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Consejo Internacional de Oftalmología

(International Council of Ophthalmology)

Manual para estudiantes de Medicina

aprendiendo Oftalmología.

2009

Editado y basado en el curriculum de “The Task Force on Undergraduate

Teaching in Ophthalmology” del International Council of Ophthalmology

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Estimado estudiante de Medicina

Bienvenido a la Oftalmología! En este manual hemos puesto las tablas

resumen de conocimiento que consideramos necesitas aprender y

hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas

haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes

causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de perdida de visión

aguda. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el

curriculum de Oftalmología recopilado por la “Task Force” del consejo

Internacional de Oftalmología y esta en un formato amigable, fácil de

portar contigo a todas partes!

Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina

fascinante donde puedes ver patologías directamente. Esperamos poder

estimular tu interés en leer y en desarrollar tus destrezas aun más.

Buena suerte!!

Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional

de Oftalmología 2009

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Has visto? Si Sabes cual

es la causa y

tratamiento?

Si Nota para ti

(recuerda

buscarlo) Ojo Rojo

Orzuelo

Chalazia

Uveítis Aguda

Queratitis por Herpes

Simple

Conjuntivitis: bacterial,

viral, alérgica, neonatal

Queratitis Infecciosa

Blefaritis

Ojo Seco

Pterigion

Hemorragia

Subconjuntival

Erosión Corneal

Trauma Ocular y

cuando considerar

trauma ocular

penetrante

Catarata

Cirugía de catarata con

implante de lente

intraocular

Pupilas –Defecto

pupilar aferente

Pupila dilatada

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Pupila de Horner o

Pupila de Addie

Parálisis de nervios

craneales

Parálisis del nervio

facial y lagoftalmo

Parálisis del III nervio

craneal

Parálisis del VI nervio

craneal

Disco Óptico

Normal

Pálido

Excavado

Edema de papilla

Retina

Normal

Trombosis venosa –

central y de rama

Oclusión

arterial/embolo

Retinopatía diabética

Retinopatía hipertensiva

Degeneración macular

relacionada a la edad

Estrabismo

Estrabismo convergente

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Estrabismo divergente

Examen Ortoptico

Errores refractivos

Refracción manual

Refracción

automatizada

Tipos de lentes usados

Presbiopia

Otros problemas

oculares

Enfermedad ocular

tiroidea

Nistagmus

Leucocoria

Has realizado?

Si Puntos a revisar

Examen externo de un

ojo normal

Uso de tabla de

Snellen

Escrito agudezas

visuales correctamente

Prueba de visión de

colores con tabla de

Hishihara

Prueba de reflejos

pupilares con linterna

Prueba de

movimientos oculares

Prueba de campo

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visual por

confrontación

Dilatación de pupilas

Uso de un

oftalmoscopio directo

con cada mano

Visualización del rojo

pupilar

Visualización del

disco óptico

Visualización de la

retina y los vasos

sanguíneos

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OJO ROJO AGUDO

Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, graves y no graves. Puede ser

doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico.

Indoloro

Es raro tener un ojo rojo indoloro que requiera un examen oftalmológico urgente (el

mismo día).

Inflamación conjuntival difusa

Blefaritis: es una muy frecuente inflamación generalizada no específica de los

parpados. Se trata con higiene diaria de los parpados, bajas dosis de tetraciclina o

doxiciclina y lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia.

Ectropión: reversión de los parpados con exposición del fondo de saco conjuntival.

El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar cirugía.

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Entropión: los parpados se invierten y las pestañas pueden erosionar la cornea –

evalúa el estado de la cornea con flurosceina. Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva

para posicionar el parpado lejos de la cornea y envíalo urgentemente para una

evaluación (el mismo día).

Triquiasis: crecimiento de las pestañas “hacia adentro”, remuévelas cuando están en

contacto con la cornea, usa lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia.

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Lesiones del parpado (chalazia u orzuelos) mientras no exista infección o

inflamación del parpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refiérelo sin

urgencia. Considera el uso de antibióticos tópicos.

Pterigion

Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal y que

puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de

sol. Necesita evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo quirúrgico.

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Cuerpo extraño corneal y trauma ocular

Remueve el cuerpo extraño, y trátalo con antibióticos tópicos. Busca por trauma

ocular más severo como por ejemplo penetración ocular, trata con antibióticos tópicos

si el área de trauma es pequeña. Refiérelo si no estas seguro.

Busca por signos de perforación ocular – ojo blando, iris protruyendo, pupila

irregular

Hemorragia subconjuntival:

Sangre debajo de la conjuntiva – frecuentemente unilateral, localizada y bien

delimitada. La esclera subyacente no esta visible.

Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no esta afectada. Se asocia a

tramas leves incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en pacientes que

usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios.

Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión sanguínea, pruebas de coagulación

sanguínea o INR si esta indicado. Refiérelo sin urgencia solo si la condición empeora

o dolor aparece.

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Doloroso – la mayoría de las conjuntivitis son irritativas, pero existen también otras

causas de dolor.

Erosión Corneal

Síntomas: algo cayo en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++

Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal no esta intacto y hay

tinción con flurosceina.

Manejo: busca por cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y oclusión ocular.

Revisa si hay dolor o empeoramiento de la visión.

Queratitis por Herpes Simplex:

Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso.

Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con flurosceina.

Manejo: aciclovir tópico y evaluación por oftalmólogo al día siguiente

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Infección corneal bacteriana

Síntomas: ojo doloroso y rojo, frecuente en usuarios de lentes de contacto, agudeza

visual puede estar afectada.

Signos: área blanca en la cornea, puede ser central o periférica.

Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.

Queratitis Marginal

Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visión borrosa.

Signos: áreas blancas en la periferia de la cornea la cual puede estar adelgazada, se

asocia frecuentemente a blefaritis.

Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día.

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Conjuntivitis Viral

Historia de contacto reciente con persona (especialmente niños) con síntomas de

infección respiratoria alta o conjuntivitis. Es altamente contagiosa.

Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente de la exudación purulenta

en las infecciones bacterianas). Clásicamente comienza en un ojo con rápida

diseminación al otro, a menudo encuentras un linfonodo preauricular.

Signos: ojo rojo y lloroso. Conjuntiva inflamada principalmente en los parpados.

Manejo: se resuelve espontáneamente y el tratamiento tiene como objetivo mantener

el ojo confortable: compresas frías, lubricantes (sin preservativos). Antibióticos

tópicos se usan solo si esta indicado. Nunca usar esteroides tópicos! La resolución

puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia, reducción en la agudeza visual o

enfermedad severa que dura más de 3 semanas.

Conjuntivitis Alérgica

Síntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor.

Signos: inflamación y signos de atopia Ej. Asma, eczema

Manejo: remover alergenos cuando es posible, antihistamínicos tópicos, compresas

frías, referir si no mejora en 3 días.

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Conjuntivitis Bacteriana:

Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral.

Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin compromiso corneal o de la cámara

anterior. Sin compromiso sistémico.

Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secreción producida,

antibióticos tópicos por 5 días. Referir si la agudeza visual esta reducida, si no mejora

con tratamiento después de 2 días o si empeora.

Ojo Seco:

Condición ocular crónica frecuente, que a menudo esta causada por o coexiste con

otras enfermedades oculares.

Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran hacia la noche.

Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con un

reducido menisco lagrimal. Hay tinción de flurosceina en el epitelio corneal.

Manejo: usualmente se alivia con lubricantes – usar tan frecuente como sea necesario

para aliviar los síntomas – usar gotas libres de preservantes si > x4 al día y ungüento

ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran.

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Glaucoma Agudo

Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica incluyendo dolor de cabeza,

nausea y vómitos.

Signos: mas frecuente en pacientes de origen asiático, ojo rojo, muy sensible y duro a

la palpación, la cornea frecuentemente se ve borrosa, la cámara anterior es plana con

la pupila semidilatada e irregular.

Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.

Inflamación ciliar/compromiso escleral

Escleritis

Difusa Nodular Necrotisante

Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras

duerme.

Signos: el ojo esta rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede

verse descolorada y muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de

artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis.

Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo.

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Uveítis Anterior Aguda (Iritis)

Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o no estar afectada.

Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la cámara anterior se ve

borrosa debido al efecto Tyndall por células y proteínas.

Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.

Hipopion

.

Acumulación de glóbulos blancos (pus) visible en la parte inferior de la cámara

anterior presente en uveítis severas.

Referir urgente (el mismo día) para investigaciones en búsqueda de infecciones,

inflamación o lesiones oculares malignas.

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Hipema

Síntomas: el ojo se ve rojo con perdida de visión severa frecuentemente después de un

trauma ocular contuso – debes considerar lesiones no accidentales en niños y

discrasias sanguíneas.

Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la cornea puede también tener

tinción sanguínea. El ojo puede estar muy doloroso si la presión intraocular esta

elevada.

Manejo: reposo en cama, parche ocular. Necesitan evaluación urgente por un

oftalmólogo (el mismo día).

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Pérdida visual aguda

Crisis isquémica transitoria (Amaurosis Fugax)

Síntomas: perdida de visión monocular que dura segundos a algunos minutos, pero

puede durar 1-2 horas. La visión vuelve a lo normal.

Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de los casos (un embolo

dentro de una arteriola retinal puede ser visto algunas veces). Otros signos asociados

con isquemia de los hemisferios cerebrales.

Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo cardiovascular, hemograma

/electrolitos /perfil lipídico/ glicemia en ayunas/ screening para trombo filia.

Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el

paciente a neurología/cardiología o cirujano vascular como sea apropiado. Los

pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnostico e

intervención terapéutica inmediata.

Oclusión de Vena Central de la Retina

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Síntomas: súbita e indolora perdida de visión.

Signos: venas retinales tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila,

hemorragias retinales visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visión de los

detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad, hipertensión, diabetes.

Investigación y manejo: realiza screening para diabetes e hipertensión arterial,

descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo.

Obstrucción de Arteria central de la Retina

Síntomas: perdida de visión súbita e indolora.

Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR)

Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar anormal y asimétrico), “mancha rojo cereza”

en el área de circulación preservada por la arteria cilio retinal.

Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y proteína C reactiva para

descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmólogo para realizar tratamiento

inmediato si esta indicado. Completa investigación para crisis cerebrovascular

isquémica transitoria.

Neuritis Óptica

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Síntomas: perdida indolora de visión en horas a días. La perdida de visión puede ser

leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares.

Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 – 45 años, pueden tener otros signos

neurológicos focales, la agudeza visual y visión de colores esta reducida. Defecto

pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco óptico puede verse

normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema.

Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico completo. Hemograma/

VHS, urgente (mismo día) refiere a un oftalmólogo puede estar indicado realizar

resonancia nuclear magnética y tratamiento esferoidal intravenoso. NO esta indicado

el uso de corticosteroides orales.

Neuropatía Óptica Isquémica (NOI) / Arteritis de la temporal.

Perdida de visión transitoria que puede preceder una neuropatía óptica isquémica o

una obstrucción de la arteria central de la retina.

Síntomas: dolor de cabeza temporal, piel del área temporal sensible, claudicación de

mandíbula, fiebre, y sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada.

Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años. Puede incluir: defecto

pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente cuenta dedos,

arteria temporal sin pulso palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso.

Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB

clásicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a

oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento corticoesteroidal y biopsia de

la arteria temporal.

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Desprendimiento de Retina

Ocurre cuando hay una separación entre la retina neurosensorial y el epitelio

pigmentario de la retina. La etiología mas frecuente es un desgarro (agujero) retinal

predisponente – a menudo asociado a miopía pero puede estar presente también

después de un trauma ocular.

Síntomas: perdida de visión indolora. El paciente puede referir una historia de

entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una “sombra

oscura” (efecto cortina) en la visión del ojo afectado.

Signos: donde esta desprendida hay un área gris en la retina, la agudeza visual esta

reducida si la retina se desprende comprometiendo la macula.

Manejo: urgente (mismo día) referir a un oftalmólogo.

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El ojo en hipertensión arterial sistémica (Reproducido con permiso, Wong TY,Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM

2004 Nov 25;351(22):2310-7)

Retinopatía hipertensiva leve

Adelgazamiento arteriolar generalizado y focalizado, a-v cruces patológicos,

opacificación de la pared arteriolar (“cable de cobre”).

Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular encefálico,

enfermedad arterial coronaria y muerte.

Retinopatía hipertensiva moderada

Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o

combinaciones de lo anterior.

Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit

cognitivo, muerte por causa cardiovascular.

Retinopatía hipertensiva severa

Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación

significativa con riesgo de muerte.

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El ojo en diabetes

Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto en la izquierda)

y mas severa (foto en la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas

algodonosas.

Maculopatia diabética severa con exudados y edema macular clínicamente

significativo (foto en la izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la

derecha), que muestra las cicatrices del láser.

Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularisacion del

disco óptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para

destruir la retina isquémica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la

neovascularisacion.