leczenie wspomagające w sepsie leczenie nerkozastępcze · • powikłania mocznicowe (...

2015-04-27 Konferencja czasopisma

Anestezjologia Intensywna Terapia

1

Leczenie wspomagające w sepsie

leczenie nerkozastępcze

Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

Kierownik Kliniki Dr hab. Med. Tomasz Łazowski



2

Multiple

Organ

Support

Therapy

w OIT

• Niewydolność wielonarządowa ( MODS) jest ciągiem wzajemnie powiązanych procesów patofizjologicznych w następstwie szeroko rozumianego uszkodzenia ( niedotlenienie, uraz zakażenie).

• Mimo postępu , jaki dokonał się w ostatnim półwieczu, w rozumieniu morfologii i patofizjologii niewydolności wielonarządowej oraz w rozwoju intensywnej terapii śmiertelność w grupie pacjentów z niewydolnością wielonarządową jest bardzo wysoka .

• Istotą MODS jest ostre zaburzenie pracy narządów w stopniu uniemożliwiającym przywrócenie homeostazy bez interwencji z zewnątrz. Interwencja może mieć postać wspomagania farmakologicznego, chirurgicznego oraz mechanicznego.

• W wielu przypadkach jedną z form mechanicznego wspomagania organizmu jest oczyszczenie krwi i zastąpienie funkcji filtracyjnej niewydolnych narządów. I tak w przypadku niewydolności oddechowej pacjenci są poddawani wentylacji mechanicznej a w skrajnej postaci niewydolności oddechowej pozaustrojowej wymianie gazowej ; pozaustrojowej oxygenacji i lub pozaustrojowej eliminacji dwutlenku węgla.

2015-04-27 MMS 3

Jie S., Zou Y., Sun L., Liang K., Ji X., Li H., Close correlation between development of MODS

during the initial 72h of hospitalization and hospital mortality in severe fever

with thrombocytopenia syndrome. J Huazong Univ Sci Technol [Med Sci] 2013;33(1):81-85.

Baue A.E. Multiple organ failure; multiple organ dysfunction syndrome and systemic inflammatory

response syndrome- where do we stand? Shock 1994; 2:385-97

• 2 niewydolne narządy > 1 dnia - śmiertelność szpitalna 60%

• 2-3 niewydolne narządy > 1 dnia – 90%

• Uszkodzenie OUN ( izolowane ) - najgorsza prognoza.

Knaus A. et al. Prognosis for recovery from multiple organ system failure: the accuracy of objective estimates of chances forssurvival. The French Multicentric Group of ICU Research.Med Decis Making 1990 ;10: 155-62

2015-04-27 MMS 4

2015-04-27 MMS 5

MOST

• Techniki oczyszczania krwi są stosowane w zapobieganiu lub leczeniu niewydolności wielonarządowej.

• W przypadku niewydolności wątroby i nerek istnieje możliwość mechanicznego zastąpienia ( częściowego) funkcji tych narządów i oczyszczenia krwi z produktów normalnie eliminowanych z ustroju przez te narządy.

• W masywnych urazach ( zmiażdżeniach), chorobach o podłożu autoimmunologicznym lub zespołach zaburzonej odpowiedzi immunologicznej istnieje potrzeba pozaustrojowego oczyszczenia krwi by zapobiec niewydolności narządowej

• W niewydolności oddechowej specjalne filtry umożliwiają wymianę gazową

2015-04-27 MMS 6

2015-04-27 MMS 7

Istnieje ponad 35 definicji ostrego uszkodzenia

nerek

2015-04-27 MMS 8 Mehta R. Chertow G Acute kidney injury definitions and clssifications.Time for change? Journal of American Society of Nephrology

2003;14:2178-2187

Ostre uszkodzenie nerek

• Powszechnie mówi się o niewydolności nerek

• W intensywnej terapii, w sytuacjach które nagle doprowadziły do pogorszenia funkcji nerek, używa się terminu ostre uszkodzenie nerek

( AKI ) wskazując tym samym na odwracalność uszkodzenia w chwili gdy zostanie wyleczony proces ,który do niego doprowadził.

Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The

Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Intensive Care Med. 2007;

33(9):1563-1570

2015-04-27 MMS 9


• Rozpoznanie AKI obliguje do szybkiego działania by zapobiec progresji i zminimalizować następstwa uszkodzenia. – Problem dotyczy co 5 pacjenta przyjmowanego do

szpitala

– i co 3 pacjenta przyjętego do OIT.

– 6% pacjentów będzie wymagało zastosowania terapii nerkozastępczej.

– śmiertelność w tej grupie pacjentów może przekraczać 60%

2015-04-27 MMS 10

2015-04-27 MMS 11

AKIN – niewielka zmiana w stężeniu kreatyniny

(>0,3mg/dL negatywnie wpływa na wynik leczenia szpitalnego

czułość

specyficzność

Diagnostyka laboratoryjna

Proste testy ułatwiające rozpoznanie

przyczyny

–morfologia

– Testy biochemiczne surowicy i moczu

– badania mikrobiologiczne

– histologiczne.

2015-04-27 MMS 12

Diagnostyka laboratoryjna – testy biochemiczne

Mocznik i kreatynina Podwyższone stężenie w

surowicy świadczy o AKI

Kreatynina powstaje w wyniku

rozpadu mięśni ( fosfokreatyna).

Zwykle jest wytwarzana w stałym

tempie. Wytwarzanie kreatyniny zależy

od masy mięśniowej płci i

przynależności etnicznej

Potas Stężenie potasu w AKI może

być niebezpiecznie wysokie

wymaga szybkiego działania

Świadczy o zaburzeniu wydalania i

kwasicy związanej z zaburzeniami

gospodarki kwasowo-zasadowej w

przebiegu AKI

pH Obniżone pH może

świadczyć o kwasicy

metabolicznej w wyniku

zaburzeń regulacji

gospodarki kwasowo-

zasadowej w nerkach

LDH Nagły wzrost LDH ma

miejsce w zawale nerki

Kinaza kreatynowa Nagły wzrost ma miejsce

podczas rabdomiolizy 2015-04-27 MMS 13

Diagnostyka laboratoryjna- testy hematologiczne

Eozynofilia Ma miejsce w vasculitis

Podwyższone OB Może potwierdzić vacsulitis

Rozfragmentowane erytrocyty /

trombocytopenia

Może mieć miejsce podczas hemolizy w

przełomie nadciśnieniowym, lub zespole

hemolityczno-mocznicowym.

2015-04-27 MMS 14

Biomarkery czynnościowe kreatynina - jej stężenie narasta stosunkowo wolno po uszkodzeniu nerki

- wielu autorów podkreśla, że późne rozpoznanie jest jedną z przyczyn

niepomyślnych wyników leczenia i wysokiej śmiertelności pacjentów z AKI.

Cystatyna C - wydalana kłębku nerkowym

- jest wytwarzana przez komórki jądrzaste

- po przesączeniu jest całkowicie metabolizowana w kanaliku

proksymalnym.

- wielu autorów podkreśla wyższość Cystatyny C w porównaniu z

kreatyniną w wykrywaniu wczesnego uszkodzenia nerek .

- istnieje wiele innych czynników wpływających na stężenie Cystatyny C w

surowicy takie jak podeszły wiek, płeć ,waga wzrost , palenie papierosów

zaburzenia czynności tarczycy czy podwyższone stężenie Białka CRP.

- u pacjentów z zachowaną diurezą można oznaczyć Cystatynę C w moczu

( jest ona całkowicie metabolizowana w cewkach więc jej obecność w

moczu świadczy o uszkodzeniu cewek nerkowych)

2015-04-27 MMS 15

Białka ulegające dodatniemu sprzężeniu zwrotnemu

w niewydolności nerek

NGAL •lipocalina związana z żelatynazą ziarnistości neutrofili.

•oznaczany w moczu i we krwi.

• najbardziej przebadany biomarker o niewielkiej masie cząsteczkowej

•wytwarzany przez pobudzone komórki nabłonka

•w nerkach jest wytwarzany przez komórki nabłonka cewki dystalnej i zbiorczej

• jest wykrywalny wcześniej niż kreatynina

• u pacjentów septycznych pozwala szybciej wykryć uszkodzenie nerek.

KIM-1 •kidney injury molekule 1.

•białko śródbłonowe występujące w kanaliku nerkowym

• zaangażowane w regenerację uszkodzonych nabłonków i usuwaniu martwych komórek

•pojedynczo ma umiarkowaną czułość i specyficzność dlatego w wielu pracach jest

używany w diagnostyce razem z interleukiną 18 ( IL-18)

IL-18 • jest ważnym mediatorem uszkodzenia nerek.

• w sepsie jak i w ARDS pozwala wykryć ostre uszkodzenie nerek w ciągu pierwszych 24h

L-

FABP

•L- fatty acids binding protein

•białko cytoplazmatyczne komórek aktywnie metabolizujących kwasy tłuszczowe.

• nie występuje w moczu zdrowych pacjentów.

•pojawia się po niedotlenieniu i niedokrwieniu cewek.

•dotychczas przebadane w malej populacji.

2015-04-27 MMS 16

2015-04-27 17 Coca S.G. Biomarkers of diagnosis and risk

stratification of Acute Kidney Injury

Kidney International 2008;73:1008-1016.

2015-04-27 18

2015-04-27 19

2015-04-27 20

OIT SK Dzieciątka Jezus

2009-2014

Techniki pozaustrojowego

oczyszczania krwi

• Stosowane w OIT od wielu lat.

• Do początku lat 80 jedynymi technikami

oczyszczania pozaustrojowego możliwymi

do wykonania w OIT były:

– dializa otrzewnowa,

– (hemo)dializa przerywana

– i rzadko wykonywana plazmafereza.

2015-04-27 MMS 21

• Istotą RRT jest zastąpienie funkcji wydalniczej nerek

• RRT zawsze wykorzystuje błony półprzepuszczalne

• Może się odbywać w sposób ciągły lub przerywany

• Opiera się na 4 mechanizmach ( transportowych)

– Dyfuzji

– Konwekcji

– Adsorbcji

– ultrafiltracji

2015-04-27 MMS 22

Filtr i przesącz

2015-04-27 MMS 23

Zabiegi wykorzystują błony półprzepuszczalne- przepuszczalne dla wody

i rozpuszczonych w niej substancji, nieprzepuszczalne dla komórek i dużych cząstek.

Istnieją błony celulozowe i syntetyczne.

Syntetyczne pozwalają na filtrowanie większych cząsteczek

i są wykorzystywane w CRRT

• Filtracja- przechodzenie wody przez błonę

zgodnie z gradientem ciśnień

• Konwekcja –przechodzenie cząstek przez

błonę – solvent drag

• Adsorbcja- usuwanie cząstek które

ulegają „wytąceniu” na filtrze

• Dyfuzja- usuwanie substancji zgodnie z

gradientem stężeń

2015-04-27 MMS 24

• Pierwsze techniki ciągłe były prowadzone w układach tętniczo-żylnych, gdyż nie

były jeszcze powszechnie dostępne pompy perystaltyczne ani dwuświatłowe

kaniule dializacyjne.

• W ciągłych technikach tętniczo żylnych były stosowane filtry o dużych otworach ,

które ułatwiały przesączanie wody i rozpuszczonych w niej substancji.

• Bilans płynów uzupełniano przetoczeniem należnej objętości substytutu. To była

ciągła hemofiltracja tętniczo żylna (CAVH) , która umożliwiała prowadzenie

zabiegu przez 24 godziny na dobę i miała pewne zalety w stosunku do przerywanej

hemodializy jednak wymagała kaniulacji tętnicy i umiarkowanie skutecznie

regulowała stężenie mocznika w surowicy. Z

2015-04-27 MMS 25

Bellomo, R., Parkin, G., Love, J., Boyce, N.: A prospective comparative study of continuous arteriovenous hemodiafiltration and

continuousveno-venous hemodiafiltration in critically ill patients. Am. J.Kidney Dis. 1993; 21:400

• Z czasem zmodyfikowano filtry wprowadzając boczne otwory doprowadzające do filtra dializat.

• Dializat przepływał wolno (1-2 l/min), w kierunku przeciwnym do przepływu krwi ( CAVHDF)

• Duże ryzyko wyrzepienia układu i kaniulowanej tętnicy ( najczęściej kaniulowano tętnice udową).

2015-04-27 MMS 26

Filtry stosowane w CRRT

2015-04-27 Konferencja Czasopisma


27


Istnieje pięć najczęstszych przyczyn ostrego

uszkodzenia nerek u pacjentów oddziałów intensywnej terapii są to:

– sepsa,

– przebyta rozległa operacja chirurgiczna,

– zespół niskiego rzutu ,

– hipowolemia/ niedokrwienie nerek,

– farmakoterapia.

2015-04-27 MMS 28


Wśród częstych przyczyn uszkodzenia nerek wymienia się:

– zespół wątrobowo-nerkowy,

– uraz,

– przebyta operacja kardiochirurgiczna w krążeniu pozaustrojowym,

– zespół cieśni brzusznej,

– rhabdomioliza

– i utrudnienia w odpływie moczu.

2015-04-27 MMS 29

Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii

nerkozastępczej w OIT

• Oliguria ( diureza <200ml/12h

• Anuria ( diureza 0-50ml/12h

• Podwyższone stężenie mocznika w surowicy ( > 35mmol/L lub >98mg/Dl)

• Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy ( > 400mmol/L lub > 4,5 mg/dL)

• Niewyrównana kwasica metaboliczna ( pH<7,1)

• Podwyższone lub gwałtownie rosnące stężenie potasu w surowicy (>6,5mmol/L)

2015-04-27 MMS 30



• Obniżone lub podwyższone stężenie sodu w surowicy Na<110mmol/L lub Na>160mmol/L

• Obrzęk płuc – nieskuteczne leczenie diuretykami

• Temperatura ciała >40C

• Powikłania mocznicowe ( encefalopatia, miopatia, neuropatia, zapalenie osierdzia)

• Zatrucie/ przedawkowanie środków podających się dializoterapii ( np. lit)

2015-04-27 MMS 31



Ostatnio dodane kryteria: – Niewydolność serca/ krążenia

– Konieczność przetoczenia dużych objętości płynów, preparatów do żywienia pozajelitowego, preparatów krwi pacjentowi u którego ryzyko obrzęku płuc/ ARDS jest bardzo duże

– Skrajne temperatury ciała : hipotermia ( < 35C), hipertermia (>39,5C).

2015-04-27 MMS 32

• Kryteria rozpoczęcia ciągłej terapii nerko

zastępczej u pacjenta z zaostrzeniem

przewlekłej niewydolności nerek w przebiegu

procesu wymagającego hospitalizacji w

oddziale intensywnej terapii

– Obecność objawów mocznicy

– Hyperkaliemia nie odpowiadająca na leczenie

– Utrzymujące się obrzęki obwodowe mimo leczenia

diuretynami

– Oporna na leczenie kwasica

– Skaza krwotoczna

2015-04-27 MMS 33

Wybór terapii rodzaj nazwa czas mechanizm

przerywana Hemodializa (HD) 3-6h dyfuzja

SLED ( slow low efficiency dialysis) 60- 12h dyfuzja

ciągła CVVHD (continuous veno-venous

hemodialysis)

24h dyfuzja

CVVH (continuous veno-venous

hemofiltration)

24h konwekcja

CVVHDF continuous veno-venous

hemodiafiltration

24h dyfuzja i

konweksja

SCUF ( slow continuous ultrafiltration) 24h konweksja

2015-04-27 MMS 34

2015-04-27 MMS 35

Wybór terapii dyfuzja konweksja Płyn substytucyjny

CVVH - ++++ +++

CVVHD +++ + +

CVVHDF +++ +++ ++

SCUF - + 0

2015-04-27 MMS 36

2015-04-27 MMS 37

Wybór terapii

2015-04-27 MMS 38

Polski Rejestr Sepsy 2003-2009

• 5053 pacjentów w wieku 54-60l.

• APACHE 22,2-27; TISS 36,6-39; SOFA 10,4-11,7

• Czas leczenia w OIT 15,6-20,2

• Terapia nerkozastępcza: 15,2% - 37,4% CRRT;

HD 62-12%

• DA 71-23%; NA 61-86% ; A 10-17%

2015-04-27 MMS 39

2015-04-27 MMS 40

Wybór terapii

• W wyborze terapii istotne jest określenie – co ma zostać usunięte z organizmu

– którą technikę zespół umie przeprowadzić najlepiej.

• Techniki konwekcyjne wydają się mieć lepszy efekt u pacjentów we wstrząsie septycznym.

• Techniki ciągłe zapewniają lepszy przepływ mózgowy u pacjentów z urazem głowy i encefalopatią wątrobową.

2015-04-27 MMS 41

Cel terapii cel przykład mechanizm

Małe cząsteczki,

elektrolity

<500D Mocznik kreatynina

H, K, Li

Dializa filtracja

Średnie cząsteczki 500-5000D Leki

(wankomycyna)

Filtracja lepsza od

dializy

Białka o niskiej

masie

cząsteczkowej

5-50KD Cytokiny białka

układu dopełniacza

Filtracja

woda 18D Filtracja lepsza od

dializy

2015-04-27 MMS 42

Dawka terapii

• W 2000 roku Ronco i wsp. porównali wyniki leczenia pacjentów u których prowadzono ultrafiltrację dawką 20 ml/kg i 35 ml/ kg i wykazali lepsza przeżywalność w grupie w której zastosowano większa dawkę ultrafiltracji.

• Wyników tego badania nie udało się powtórzyć w dużych wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i w Australii i Nowej Zelandii. Zarówno w badaniu porównującym intensywna hemodializę z hemodiafiltracja jak i wyniki hemodialiltracji w dawkach 25ml/kg i 40ml/kg. sformułowano więc termin optymalnej dawki wynoszącej 20-40ml/kg/h.

• W opublikowanych w 2012 r wytycznych KDiGo zalecana dawka jest 20-25 ml/kg/h

• natomiast w 2013 roku Uschino zaprezentował wyniki wieloośrodkowego badania JSEPSTIC w którym średnia dawka terapii wynosiła 14,3 ml/kg/min i była różnie skuteczna jak dawki 20 i 25 ml/kg/h. skutecznego leczenia nerkozastępczego w Japonii dawką 10 ml/kg.

2015-04-27 MMS 43

Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a

prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356(9223):26-30.

Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359(1):7-20.

Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 361(17):1627-1638

Uchino S, Toki N, Takeda K, Ohnuma T, Namba Y, Katayama S, Kawarsaki H, Yasuda H, Izawa J. Uji M, Tokuhira N, Nagata i, Janapese Society for

Physicians and Trainees In Intensive Care ( JSEPSTIC) Clinical Trial Group Validity of low-intensity continuous renal replacement therapy. Crit Care

Med 2013 ;41(11)2584-91

Dawka terapii Przepływ Dorosły (80kg) Dziecko (10kg)

krwi 4-6ml/kg/min 320ml/min 40-60ml/min

Dializatu 20-35ml/kg 1,6-2,8 L/h 200-350ml/h

2015-04-27 MMS 44

Dawka terapii Dawka Objętość

wymiany/80kg

CVVH (UF) CVVHDF

(UF)

CVVHDF(D)

20ml/kg/h 1,6L/h 1,6L/h 0,8L/h 0,8L/h

35ml/kg/h 2,8L/h 2,8L/h 1,4L/h 1,4L/h

2015-04-27 MMS 45

2015-04-27 MMS 46

• Farmakologiczna stymulacja diurezy – przed

– lub zamiast wdrożenia terapii nerko zastępczej.

• Istnieje wiele prac wykazujących że jest o postępowanie nieskuteczne lub wręcz szkodliwe.

• Najczęściej diureza jest stymulowana dużymi dawkami lub wlewem furosemidu.

• Lek działa na poziomie kanalika nerkowego. Musi wiec do niego fizycznie dotrzeć by skutecznie zadziałać. W stanach upośledzonego przepływu -podanie leku jest narażeniem pacjenta przede wszystkim na wystąpienie objawów niepożądanych terapii.

2015-04-27 MMS 47

Zapobieganie wykrzepianiu krwi w układzie

• najczęściej stosowana jest heparyna niefrakcjonowana która jest stosowana do wypełnienie układu a następnie jest podawana w ciągłym wlewie miareczkowanym odpowiednio do wartości czasu krzepnięcia. APTT 50-60s

• heparyny drobnocząsteczkowe chociaż tu monitorowanie terapii jest bardziej kosztowne i skomplikowane a ponadto większość tych heparyn jest zarejestrowana do podawania podskórnego.

• Praktyczne problemy związane ze stosowaniem heparyny wynikają z trudności monitorowania efektu przeciwkrzepliwego.

2015-04-27 MMS 48

Optymalne rozpoczęcie terapii

• Przedmiot dyskusji

• Istnieją doniesienia z badań obserwacyjnych , wskazujące na lepsze wyniki leczenia i mniejszą śmiertelność pacjentów, u których wcześnie rozpoczęto leczenie nerkozastępcze.

• Nie ma badań prospektywnych randomizowanych.

• Nie ma jasnej definicji określającej co jest wcześnie a co późno rozpoczętą terapią

2015-04-27 MMS 49

Zapobiebanie wykrzepianiu krwi

• Nieprzewidywalność efektu terapii. - Nie można ustalić zależności przepływu i efektu u pojedynczego pacjenta ani odnieść wyników uzyskanych jednego pacjenta na innych.

• Powodem tego jest zależność aktywności heparyny we krwi od aktualnego stężenia antytrombiny III oraz interakcje heparyny z białkami ostrej fazy w ustroju.

• Ponadto efektem niepożądanym stosowania heparyny są m.in krwawienia o różnym stopniu nasilenia , thrombocytopenia a przy dłuższym stosowaniu osteoporoza i inne

2015-04-27 MMS 50

• Alternatywą dla heparyn jest zastosowanie regionalnej a antykoagulacji cytrynianowej .

• Efekt przeciwkrzepliwy cytrynianu polega na wiązaniu jednego z kofaktorów kaskady krzepnięcia- jonów wapnia.

• Podczas terapii przed filtrem podaje się do układu roztwór cytrynianu sodowego, którego efekt przeciwkrzepliwy odwraca się podając za filtrem roztwór wapnia.

• Zalety : – zdecydowanie mniej powikłań krwotocznych, pacjenci rzadziej wymagają przetoczenia preparatów krwi,

– dłuższa „żywotność” filtra w układzie niż podczas stosowania heparyny

– w prospektywnym randomizowanym badaniu jednoośrodkowym wykazano lepsza trzymiesięczną przeżywalność pacjentów u których stosowano RRT z antykoagulacją cytrynianową .

• Efekt niepożądany – zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej ,

– wahania stężenia wapnia w surowicy

– hipernatremia

• podczas stosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej należy dokładnie przestrzegać protokołu dawkowania cytrynianu, roztworu wapnia i płynu dializacyjnego oraz monitorowania stężenia wapnia zjonizowanego pH i dwuwęglanów we krwi przed i za filtrem.

• Obecnie istnieje możliwość zastosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej podczas zabiegów CVVHD, CVVHDF istnieją również przystawki do antykoagulacji cytrynianowej do zabiegów dializy wątrobowej.

2015-04-27 MMS 51

Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration.

Crit Care Med. 2009; 37(2):545-552.

Zapobieganie wykrzepianiu krwi

• Bezposredni inhibitora trombiny argatrobanu, – terapia z wyboru w przypadku wystąpienia trombocytopenii indukowanej heparyna typu II ( HIT-2).

– HIT-2 nie jest zjawiskiem częstym. Występuje po kilku dobach stosowania heparyny. Potwierdzeniem diagnozy jest wykonanie testu na obecność przeciwciał przeciw czynnikowi płytkowemu 4.

– W tym celu wykonuje się testy immunochemiczne lub można wykonać szybki jakościowy test przyłóżkowy.

• Prostacyklina - jest to bardzo droga alternatywa dla heparyny

• stosowanie antykoagulacji podczas RRT wykonywanie u pacjentów przewlekle leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. J

– eżeli doustna antykoagulacja jest skuteczna można rozpocząć C RRT w predylucji i włączyć wlew heparyny w kolejnej dobie RRT.

– Wybór strategii postępowania zapobiegającego wykrzepianiu wymaga zawsze kompromisu pomiędzy ryzykiem krwawienia i ryzykiem zakrzepicy u konkretnego pacjenta.

Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med. 2009; 37(2):545-552.

•

2015-04-27 MMS 52

Kiedy można zrezygnować z

antykoagulacji

• Płytki < 50 tys

• INR>2

• APTT>60s

• Aktywne krwawienie podczas ostatnich 24h

• Ciężka niewydolność wątroby / świeże

przeszczepienie wątroby

2015-04-27 MMS 53

Decyzja o zakończeniu terapii

• Wielkość diurezy przed zakończeniem RRT ma mniejszą wartość prognostyczną w

przypadku farmakologicznej stymulacji diurezy furosemidem.

• Wskaźnik skutecznego zaprzestania RRT na 30 dni = 30,9%.

• Niezależne czynnikami, wpływające pozytywnie na skuteczne zaprzestanie RRT

– wiek <65lat,

– krótszy czas stosowania RRT,

– niższa ocena w skali SOFA,

– diureza 100ml/8 h w dniu zakończenia terapii .

2015-04-27 MMS 54 Wu VC, Ko WJ, Chang HW, et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal

replacement therapy. Intensive Care Med 2008; 34: 101-8.


• Przedmiot dyskusji

• W badaniu BEST Kidney autorzy wykazali , że

wielkość diurezy (426ml/dobę) i brak wzrostu

stężenia kreatyniny w surowicy miały pozytywne

znaczenie prognostyczne dla zakończenia RRT i

braku konieczności powrotu do terapii przez

kolejne 7 dni .

2015-04-27 MMS 55

Wu VC, Ko WJ, Chang HW, et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute

renal replacement therapy. Intensive Care Med 2008; 34: 101-8.

Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey.

The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Intensive Care Med. 2007; 33(9):1563-1570


• Zdroworozsądkowym kryterium zaprzestania terapii nerko zastępczej wydaje się być diureza dobowa powyżej 400ml i brak narastania stężenia kreatyniny w osoczu.

• Jeszcze trudniej jest znaleźć w literaturze wskazówki dotyczące postępowania z pacjentami u których próba zaprzestania RTT nie powiodła się ; np. czy wskazane jest i o ile wydłużenie RRT , stopniowe zmniejszenie intensywności terapii lub zmiana terapii na ultrafiltrację lub terapię przerywaną.

2015-04-27 MMS 56

Pozaustrojowe oczyszczanie krwi w sepsie

• Immunomodulacja

– Zmniejszenie stężeń cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych

– Eliminacja /zmniejszenie stężenia endotoksyny

– Hipoteza zmniejszenia stężeń szczytowych ( Peak Concentration Hypothesis)

• Poprawa przeżywalności pacjentów w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym.

• Techniki wysokoobjętościowe ( HVHF – high Volume Hemofiltration)

• Ultrafiltracja z użyciem błon typu High Flux i/lub błon o dużych porach ( high cut off)

• hemoperfuzję lub filtry z sorbentem ( np. wzbogacone polikationami)

2015-04-27 MMS 57

2015-04-27 MMS 58

Adsorbcja cytokin



59

HVHF • Technika stosowana w ciężkiej sepsie i u pacjentów z rabdomiolizą.

• Dawka terapii wynosi 45ml/kg/h

• Stosowane w sposób ciągły lub pulsacyjny (4-12h) w dawkach 45-100 ml/kg/h na zmianę z konwencjonalna CRRT.

• W każdym badaniu wykazano szybszą poprawę parametrów hemodynamicznych, zmniejszenie zapotrzebowania na wazopresynę i lepszą przeżywalność.

• Jest to technika bardziej pracochłonna i droższa od innych technik ciągłych i przerywanych.

• IVORE ( 2013 r ) porównanie dawki 70ml/kg/h i 35 ml/kg/h, - autorzy nie wykazali lepszego efektu hemodynamicznego i większej przeżywalności w grupie chorych z sepsą i uszkodzeniem nerek leczonej dawką 70ml/kg/h.

2015-04-27 MMS 60

Hemofiltracja z użyciem błon „ High-

cutoff”

• Odmiana terapii pozaustrojowej, w której

są stosowane filtry o porach

przepuszczających cząsteczki o masie 50-

60kDa.

• W ten sposób możliwe jest masywne

usuwanie mediatorów zapalnych cytokin i

endotoksyny i szybsze odtworzenie

immunohomeostazy. 2015-04-27 MMS 61

Hemoperfuzja z Polimyksyną B

• W tej technice jest stosowana kolumna wiążąca selektywnie endotoksynę zawierająca antybiotyk polimyksynę B.

• Technika pozostaje przedmiotem badań.

• Wstępne wyniki leczenia pacjentów chirurgicznych z sepsą brzuszną ( EUPHAS) wykazały poprawę parametrów hemodynamicznych i redukcję śmiertelności 28 dniowej.

2015-04-27 MMS 62

EUPHAS

EUPHAS

32% 53%

Alteco LPS adsorber

• białka kationowe

• skuteczność wiązania LPS

porównywalna z PMX-F

• pory 100micron

Hemoperfuzja z białkami kationowymi

0

50

100

150

200

250

300

0 6h 12h 24h 36h 72h

PaO/FiO

Ino-score


0

50

100

150

200

250

300

0 6h 12h 24h 36h 72h

PaO/FiO

Ino-score

PaO/FiOP

inoP


0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 h 12 h 24 h 48 h

IL-6

IL-8

• Zastosowanie technik adsorbcyjnych

poprawiło parametry wydolności

narządowej

• efekt terapii widoczny po ok. 8-12 godz.

• efektem niepożądanym jest spadek liczby

płytek krwi średnio o 30%

Kontrowersje RRT

• dotyczą : – momentu rozpoczęcia terapii,

– intensywności terapii ,

– doboru i dawkowania leków ,

– wyboru terapii

– zapobieganiu wykrzepiania krwi

– zakończeniu RRT.

• Wiele obecnych zaleceń powstało w oparciu o badania obserwacyjne.

• Brak randomizowanych prospektywnych badań które mogłyby pomóc wyjaśnić wiele dotychczasowych wątpliwości .

• Ilość zmiennych wpływających na wynik leczenia w OIT jest bardzo duża. - trudno jest zaprogramować dobre badanie, które dostarczą mocnych dowodów dla stworzenia zaleceń zgodnych z zasadami EBM.

2015-04-27 MMS 70

• Terapia nerkozastępcza jest obecnie jedyną

skuteczną formą leczenia niewydolności nerek.

• Z dużym prawdopodobieństwem można

powiedzieć, że wielu miejscach nie jest

stosowana z należną intensywnością, istnieje

bowiem całkiem spora grupa pacjentów u których

AKI nie jest leczone technikami oczyszczania

pozaustrojowego.

2015-04-27 MMS 71

“Knowing is not enough; we must apply.

Willing is not enough; we must do.”

— W. Goethe

2015-04-27 Konferencja Czasopisma


72

leczenie wspomagające w sepsie leczenie nerkozastępcze · • powikłania mocznicowe (...

Documents