UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CTEDRAOFTALMOLOGATEMA: PATOLOGIAS DE CORNEA Y ESCLERA

PERTENECIENTE ASIDNEY ANDRS CALDERN CRESPO

GRUPO9 B

DOCENTEDRA ANA LUNA R.

AO LECTIVO2015 2016

ANATOMA DE LA CORNEAEs la parte frontal transparente del ojo humano que cubre el iris, la pupila y la cmara anterior. La crnea, junto con la cmara anterior y el cristalino, refracta la luz. La crnea es responsable de dos terceras partes de la potencia total del ojo.. Aunque la crnea contribuye a la mayor parte del poder de enfoque del ojo, su enfoque es fijo. Por otro lado, la curvatura del cristalino se puede ajustar al enfoque dependiendo de la distancia al objeto. Los trminos mdicos relacionados con la crnea suele comenzar con el prefijo "querat-" del griego antiguo , cuerno.

La crnea es un tejido altamente diferenciado para permitir la refraccin y la transmisin de la luz. Su forma consiste bsicamente en una lente cncavo-convexa con una cara anterior, en contacto ntimo con la pelcula lagrimal precorneal, y otra cara posterior, baada por el humor acuoso. Estas relaciones permiten a la crnea carecer de vascularizacin, pues estos lquidos son los mximos responsables de mantener sus requerimientos fisiolgicos.

Grosor: 1mm (periferia) y 0.6mm (zona central). Dimetro: oscila entre 11 y 12 milmetros Poder refractivo: 43 dioptras aprox.

La crnea se compone de un epitelio estratificado escamoso no queratinizado, un estroma de tejido conectivo y de una monocapa celular endotelial. Aunque este tejido avascular es aparentemente simple en su composicin, la enorme regularidad y uniformidad de su estructura son las que permiten su precisa transmisin y refraccin de la luz. Cara anterior: forma oval, verticalmente 11 mm y horizontalmente 12mm y tiene un radio de curvatura de 7.8mm. Cara posterior: forma cncava, verticalmente y horizontalmente mide 13mm y tiene un radio de curvatura de 6.5mm.

ESTRATOS

La crnea humana, tiene 6 capas celulares, desde la anterior a la posterior, son:

1. Epitelio corneal: Representa un 10% de la estructura total de la crnea y se considera una continuacin del epitelio de la conjuntiva, es el epitelio escamoso estratificado ms organizado. Se divide en 4 capas: Capa de Clulas Escamosas: Dispersa y retiene la pelcula lagrimal, contiene znulas de oclusin y funcionan como vlvulas para regular el paso de substancias. Tiene una vida media de 4 a 8 das. Capa de Clulas Aladas: Tiene Factores promotores de crecimiento y tarda en regenerarse de 4 a 6 semanas Membrana basal Capa Basal: Le permite tener mayor adhesin a la membrana de bowman.

2. Membrana de Bowman (tambin llamada membrana basal anterior, aunque en realidad no es una membrana como tal, sino una capa condensada de colgeno): Es una capa resistente que protege el estroma corneano. Est conformada principalmente por fibras de colgeno de tipo I organizadas de forma irregular. Tiene un espesor de 14 micrmetros, Esta capa se puede regenerar, pero no obtiene su grosor original6 y est ausente o es muy fina en seres no primates.5 7

3. Estroma corneal: El estroma es el estrato ms fuerte de la crnea y representa el 90% de su volumen, est constituido por un 80% de agua y 20% de slidos. Tiene aproximadamente 200 lminas. Contiene fibras de colgeno que guardan la misma distancia entre si y es lo que le da la transparencia a la crnea; tambin contiene queratocitos que sirven para regenerar las fibras de colgeno y proteoglicanos que mantienen distribuidas las fibras de colgeno.

4. Capa de Dua: corresponde a una capa consistente y bien definida que separa la ltima fila de queratocitos en la crnea. Probablemente est relacionada con la hidropesa aguda, Descematocele y distrofias pre-Descemet. Es la ltima en incorporarse en la anatoma de la crnea.8

5. Membrana de Descemet (membrana basal posterior): es una capa que carece de clulas y sirve como una membrana basal modificada del epitelio posterior o endotelio corneal. El estrato est formado principalmente por fibras de colgeno IV y tiene un espesor de 5 a 20 m, dependiendo de la edad, esta capa va ganando aproximadamente una micra de espesor cada 10 aos.

6. Endotelio corneal: Epitelio simple de C. cbicas ricas en mitocondrias de aproximadamente 5 m de espesor. Estas clulas son responsables del transporte de fluidos y solutos entre los compartimentos acuoso y estromal. El trmino endotelio es errneo debido a que este epitelio es irrigado por humor acuoso y no por sangre y linfa. Adems tiene un origen, apariencia y funcionalidad diferente al endotelio vascular. A diferencia del endotelio vascular, el endotelio corneal no se regenera si no que se estira para compensar la prdida de clulas muertas, lo que tiene un fuerte impacto en la regulacin de los fluidos. Si el endotelio no puede conservar un balance de fluidos, el estroma se hincha debido al exceso de lquidos, lo que provocar la prdida de transparencia de la crnea. Tambin contiene znulas de oclusin, sirven como vlvulas para dejar pasar el humor acuoso. Contiene aproximadamente de 3500 a 4000/mm de clulas al momento de nacer y el mnimo necesario para su funcionamiento es de 300 a 600/mm clulas.

INERVACINExiste en la crnea una rica trama de nervios sensitivos provenientes de la divisin oftlmica del NERVIO TRIGMINO, fundamentalmente por va de los nervios ciliares largos. Tras formar un plexo anular en el limbo, pierden sus vainas de mielina y penetran en el estroma anterior, desde donde perforan la membrana de Bowman y penetran en el epitelio, en donde se encuentran sus terminaciones. Sensibilidad Nervio trigmino (quinto par craneano). Reflejo corneal (al tocar la crnea) Va aferente al N. Trigmino Respuesta de parpadeo por el N. Facial (7mo par).

NUTRICINPor su localizacin, el aporte nutritivo a la crnea puede provenir de 3 fuentes: Capilares del limbo: nutre la zona periferica Lgrimas: epitelio con poca permeabilidad y glucosa de la pelcula lagrimal escasa Humor acuoso: El endotelio como capa unicelular ofrece poca resistencia y esta lleva los nutrientes a las capas ms externas y es la ms importante.

OxigenoLos capilares y las lgrimas aportan pequeas cantidades de oxgeno a la crnea. El AIRE ATMOSFRICO provee un: 21% de oxigenacin a la crnea con los ojos abiertos 7-8% con los ojos cerrados. El 90% del oxgeno necesario para la crnea proviene del HUMOR ACUOSO.FISIOLOGA DE LA CORNEA

METABOLISMO Y NUTRICIN DE LA CRNEA: Glucosa: Humor acuoso (lgrimas y capilares limbares) ATP: Metabolismo aerobio (1mol x 36mol) Metabolismo anaerobio (1mol x 2mol) Consumo de oxigeno: Epitelio y endotelio: 5ul/ mg/h Estroma: 0.23ul/mg/ h

TRANSPARENCIA DE LA CRNEA: Disposicin de las laminillas de colgeno Hidratacin corneal: hidratacin Medio acuoso Glucosaminoglicanos: condroitin sulfato, condroitina, queratn sulfato Edema = una direccin Bomba de Na+/K+. Presin intraocular Barrera epitelio/endotelio Evaporacin de las lgrimas

FUNCIONES

Proteger al ojo, del polvo, de grmenes y de otros factores de riesgo, comparte esta funcin con el prpado, la rbita ocular, las lgrimas y la esclertica.

Controla el enfoque y la entrada de luz al ojo, es la primera de las lentes que forman el sistema ptico y es la responsable de las dos terceras partes de la potencia refractiva (de enfoque) del ojo. La crnea realiza esta funcin de forma esttica, reforzando la actividad del cristalino que enfoca de manera dinmica adaptndose para la visin cercana y la visin lejana.

SEMIOLOGA DE LA CORNEA

Examinar transparencia, opacidades, la curvatura, lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. -Margen de la crnea: Cambios de coloracin que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lpidos.

INSPECCIN:Su exploracin se hace desplazando una fuente de luz hacia arriba y abajo y desde un lado; es lisa, brillante y transparente. Pueden encontrarse. Pueden encontrarse las siguientes alteraciones: Macrocornea: dimetro >13 mm. Microcornea: dimetro Costra y secarse despus de 2-3 semanas. Las lesiones grandes, hemorrgicas y profundas son frecuentes en inmunodeprimidos.Las lesiones se curan y dejan destruccin cutnea residual y cicatrices despigmentadasExcepcionalmente se desarrolla un exantema (zoster sine herpete).

En raras ocasiones puede desarrollarse un zster diseminado, especialmente en casos de inmunodeficiencia o neoplasia maligna. El estado del paciente se agrava y el exantema progresa y afecta mltiples dermatomas y mltiples sistemas orgnicos.

Tratamiento Eleccin: Aciclovir oral en las 72 h posteriores al inicio (800 mg 5 veces al da durante 7-10 das). Para encefalitis: El aciclovir IV en dosis de 5-10 mg/kg 3 veces al da

Los corticoides sistmicos (40-60 mg/da de prednisolona) se utilizan slo junto con antivricos sistmicos. Tienen un efecto moderado para reducir el dolor agudo y acelerar la curacin cutnea, pero no tienen ningn efecto en la incidencia o gravedad de la neuralgia postherptica.

El tratamiento sintomtico de las lesiones cutneas incluye: Secado Antisepsis Compresas fras.

Los pacientes con herpes zster pueden transmitir la varicela, por tanto se evitar el contacto con los individuos de quienes se ignora si estn inmunizados (especialmente embarazadas) e inmunodeprimidos, como mnimo hasta que haya finalizado la formacin de costras.

ULCERAS CORNEALES POR HONGOS (QUERATITIS FNGICA)La queratitis fngica es infrecuente en pases de clima templado, pero es una causa importante de prdida visual en pases tropicales y en desarrollo. Los dos tipos principales de hongos que producen queratitis son: Levaduras (Candida), microorganismos unicelulares ovoides que se reproducen por gemacin; causan la mayora de casos de queratitis fngica en climas templados. Hongos filamentosos (Fusarium y Aspergillus), microorganismos multicelulares que producen proyecciones tubulares conocidas como hifas. Son los patgenos ms habituales en climas tropicales.

Factores predisponentesLos factores predisponentes comunes son: Enfermedad crnica de la superficie ocular Uso prolongado de corticoides tpicos (junto con trasplante corneal previo) Uso de lentes de contacto Inmunodepresin sistmica y diabetesLa queratitis filamentosa puede asociarse a traumatismo, a menudo relativamente menor, por plantas o herramientas de agricultura/jardinera.

QUERATITIS POR CNDIDA Y FILAMENTOSA

El diagnstico con frecuencia se retrasa, salvo que exista un alto ndice de sospecha, y a menudo se ha supuesto que la infeccin inicialmente es bacteriana. Se presenta con dolor progresivo, arenilla, fotofobia, visin borrosa y secrecin acuosa o mucopurulenta.

Queratitis por cndida Infiltrado densamente supurativo blanco-amarillo Puede verse una morfologa en botn de camisa.

Queratitis filamentosa Infiltrado estromal de color gris o blanco-amarillo con bordes algodonosos mal definidos. Infiltracin progresiva, a menudo con lesiones satlite Pueden desarrollarse extensiones en forma de plumas o un infiltrado anular. En ocasiones se produce una rpida progresin con necrosis y adelgazamiento. Puede producirse la penetracin en una membrana de Descemet intacta y causar una endoftalmitis sin perforacin evidente.

-Un defecto epitelial no es invariable y a veces, si existe, es pequeo. -Otras caractersticas incluyen uvetis anterior, hipopin, placa endotelial, aumento de la presin intraocular (PIO), escleritis y endoftalmitis estril o infecciosa.

Diagnstico diferencial: Queratitis bacteriana, herptica y por Acanthamoeba.

Pruebas de laboratorio

Tincin Gram y Giemsa sensibilidad 50%. Otras: Acido perydico de Schiff (PAS) y de metenamina-plata de Grocott-Gmri (GMS),

Cultivo Los raspados corneales en agar dextrosa de Sabouraud, Sangre o en medios enriquecidos.

Biopsia corneal Indicada en ausencia de mejora clnica despus de 3-4 das y si no se produce crecimiento de los raspados al cabo de 1 semana. Debe obtenerse un bloque de 2-3 mm con una tcnica similar a la escisin en bloque escleral durante la trabeculectoma. El bloque escindido se enva para cultivo y anlisis histopatolgico.

Microscopia confocal No suele estar disponible, pero puede permitir la identificacin de microorganismos in vivo.

TratamientoLa mejora puede ser lenta en comparacin con la infeccin bacteriana. Extirpacin del epitelio sobre la lesin puede mejorar la penetracin de los antifngicos. Tambin sirve para eliminar regularmente el moco y el tejido necrtico con una esptula. Inicialmente el tratamiento tpico debe administrarse cada hora durante 48 h y despus reducirse si los signos lo permiten. Puesto que la mayora de antifngicos son slo fungistticos, debe prolongarse durante 12 semanas como mnimo.

Cndida: Anfotericina B al 0,15% o Econazol al 1%

Filamentosas: Natamicina al 5% o econazol al 1%

Tambin debe considerarse un antibitico de amplio espectro para tratar o prevenir una coinfeccin bacteriana. La cicloplejia se trata igual que la queratitis bacteriana.

En casos graves se utiliza fluconazol subconjuntival. Antifngicos sistmicos cuando las lesiones estn cerca del limbo, o ante la sospecha de endoftalmitis. 400 mg de voriconazol dos veces al da durante 1 da, seguido de 200 mg dos veces al da, 200 mg de itraconazol al da, reducidos a 100 mg al da. Puede administrarse tetraciclina (p. ej., 100 mg de doxiciclina dos veces al da) por su efecto anticolagenasa cuando hay un adelgazamiento significativo.

Quirrgicas Queratectoma superficial es eficaz para reducir la lesin. Queratoplastia teraputica (penetrante o lamelar anterior profunda) cuando el tratamiento mdico es ineficaz o despus de una perforacin.

QUERATITIS POR MICROSPORIDIUM

Los microsporidios son un tipo de parsitos intracelulares obligados de una clula que antes se crea que era un protozoo, pero que recientemente se ha reclasificado como hongo. Slo excepcionalmente causan enfermedad en individuos inmunocompetentes y, hasta la aparicin del sida, los microsporidios eran patgenos para los humanos slo en casos excepcionales. La infeccin general ms habitual es la enteritis y la manifestacin ocular ms corriente es la queratoconjuntivitis.

Diagnstico Queratitis epitelial puntiforme difusa crnica y bilateral La escleroqueratitis y la endoftalmitis son inusuales.

La biopsia y la histologa muestran esporas y parsitos intracelulares caractersticos.

QUERATITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

QUERATITIS MARGINALLa queratitis marginal es ocasionada por una reaccin de hipersensibilidad frente a exotoxinas estafiloccicas y protenas de la pared celular, con depsito de inmunocomplejos en la crnea con infiltracin linfoctica secundaria. El cultivo de las lesiones es negativo, aunque con frecuencia se aslan S. aureus de los bordes palpebrales.

Diagnstico Los sntomas son molestias leves, enrojecimiento y lagrimeo, que a veces son bilaterales.

Signos Blefaritis marginal crnica. Infiltrados marginales subepiteliales en un rea adyacente focal de hiperemia conjuntival. Coalescencia y extensin circunferencial. Sin tratamiento, se resuelve en 3-4 semanas. A veces, puede existir cicatrizacin superficial residual y ligero adelgazamiento, con pannus leve.Puede producirse una infiltracin corneal macroscpica en presencia de factores desencadenantes, como erosin epitelial recurrente o ciruga LASIK reciente.

Tratamiento La blefaritis crnica concurrente debe tratarse en caso de molestias o si la queratitis marginal se repite con frecuencia. -Corticoide tpico dbil prednisolona al 0,5% 4x/da/1 semana, combinado un ATB tpico

ULCERA ANULAR

Es mucho menos frecuente mucho ms destructiva, unilateral forma circular. Se encuentra por dentro del limbo. Se asocia a padecimientos generales como disentera vacilar y periarteritis nodosa

QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR

La flictenulosis suele ser una enfermedad autolimitada, aunque en ocasiones es grave e incluso llega a provocar ceguera. La mayora de casos observados en los pases desarrollados son resultado de una supuesta reaccin de hipersensibilidad retardada a un antgeno estafiloccico. En los pases pobres la mayora se asocia con TB o infestacin por helmintos.

Signos sntomasSuele presentarse en nios o adultos jvenes, con fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo.

Ndulo blanco pequeo asociado con hiperemia local intensa en la conjuntiva o el limboFlictena lmbicaFlictena corneal curada que deja una cicatriz triangular de base lmbica

Suele resolverse espontneamente en 2-3 semanas, aunque en ocasiones se produce un adelgazamiento intenso e incluso perforacin. Las pruebas para la tuberculosis en general slo estn indicadas en regiones endmicas si existen factores de riesgo especficos.

Tratamiento Corticoides tpicos acelera la curacin. La enfermedad recurrente puede requiere tetraciclina oral. Importante tratar la blefaritis crnica asociada. QUERATITIS POR EXPOSICIN

Es el resultado de un cierre palpebral incompleto o lagoftalmos, que provoca resequedad corneal.

Causas Neuroparaltica: parlisis del nervio facial (idioptica o 2 a Qx de un neuroma del acstico o de un tumor parotdeo). Deformidades palpebrales (cicatrices, ectropin, fibrosis cicatrizal). Ciruga palpebral previa (ptosis, blefaroplastia). Proptosis grave (oftalmopata tiroidea, masa orbitaria). Lagoftalma nocturna En el coma o Parkinson, donde se reduce el tono muscular

Sntomas Ojo rojo. Ardor. Sensacin de cuerpo extrao. Fotofobia.

Signos crticos Parpadeo o cierre incompleto de los prpados (resequedad corneal). Queratitis punteada superficial en el tercio inferior de la crnea o como banda horizontal, en la fisura palpebral que TIE CON FLUORESCENA.Otros Inyeccin cilioconjuntival. Edema y Erosin corneal. Defecto epitelial con infiltrado (Estromal Perforacin) Deformidad palpebral o cierre palpebral incompleto.

Diagnstico Antecedentes de Qx palpebral o de enfermedad tiroidea. Evaluar cierre palpebral, grado de exposicin corneal. Pedir al paciente que cierre ambos ojos sin forzar. Evaluar el fenmeno de Bell. Evaluar laxitud palpebral. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: punteado corneal superficial en la zona de la hendidura palpebral o el tercio inferior, que se tie con fluorescena Investigar cualquier trastorno subyacente (ej. causa de la parlisis del VII par craneal).

Tratamiento

Es fundamental corregir el factor causal.

-Mdico Lgrimas artificiales colirio cada 2 h o Lgrimas en gel al dormir o 4 veces al da. En algunos casos conviene ocluir los prpados por las noches con tiras adhesivas. Lentes de contacto blandos teraputicos.

-QuirrgicoCuando la medicacin mxima resulte inoperante: Correccin de la deformidad palpebral (ej. ectropin). Tarsorrafia temporal o tarsorrafia permanente. Recubrimiento conjuntival o con membrana amnitica. En caso de proptosis: descompresin de rbita si est indicado.

ANATOMA DE ESCLERALa esclertica es una membrana de color blanco, gruesa, resistente y rica en fibras de colgeno que constituye la capa ms externa del globo ocular. Tiene dos aberturas, la anterior, donde se encuentra la crnea, y la posterior, que da paso al nervio ptico y se llama lmina cribosa. La esclera y la crnea estn formadas por colgeno, pero en la crnea las fibras tienen una estricta ordenacin, lo que permite la transparencia, en cambio en la esclera la disposicin de las fibras es desordenada, lo que impide la transparencia.Cubre las cuatro quintas partes del ojo. Por detrs es perforada por el n. ptico y por delante se adapta a la crnea a travs de el limbo esclerocorneal. Cubre la coroides y a su vez est cubierta por la conjuntiva ocular en su parte anterior.

Espesor: 0,3mm detrs de la insercin de los m. Rectos y 1-1,35 mm en el polo posterior, por delante, en el limbo de 0,6mm y en el ecuador entre 0,4 y 0,6 mm.

Cubierta por la Cpsula de Tenon, es fibroelstica y acta como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo.El limbo, rea donde la crnea, la esclertica y la conjuntiva estn sobrepuestas. Aqu la esclertica se sobrepone sobre la crnea en su margen de unin. Por lo tanto, el limbo no es una lnea sino una zona angosta que rodea la crnea. Para todo propsito, se puede considerar como una faja de 1,5 mm de ancho.

HistologaLa esclertica est formada por 3 capas: Lmina Fusca: la ms interna y contiene abundantes vasos. Lamina Fibrosa: compuesta por fibras de colgeno. Epiesclera: facilita el deslizamiento del globo ocular con las estructuras vecinas.

Vascularizacin e InervacinLa vascularizacin depende de los vasos ciliares posteriores cortos en su parte posterior, y en su parte anterior depende de las arterias ciliares anteriores. Su nutricin est dada principalmente de la epiesclera y coroides al ser avascular.

La inervacin depende de los nervios ciliares cortos y largos posteriores y es especialmente destacada en la porcin, donde la estimulacin por dolor o inflamacin produce un dolor intenso.

EPIESCLERITISLa epiescleritis afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres y la cuarta dcada de la vida es la ms afectada, se caracteriza por la inyeccin de los vasos epiesclerales, sta puede ser localizada o difusa, uni o bilateral. Dentro de la sintomatologa puede haber dolor leve, sensacin de calor, irritacin, lagrimeo o fotofobia leve. Su curso es progresivo y de evolucin rpida. A la luz del da el enrojecimiento no tiene tono azulado. Puede o no existir edema epiescleral. Al aplicar fenilefrina al 10% ocurre vasoconstriccin lo cual disminuye el color rojo del globo ocular, en ocasiones hay compromiso corneal tipo infiltrativo e iritis leve.La mayora de los ataques se autolimitan, desapareciendo entre 7 a 10 das, existiendo casos que van hacia la cronicidad. En el 60% de los casos se observa recurrencias en el mismo o en el otro ojo. Estas recurrencias se caracterizan por ser cada vez ms espaciadas.En algunos casos se desarrolla dentro del rea de la inflamacin un ndulo rojo, de forma redondeada u oval, el cual est fijo a la esclera, lo cual se puede demostrar desplazando ligeramente la conjuntiva. Puede haber ms de un ndulo. A esto se denomina epiescleritis nodular, la cual una vez instalada demora cuatro a seis semanas para desaparecer sin secuelas.Enfermedades AsociadasAproximadamente el 30% tendr una enfermedad asociada.Entre las principales enfermedades sistmicas involucradas, tenemos: Enfermedades inflamatorias sistmicas:AR, Policondritis recidivante, Cardiopata reumtica, Enfermedad inflamatoria intestinal, Lupus eritematoso sistmico, Artritis psorisica, Sndrome de Behcet, Sndrome de Cogan. Enfermedades infecciosas:Tuberculosis, Sfilis, Herpes zoster, Herpes simple. Enfermedades metablicas:Gota. Enfermedades cutneas:Eritema nodoso, Eritema multiforme, Acn roscea.TratamientoEl tratamiento est orientado a aliviar la sintomatologa y mejorar la apariencia esttica. El uso de compresas fras, lubricantes oculares y vasoconstrictores tpicos, generalmente es suficiente. Dependiendo de la clnica, puede recurrirse al empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoides, prefirindose uno de baja penetracin, como la fluorometalona. En los casos en que exista enfermedad sistmica asociada, deber tratarse dicha entidad clnica.

ESCLERITISLa escleritis es una inflamacin (hinchazn) dolorosa de la parte blanca del ojo, tambin conocida como esclertica. Los tejidos duros y fibrosos de la esclertica forman una capa exterior de proteccin para el ojo y cubren el 83 por ciento de la superficie del ojo. En casi la mitad de los casos, la escleritis se asocia con un trastorno subyacente autoinmune como la artritis reumatoide.Hay dos tipos principales de escleritis: anterior y posterior.Escleritis anterior: la ms comn y afecta la parte frontal de la esclertica. Hay tres tipos de escleritis anterior: Escleritis difusa: la ms comn y la ms tratable. Esta condicin se caracteriza por el enrojecimiento e inflamacin en la parte frontal de la esclertica, total o parcial. Escleritis nodular: que se caracteriza por la presencia de ndulos o protuberancias en la superficie del ojo, a menudo dolorosos al tacto. Escleritis necrotizante: la ms grave. Capaz de destruir los tejidos esclerosos y en casos raros puede llevar a una prdida de los ojos. Se caracteriza tpicamente por un dolor y sensibilidad extremos, rara vez puede ser indolora.Escleritis posterior, la ms rara, afecta la parte posterior del ojo y a menudo no est relacionada con una enfermedad sistmica subyacente. Puede desarrollarse por s misma o conjuntamente con una escleritis anterior. Personas con ste tipo de escleritis pueden tener dolor y sensibilidad. Complicaciones: desprendimiento de retina y un glaucoma de ngulo cerrado.CausasLa inflamacin de la esclertica est asociada con enfermedades autoinmunitarias, comoartritis reumatoideaylupus eritematoso sistmico. Algunas veces la causa se desconoce. Afecta ms a personas con 30-60 aos, es rara en los nios.Sntomas Visin borrosa Sensibilidad ydolor ocularintensos Parches rojos en la parte normalmente blanca del ojo Sensibilidad a la luz, muy dolorosa Epifora No causa enrojecimientoni dolor ocular.Tratamiento Gotas oftlmicas y pastillas de corticosteroides. Antinflamatorios no esteroides (AINE) ms nuevos en algunos casos. Ciertos frmacos contra el cncer (inmunodepresores) para casos graves.Si la escleritis es causada por una enfermedad subyacente, puede ser necesario el tratamiento de esa enfermedad.DEGENERACIN HIALINALas placas hialinas, descritas por algunos autores como una forma localizada dentro de los sndromes de escleras azules, para otros en cambio se trata de una forma de degeneracin local que clsicamente se atribua a un adelgazamiento escleral con prdida de los elementos celulares, degeneracin hialina y calcificacin.Se descarta el adelgazamiento escleral y la propia degeneracin hialina, confirmando la prdida celular dentro de la zona translcida y como la calcificacin es secundaria y probablemente tarda .Son zonas localizadas de esclera de aspecto grisceo netamente delimitadas, de forma oval lo ms frecuente con el eje mayor paralelo a la lnea de insercin de los msculos rectos delante de los que se manifiestan (entre estos y el limbo); bilaterales y simtricas lo ms frecuente y de tamao variable, traslcidas no sobreelevadas ni deprimidas y de bordes bien definidos.

Lo ms frecuente es que se siten delante de la insercin del recto medial (2/3) o del recto lateral, excepcionalmente del recto inferior y nunca se han descrito delante del recto superior.

Son considera precursoras de las placas esclerales calcreas observadas en los pacientes de ms de 60 aos en un 3% y en porcentaje en aumento con la edad hasta en un 25% despus de los 80 aos .

Evolucionan sin ningn tipo de sntoma al no producirse ni adelgazamiento ni ulceracin ni inflamacin, conservndose la vascularizacin tanto conjuntival como escleral prxima inalterada. Se han descrito como mucho un astigmatismo contra la regla por mnima deformacin del segmento anterior.

Causa

Si bien no se conoce la patogenia de las mismas, se postula su origen por la agresin continua de la esclera por la traccin de los msculos rectos y el menor aporte sanguneo de la zona con una cierta deshidratacin que la dara el aspecto traslcido a la esclera.

TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE ESCLERA

ESTAFILOMA ESCLEROSANTE

El estafiloma (staphyl: racimo de uvas y oma: tumor) es una protrusin o ectasia de la crnea o la esclertica como consecuencia de un trauma o de una inflamacin. Esta protusin es normalmente posterior y suele producirse en los miopes magnos. Con frecuencia la esclera est adelgazada y la retina puede presentar reas de atrofia. Su localizacin ms frecuente es peripapilar.Presenta varias formas y causas mltiples (alteraciones de la refraccin, traumatismos, etc)

ClasificacinSegn el alcance de la protusin, un estafiloma puede ser parcial o total. Segn la localizacin en el ojo, existen distintos tipos con caractersticas propias.

Estafiloma anteriorTambin conocido como estafiloma corneal, se caracteriza por presentarse en la regin frontal del ojo, afectando tanto a la crnea sujeta al iris como a parte de la esclertica situada alrededor. Segn su extensin puede ser unilateral o bilateral. Ocurre generalmente al curar una lcera corneal que ha atravesado la misma: el iris cierra el agujero y evita una mayor fuga de lquido de la cmara anterior del ojo. El iris se adhiere a la crnea, la cual ha quedado delgada y opacificada. La desorganizacin de las estructuras de la raz del iris conduce a un incremeto la presin intraocular. Otras causas incluyen la viruela y queratomalacia.

Cuando el estafiloma corneal presenta diversas perforaciones a travs de las cuales emergen porciones de iris, pasa a denominarse estafiloma corneal racimoso.

Estafiloma intercalarSe trata de un estafiloma escleral localizado en el limbo esclerocorneal o detrs de l hasta la zona de insercin del cuerpo ciliar. Puede llevar asociado glaucoma de ngulo cerrado.

Estafiloma ciliarSe trata del principal tipo de estafiloma uveal. Puede ser nico y localizado o mltiple y disperso. La esclertica protruye sobre el cuerpo ciliar debido a hipertensin intraocular, por lo que suele ir asociado a glaucoma o buftalma. Otras causas frecuentes son el adelgazamiento de la esclertica tras una lesin, rinosporidiosis ocular, escleromalacia y escleritis.

Estafiloma ecuatorialSe trata de un estafiloma escleral localizado en el ecuador del ojo, bajo los msculos extraoculares o ms atrs, y frecuentemente asociado a desprendimiento de retina. Suele ser congnito, estimndose que sobre un 6% de la poblacin sufre estafiloma ecuatorial asintomtico, el cual es visible slo al realizar algn tipo de prueba oftalmolgica o ciruga ocular. Otras causas incluyen escleritis y traumatismo.

Estafiloma posteriorSituada en la zona trasera del ojo, la protrusin de la esclertica se produce en asociacin con determinados defectos visuales graves, tales como la miopa (estafiloma mipico). Este tipo de estafiloma afecta generalmente a la mcula, la cual queda desenfocada, ocasionando los ya mencionados defectos visuales. Es conocido tambin como estafiloma de Scarpa.

Existen diversos subtipos de estafiloma posterior:

Estafiloma de polo posterior Estafiloma de polo posterior y cabeza del nervio ptico Estafiloma peripapilar Estafiloma peripapilar contrctil Estafiloma peripapilar gigante

TratamientoCuando la deformidad causada por el estafiloma anterior es poco considerable, se tolera sin tratamiento. Sin embargo, cuando el tumor es voluminoso, incomoda o irrita fuertemente al rgano, se procura disminuirlo o extirparlo.Tambin se debe extirpar el ojo cuando se conozco que hay degeneracin.Se pueden practicar punciones repetidas en el tumor para evacuar una parte del humor vitreo, o del que se halla entre la esclertica y la coroidea, o bien se extirpar el estafiloma entero para evacuar completamente el ojo y reemplazarle con otro artificial.

ESCLEROMALACIA PERFORANTETambin llamado Sndrome de Van der Hoeve o Escleritis Anterior Necrotizante sin inflamacin Entendemos por escleromalacia perforante como un trastorno ocular en el cual se produce desvitalizacin y esfacelacin de la esclertica, como complicacin de una artritis reumatoide. La vea pigmentada queda expuesta, pudiendo producirse glaucoma, cataratas y desprendimiento de retinaSignos y sntomas: Fotofobia, Fotosensible Globos oculares blandos, efecto de deshidratacin Prdida de la visin Unilateral y sbita Rubicundez localizada, esclertica con rea rojo azuladaDemografa y factores de riesgo Enfermedad establecida, poblacin paciente, artritis reumatoidea Enfermedades asociadas y descartadas Escleritis, Episcleritis Uvetis

TratamientoEscleritis anterior necrotizante sin inflamacin (escleromalacia necrotizante). Esteroides Tpicos, prednisolona una gota cada 6 horas Sistmicos, prednisona, 100 mg diarios a disminuir 20 mg cada 7 das, Antibitico Local tobramicina 1gota cada 3 horas en AO Sistmico, gentamicina 2g diarios