bezpieczeństwo znieczulenia. powikłania znieczulenia
DESCRIPTION
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia. Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP. Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia. „Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia.
„Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan
„Ryzyko znieczulenia jest więc prawdopodobieństwem wystąpienia niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.” Jałowiecki
Zdarzenie krytyczne
Jest to sytuacja, która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu. Cooper
1/83 znieczulenia
86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych
Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:
• brak dostatecznej wiedzy
• brak doświadczenia
• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego
• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne
• niesprawdzenie sprzętu
• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia
• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym
• brak wymiany informacji
• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres
74%
• awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%• zła organizacja pracy (w tym brak możliwości
uzyskania pomocy) - 8,5%• efekt uboczny działania leków - 3%• budowa anatomiczna pacjenta - 2%• inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-
2,2%• błąd personelu pomocniczego
Najczęstsze zdarzenia krytyczne związane z układem oddechowym
• niemożność zaintubowania
• powikłania intubacji związane z anatomią chorego
• aspiracja treści żołądkowej
• depresja oddechowa
• skurcz oskrzeli
• skurcz krtani
• niedrożność dróg oddechowych
• przypadkowa ekstubacja
• odma opłucnowa
Najczęstsze przyczyny zdarzeń krytycznych związane z aparaturą
anestezjologiczną• brak lub nieprawidłowy dostęp gazów
• nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym
• rozłączenie
• nieszczelność
• niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie
• respirator
• zastawki w układzie
• przepływomierze i parowniki
• oddech zwrotny, pochłaniacz
• nieodpowiedni układ oddechowy
Zgony i trwałe kalectwa jako następstwa zdarzeń krytycznych
wg. Jałowieckiego
Liczba odsetek Liczba odsetek
zgonów respondentów przypadków resp.
trwałego kalectwa
0 45,71 0 85,5
1 27,7 1 7,4
2 10,5 2 3,6
3-25 8,5 3-10 1,5
Śmiertelność związana z anestezją
Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń)
Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000,
Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800
Polska 1997
1/6818, czyli 1,47/10 000
1,74/10 000 przypadki zgonów lub trwałego kalectwa
Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego
wg. ASA (1986)Standard I
Wykwalifikowany personel anestezjologiczny (lekarz i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, nadzoru anestezjologicznego.
Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego
wg. ASA (1986)
Standard II
Podczas znieczulenia, oksygenacja, wentylacja, krążenie i temperatura muszą być monitorowane w sposób ciągły.
Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie oksygenacji - czyli zapewnienia choremu odpowiedniego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej:
• monitorowanie O2 w mieszaninie wdechowej + alarm niskiego stężenia O2
• obserwacja zabarwienia skóry, krwi pacjenta w odpowiednim świetle, pulsoksymetria.
Podstawowe standardy c.d.Monitorowanie adekwatnej wentylacji:
• obserwacja ruchów klatki piersiowej, worka oddechowego, osłuchiwanie klatki piersiowej, kapnometria, pomiar objętości oddechowej, składu mieszaniny oddechowej
• weryfikacja położenia rurki intubacyjnej (osłuchiwanie, kapnometria)
• alarm rozłączenia układu okrężnego
• monitorowanie wentylacji podczas znieczulenia przewodowego
Podstawowe standardy c.d.Monitorowanie krążenia:
• każdy pacjent musi być monitorowany elektrokardiograficznie od początku znieczulenia do opuszczenia stanowiska znieczulenia
• pomiar ciśnienia tętniczego co 5 minut• każdy pacjent w sposób ciągły powinien mieć
monitorowane: tętno (palpacyjnie), czynność serca (osłuchiwanie), zapis fali tetna (krwawy pomiar ciśnienia lub pulsoksymetria)
Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie temperatury:
• podczas znieczulenia powinna być możliwość
pomiaru temperatury chorego
• pacjenci, u których spodziewamy się zmian
temperatury ciała, muszą mieć mieć mierzoną
temperaturę w sposób ciągły
Standardy KRAJOWEGO ZESPOŁU SPECJALISTYCZNEGO
I POLSKIEGO TOWARZYSTWAANESTEZJOLOGII wymagają:
1. stałej obecności anestezjologa
w bezpośredniej bliskości pacjenta.
2. niezbędnego wyposażenia stanowiska znieczulenia (wg listy).
3. kalibracji parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 miesięcy.
Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA
1. Aparat do znieczulenia ogólnego.
2. Źródło gazów medycznych, w tym tlenu.
3. Urządzenie do ssania.
4. Worek samorozprężalny.
5. Rurki ustno-gardłowe.
6. Zestaw do intubacji.
Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA
7. Znormalizowany stolik anestetyczny.
8. Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym
9. Źródło światła.
10. Sprzęt do dożylnego podawania leków.
11. Defibrylator.
Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA
12. Sprzęt monitorujący:
• stetoskop,
• ciśnieniomierz,
• monitor EKG,• pulsoksymetr.
Wyposażenie pożądane:
1. Respirator.
2. Alarm wysokiego ciśnienia w układzie oddechowym.
3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY
4. Pomiar objętości oddechowej.
5. Analizator stężenia tlenu.
6. Wyciąg gazów.
Wyposażenie pożądane:
6. Sprzęt monitorujący:
• termometr,
• kapnometr,
• ciągły pomiar RR,
• monitor gazów anestetycznych.
• stymulator nerw.- mięśn.
Alarm rozłączeniowy
Alarm ten może być aktywowany:• spadkiem ciśnienia w układzie
oddechowym,
• zmniejszeniem wentylacji minutowej,
• spadkiem ETCO2
Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego
Aparat do znieczulenia ogólnego 99,6%
Respirator anestetyczny 77,6%
Monitor stężenia O2 z alarmem 52,4%
Alarm rozłączenia w układzie oddechowym 49,2%
Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O2 33%
Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1%
Pomiar częstości oddechu 63%
Pomiar objętości oddechowych 69,3%
Monitor gazów anest. 38,7%
Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego
Wyciąg gazów anest. 37,6%
Worek samorozprężalny 85,7%
dwa laryngoskopy 29,7%
zestaw do intubacji 98%
zestaw do koniokotomii 26,5%
ssak 98,5%
aparat do pomiaru RR 97%
aparat do nieinw. ciągłego pomiaru. RR 40,9%
aparat do inw. ciągłego pomiaru. RR 18,9%
Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego
Monitor ekg 95,8%
Monitor hemodynamiczny 9,4%
Zestaw do monitorowania ocż 34,3%
pulsoksymetr 85,1%
kapnometr 67%
termometr 41,0%
zestaw do monitorowania diurezy 40,4%
monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7%
defibrylator 77,3%
awaryjne zasilanie elektryczne 57,6%
• 52% anestezjologów w Polsce czasami znieczula jednocześnie więcej niż jednego chorego
• 12,5% znieczula w ten sposób często
Na wprawę anestezjologa składają się:
• wyszkolenie,
• stosowna wiedza,
• doświadczenie,
• zdolność wyciągania właściwych wniosków
z prowadzonych obserwacji,
• szybkie i zdecydowane reagowanie na zmieniającą się sytuację.
Występowanie zdarzeń krytycznych w zależnosci od stopnia specjalizacjiStopień specjalizacji Częstość występowania
zdarzeń krytycznych w 1997
bez 94%
Io 68%
IIo 35%
Anestezja to nie tylko znieczulenie !
• Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie • Każdy pacjent musi być zbadany• Każdy pacjent musi być skonsultowany przez
innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga
• Prowadzenie dokumentacji jest naszym obowiązkiem (konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)
Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem
1. Kontrola oksymetru przy O2 = 21% i 100% + test alarmu.
2. Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem.
3. Kontrola alarmu przerwania dopływu tlenu:- po otwarciu N2O zamknięcie dopływu O2
Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem
4. Kontrola parownika:pozycja napełnienia oraz ocena stężenia podawanego anestetyku przy przepływie 3 - 5 l/min.
5. Kontrola układu okrężnego.
6. Kontrola respiratora.
Monitorowanie znieczulenia
• MONITOROWANIE KLINICZNE
• MONITOROWANIE KLINICZNE + PRZYRZĄDOWE
Monitorowanie ekg:
1.Częstość akcji serca:
pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz relacji między aktywnością współczulną a przywspółczulną.
2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:- są oceniane w II odpr. (najlepiej widoczny załamek P)
Monitorowanie ekg:
3. Niedokrwienie mięśnia sercowego - najlepsza ocena w odprowadzeniach:
- ściana dolna: V4,
- ściana tylna: V1,
- ściana przednio-boczna: I,
- odcinek ST: II, V4, V5.
Kapnografia- przydatność w warunkach sali
operacyjnej:1. Informacja o wymianie gazowej,
metabolizmie oraz funkcji układu krążenia.
2. Wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, MH, gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia
( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)
Kapnografia- przydatność w warunkach sali
operacyjnej:
3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji, kontrolę przestrzeni bezużytecznej, kontrolę funkcji zastawki wydechowej.
4. Końcowowydechowe CO2 można często interpretować jako bezpośredni pomiar CO2 we krwi tętniczej.
Sala wybudzeń
• 1 łóżko /1 znieczulany pacjent
• 1 pielęgniarka/2-3 chorych
• przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu
• stały kontakt z anestezjologiem
Nagłe zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej
Przyczyny wiążą się z:
1. Schorzeniem, z powodu którego wykonywana jest operacja, chorobami współistniejącymi,stanem ogólnym pacjenta.
2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej efektami i następstwami.
3. Przebiegiem znieczulenia.
Zgon związany z anestezją
• Do 6 dni od znieczulenia
• 2-16% zgonów pacjentów chirurgicznych
• Przyczyną 80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest błąd ludzki - czynnik, którego można uniknąć.
Śmiertelność związana z anestezją a kwalifikacja chorych
wg. ASA
Klasa Liczebność Śmiertelność
wg ASA
I 38,16% 0,02‰
IV 7,6% 10‰
NZK związane z anestezją - rokowanie
• Zgon 55-72%
• spośród pacjentów, którzy przeżyją 36-53% będzie miało następstwa neurologiczne
Rozpoznanie NZK na stole operacyjnymObjawy zwiastujące ze strony układu sercowo - naczyniowego:
• postępująca bradykardia,
• zaburzenia rytmu,• sinica lub bladość,• pocenie się chorego,• ochłodzenie skóry,• gwałtowny spadek BP,• obrzęk płuc,• zmniejszenie intensywności krwawienia
w polu operacyjnym.
Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony układu oddechowego:
• trudności w wentylacji,
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
• zmiana zabarwienia krwi w polu operacyjnym.
Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego:
• utrata przytomności lub drgawki w trakcie znieczulenia przewodowego,
• sztywność mięśniowa.
NZK na stole operacyjnymPojawienie się któregokolwiek z objawów zwiastujących powinno spowodować natychmiastowe przerwanie dotychczasowego znieczulenia i czynności chirurgicznych oraz podjęcie określonego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego.
ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).
NZK na stole operacyjnym - postępowanie
1. Przerwać podaż wszelkich środków anestetycznych oraz wstrzymać działania chirurgiczne. Wyjątek: krwotok.
2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100% tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest układ oddechowy aparatu do znieczulania.
3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a równolegle dokonać błyskawicznej analizy sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej przyczyny NZK.
NZK na stole operacyjnym - postępowanie
PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST:
1.Utrzymanie drożności dróg oddechowych.
2. Właściwa wentylacja.
3. Podawanie tlenu.
4.Defibrylacja i efektywny zewnętrzny masaż serca.
Postępowanie resuscytacyjne:
Defibrylacja:
• Defibrylatora należy użyć jak najszybciej (120 s) i zastosować 3 kolejne wyładowania
200 - 200 - 360 J.
• Asystolia: elektrostymulacja.
• Pętla resuscytacyjna:
Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.
Postępowanie resuscytacyjne:
8,4% NaHCO3 ?
• Po 3 pętlach przy dłużej trwającej resuscytacji.
• Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej hiperkaliemię.
• Dopuszczalny, gdy stwierdzono wcześniej kwasicę metaboliczną lub w celu alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków.
Postępowanie resuscytacyjne:
8,4% NaHCO3 ?
Przeciwwskazany przy kwasicy metabolicznej z hipoksemią.
Uboczne efekty podaży dwuwęglanów:
1. Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny.
2. Hipernatremia.
3. Hiperosmolarność.
4. Alkaloza zewnątrzkomórkowa.
5. Możliwość inaktywacji równolegle podawanych amin katecholowych.
Uboczne efekty podaży dwuwęglanów:
H+
H+
H + + HCO3- H2CO3
- H2O + CO2
Kwasica wewnątrzkomórkowa
Co się jeszcze może przydarzyć, co ma związek z układem krążenia podczas
znieczulenia?
• Zaburzenia rytmu serca
• niedokrwienie mięśnia sercowego
• hipotensja
• nadciśnienie
• przewodnienie
• zatorowość płucna
Dla serca groźne jest to, co zmniejsza mu dostarczanie tlenu lub zwiększa jego zapotrzebowanie na tlen
Co zmniejsza dostarczanie tlenu do serca?
1. Zmniejszenie przepływu
w tętnicach wieńcowych
• tachykardia
• hipotensja preload
• hipokapnia
• skurcz naczyń wieńcowych
2. Zmniejszenie zawartości tlenu we krwi
• anemia,
• hipoksemia
• zmniejszone oddawanie tlenu (zasadowica, hipotermia)
Co zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen?
1. tachykardia
2. zwiększenie napięcia ścian komór preload afterload
3. zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego
Przyczyny zaburzeń rytmuKrążeniowo-oddechowehipoksemia
hipotensja
hipo- i hiperkapnia
niedokrwienie m. sercowego
MetaboliczneKatecholaminyEndogenne - niedostateczna anestezja
manipulacje na drogach oddechowych nadczynność tarczycy
EgzogenneHipo- i hiperkaliemiaHipertermia złośliwa
Chirurgiczne
Lekiatropina, pankuronium,adrenalina, efedryna, halotan, enfluran
Bradykardia
• Uwaga na manipulacje chirurgiczne takie jak:
pociąganie za gałkę oczną, rozszerzenie szyjki macicy, pociąganie za otrzewną
• sukcynylocholina• halotan, enfluran• opioidy, -blokery, blokery kanałów Ca,
digoksyna• chorzy w wieku podeszłym
Tachykardia
• Hipoksemia
• niedostateczna anestezja
• hipowolemia
• manipulacje w drogach oddechowych
• posocznica, oparzenia, urazy
• leki
Bradykardia - leczenie
• Atropina, glikopirolan
• izoprenalina
• czasowa stymulacja - decyzja należy do anestezjologa
Wskazania do czasowej stymulacji
• Bradykardia istotna hemodynamicznie, nie reagująca na podawane leki
• całkowity blok serca
• blok IIo typu Mobitz II
• blok Io z blokiem dwuwiązkowym (blok prawej odnogi p. Hisa z blokiem lewej przedniej wiązki lub pęczka tylnego
Tachyarytmie -leczenie• rytm z łącza przedsionkowo-komorowego - zamknięcie
dopływu halotanu, atropina• przyspieszony rytm węzłowy - pogłębienie znieczulenia,
zmiana środka wziewnego• częstoskurcz nadkomorowy - przyczyny!
Adenozyna , Werapamil, kardiowersja• trzepotanie, migotanie przedsionków - przyczyny!
Amiodaron, kardiowersja• przedwczesne skurcze komorowe - przyczyny!
Zamknięcie halotanu, pobudzenia gromadne - lidokaina
Niedokrwienie mięśnia sercowego -postępowanie
• właściwe natlenienie krwi
• normotensja
• normokapnia
• pogłębienie znieczulenia
• nitraty dożylnie
Śródoperacyjnie rozpoznane niedokrwienie serca jest wskazaniem do przyjęcia do OIT.
Hipotensja
Spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej 60 mm Hg
Zmniejszenie przepływu wieńcowego, mózgowego, nerkowego, trzewnego
Hipotensja - przyczyny Zmniejszony powrót żylny1. hipowolemia (niedostateczne wyrównanie wolemii przed
operacją, utrata drogą przewodu pokarmowego, krwotok)
2. Zatkanie dużego naczynia• zator tętnicy płucnej• uciśnięcie aorty lub żyły głównej dolnej
3. Zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej wentylacja mechaniczna z PEEP)
4. Pozycja chorego z uniesioną głową
Hipotensja - przyczyny
Pogorszenie czynności mięśnia sercowego1. Osłabienie kurczliwości• leki (większość anestetyków, -blokery,
antagoniści Ca, kwasica)• niedokrwienie, zawał
2. Zaburzenia rytmu
3. Tamponada osierdzia
Hipotensja - przyczyny
Rozszerzenie naczyń - leki
• większość anestetyków, leki przeciwnadciśnieniowe
• centralna blokada współczulna
• nadwrażliwość (leki, dextran, krew)
• bezpośrednie uwalnianie histaminy
( tubokuraryna, atrakurium, miwakurium, morfina)
Hipotensja - leczenie powinno być przyczynowe
• Wyrównanie wolemii -mimetyki (efedryna, fenylefryna,
norepinefryna) po wyrównaniu wolemii
• adrenalina
• poprawa czynności mięśnia sercowego
Nadciśnienie
• Zwiększa pracę i zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego szczególnie w warstwie podwsierdziowej, czyli zwiększa ryzyko niedokrwienia, zawału.
• Zwiększa ryzyko krwotoków mózgowych, udarów
Nadciśnienie śródoperacyjne- przyczyny
• źle leczone lub nie leczone wcześniej nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie indukowane ciążą
• wzmożone napięcie układu współczulnego (niedostateczna anestezja, hipoksemia, manipulacje w drogach odechowych, hiperkapnia)
• leki (efedryna, adrenalina, ketamina)• inne - przewodnienie, zaciśnięcie aorty, guz
chromochłonny, hipertermia złośliwa)
Nadciśnienie śródoperacyjne- postępowanie
Lepiej jest zapobiegać niż leczyć
• leczenie nadciśnienia przed operacją
• premedykacja
• opioidy, lignokaina, -blokery przed intubacją
Leczenie - anestetyki wziewne, nitraty, labetalol, dihydralazyna, urapidil, diuretyki
Zatorowość płucna materiałem zakrzepowym
Czynniki ryzyka
Ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowychStopień ryzyka Zakrzepica Śmiertelny
żył głebokich zator t. płucnej
Wysokierozległy zabieg ortopedyczny, w jamie brzusznej (nowotwór), miednicy małej, wiek>40r.ż, zakrzepica lub z.t.p w wywiadach,Umiarkowanezabiegi chirurgiczne trwające do 60 min, wiek>40r.ż, NiskieZabiegi do 60 min u młodych chorych, bez dodatkowych czynników ryzyka
10-80% 1-5%
0-40% 0,1-0,7%
<10% <0,1%
Zatorowość płucna materiałem zakrzepowym
Profilaktyka
(Heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy, urządzenia do masażu łydek)
Znieczulenie przewodowe zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych
Zator tętnicy płucnej - objawy
• Tachykardia, zaburzenia rytmu serca
• hipoksemia
• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
• hipotensja
Zator tętnicy płucnej - postępowanie na sali operacyjnej
• Przerwanie zabiegu
• wentylacja 100% O2 wyłączyć N2O !
• wypełnienie łożyska naczyniowego
• leki inotropowe
• masaż serca
• leki rozszerzające oskrzela
Zator powietrzny - przyczyny
• Operacje w obrębie głowy i szyi (zwłaszcza zabiegi w pozycji siedzącej
• Zabiegi z insuflacją gazu (laparoskopia, histeroskopia)
• zabiegi ortopedyczne
• zabiegi kardiochirurgiczne
• kaniulacja żył centralnych, kaniulacja tętnic
Zator powietrzny
• 0,5 ml/kg/min powietrza
• odgłos młyńskiego koła nad sercem
• tachykardia, zaburzenia rytmu serca
• hipoksemia
• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
• hipotensja
Zator powietrzny - postępowanie• Przerwanie zabiegu• zalanie miejsca operowanego solą fizjologiczną• pozycja Trendelenburga• uciśnięcie żył szyjnych
• wentylacja 100% O2 , wyłączyć N2O !
• odessanie gazu z prawego serca• wypełnienie łożyska naczyniowego• leki inotropowe• masaż serca
Niedotlenienie - przyczyny1. Hipoksyczna mieszanina gazów oddechowych• uszkodzenie dopływu tlenu, wadliwe połączenie• niewłaściwe ustawienie, nieszczelność
przepływomierzy• zatkanie, nieszczelność układu oddechowego
2. Hipowentylacja• problemy z intubacją, zatkanie rurki intubacyjnej,
uszkodzenie respiratora• depresja oddechowa, niedrożność dróg oddechowych
Niedotlenienie - przyczyny3. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji V/Q V/Q
– intubacja do oskrzela– niedodma– odma opłucnowa– skurcz oskrzeli– zachłyśnięcie– obrzęk płuc
V/Q– zator tętnicy płucnej– mały rzut serca (wstrząs)
Powikłania neurologiczne
Wynikają z rozbieżności między przepływem krwi w oun, a stanem czynnościowym mózgowia i rdzenia kręgowego.
Powikłania neurologiczne
• Zbyt mały przepływ prowadzi do zmian zwyrodnieniowych, martwicy (obniżenie RR, hiperwentylacja, zbyt płytkie znieczulenie)
• nadmierny przepływ powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu, krwawienia śródczaszkowe (hiperkapnia, środki wziewne, blokery kanału wapniowego, nitraty)
Regulacja przepływu mózgowego
• Metaboliczna
• chemiczna
• autoregulacja
• nerwowa
Regulacja metaboliczna
• Zależna od CO2, jonów wodorowych, mleczanów, jonów potasowych, adenozyny
• N2O - zwiększa pobudliwość obwodowych receptorów i zwiększa przepływ sygnałów czuciowych z receptorów do kory mózgu, zwiększa przepływ w tym obszarze
• ketamina - podobnie + bezpośrednie rozszerzenie naczyń
• środki wziewne - zaburzenie zależności czynność-metabolizm-przepływ
Regulacja chemiczna, czyli zależna od CO2
Ukrwienie mózgu zmienia się
o ok. 2 ml/min/100g tkanki mózgowej na każdy mm Hg zmieniającego się pCO2
przy pCO2 15-20 mm Hg zmniejsza się o 40-60%, przy pCO2 70-80 mm Hg wzrasta o 100-120%, zmiany te występują w ciągu kilku minut
Hipokapnia:• obkurczenie naczyń mózgowych, niedotlenienie• przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji Hb
Autoregulacja ciśnieniowa
Zakres autoregulacji 50-150 mm Hg
Większość stosowanych anestetyków wziewnych osłabia autoregulację,
a w stężeniu 1,5 MAC powoduje jej zniesienie.
Obniżenie ciśnienia powoduje zmniejszenie przepływu mózgowego
Jeśli do tego dołączy się hipokapnia ....
Dlaczego starszym ludziom szkodzi znieczulenie ogólne?
Prawdopodobnie wynika to z działania:
• N2O, który zwiększa metabolizm kory hipokampa, płatów czołowych, uwrażliwiając te obszary na niedokrwienie/niedotlenienie
• obniżenia RR• hiperwentylacji• miażdżycy
Dlaczego starszym ludziom szkodzi znieczulenie ogólne?
Uwaga na zbyt silny ucisk palca za żuchwą podczas wentylacji przez maskę (rozwarstwienie tętnicy szyjnej),
nadmierny przeprost szyi w czasie intubacji dotchawiczej (niedokrwienie pnia mózgu)
Przyczyny anestezjologiczne powikłań neurologicznych
• Związane z wpływem stosowanych środków• związane ze stosowaniem oddechu zastępczego• związane z ułożeniem ciała podczas zabiegu
1:1000 zabiegów (uszkodzenie splotu ramiennego, n. łokciowego, promieniowego, strzałkowego wspólnego)
• związane ze stosowaniem technik znieczulenia przewodowego i wkłuć do dużych naczyń
Hipotermia okołooperacyjnaReakcja ustroju na hipotermię:
1. Zahamowanie utraty ciepła• ubieranie się, wpływanie na temperaturę otoczenia,• skurcz naczyń skórnych
2. Termogeneza (bezdrżeniowa i drżeniowa)• wyrzut katecholamin,wzrost metabolizmu w mięśniach,
wątrobie, tkance brunatnej,• wzrost napięcia mięśni, drżenia, gdy temperatura
ośrodkowa obniży się do 35,5oC
Drogi utraty ciepła
• promieniowanie podczerwone
• przewodzenie ciepła między skórą a stykającymi się z nią przedmiotami, krwią a zimnymi płynami
• konwekcja
• parowanie (nawet do 400 kcal/h)
Pomiar temperatury ciała
Pomiar temperatury ośrodkowej:
• przełyk, nosogardziel, błona bębenkowa, tętnica płucna
Temperatura obwodowa jest ważna dla subiektywnego odczucia chorego
Co spotyka chorego na sali operacyjnej?
• Zimne, suche pomieszczenie• zimny stół operacyjny• rozebranie do naga• mycie skóry zimnymi roztworami dezynfekcyjnymi• gwałtowna wymiana powietrza na sali• całkowite zwiotczenie mięśni• blokada współczulna• znieczulenie ośrodka termoregulacji
w podwzgórzu
Znieczulenie ogólne a termoregulacja
Wszystkie anestetyki hamują ośrodkową termoregulację proporcjonalnie do dawki
Warunki normalne
Znieczulenie ogólne 34 35 36 37 oC
34 35 36 37 oC
Dreszcze termogeneza skurczbezdrżeniowa naczyń
Ziarkowski, Ryszka
Znieczulenie przewodowe a termoregulacja
Przekłamanie w podwzgórzu !
Z powodu zahamowania przewodnictwa w drogach czuciowych pacjent ocenia temperaturę jako wyższą
Znieczulenie regionalne obniża próg drżenia mięśni o ok. 60%
Co się dzieje podczas hipotermii?
• Drżenie mięśniowe zwiększa zapotrzebowanie ustroju na tlen (wzrost zapotrzebowania o 300%)
• Drżenie mięśniowe dla wielu chorych jest trudniejsze do zniesienia niż ból pooperacyjny
(LECZENIE Petydyna, chlorpromazyna)• zmniejszenie metabolizmu • nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy
(hiperglikemia)
Co się dzieje podczas hipotermii?
• hiperwentylacja
• obniżenie produkcji Co2, zasadowica oddechowa (nie hiperwentylować chorych oziębionych)
• przesunięcie krzywej dysocjacji w lewo• bradykardia, obniżenie RR, spadek rzutu serca,
migotanie przedsionków z wolną czynnością komór, migotanie komór, asystolia
• oporność na działanie leków, katecholamin, elektroterapię
Co się dzieje podczas hipotermii?
• wydłużenie działania m.in. środków zwiotczających
• zaburzenia krzepnięcia - upośledzenie czynności płytek krwi (zablokowanie TxA2)
• upośledzenie zagęszczania moczu
Leczenie hipotermiiLepiej zapobiegać niż leczyć• utrzymanie temperatury na sali operacyjnej ok.24oC
• zmniejszenie do minimum wymiany powietrza
• ogrzanie środków dezynfekcyjnych
• „sztuczne nosy”
• koce
• płukanie jam ciała ciepłymi roztworami
• grzejniki z dmuchawą
Leczenie hipotermiiGwałtowne ogrzanie powoduje przemieszczenie zimnej krwi do wnętrza ciała, co powoduje obniżenie temperatury ośrodkowej
• nagrzewacze gazów oddechowych• systemy do ogrzewania płynów• płukanie żołądka, pęcherza moczowego ciepłymi
roztworami (przyrost temperatury 1,5-2oC/h)• krążenie pozaustrojowe
Leczenie hipotermii
Pacjent w normotermii metabolizuje zawarty w krwi konserwowanej kwas cytrynowy, nie wymaga podania preparatów wapnia, czego nie można powiedzieć
o chorym w hipotermii.
Działanie niepożądane leków
Reakcje o typie anafilaksji (odczyn nadwrażliwości typu I - IgE) i reakcje anafilaktoidalne
• objawy skórne
• bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka
• kurcz głośni, oskrzeli, obrzęk płuc
• wstrząs
• zatrzymanie krążenia
Leki
• Barbiturany
• sukcynylocholina
• tubokuraryna, galamina, alkuronium, atrakurium, miwakurium
• opioidy
• koloidy
• antybiotyki
• środki kontrastujące
• preparaty krwi
• inne n.p. protamina, aprotynina, streptokinaza
Postępowanie w ciężkiej reakcji anafilaktycznej
• Przerwać podawanie leku• przerwać zabieg• utrzymać drożność dróg oddechowych i
wentylować 100% tlenem• Adrenalina 0,1 mg w dawkach powtarzanych• uzupełnić łożysko naczyniowe• masaż zewnętrzny serca
Urazy
• Uszkodzenia zębów
• uszkodzenia nerwów
• uszkodzenie rogówki
Niezamierzony powrót świadomości podczas znieczulenia
• Podobno 4/1000 znieczuleń, najczęściej nie łączy się z odczuwaniem bólu
• Trudno jest monitorować głębokość znieczulenia (potencjały wywołane ? Bispectral index ?)
• Należy wyjaśnić pacjentowi przyczynę zajścia, przeprosić go, a zdarzenie odnotować w historii choroby
Jak zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia?
• Uczyć się
• dążyć do dobrego kontaktu z pacjentem, pielęgniarkami, operatorem
• dokładnie badać pacjentów przed operacją
• nie znieczulać „na dwie strony”
• nie wychodzić z sali operacyjnej
• uważnie monitorować chorych
Jak zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia?
• nikomu nie wierzyć, samemu wszystko sprawdzać
• czytać instrukcje obsługi
• być tzw. nośnikiem postępu
• zgłaszać, omawiać wszystkie powikłania
To już naprawdę koniec.Dziękuję za uwagę.