IRWING DAZA HERNANDO MARTINEZ

RESIDENTES I OFTALMOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL SINU

QUERATITIS

MEDICOQUIRÚRGICAS: OFTALMOLOGÍA

ALUMNOS:JARA FERNANDEZ JONERJAUREGUI MILLA FRANCISMENDOZA ESCOBAR PERCYMONTOYA BRITO YESENIAPACHECO REYES NEELDOCENTE:DR. CABRERA

VIII CICLO – 2015 II

QUERATITIS

• El término queratitis se aplica a todo proceso inflamatorio de la córnea1 , independientemente de su etiología o gravedad

• Todas las formas de queratitis se caracterizan por ocasionar pérdida de transparencia de la córnea y, en algunos casos, pérdida de tejido.

• 1. Pita D, Fontenla JR, Grau M et al. Diccionario termiológico de Oftalmología. Madrid: I.M.& C, 1994.

CORNEA

Estructura ocular con la capacidad de refracción más importante (2/3) Transparente AvascularBarrera física

ANATOMIA

PROPIEDADES ÓPTICAS DE LA CÓRNEA

Diámetro: 11 – 12 mm horizontal y 9 – 11 mm vertical

Grosor: 0.5 mm en el centro y 0.7 mm en la periferia

Asférica: Más curva en el centro y más plano en la periferia

Radio de curvatura: (3 mm centrales) de 7.5 a 8.00 mm

Poder refractivo: 40 a 44 D

CÓRNEA - PROPIEDADES

Las propiedades ópticas dependen de:

• TransparenciaDistibución homogénea de las fibrillas de colágeno: diámetro de cada fibrilla, distancia entre ellas.• Regularidad de la superficie• Forma• Indice refractivo

50 m

500 m

5 m

Epitelio

Capa de Bowman

Membrana de Descemet

Endotelio

Estroma

ESTRUCTURA

EPITELIO CORNEAL

Epitelio plano, estratificado, no queratinizado.Grosor: 5 – 7 célulasRecambio total cada 7 días

Membrana basal

Células basales (mitosis)

Células aladas

Células escamosas

EPITELIO CORNEAL

• La regularidad del epitelio es muy importante para la buena visión (transparencia).

• Las células basales se originan de las células madre del limbo, y es la única fuente de células nuevas.

MEMBRANA BASAL

Las células epiteliales secretan su membrana basalCompuesta por colágeno tipo IV, laminina, heparan sulfato, proteoglicanos, fibronectina y fibrina.Provee una matriz en donde las células epiteliales pueden migrar, por lo que es importante para mantener un epitelio bien organizado.Tiene un papel muy importante en la regeneración epitelial.

CAPA DE BOWMAN

Por debajo de la membrana basal del epitelio.Grosor 12m

, No es una membrana sino una condensación

de colágeno y.proteoglicanos

Arreglo irregular de fibrillas de colageno tipo

I y III

CAPA DE BOWMAN

• No se regenera • Aún sin capa de Bowman puede haber epitelio sano• Aún se estudia su función

ESTROMA CORNEAL

Ocupa el 90% de la córnea200 – 250 lamelas formadas por fibras de colágenoTransparencia

Diámetro uniforme de las fibrillas Distancia uniforme entre fibrillas

ESTROMADa la fuerza corneal, constancia en la forma y la transparenciaMatríz extracelular: 70% colageno I, III, V, VI glicosaminoglicanosCondroitín sulfato/ dermatán sulfato (córnea anterior)Queratán sulfato (córnea posterior)Queratocitos (fibroblastos corneales) 2-3% del volumenFibras nerviosas.

Queratocito

Lamelas de colágeno

MEMBRANA DE DESCEMET

Es la membrana basal del endotelio, 7m

Condensación de colágeno tipo IV y laminina

Resistente a la degradación por metaloproteinasas dematriz

, No se regenera pero las células endoteliales migran a .cubrir el defecto

Su resistencia hace que en ulceraciones, donde no queda estroma, protruya debido a la PIO (descemetocele)

Puede desgarrarse por trauma obstétrico, cirugía, tallado (QTC) y generar edema corneal.

ENDOTELIO

Una sola capa de células cubre la membrana de DescemetTienen forma hexagonal, y su tamaño es uniforme.Esenciales en la transparencia cornealUn adulto tendra 2500 a 3000 cels/mm2Disminución normal del 0.6% cada año

No se regeneranLas células endoteliales migran y aumentan su tamaño para cubrir defectos.Tienen microvellosidades hacia la cámara anteriorSu función más importante es regular el contenido de agua del estroma (78%)Bomba Na+/K+ ATPasa, intercambio Na/H

Infección herpética previaInmunosupresión

estrés físico y emocional,traumatismos oculares,fiebre, menstruación y exposición a radiació

ultravioleta.

Lentes de contactotraumatismos agrícolas

Aguas estancadas

Exposición cornealenfermedades alérgicaectropión, entropión,

parálisisfacial, traumatismos.

Lentes de contactoTrauma ocular previoAplicación de colirios

contaminadosCirugía ocular previa

Diabetes, alcoholismo,inmunosupresión

Trauma vegetalLabores agrícolas

Uso Esteroides previosDiabetes, alcoholismo,

inmunosupresión

Dolor ocular intensoDisminución de

visión.Lagrimeo

Hiperemia ciliarFotofobia

Q acantamoeba

Queratitis viral

Queratitis no infecciosasQueratitis Micótica

Queratitis bacteriana

ETIOLOGIA

QueratitisSuperficial

Infecciosas

Bacteriana Fúngica viral Parasitaria No Infecciosas

Trauma Alérgica Ojo seco

CLASIFICACION

Queratitisintersticial

Infecciosas Inmunológica

Tuberculosis Lepra Sífilis Síndrome de Cogan Síndrome Reiter

CLASIFICACION

QUERATITIS BACTERIANA

Staphylococcus

Gram-Positivo

Flora ocular normal.

Ocurrencia en corneas con

factores predisponentes.

Infiltrado de progresión rápida,

reacción moderada en cámara

anterior

Lesiones en cornea: redondas u

ovales con infiltrado denso y

bordes claros

Staphylococcus epidermidis.

Presente en ojos de 85% de las personas

normales.

Más comunmente aislado en queratitis

bacteriana.

Infección más lenta.

Infiltrados superficiales, menos densos.

Streptococcus pneumoniae

Gram-Positivo.

Trauma corneal previo.

Úlcera aguda, purulenta,

rápidamente progresiva.

Compromiso estromal profundo.

Reacción severa en cámara anterior.

Perforación: común.

Nocardia asteroides

Bacilo Gram-Positivo, ácido-

alcohol resistente.

Crecimiento característico en

colonias.

Queratitis leve, indolente.

Ciclos actividad-mejoría-actividad.

Relación con trauma vegetal.

Simula infección micótica.

Micobacterias No Tuberculosas

Queratitis lentamente progresiva.

Común: cuerpo extraño, trauma,

cirugía (LASIK).

Dolor severo: 2 a 8 semanas luego de

colonización.

Dificultad en el diagnóstico.

No respuesta a manejo convencional.

Pseudomonas

Patógeno Gram-Negativo más

común.

Relación con lentes de contacto.

Progresión rápida, infiltrado

estromal denso, supuración

marcada, descemetocele,

perforación.

Córnea sin absceso: vidrio

esmerilado.

Neisseria

gonorrhoeae o meningitides.

Rápidamente progresiva,

hiperpurulenta.

Perforación rápida.

Manejo sistémico con Ceftriaxona.

Instauración rápidaInfiltrados supurativos

Edema estromalExtensión a estructuras vecinas

GramCultivos agar sangre y agar

chocolateAntibiograma

Bacteriana

No severa tipo 1 Ciprofloxacina al 0.3% 1 gota cada horaNo severa tipo 2 Tobramicina(14 mg/ml) 1 gota cada horaalternando con Cefazolina (50 mg / mL) 1 gota cada horaSevera Moxifloxacino o Gatifloxacino 1 gota cada horaSeguimiento cada 24 horas

Gram+S. Epidermidis 36%

S.Aureus 22%S. Pneumoniae 10%

Gram – Pseudomona 10%

Los hongos son una causa poco frecuente de queratitis infecciosa.

Afección oportunista de zonas tropicales y rurales, causada mayoritariamente por trauma con exposición vegetal.

Es tipo ulcerativa de la córnea, inicio insidioso.

Producida fundamentalmente por hongos filamentosos y levaduras.

Su importancia en oftalmológica radica en las dificultades diagnósticas y terapéuticas, que ensombrecen el pronóstico.

Es una de las patologías oculares de más difícil manejo.

QUERATITIS MICOTICA

ETIOLOGÍA

Hongos filamentosos mayor frecuencia, es Fusarium y Aspergillus, y su principal factor de riesgo asociado es el trauma vegetal.

Las levaduras, Candida con mayor frecuencia se presenta cuando existe compromiso de la superficie corneal como en córneas neurotróficas, usuarios de corticoides tópicos crónicos o luego de procedimientos quirúrgicos

Los hongos son organismos eucariotas con núcleo bien definido y rodeado por una membrana nuclear.

Su pared celular está compuesta por polímeros de glucosa y manosa principalmente.

Hay dos tipos principales:● Levaduras: (Cándida) son microorganismos

unicelulares ovoides que se reproducen por gemación; frecuentes en climas templados.

● Hongos filamentoso: (Fusarium y Aspergillus), microorganismos multicelulares que producen proyecciones tubulares conocidas como hifas; frecuentes en climas tropicales

Signos

a) Queratitis por Cándida(Levadura)-Infiltrado densamente supurativo blanco-amarillo. b) Queratitis filamentosa-Infiltrado estromal de color gris-blanco o amarillo con bordes

algodonosos mal definidos-Infiltración progresiva, a menudo con lesiones satélite-Pueden desarrollarse extensiones en forma de plumas o un

infiltrado anular.

Levaduras. Ulceracion oval pequeña. Densa supuracion estromal blaco-

amarillenta. Bordes definidos, existiendo un perimetro

amplio de inflamacion estromal y edema.Figura Candida albicans keratitis

Filamentos.• Infiltrado blancogrisaceo.• Aspecto seco y bordes a modo de plumas o

filamentos irregulares.

Queratitis por Aspergillus flavus.

Diagnostico:Sospecha: • no responde a terapia ATBs.• Factores de riesgo (trauma con expoción vegetal)• Uso extendido de lentes de contacto

Examen físico:• Curso indoloro • Lesiones de márgenes irregulares en forma de pluma • Lesiones satélites de textura seca, con placas endoteliales.

Diagnostico se establece:• Visualización directa de muestra corneal en conjunto d cultivos para

hongos

Los raspados de las úlceras corneales por hongos, excepto en las causadas por Candida, contienen hifa. Los rapados de las úlceras por Candida suelen contener pseudohifas o levaduras que muestran los brotes característicos.

LaboratorioPruebas de Laboratorio *Antes de iniciar un tratamiento antifúngico● Tinción: de Gram y Giemsa (50%)● Cultivo: agar sangre o medios enriquecidos

Tratamiento

1. Requiere ingreso hospitalario2. Extirpación del epitelio3. Tratamiento tópico cada hora durante 48 horas (12 semanas mínimo)

-Cándida: se trata con Anfotericina B al 0.15% o Econazol al 1%; natamicina al 5%, fluconazol al 2% y clotrimazol al 1.

-Infección filamentosa: se trata con natamicina al 5% o econazol al 1%; las alternativas son anfotericina B al 0.15% y miconazol al 1%.

4. Antibiótico de amplio espectro prevenir coinfección bacteriana.Casos graves se utiliza fluconazol subconjuntival.

Vorizonazol. Tto. Quirurgico.

• 400 mg c/12 hrs durante las primeras 24hrs.

• Mantenimiento de 200 mg c/12 hrs.

• Intracamerular (10µg/0,1 ml).• Intravítrea (100-200 ng/01 ml) 25

ng/ml.

Falta de disponibilidad de la terapia antifúngica eficaz

Progresión de la infección a pesar del tratamiento farmacológico.

Perforación inminente o real. Progresión de la infección de involucrar a la

esclerótica limbo y adyacentes. Riesgo Endoftalmitis.

Infiltrados, blancos focales o múltiplesMenos del 10% queratitis

Antecedente trauma vegetalCorticoides, lentes de contacto

Lesión corneal elevada blancogrisáceoKOH sensible y Gram o GiemsaAgar Sabouraud 75%SEVERIDADProfundidad 2/3 posterioresSupuraciónAdelgazamiento corneal

LEVADURACandida

FILAMENTOFusarium

Aspergillus

Desbridamiento inicial de la úlcera.Fluconazol 2 Cap. 150 mg en 10 ml de ssn 0.9% mantener refrigerado y agitarpor un minuto antes de la aplicación, 1 gota cada horaKetoconazol 400 mg en 1º ml ssn 0.9% pulverizar y agitar enérgicamente 1 gotacada horaAnfotericina B amp 50 mg en 10 cc AD, se obtienen 5 cc de la dilución y sediluyan de acuerdo a la concentración que se desee niños 1 mg/ml adultos 2,5mg/ml

QueratitisFúngica

Baja sensibilidad Ulcera dendrítica Áreas punteadas que coalescen Lesiones en piel periocular Zona central ulcerada rodeada de una zona blanquecina. Infecciones recurrente asociadas patrón intersticial por hipersensibilidad tipo IV

Lesión característica Giemsa Elisa PCR

o Herpéticao Varicela – Zostero Adenoviruso Epstein Barr

Se realiza desbridamiento corneal amplio Aciclovir 3%. Aplicación tópica ocular cada 4 horas por 10 días Trifluridina 1% cada 2 horas hasta resolver la lesión y continuar 4 veces al día por 1 semana Usar lubricantes y Cicloplejico En casos recurrentes usar corticoides y Aciclovir oral a una dosis de 2g / d durante 10 días

Queratitisviral

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE . REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606) 365-369, 2013

QUERATITIS POR HERPES VIRUS SIMPLE

o Infección estromal cornea centralo Asociada a uso de lentes de contactoo Dolor ocular severoo Patrón dendrítico doloroso

Raspado corneal + tinción con blanco calcoflúor

Agar no nutritivo con E coli PCR Biopsia corneal

Acanthamoeba Protozoario resistente

a disecación y cloro, simbiosis con bacterias y hongos

Se realiza desbridamiento corneal amplio Clorhexidina al 0.02% 3 cc + 7 cc ssn, 1 gota c/2 horas Ketoconazol 200 mg vía oral cada 12 horas Ciclopentolato colirio 1% una gota cada ocho horas Neomicina+Polimixina B 1,75 mg+10.000 UI /ml 1 gota cada hora Polihexametil biguanida (PHMB) al 0,02% en resisitentes al tratamiento

Queratitisamebiana

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Acanthamoeba.

Su ciclo biológico dos estadios: una forma activa, con capacidad infecciosa y reproductora, que es el trofozoíto, y la forma latente, que es el quiste.

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Síntomas.

Inicio.

oVisión borrosa.oFotofobia.oLagrimeo.oBlefaroespasmo.oSensación de cuerpo extraño.oDolor severo o moderado. 95%.oEnrojecimiento.osecreción mucosa

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Signos.

Etapa temprana.

1-2 semana, difusas lesiones epiteliales, subepiteliales primera etapa.Pseudodendritas.

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Etapas tardias.

Posterior a la partipacion epitelial se desarrolla infiltracion del estroma.Central o paracentral.Forma de media luna, color blanco grisáceo, con un defecto epitelial suprayacente. Lesiones pequeñas en satélite y el edema se puede desarrollar en torno al infiltrado principal.

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Etapa tardia.Formacion del Anillo.

La infeccion avanza, la infiltración se hace más densa en la periféria, formando el infiltrado anular. avanzado

La formación del anillo es característico de Acanthamoeba.(Avanzado).

Resultado de la liberación de varias enzimas proteolíticas por la infiltración de neutrófilos que causan daño en el colageno estromal.

Inflamación o infiltracion de las terminaciones nerviosas de la córnea, queratoneuritis radiales.

Iritis. Escleritis. Hipopion. Cataratas. PIO aumenta Uveitis anterior. 40%

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Diagnostico.

De laboratorio lo antes posible.

Tinciones:

Blanco Calcoflúor Naranja Acridina. Gram. Giemsa. Wright-Giemsa.

Cultivos:

E. coli en agar o sangre Agar sangre

Microscópía Confocal

PCR

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

Julio Pérez-Irezábal , Patricia Isasa , Jorge Barrón e Inés Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones temáticas SEIMC

QUERATITISINTERSTICIAL

Infecciosas Inmunológica

Tuberculosis Lepra Sífilis Síndrome de Cogan Síndrome Reiter

Inflamación no supurativa del estroma Infiltración celular y vascularización No compromete epitelio inicialmente

CLINICA

Dolor ocular

Lagrimeo excesivo

Sensibilidad a la luz (fotofobia)

PRUEBAS Y EXAMENES

EXAMEN CON LAMPARA DE HENDIDURA

EXAMENES DE SANGRE Y SEROLOGIA

SEGÚN SOSPECHA

ETIOLOGICA

IMÁGENES DE ACUERDO A LA

SOSPECHA

QUERATITIS INTERSTICIAL INFECCIOSA

T. pallidumM. Tuberculosis

M. LepraeC. trachomatis

Queratitis sifilítica intersticial

Congénita oadquirida

DxFTA ABS

PPD descartar TBC

Signos clínicos

Bilateral 80%Infiltrado estromalNeovascularización

TRATAMIENTOpenicilina G

sódica o procaína.

Corticoides

TRATAMIENTO

penicilina G sódica: 50,000 UI/kg dosis EV c/12 h, en RN < de 7 días. 50,000 UI/kg dosis EV c/8 h, en RN > de 7 días

penicilina procaína: 50,000 UI/kg dosis IM c/24 h, x 10 dias

Corticoides tópicos.

Desorden sistémico autoinmune: Uretritis, Inflamación articular, compromiso ocular.

Puede haber miocarditis y pericarditis autolimitado Inicio posterior a Salmonelosis o uretritis no

gonocócica(clamidia). > en hombres, < de 40 años.

HLA B 27Observan infiltrados

estromalesErosión epitelial difusa

Cultivos negativos

TRATAMIENTO• Se desconoce,

desaparece en 2-6 meses.• paliativo con

corticoides tópicos y Inmunosuprimir si hay gravedad (azatioprina,

metotrexate).

SÍNDROMEREITER

QUERATITIS INTERSTICIAL AUTOINMUNE

TRATAMIENTO

GENERAL: reposo mientras haya signos inflamatorios de las articulaciones Fisioterapia: mejorar la flexibilidad y fortalecimiento de músculos.FARMACOLOGICO:Etiologico o precipitante: clamydia, doxicilina tab 100 mg 2 v/día x 3 meses.Corticoides tópicosAntiinflamatorios: indometacina 75-100 mg/día, piroxicam 20 mg/día naproxeno 1 g/díaInmunosupresores: Metotrexate Azatioprina sulfazalacina 0,5 a 1 g/día y luego incrementar gradualmente hasta

un nivel de tolerancia de 2 a 3 gramos por día.

Enfermedad autoinmunitaria Adultos jóvenes(30 años), 1 a 2 semanas

posteriores a infección respiratoria o enfermedad vascular sistémica o SNC

TIPOS1. S.C TIPICO: a) queratitis

intersticial, b) manif. Audiovestibulares, c)

intervalo en aparición de a) y b) <2años.

2. S.C ATIPICO: a) manif. Oculares atípicas, b) manif.

Oculares tipicas y audiovestibulares atípicas <2

años, c) manif. Oculares y audiovestibulares típicos > 2

años.

TRATAMIENTOOCULAR: corticosteroidestópicos.AUDIOVESTIBULARES: corticoides sistémicos

SÍNDROMEDE COGAN

SINTOMAS: VISUALES: queratitis intersticial no luética. AUDIOVESTIBULARES: vértigo, acufenos,

hipoacusia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sd. Meniere

Sifilis (VDRL, FTA-ABS)

QUERATITIS INTERSTICIAL AUTOINMUNE

TRATAMIENTO

Manifestaciones oftalmológicasCorticoides tópicos: acetato de prednisolona 1% 1gota c/3-4 h. Inmunosupresores:  metotrexato (15-25 mg/semana),

ciclofosfamida oral (2-3 mg/kg/día) y ciclosporina (5 mg/kg/día)Manifestaciones audiovestibulares inicial: metilprednisolona en bolo, 500-1.000 mg/día durante

3 días consecutivos.Continuar: prednisona oral 1 mg/kg/día, reduciendo la dosis de

forma gradual, disminuyendo aproximadamente 5 a 10 mg cada 1 o 2 semanas, hasta completar 4 a 6 meses de tratamiento.

Recaídas: se recomiendan glucocorticoides de mantenimiento (5-10 mg/día)

TRATAMIENTO Corticoides en gotas: para minimizar la cicatrización.Cirugía: trasplante de córnea

COMPLICACIONESRechazo al trasplante

PREVENCION consiste en evitar la infección que causa la queratitis

intersticial. En caso de quedar infectado, busque un tratamiento y seguimiento completo y rápido.

BIBLIOGRAFIA  http://www.ino.org.pe/…/PN…/MANUAL_ATENCION_SALUD_OCULAR.pdf  http://www.medigraphic.com/.../revm.../rmc-2013/rmc132zc.pdf https://www.seimc.org/.../revis.../parasitologia/Acantha.pdf http://www.scielo.br/pdf/abo/v76n1/a16v76n1.pdf  https://www.nlm.nih.gov/.../spanish/ency/article/001609.htm  http://queratitis.org/intersticial/  http://sisbib.unmsm.edu.pe/.../cirugia/tomo_iv/cornea.htm  http://www.archivosdemedicina.com/.../sndrome-de-reiter.pdf  http://scielo.sld.cu/scielo.php  http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10  http://www.oftalmo.com/stu.../studium1998/stud98-2/98b08.htm ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/campanas/2006/03ESN-ITS-SIDA/Archivos/NTS%20TV-apro

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