The American Society of

Anesthesiologists -ASA) prowadzi internetowa kompanię edukacyjną skierowaną do chorych i dotyczącą

przebudzeń śródoperacyjnych.

Polskie media milczą na ten temat. Wyszukiwarki pod hasłem "powrót świadomości" nie odsyłają bezpośrednio

do witryn opisujących problem. Inaczej dzieje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie istnieją całe

stowarzyszenia poszkodowanych podczas operacji, którzy doznali "anesthetic awareness".

dr hab. n. med. Z. Żaba U.M. im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

(2011)….

Niestety mylił się, media już wystartowały

Monitorowanie funkcji mózgu nie jest idealną metodą do

zapobiegania wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, na

pewno jednak minimalizuje ryzyko jego wystąpienia.

Najlepszą prewencją pozostaje wykwalifikowany i świadomy

anestezjolog!!!

Neurologiczne powikłania znieczuleń u wykonujących znieczulenia???

A może to jest poważny problem ?

Brak opieki specjalistycznej nad lekarzami pracującymi w

przewlekłym stresie

Życie już nigdy nie będzie pozbawione trosk… (konferencja jest dla dorosłych)

innymi słowy „ale to już było i nie wróci więcej…” (tekst Andrzej Sikorowski)

Dziękuję za uwagę!!!