normas y detalles para la correcta prescripción de lentes

ACTA ESTRABOLÓGICA, 1978; 6: 175-218

GARCÍA-VALDECASAS SOLER R

NORMAS Y DETALLES PARA LA CORRECTAPRESCRIPCIÓN DE LENTES

En la práctica de la refracción debemosconsiderar una serie de detalles que no for-man parte esencial del modus operandi,pero que ayudan y facilitan la correctaprescripción de lentes.

En toda prescripción óptica operamoscon tres tipos de elenientos, que son:

— Material de exploración.— Lentes definitivas.— Modus operandi.De los detalles de estos elementos es de

lo que vamos a tratar seguidamente.

MATERIAL DE EXPLORACIÓNNECESARIO

Lentes de prueba

El problema de todas las lentes ópticases que al desplazar la línea visual de sucentro óptico se producen una serie deaberraciones, tales como las cromáticas,esférica, de potencia, astigmatismo margi-nal o de incidencia oblicua, distorsión yaberración en cometa o coma, que afectanotablemente la nitidez de la imagen, sobretodo la aberración de potencia o diferenciaentre la curvatura de campo y la esfera delremoto del ojo, el astigmatismo marginal yla aberración cromática, las cuales serántanto más intensas cuanto peor forma tengala lente y cuanto más gruesa sea.

Así, pues, todo nuestro interés deberá irdirigido a rninimizar en lo posible estasaberraciones, máxime cuando se trate dealtas graduaciones.

Hechas estas consideraciones pasemosa estudiar las lentes de prueba y deducircuáles son las mejores.

Hemos de tener en cuenta tres factores:— Graduación de las lentes.— Tamaño de las lentes.— Forma de las lentes.

Graduación de las lentes

Existen tres tipos de graduaciones paraclasificar las lentes:

— Poder esferométrico: De = d1 + d2,que es la suma algebraica de los poderesde cada cara.

— Poder focal: D1 = d1 + d2/g, llamadotambién poder equivalente, verdadero opotencial cardinal de Gauss, es la inversade la distancia focal.

— Poder frontal: Dv = d1 · g + d2, llamadotambién poder de vértice, que es la inversade la distancia frontal, siendo el usual enóptica el llamado poder frontal posterior, devértice o frontofocométrico, por ser el quenos da el frontofocómetro y con el que vie-nen expresadas las lentes definitivas.

Hoy en día las actuales cajas de lentesde prueba vienen clasificadas en poder devértice o frontofocométrico, pero las cajasantiguas venían en poder esferométrico, loque inducía a grandes errores al hacer laprescripción, sobre todo en grandespotencias, pues no coincidía el poder delas lentes de pruebas con el de las lentesdefinitivas.

En la tabla I vemos las diferencias depoderes en lentes de distintas formas.

En graduaciones débiles no importatanto, pues al ser el espesor despreciable,el factor «g» o de forma de la lente quedareducido a la unidad y estos distintospoderes se igualan.

Efectivamente

1g = ———————

e1 — · d1

n

y si e = 0, entonces g = 1, de donde:

De = Df = Dv

No obstante es aconsejable no utilizarcajas de lentes de prueba antiguas, y si nohubiera más remedio deberemos hacer unapasada de todas las lentes por un frontofo-cómetro para comprobar sus graduaciones.

Tamaño de las lentes

En la actualidad contamos con dos tiposde lentes de prueba, las de aro metálicocon un diámetro de 37 a 38 mm y las dia-fragmadas o de aro ancho con diámetro delentes que oscila desde 15 a 22 mm, segúnlas casas constructoras.

Pues bien, la principal ventaja de las len-tes diafragmadas es que al disminuir sudiámetro también disminuye su espesor,pues según la fórmula de Laurence

e = 1 + Ø · D

y como norma general de orientación seconsidera al espesor como la décima partedel diámetro (e = 1/10 Ø) agregándosele0,5 mm por cada dioptría más de potencia.

Y como dijimos al principio, cuanto másgruesa es una lente mayores serán susaberraciones, hasta tal punto que en ópticase hace una distinción con las lentes, con-

siderándolas lentes delgadas o de espesordespreciable hasta 4 diop. y lentes gruesaspor encima de 4 diop. Pues bien, con laslentes diafragmadas pueden. considerarsecomo lentes delgadas hasta 10 diop.

Otra ventaja de las lentes diafragmadases que están protegidas por el ancho aro,evitándose así las roturas, y que al ser lazona óptica más pequeña induce al enfer-mo a concentrarse más en la escala visual,evitando distracciones.

Forma de las lentes

De las tres formas que pueden tener laslentes, bicurvas, planocurvas y curvadas omeniscos, las de mejor calidad óptica sonlos meniscos o lentes curvadas, en las quese ha logrado minimizar las aberracionesen las distintas series existentes, siendo laforma que habitualmente se usa en las len-tes definitivas.

Pero esta forma no es aconsejable usa-ría en las lentes de prueba, porque no esnecesaria una corrección de sus aberra-ciones en sus márgenes, ya que con laslentes de prueba el paciente no tiene porqué mirar por sus márgenes o bordes, sinopor su centro en posición primaria de mira-da a la escala visual que tiene enfrente.Pero por otra parte las lentes curvadas sonindeseables como lentes de prueba, Puesen combinaciones de varias lentes en lamontura de prueba dejan mucho espaciointerlente, factor rnuy importante a tener encuenta, como veremos más adelante.

Entonces podríamos pensar en lasbicurvas, pero éstas son de una pésimacalidad óptica, produciendo intensas abe-rraciones a pocas décimas de milímetro desu centro óptico, por lo que consideramosmás adecuadas las planocurvas.

Montura de prueba

Siguiendo la misma metódica de evitaren lo posible las aberraciones hemos detener en cuenta cuatro factores:

GARCÍA-VALDECASAS SOLER R. ACTA ESTRABOLÓGICA, 1978; 6

2Tabla I

Dv Dv Df De esfero-Forma posterior anterior focal métrico

Biconvexa +15,00 +15,00 +14,51 +14,74Planoconvexa +15,00 +14,06 +14,06 +14,06Menisco +15,00 +13,35 +13,71 +13,20

— Centrado de las lentes.— Perpendicularidad al eje visual.— Distancia cristal-córnea.— Colocación de lentes en combinacio-

nes.

Centrado de lentes

Hoy en día, gracias a las monturas deprueba ajustables es completamente facti-ble centrar bien las lentes de prueba.

Para ello recomendamos tomar primerola medida de la distancia interpupilar concualquier interpupilómetro o nasopupilóme-tro y ajustar así la montura a tal distancia.

Perpendicularidad al eje visual

El mismo cuidado hemos de tener coneste factor, que, al igual que el descentra-do, da lugar a una alteración de su efectoesférico (aberración de potencia) y a laaparición de un efecto cilíndrico (astigma-tismo rnarginal u oblicuo), como podemosver en la tabla II, además del consiguienteefecto prismático.

En lejos es fácil de evitarlo colocando bienlas lentes en las celdillas; en cerca sólo pode-mos disminuir esta oblicunidad haciéndole alpaciente bajar la cabeza, pero tampoco loconsideramos muy necesario, pues en defini-tiva lo que nos interesa es que las condicionesvisuales con las lentes de prueba sean simila-res a las que tendrá con las definitivas, y contodas las gafas la mirada de cerca se hacepor una zona marginal fuera del centro ópticodel cristal, aunque también hemos de tener encuenta que las lentes definitivas se afectaránmenos de las aberraciones de mirada oblicuapor tener éstas unas formas adecuadas paracorregir al máximo tales aberraciones.

Distancia cristal-córnea

De todos es conocido que el poder refrac-tivo de todo cristal depende de la distancia aque se coloque del ojo, de tal forma que las

lentes convexas disminuyen su poder con-forme se acercan al ojo y las cóncavas loaumentan. De ahí la diferencia de gradua-ción entre unas gafas y unas lentes cornea-les con el mismo poder efectivo, por lo quelas casas de lentes de contacto facilitanunas tablas de transformación a tal efecto.Existen también unas fórmulas, como son:

Dv

Defectivo=Dv–D2v (h’–h) y Defectivo =—————

1+Dv(h’–h)

Por tanto, deberemos cuidar que la lentede prueba que queda más posterior, máscerca del ojo, se encuentre a una distanciade éste aproximadamente igual a la quetendrá con las gafas definitivas y en todocaso no deberá existir una distancia supe-rior a 12 mm, ajustando la montura depruebas lo más cerca posible de los ojos,e incluso en fuertes graduaciones, que esdonde más importancia adquieren todosestos detalles, deberemos utilizar un com-pás medidor de distancia cristal-ojo, y afalta de él podremos usar simplemente unaestrecha reglilla milimetrada introducida através de una hendidura estenopeica delas que traen las cajas de lentes, previa-mente colocada en la celdilla donde estu-viera el cristal. posterior.

Colocación de lentes en combinaciones

El principal factor a tener en cuenta en lascombinaciones de lentes es el espacio inter-lentes, conocido en óptica como factor S,que deberemos procurar sea nulo o mínimo,


3Table II. Inclinación de una lente esférica de 10 D.

Índice refracc. n = 1,523

Poder PoderOblicuidad esférico cilíndrico

10° 10,101 D. 0,314 D.15° 10,228 D. 0,734 D.20° 10,409 D. 1,379 D.25° 10,648 D. 2,315 D.30° 10,948 D. 3,649 D.35° 11,314 D. 3,547 D.

más aún, por supuesto, cuanto más gruesassean las lentes, pues al igual que el factorforma o «g» antes indicado, este factor Sserá también despreciable con lentes del-gadas, pudiendo aceptarse la suma alge-braica de las lentes de la combinación alhacer la prescripción; pero si se trata dealtas graduaciones y sobre todo en afaquia,si quedan espacios interlentes, el efectorefractivo de la combinación no será exac-tamente el de sus lentes componentes, yentonces será preferible comprobar la com-binación de lentes de la montura en el fron-tofocómetro y hacer la prescripción ópticacon arreglo a lo que, nos indique éste y nola suma algebraica de la combinación.

Otro detalle a tener en cuenta, sobretodo en altas graduaciones y afaquia, es elcolocar siempre la lente más potente(generalmente el esférico) cerca del ojo, esdecir, la más posterior, para disminuir elfactor forma y el factor espacio interlente,pues ambos factores sólo afectan al poderde la primera lente, la más anterior, y siésta es la menos potente, los errores g y Sserán también menores.

Efectivamente, la fórmula que nos da elpoder efectivo de una combinación. delentes es:

g22·D1

Defectivo=———+D2=g22·D1+g2

2·S.D1+D21–S.D1

en donde:

D1 = poder de vértice de la primera lente,la que está más cerca del objeto.

D2 = poder de vértice de la segundalente, la que está más cerca del ojo.

g2 = factor forma de la segunda lente.S = espacio entre los cristales alimenta-

do en 2/3 del espesor de la segundalente.

El espesor de la segunda lente vienee

expresado por g2 · ——; por tanto, la fór-n

mula del factor S es:

eS = h + 2/3 · g2 · ——

n

Cuando el espesor sea nulo, e = 0, estefactor S quedará reducido a S = h, que esel espacio entre los cristales, el cual podráser igual a cero o al menos de valor des-preciable, cuidando que las lentes estén lomás juntas posibles, con lo que anulare-mos también este factor y la fórmula delpoder efectivo quedará reducida a la tandeseada suma algebraica de poderes:

Defectivo = D1 + D2

En las lentes gruesas no podremos lle-gar a este ideal, pues el espesor no serádespreciable; así, pues, deberemos cen-trar nuestra atención en disminuir al máxi-mo el factor S colocando lo más próximasposibles las lentes para evitar espaciointerlentes.

Pero por otra parte, si nos fijamos en lafórmula del poder efectivo de la combina-ción de lentes, veremos que ambos facto-res, g2 y S, Sólo afectan o multiplican alpoder de la primera lente D1; por tanto, sitenemos la precaución de que esta lentesea la de menor potencia de la combina-ción, es decir, si colocamos el cilindrohacia el objeto, el error de ambos factoresserá menos acusado.

Por último hemos de recomendar utili-zar en altas graduaciones y sobre todo enafaquia los cilindros cóncavos, con lo quelas lentes componentes de la combina-ción serán de signos opuestos, con lo quedisminuirán también los errores produci-dos por los dos factores antes indicados yademás se identifica más esta combina-ción con las lentes definitivas, que enaltas graduaciones es preferible sean teó-rico-negativas, como ya veremos másadelante.

De todo lo tratado hasta aquí podemosdeducir ocho reglas préicticas, que debe-remos tener presente al hacer una pres-cripción óptica, máxime cuando se trate defuertes ametropías o afaquia:


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1ª Conocer siempre las característicasde las lentes de prueba que utilicemos,rechazando siempre las que no estén cla-sificadas en poder de vértice posterior ofrontofocométrico.

2.ª Preferir lentes diafragmadas plano-curvas.

3.ª Centrar siempre la montura de prue-ba a la distancia interpupilar para evitardescentrados y oblicuidades de las lentesde prueba.

4.ª Colocar la montura de prueba lo máscerca posible de los ojos para que la dis-tancia cristal-córnea sea semejante a la delas gafas definitivas y nunca superior a12 mm.

5.ª Colocar siempre las lentes de prue-ba lo más juntas posible unas de otras, evi-tando los espacios interlentes.

6.ª Colocar la lente más potente hacia elojo, generalmente el esférico, y la másdébil, generalmente el cilindro, hacia el,objeto.

7.ª Preferir utilizar la lente cilíndricanegativa, pues disminuye los errores de lacombinación y se identifica más con lalente definitiva, que en altos poderes esmás aconsejable sean teórico-negativas.

8.ª En fuertes graduaciones comprobarla combinación de lentes de la montura enel frontofocómetro para hacer la prescrip-ción óptica con arreglo a lo que nos indi-que éste.

Y siguiendo con el material tenemos:

Escalas de optotipos

Preferimos los optotipos agrupados deletras o figuras, con los que afinaremosmucho más al obtener la agudeza visualmorfoscópica, que todos sabemos es másdifícil de apreciar que la angular.

Para obtener la agudeza visual angularpreferimos el E test aislado.

En los simuladores usamos los optotiposde Casanovas, aunque una buena medidaes colocarle una lente convexa potente enUno de los ojos para explorar la agudezavisual del otro ojo.

Duo-cromo «test»

Tanto para lejos como para cerca lo con-sideramos de una imprescindible necesi-dad para afinar al máximo las ametropíasesféricas en las que no entre en juego laacomodación, como son los miopes yprésbitas.

Cilindros cruzados de Jackson

Los usamos sistemáticamente para pun-tualizar al máximo las ametropías cilíndri-cas o esferocilíndricas, hasta tal punto quese puede prescindir del oftalmómetro,pues con éste sólo se mide el astigmatismode la cara anterior de la córnea en un ani-llo de unos 3 mm de diámetro y no en elpunto central o ápice corneal, ni porsupuesto el astigmatismo llamado por MÁR-QUEZ restante; y, sin embargo con los cilin-dros cruzados exploramos y corregimos elastigmatismo total.

Al usar los cilindros cruzados hemos decuidar haber corregido previamente todoel componente esférico, pues si no lo hace-mos nos darán con frecuencia los pacien-tes las respuestas paradójicas o inversiónsubjetiva del eje.

Escala horaria

De gran utilidad también para corregir elastigmatismo, sobre todo por el método deoscurecimiento o neblina, miopizando elojo con esféricos positivos y corrigiendocon cilindros negativos orientados perpen-dicularmente a la proyección sobre el ojodel radio visto más nítido.

Pero si hemos de elegir preferimos loscilindros cruzados y escalas normales.

Oftalmómetro

Aunque como ya dijimos antes sepuede prescindir de él, nosotros aconse-jamos sistemáticamente su uso, pues sus


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datos nos serán de suma utilidad para noiniciar la refracción despistados y ganartiempo.

En la actualidad contamos con dostipos, el Javal-Schiotz, de sistema dupli-cador fijo y miras variables, que es el máscorriente, y el Helmholtz-Zeiss, de siste-ma duplicador variable y miras fijas, quees el más exacto y que preferimos encualquiera de sus variantes, ya sea consistema micrométrico o con sistemanumérico interior. En cuanto a las mirasde escalones y rectángulo, la preferimosde colores complementarios, con lo quese evitan las irisaciones de sus bordes,que pueden ser causa de error en lamedida; pero sobre todo preferimos lasmiras de cruces concéntricas, que sonmucho más exactas.

Reglas de equiascopia

Las utilizamos como orientación al iniciarla refracción, pero sólo como orientación,considerando mejor las propias lentes deprueba que vamos colocándolas centra-das y a la adecuada distancia cristal-ojo enla montura de pruebas.

Por supuesto, de las reglas de esquias-copia sólo usamos las esféricas, no utili-zando nunca las cilíndricas por considerar-las innecesarias.

Retinoscopio

Muy útil el de Copeland o de franja paralas ametropías cilíndricas, pero para lasesféricas seguimos prefiriendo los demanantial luminoso circular o incluso losclásicos espejos esquiascópicos.

Interpupilómetro o nasopupilómetro

Consideramos imprescindible en todaprescripción óptica consignar siempre ladistancia interóptica o interpupilar, muchasveces lamentablemente relegada al óptico.

Aunque existen numerosos aparatosmás o menos complicados y exactos, losde coincidencia son los más generalizadosy nuestros preferidos por la rapidez conque se hace la medida.

Sin embargo, una simple reglilla milime-trada es también muy práctica, siendo muyexacta su medida siempre que tomemoscomo puntos de referencias el reflejo lumi-noso puntiforme que sobre la córnea pro-duce un foco de luz colocado a nivel de losojos del observador e invitando al pacientea que fije con su ojo derecho el izquierdodel explorador y viceversa, para evitar elerror por paralaje.

Hasta aquí hemos revisado el materialde exploración necesario, pero aún podría-mos incluir los prismas en dos de susmodalidades:

Barras de prismas

Preferimos las escalonadas de Berens alas continuas de Pigassou, pues éstaspueden inducirnos a error al colocarlasante los ojos.

Aparte de las múltiples posibilidadesexploratorias en el campo estrabológico,las barras de prismas pueden servirnosen refracción para explorar la relaciónconvergencia acomodativa/acomoda-ción (AC/A), ya sea mediante el métodode la heteroforia, llamado también deReinicke, o mediante el método del gra-diente, efectuando en ambos casos uncover-test con prismas para obtener laheteroforia.

Con el método de Reinicke efectuare-mos el cover-test en lejos y en cercaprevia corrección óptica del defectorefractivo, pero sin adición de ningunaotra lente que afecte la acomodación,sino simplemente la inducida por la fija-ción de cerca (a 33 cm), comparando laheteroforia de cerca, afectada por estaacomodación, con la de lejos, teniendopresente en este caso la distancia inter-pupilar, que se afectará de la conver-gencia proximal.


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Así, pues, la fórmula a aplicar con estemétodo será:

(DL·AM)+Het C–Het L 3,5 converg.AC/A=———————————=————————

AM 1 diop. acomod.

en donde:

DI = distancia interpupilar, expresadaen cm.

AM = ángulos métricos, o la inversa dela distancia del objeto fijado,expresada en dioptrías.

Het C = Heteroforia en cerca.Het L = Heteroforia en lejos.

Con el método del gradiente efectuare-mos el cover-test a una distancia fija, siendomás fácil y exacto efectuarlo en cerca, a33 cm, como lo aconsejan FRANCESCHETTI yBURIAN, determinando la heteroforia bajo elefecto de una determinada acomodaciónprovocada mediante la anteposición de len-tes positivas y negativas a su correcciónóptica; así tendremos, a 33 cm de distancia:

Adición de + 3,00 D. producirá una acomodación de 0 D.» » + 1,00 D. » » 2 D.» » 0 D. » » 3 D.» » –1,00 D. » » 4 D.» » –3,00 D. » » 6 D.

Otros autores (BERARD y BERTHON) determi-nan la heteroforia de cerca a una distancia de40 cm, utilizando entonces las adiciones de:

+2,50 D., que producirá una acomodación de 0 D.+1,50 D., » » 1 D.

0 D., » » 2,5 D.–1,50 D., » » 4 D.

Con estos cálculos podremos obtener larelación AC/A dividiendo el cambio de con-vergencia por el cambio de acomodación,o lo que es lo mismo:

Het. original – Het. inducidaAC/A = ——————————————

Poder del cristal inductor

Prismas rotatorios

Preferimos los prismas Risley, ya seansueltos o los que vienen en los forópteros,para explorar la amplitud de fusión,mediante la fijación de un E test aislado,tanto en lejos como en cerca, para obtenerel cociente o relación convergencia/diver-gencia según el método de Hudelo, consi-derándose normal cifras entre 1/2 a 1/4.

LENTES DEFINITIVAS

Consideramos muy necesario consignarsiempre en la receta óptica la forma de loscristales explícita y claramente, abando-nando los términos «tóricos» por ambiguoy «puntual» por anticuado, debiéndosepreferir siempre las lentes de forma óptica-mente mejores y no relegando nunca estaelección al óptico, pues sería lamentableque una correcta y minuciosa refracciónfuese menoscabada por ejecutarse enunas lentes de forma ópticamente indesea-bles, como vemos en la tabla III.

Efectivamente, ya vimos al tratar las len-tes de pruebas que las formas de los cris-tales, independientemente de su gradua-ción, puede ser variada, desde las lentesbicurvas a las planocurvas y las curvadas,existiendo dentro de este último grupo unagran variedad de clases de lentes curva-das, según el valor de su base o cara demenor poder absoluto y su variabilidad.

Así tenemos lentes curvadas con basefija, como son:


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Tabla III. Aberraciones de lentes de distintasformas con idéntico poder frontalDE +6,00 D e idéntica incidencia oblicuade 30°

Refracciónde los bordes Error

Error de de astig-Sagital Tangecial potencia matismo

Biconvexa +6,98 +11,79 +0,98 +4,81Planoconvexa +6,33 +8,46 +0,33 +2,13Periscópica +6,25 +7,63 +0,15 +1,48Menisco +5,64 +5,78 –0,36 +0,15Punktal (Rohr) +5,55 +5,52 –0,45 –0,03

Lentes periscópicas.—Con base de 1,25diop., aunque hoy en día se consideran asílas lentes con base entre 1 y 2 diop.

Meniscos.—Llamadas también semilu-nares o medias coquillas, con base de 6diop., considerándose también así lascomprendidas entre 5 y 7 diop.

Curvas intermedias.—Cuyas bases osci-lan entre 3 y 4 diop.

Curvas profundas.—Con bases entre 8 y10 diop.

También tenemos las lentes curvadascon bases variables, cuya concepción ladebemos a WOLLASTON y OSTWALT, que amediados del siglo XIX calcularon unasbases variables según el poder refractivode cada lente para obtener la correccióndel astigmatismo marginal, logrando lasllamadas lentes anastigmáticas, cuyosvalores trasladados a un eje de coordena-das dio lugar a la famosa elipse de Tscher-ning (fig. 1).

A partir de aquí surgieron nuevos cálcu-los encaminados a corregir las distintasaberraciones, y así tenemos las seriesperiscópicas de Tscherning, las lentesPunktal. de Von Rohr o lentes puntuales,que las calculó este físico alemán en el año1911 y plenamente superadas en la actua-

lidad, motivo por el cual decíamos antesque este término es anticuado. Siguieronlas series de NEWCOMER, las de PERCIVAL,WHIMELL y otras nuevas de OSTWALT de 1934.

Pero todas estas series de lentes teníanel grave inconveniente de su enormecosto, pues como para cada potenciarefractiva variaba el valor de la base, senecesitaban muchísimos moldes queencarecían el producto.

Entonces fue cuando el américano TILL-YER discurrió que las aberraciones de laslentes pueden ser controladas dentro delímites tolerables aprovechando una mismabase constante para varios poderes próxi-mos, calculando y patentando unas lentesque vienen a revolucionar los conceptosbásicos ya existentes: son las lentes esca-lonadas o serie de Tillyer, criterio adoptadodesde entonces y que subsiste en la actua-lidad en toda fabricación estandarizada delentes, ya que reduce notablemente elcoste. Los cálculos de TILLYER sacrifican enparte la cualidad anastigmática en benefi-cio de corregir también en parte el error depotencia, lo que dará lugar a una imagenque, aunque físicamente sea más imperfec-ta que la puntual, fisiológicamente el ojo laconsidera más perfecta por caer más regu-larmente a nivel de la retina. Por ello se lellama también a esta serie lentes equilibra-das, de corrección compensada o curvatu-ras corregidas, y los franceses las llamanlentes racionales.

A partir de aquí surgieron otras series delentes como las sugeridas por RAYTON, quelas calcula para una distancia del objetointermedio entre lejos y cerca. La serie deRoss, que hace cálculos para mayores diá-metros de lentes ampliándolos hasta 52 mm.La serie de los franceses GRANDPERRET yROUX, calculadas para toda distancia desde25 mm a infinito; pero todas estas series sonmás o menos variantes de la originaria ideade TILLYER de lentes escalonadas, siendotodas ellas calculadas con superficie tóricaanterior y, por tanto, tori copositivas, cuyaúnica ventaja sobre las toriconegativas erasu menor coste, pues las maquinaria esta-ban diseñadas para fabricarlas así.


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Fig. 1.

El siguiente gran paso en la correcciónde las aberraciones de las lentes se lodebemos al americano JOHN DAVIS, que en1964 calculó una serie de lentes toricone-gativas, mediante computadora, que corri-gen hasta límites tolerables y para unángulo de mirada de 40° (el mayor hastaahora calculado) el astigmatismo oblicuo,error de potencia y error cromático, tenien-do además la ventaja de los tóricos negati-vos de anular la aniseiconia inducida, faci-litar la ejecución de los bifocales fundidos,cuya pastilla o sector de cerca va incrusta-do en la cara anterior, que es esférica y elmontaje más estético, ya que el bisel ante-rior, que es el que se adapta al aro de lasgafas, no presenta desniveles por ser esfé-rico y además aumenta los diámetros delas lentes hasta 58 mm. Son actualmentelas lentes de mejor calidad óptica.

En España tenemos estandarizadas lasseries Punktal de Von Rohr; son las llama-das comercialmente lentes puntual de lacasa Cuyás, que últimamente han dejadode fabricarlas.

Tenemos también la serie Tillyer, racio-nales o de corrección compensada, llama-das comercialmente lentes Ortolent deI.N.D.O.

Por último también tenemos comerciali-zadas las lentes de la serie Davis o torico-negativas, llamadas lentes 70.70 deI.N.D.O. y Novo-Puntual Cuyás. Pues bien,cualquiera de estas dos series, Ortolent o70.70, son ópticamente muy aceptables,pero como la serie Ortolent es ligeramentemás curvada que las 70.70, aconsejamosprescribir lentes Ortolent para graduacio-nes de cerca, que se adaptarán mejor a lacurvatura de campo, y prescribir lentes70.70 para graduaciones de lejos por sermenos combadas.

Todo lo indicado hasta aquí es adecua-do para graduaciones de tipo medio, puestodas estas series y sus cálculos estánhechos para poderes desde –12 a +8diop., no permitiendo los cálculos científi-cos hacer estas correcciones en las lentesque sobrepasen en poder de vértice laelipse de Tscherning, es decir, por encima

del límite de las 8 diop. positivas las lentesno podrán tener nunca unas curvas verda-deramente corregidas, pues óptica y mate-máticamente es imposible.

Entonces, ¿qué hacer con los afáquicos,que son precisamente los que más necesi-tan de una perfecta corrección ejecutadaen lentes de forma ópticamente perfecta?

Existen varias soluciones, que podemosresumir en cuatro:

1.ª Utilizar dos lentes esféricas curvascolocadas una tras otra ‘ disponiendo asíde cuatro superficies para corregir las abe-rraciones. Obviamente esto no se puedellevar a la práctica por antiestético.

2.ª Pegar o cementar dos lentes de dife-rentes índices de refracción, fusionándolasen una sola lente. Son las llamadas lentesfundidas o polimerizadas, comercializadasen España por la casa Benois Berthiol Ibé-rica.

3.ª Emplear lentes con una superficieesférica y la otra no esférica, es decir, decurvatura no constante del centro a la peri-feria o curva elipsoide que vaya corrigien-do las aberraciones de la cara esférica.Son las llamadas lentes asféricas, katral,conoides o de curvas hiperbólicas, siendouna superación de éstas las lentes llama-das atóricas. Son ópticamente las mejores,estando comercializadas por la casa Essel,pero tienen el grave inconveniente de suelevado costo.

4.ª Lentes selectas no son más que len-tes curvadas con unas bases aproximati-vas que aunque no corrigen perfectamen-te las aberraciones sí pueden disminuirlasalgo, y así las propias casas fabricantes delas distintas series citadas amplían suspoderes de vértice muy por encima de loque los cálculos científicos permiten, yaque su demanda comercial lo exige, delmismo modo que aumentan también losdiámetros muy por encima del tenido encuenta en los cálculos.

Por tanto, al prescribir una lente Ortolento 70.70 por encima de 8 diop. positivas,aun cuando las casas fabricantes y losópticos nos la faciliten, la realidad es queno serán unas verdaderas lentes Tillyer o


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Davis, sino unas lentes selectas que no tie-nen verdaderas curvas corregidas, sinocurvas aproximativas. De todas formas,siempre será preferible una lente estanda-rizada de estos tipos que el trabajo artesa-no ejecutando la prescripción en lentesbicurvas o planocurvas.

Nosotros, en un trabajo sobre formas delentes oftálmicas, preconizábamos el uso delentes con base de –3 diop. para lejos ybase de –4 dioptrías para cerca; pero endefinitiva aproximadamente son estas mis-mas bases las que tienen las prolongacionesde las series 70.70 y Ortolent, respectiva-mente, por lo que aconsejamos su uso, peroa sabiendas de que no son lentes perfecta-mente corregidas en sus poderes de vérticepor encima de las 8 diop. positivas (fig. 2).

Recientemente se han introducido almercado las lentes películas, membrano-sas o Press-on, basadas en el antiguo prin-cipio de Fresnel, que hace ciento cincuen-ta años concibió la idea de sustituir lasuperficie cotinua de un cristal por unaserie de zonas o segmentos escalonadostodos con el mismo foco, reduciendo así elespesor de las lentes, sea de la potenciaque sea, a 1 mm aproximadamente. Enteoría pudiéramos pensar que estas lentesserían la solución ideal para las altas gra-duaciones y afáquicos, pero la realidad esque producen tan gran distorsión y reduc-ción de la agudeza visual que los pacien-tes no las aceptan, y actualmente sólo tie-

nen utilidad los prismas membranosos,que han venido a cubrir un gran hueco enlos tratamientos prismáticos. Nosotros, queen principio prescribimos bastantes lentesmembranosas esféricas en los afáquicos,hemos tenido que dejar de usarlas; encambio, cada día utilizamos más los pris-mas membranosos, con los que soluciona-mos el problema de las fuertes prescrip-ciones prismáticas en estrabismos, paráli-sis oculomotoras y nistagmos.

«MODUS OPERANDI»

Aunque el modus operandi de todarefracción es sobradamente conocido ypodemos repasarlo en cualquier libro detexto, sin embargo existen también unaserie de detalles muy interesantes, que eslo que vamos a tratar seguidamente.

Estos detalles podemos agruparlos ennormas generales a considerar en todaametropía y normas particulares de cadauna de ellas.

Normas generales en la correcciónde las ametropías

Podemos resumir estas normas en trespostulados:

1.º La mejor corrección óptica no es laque proporciona la máxima agudezavisual, sino la más cómoda.

2.º En refracción los cambios bruscosson mal tolerados.

3.º Cuanto más joven sea el paciente,mayor será su poder de adaptación.

Creemos conveniente establecer en losniños dos grupos, los menores de tres acuatro años y los comprendidos entre cua-tro a diez o doce años, división que reali-zamos para separar los niños pequeños,en los que no se puede esperar ningunacooperación y toda la exploración ha deser objetiva, y los niños mayores, en losque ya cabe obtener datos subjetivos.

Tanto en unos como en los otros consi-deramos necesario paralizar la acomoda-


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Fig. 2.

ción, que puede llegar en los niños peque-ños hasta 14 diop. Estimamos como ciclo-péjico ideal la atropina al 0,5 por 100, queutilizamos sistemáticamente en todos losniños estrábicos (dos aplicaciones diariasdurante ocho días), con lo que se consigueuna paralización bastante completa en lamayoría de los casos, y no decimos com-pleta del todo porque nunca podemosestar seguros, máxime habiendo compro-bado desde que usamos las penalizacio-nes con atropina en estrábicos que al cabode un tiempo de estar atropinizándose leencontramos más hipermetropía que laque en principio corregimos aunque no entodos los casos.

En los niños no estrábicos no creemostan necesaria una paralización tan completade la acomodación, por lo que utilizamos elciclopentolato (una aplicación cada cuartode hora durante una hora, comenzando larefracción media hora después de la últimaaplicación), que es mucho más cómodoque la atropina, pues la ciclopejía se produ-ce mucho más rápidamente y sólo persistedurante unas quince horas, no interrumpién-dose así sus faenas escolares; no obstante,la atropina también podemos aplicarla sininterrumpirle los estudios, atropinizando losojos por separado con un intervalo de dieza quince días. Hemos de indicar que con elci.clopentolato hemos constatado a vecestrastornos alucinatorios.

Como norma general, en los niñospequeños la exploración ha de ser sóloobjetiva y usando los menos aparatos posi-bles; así, pues, la reducimos a una minu-ciosa esquiascopia, que, como ya dijimosantes, preferimos hacerla con las lentes deprueba, utilizando siempre las esféricaspara explorar tanto las ametropías esféri-cas como los astigmatismos en sus dosmeridianos y comprobando después lacorrección esferocilíndrica con el retinos-copio, del que ya indicamos también antespreferimos el de franja para las ametropíascilíndricas y el circular para las esféricas.

En los niños mayores y adultos aconse-jamos comenzar la graduación tras la oftal-mometría y esquiascopia sistemática,

obteniendo la corrección con la que elpaciente consigue su máxima agudezavisual. Para ello aplicaremos primero losagujeros estenopcicos, con los que pone-mos de relieve las máximas posibilidadesvisuales del paciente, y partiremos de estedato para obtener la máxima correcciónóptica, que siempre será dar una agudezavisual ligeramente superior a la consegui-da con estenopeicos, pues con éstos seven los tests oscurecidos por su pequeñaabertura. Una vez obtenida la máximacorrección pasaremos a prescribir lacorrección definitiva, que no siempre serála máxima, como indicábamos en el postu-lado primero. Así, pues, nuestro historial derefracción incluirá agudeza visual sincorrección, con estenopcicos, con máximacorrección y con corrección definitiva.

Los lextos de refracción indican prescri-bir el máximo cristal posible en hipermetro-pías y el mínimo en miopías, pero esto esuna norma muy general que no es del todoaplicable en la prática, como veremosseguidamente.

Normas particulares en la correcciónde cada ametropía

Seguidamente pasaremos a comentarlos detalles a tener en cuenta en la correc-ción de las distintas ametropías, miopía,hipermetropía, presbicia, afaquía, astigma-tismos regulares, irregulares, anisometropí-as y prescripción de prismas.

Miopía

Las subdividimos en tres tipos:— Miopías pequeñas: Hasta 3 a 4 diop-

trías.— Miopías medianas: De 4 a 8 dioptrías.— Altas miopías: Por encima de 8 diop-

trías.En los niños pequeños (hasta tres-cuatro

años) prescribimos siempre en miopíaspequeñas o medianas la medida obtenidacon la esquiascopia previa ciclopejía, que


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disminuiremos ligeramente, en 1 a 1,5diop., cuando se trate de miopía alta., pueslos niños se adaptan bien a los cristalespor fuertes que sean y es necesario pro-porcionarles la máxima agudeza visualpara evitar ambliopías.

En los niños mayores procuramos,según la edad, no sobrepasar las 8 dioptrí-as en la primera corrección, por muy altaque sea la miopía, pues tiempo tendremosdespués de ir aumentándoles en lassiguientes revisiones.

En los adultos bajamos este límite a 6dioptrías por muy poca agudeza visual quese obtenga, pues de lo contrario no seadaptarán por el brusco cambio que supo-ne el no haber usado cristales antes. Másadelante, en sucesivas correcciones, sepodrá ir aumentando de una a tres déci-mas más en su visión cada vez, hasta lle-gar a una satisfactoria agudeza visual. Enlos miopes adultos es muy importantehacer pruebas de tolerancia binocular,invitándoles a dar unos pasos con las len-tes de pruebas, pues el mareo que ocasio-nan los cristales sólo se manifiesta de estaforma, siendo casi imperceptible a ojo porseparado y menos aún estando el pacien-te inmóvil y sentado. En caso de manifies-ta intolerancia es preferible rebajar ligera-mente (1, a 1,5 diop.) en cada ojo lacorrección, pese a disminuir su agudezavisual, pues el miope que le marcan I.asgafas prefiere ver menos quitándoselasque soportar esa intolerancia.

Desde luego, en miopías por encima de4 dioptrías preferimos, si no existe con-traindicación, las lentes de contacto, conlas que se puede prescribir toda la poten-cia dióptrica por muy alta que sea sin queexperimente esas intolerancias, pues al noexistir espacio lente-córnea no se produci-rá la disminución del tamaño de las imáge-nes ni los efectos prismáticos en visiónperiférica por el grosor de los cristales, queson en definitiva los causantes de estasintolerancias.

En todo miope con capacidad para coo-perar usamos sistemáticamente duocromotest para lejos, que, como ya indicábamos,

afina al máximo esta ametropía en dondese pone en juego la acomodación.

Los miopes altos con componente astig-mático pequeño o mediano preferimos nocorregirle su astigmatismo, pues no mejo-rarán ostensiblemente su agudeza visual yaumentaríamos más las intolerancias.

En miopías altas preferimos usen las len-tes de sales de titalio (tital o indovis) o lasflint de sales de plomo (mioptán), que altener un mayor índice de refracción redu-cen el grosor de las lentes casi a la mitad,disminuyendo así sus aberraciones, y delas dos preferimos las de sales de titaliopor ser mucho más transparentes y ligerasque las de plomo.

En cuanto a las lentes facetadas, no hayinconveniente en usarlas en muy altas mío-pias, pues aunque la zona óptica quedareducida a un pequeño sector central, que-dando inutilizada la zona periférica, detodas formas los miopes altos tienen muyreducida su visión periférica por sus lesio-nes miópicas retinianas y no hay inconve-niente en prescindir de ella beneficiándosea cambio de un menor grosor y peso de loscristales.

Hipermetropía

En general no creemos en las hiperme-tropías pequeñas, inferiores a 1 ó 1,5 diop.,no porque no existan, sino porque no esnecesario corregirlas, siempre y cuando noexista estrabismo, pues se compensanperfectamente con la acomodación sinproducir astenopía.

Creemos que toda astenopía en hiper-métrope débil no es debida a la hiperme-tropía en sí, sino al componente astigmáti-co que, nos atreveríamos a afirmar, todoslos seres humanos tenemos, máxime si setrata de astigmatismo inverso, de lo que yatrataremos más adelante.

Así, pues, prestamos más atención a lacorrección del defecto astigrnático en lospacientes astenópicos que al componenteesférico cuando éste es pequeño, y aun-que corrigiendo totalmente su componente


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esférico hipermetrópico y despreciando sucomponente astigmático se logre disminuirsu astenopía, ello será debido a anular supoder de acomodación, pero no a habercorregido su defecto causal.

Esta sería la forma fácil de resolver elproblema, pero la más antinatural, pues lológico, lo fisiológico es actuar sobre eldefecto que produce la intolerancia, esdecir, ayudar al ojo a salvar su obstáculorefractivo manteniéndole sus posibilidadesacomodativas y no a frenar su poder deacomodación, con lo que añadiremos alprincipio otra perturbación, la reducciónde su agudeza visual en lejos, ocasionan-do una larga y penosa adaptación, por loque muchos pacientes optarán por nousar sus gafas al menos en lejos, no con-siguiendo así su habituación y, por tanto,no resolviendo del todo sus trastornosastenópicos.

Por supuesto estas consideracionesserán tanto más válidas cuanto más edadtenga el paciente, siendo plenamente ade-cuadas en el adulto.

Nosotros sólo somos partidarios de unaexacta corrección de la hipermetropía enlos estrábicos, prescribiendo desde el pri-mer momento toda la medida esquiascópi-ca previa ciclopejía.

En los hipermétropes no estrábicos nosomos partidarios de la corrección com-pleta, pues aunque a la larga puedan ter-minar por habituarse y sería ortodoxa estamedida, también es cierto que esta habi-tuación será tanto más penosa cuanto másedad tenga el paciente, por lo que segui-mos el siguiente criterio:

En niños pequeños subcorregimos lamedida esquiacóspica postciclopéjicaprescribiéndole en la primera correcciónlas tres cuartas partes de la esquiascopiapara en sucesivas revisiones ir aumentan-do la corrección según tolerancia.

En niños mayores prescribimos la mediaaritmética entre la medida esquiascópicacon y sin cielopejía y siempre a la vista delas pruebas subjetivas de visión.

En adultos subcorregimos también lamedida esquiascópica efectuada ya sin

ciclopejía, guiándonos siempre de laspruebas subjetivas de visión y de la prue-ba de tolerancia binocular.

Presbicia

Caso aparte son los présbitas, en losque tanto en lejos como en cerca prescri-bimos siempre la máxima corrección, obte-niéndola en estos casos con mucha másprecisión mediante el duocromo test y tole-rándose siempre perfectamente estascorrecciones totales.

El uso de bifocales es particularmenteinteresante, aconsejando siempre prescri-birlos al iniciarse la presbicia, pues suadaptación será tanto más fácil cuantomenor sea la diferencia de correcciónentre lejos y cerca.

Las múltiples clases de bifocales pode-mos clasificarlas en:

Con porciones ópticamente indepen-dientes:

— Tipo Franklin (separación recta).— Tipo perfección (separación curva-

da).Con porciones ópticamente dependien-

tes:— Formados con dos vidrios iguales:• Cementados (lente de cerca pegada

a la de lejos).• Superpuestos (lente de cerca adheri-

da a la de lejos).— Formado con dos vidrios diferentes:• Fundidos o fusionados: Con segmento

redondo, curvado superior, truncado supe-rior y bitruncado.

— Formados con un solo vidrio:• Tallados o monobloques: Con línea

separación visible y con línea separacióninvisible, y en sus formas de: Perfecto,superior, supremo, selecto y Executive.

• De potencia graduaIniente progresi-va: VarilLix.

Pues bien, de todas estas numerosasclases de bifocales deberemos elegir elmás adecuado teniendo presente las con-diciones necesarias para el perfecto bifo-cal, que podemos resumir en:


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a) Que ambas porciones (lejos y cerca)se encuentren centradas respecto al ojo,es decir, que el eje óptico de ambas pasepor el centro de rotación del ojo. Esto seconsigue cuando los centros de ambasporciones coinciden, lo que podrá obtener-se cuando la separación de ambos coinci-da con sus centros ópticos.

b) Que al pasar la mirada de la porciónde lejos a la de cerca no exista salto deimagen. Este defecto es causado por losdistintos efectos prismáticos de ambasporciones, siendo tanto menor cuantomenor sea la distancia entre el borde supe-rior del segmento y su centro óptico.

c) Que no exista distorsión. Esta sereduce tallando el segmento en la caraanterior del cristal base.

d) Que el bifocal forme imágenes pun-tuales o esté corregido de sus aberracio-nes de las lentes para ambas porciones.

e) Cualidades estéticas. Línea de sepa-ración poco visible.

De todas estas condiciones las másimportantes son las dos primeras, que sinduda son las causantes de las intoleran-cias de los bifocales; por tanto, el bifocalideal será el que tenga los centros ópticosde ambas porciones coincidentes o lo másjuntos posibles y con la menor distanciaentre la línea de separación y el centroóptico del sector de cerca.

Actualmente el único bifocal que reúneestas condiciones ideales es el tipo Execu-tive (monobloque con línea de separaciónvisible y recta), pero es muy antiestético,por lo que los pacientes lo rechazan.

Entonces el bifocal que más se acerca ala perfección y más estético es el fundidocon segmento truncado superior, perotiene el inconveniente de tener un sectorde cerca muy pequeño y de poderse pro-ducir molestas reflexiones de los rayos enla línea de separación al ser ésta recta, porlo que para obviarlo lo fabrican con estalínea de separación esmerilada. Una supe-ración de este tipo de bifocal es el Gran-dalux o Telegran, también fundido, perocon un segmento más amplio y línea deseparación ligeramente curvada, con lo

que la molesta reflexión de la línea recta deseparación se reduce a un punto al sercurvada. Aunque no es totalmente perfec-to, es actualmente el mejor bifocal existen-te en el mercado.

En cuanto a los bifocales monobloques,que son los de más fácil y barata fabrica-ción, son ópticamente los peores, sobretodo los de línea de separación o uña invi-sible, y siendo mejores ópticamente los deuña invisible, son rechazados por los usua-rios por ser muy antiestéticos.

Sin embargo tienen una indicación estosbifocales monobloques en las fuerteshipermetropías y afaquia, pues al poseerun mayor sector de cerca son preferibles alos fundidos. Aquí sería ideal usar el bifocalExecutive, pero sólo se fabrica hasta 9diop. positivas en la porción de lejos, por loque tendremos que prescribir los otrosmonobloques, a pesar de sus inconvenien-tes ópticos.

Otra indicación ideal del Executive sonlos présbitas miopes, en los que el, sectorde cerca tiene menos graduación que elde lejos.

En general recomendaríamos como pri-mera prescripción un Executive para con-seguir una perfecta adaptación sin intole-rancia y en una segunda revisión pasar albifocal fundido tipo Telegran o Gradalux.

Los varifocales o de potencia gradual-mente progresiva son indudablemente losmás estéticos por carecer de línea deseparación, pero producen gran distor-sión, siendo muy incómodos. Últimamentela casa Essilor ha lanzado el Varilux 2, con-siguiendo disminuir esta aberración.

Por último con las lentes membranosases posible obtener cualquier forma de bifo-cal simplemente cortando un trozo dePress-on en la forraa deseada y adherién-dolo al. cristal base de lejos, con la venta-ja de poderse despegar cuando se desee;no obstante, no se ha difundido esto poi,tener mala calidad óptica estas lentes pelí-culas y por ser antiestético.

Es interesante al prescribir bifocalesexplorar la amplitud de convergencia ydivergencia, pues en ocasiones su altera-


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ción puede ser motivo de intolerancias einadaptación a ellos.

Efectivamente, los pacientes que pre-sentan un exceso de con vergencia o unainsuficiencia de divergencia aumentaránsu defecto en la mirada de cerca, pues laconvergencia es mucho más fuerte al incli-nar los ojos hacia abajo, motivo por el cualinstintivamente flexionan la cabeza haciaabajo apoyando el mentón sobre el tórax,pues así los ojos se elevarán para mirar,disminuyendo, por tanto, su exceso deconvergencia.

Así, pues, estos pacientes no toleraránbien los bifocales que incrementarán sudefecto, aumentando la convergencia alobligarles a elevaila cabeza y bajar los ojospara mirar a través del sector de cerca delbifocal.

Esta intolerancia podrá resolverse fácil-mente mediante su corrección con prismascompensadores de base temporal, peroante la imposibilidad técnica de tallar unefecto prismático sólo sobre el sector decerca del bifocal, máxime cuando se tratede bifocales fundidos, podremos suplireste efecto prismático mediante el descen-trado de los sectores de cerca, ya quegeneralmente se precisa muy poca poten-cia prismática, pudiendo ser suficiente de2 a 4 dioptrías prismáticas repartidas entrelos dos ojos. En estos casos descentrare-mos los sectores de cerca temporalmente,por tratarse de esféricos convexos, paraque los ojos miren por la zona nasal deestos sectores.

Cuando se precise mayor potencia pris-mática, por ser mayor el defecto, debere-mos corregirlo tanto en lejos como encerca y entonces ya será posible tallar elprisma en la lente.

Afaquia

Cuanto mayor sea el defecto visual, másnecesitados estaremos de una perfectacorrección, máxime cuando se trate deafaquia, la que además de su intensa ame-tropía presenta también unas característi-

cas especiales desfavorables consecuti-vas a la privación del cristalino, tales como:

a) Pérdida de la capacidad de acomo-dar, aunque algunos autores (RAMSDEN,FOESTER, DUDRAGNE...) aseguran la persisten-cia de un cierto grado de acomodación opseudoacomodación.

b) Modificación de los puntos cardina-les del ojo y desplazamiento del eje visual,que dará lugar a un desequilibrio oculomo-tor.

c) Perturbaciones de la visión periférica,tanto cuantitativa como cualitativamente,como son el fenómeno del escotoma anu-lar móvil y el llamado fenómeno jack-in-the-box o del muñeco sorpresa.

Todas estas características hacen preci-so afinar al máximo todas las normasdadas hasta ahora para conseguir una per-fecta corrección óptica. Ya comentamosestas normas en el apartado del materialde explorción, dando ocho reglas prácti-cas, y en el apartado de lentes definitivas,aconsejando las más adecuadas para losafáquicos.

Queremos aquí hacer hincapié en laabsoluta necesidad en estos pacientes demedir exactamente la distancia cristal-cór-nea y consignarla en la receta para quesea igual a la de la gafa definitiva, e inclu-so aconsejamos vengan provistos de lamontura que hayan elegido para medirdicha distancia y efectuar la graduacióncon arreglo a ella.

Aconsejamos el uso de monturas peque-ñas, con aros lo más pequeños posibles,existiendo monturas especiales para afá-quicos, como el modelo Duero de I.N.D.O.,que se adapta perfectamente a sus nece-sidades. También es muy necesario acon-sejar que la montura definitiva quede lomás pegada posible a los ojos, con lo quese aminoran las aberraciones marginalesde las lentes.

En la primera prescripción, y si el astig-matismo no es muy intenso, evitamos sucorrección para que la adaptación seamás fácil, aconsejando usen las gafas pri-meramente sentados, sin moverse, y unavez habituados podrán andar con ellas. En


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futuras correcciones, y según tolerancia,corregiremos el defecto astigmático tam-bién para obtener la máxima agudezavisual.

El uso de lentes de contacto es particu-larmente interesante en las afaquias mono-culares aun cuando no se consiga una per-fecta binocularidad.

Astigmatismo

En general consideramos innecesarioprescribir cilindros de 0,12 dioptrías, puesel dintel de percepción del ojo está cifrado,según IVES LE GRAND, en 0,15 diop.; así,pues, partimos siempre de 0,25 diop.como límite más débil de cilindro en nues-tras prescripciones, y por supuesto losastigmatismos pequeños, tanto en niñoscomo en adultos, que estén bien toleradosno somos partidarios de corregir, pues sólose conseguirá mortificar al paciente conunas gafas que no le son necesarias y quepronto abandonarán, máxime cuando sólocorrigen astigmatismo. En cambio, existen

unos astigmatismos que, por muy peque-ños que sean, siempre corregimos, puesen su mayoría producen trastornos astenó-picos; son los de ejes inversos o contra laregla y los oblicuos con tendeticia a inver-sos, sobre todo si son hipermetrópicossimples o compuestos, e incluso también,aunque con menos frecuencia o intensi-dad, los miópicos.

Efectivamente, estos astigmatismosinversos son prácticamente los únicos queponen en juego la acomodación astígmica,que es la más difícil de efectuar por el ojo yla que ocasiona más intolerancias. Sin enl-bargo, los astigmatismos directos se corri-gen en su mayoría mediante la acomoda-ción esférica ayudada por el estenopismopalpebral, pues los ojos prefieren, por razo-nes de binocularidad, enfocar sobre la reti-na la focal vertical, viéndose facilitada eneste caso la visión por la hendidura palpe-bral, que actuará como verdadera hendidu-ra estenopeica horizontal impidiendo larefracción del meridiano corneal vertical ylimitando la visión a una estrecha franjahorizontal (meridiano corneal horizontal),


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Fig. 3.

que si es emétrope, enfocándose su líneafocal vertical sobre la retina., que dará com-pensado el defecto, y si la línea focal verti-cal queda detrás de la retina, simplementecon la acomodación esférica podrá llevarlasobre la misma retina.

Por otra parte, la tendencia del ojo envisión lejana es acomodar lo menos posi-ble llevando sobre la retina la focal queesté más cerca de ella; es decir, le serámás fácil enfocar la línea focal anterior siambas están detrás de la retina, o la pos-terior si ambas están delante o una delan-te y otra detrás.

Así, pues, los astigmatismos que mejorse corregirán sin producir intolerancias sonlos que tengan su focal vertical en la retinao inmediatamente detrás de ella, como sonel miópico simple directo, mixto directo ehipermetrópico simple directo, como pode-mos ver en la figura 3. El hipermetrópicocompuesto directo es el único de los direc-tos que puede producir astenopía, y estoes debido a que precisará una mayor aco-modación esférica para corregirse, la cual,si es intensa, producirá por sí misma aste-nopia o se corregirá mediante la combina-ción de acomodación esférica ayudadapor la astigmática, lo cual también ocasio-nará molestias.

En cuanto a los astigmatismos inversos,tanto al miópico simple como al mixto no leservirá para nada el estenopismo palpe-bral, pues con ello anulará precisamente lafocal que está sobre la retina o más próxi-ma a ella. El astigmatismo hipermetrópicosimple inverso es teóricamente el único quepodría beneficiarse del estenopismo palpe-bral, pues su focal vertical cae sobre la reti-na; pero precisamente el hecho de produ-cir una hendidura palpebral cerrando lige-ramente los ojos para ver mejor traeconsigo involuntariamente un cierto gradode esfuerzo acomodativo que irremediable-mente moverá hacia adelante el conoide deSturn, adelantando la focal vertical que caíasobre la retina y enfocando sobre ella el cír-culo de menor distorsión o su focal poste-rior horizontal que no puede ser compensa-da con acomodación esférica, teniendo

que usar la acomodación astígmica y pro-vocando por tanto astenopía. Por último, elastigmatismo hipermetrópico compuestoinverso es el único que teóricamente podríacompensarse por el estenopismo ayudadopor la acomodación esférica, pero su com-pensación es muy inestable, pues cuandoel componente hipermetrópico es pequeñole puede pasar igual que al hipermetrópicosimple inverso, que la acomodación esféri-ca se pase, sea excesiva; por el contrario,cuando el componente esférico sea grandepuede pasarle igual que al hipermetrópicocompuesto directo, que no pueda con elexceso de hipermetropía y tenga que echarmano de la acomodacion astigmática. Porotra parte, estos astigmatismos son muyintolerables en la visión de cerca, que escuando el sujeto hace esfuerzos para defi-nir pequeños caracteres poniendo en juegosu máxima acomodación, utilizando enton-ces su focal posterior indeseable para elojo y ocasionando, por tanto, astenopía.

Así, pues, hemos visto que prácticamen-te todos los astigmatismos de ejes directospueden compensarse o autocorregirse conel estenopismo palpebral ayudados o no dela acomodación esférica, y en cambio losastigmatismos de ejes inversos son prácti-camente todos incapaces de autocorregirsecon estos dos elementos citados, esteno-pismo y acomodación esférica, teniendoque echar rnano de la acomodación astig-niática. provocándose, por tanto, astenopía.

Estos astigmatismos inversos general-mente no se acusan en el oftalmónietro,que nos da córneas anastigmáticas o unpequeño astigmatismo directo, de 0,12 a0,50 diop., resultando después al explorarel astigmatismo subjetivo o total que esinverso, lo cual se explica, pues general-mente son de causa cristaliniana, cuyaoblicuidad y cara posterior da lugar a uninverso, que no sólo compensa al pequenodirecto corneal, sino que lo supera. Así,pues, siempre que nos encontremos concórneas anastigmáticas al oftalmómetro ocon microastigmatismos corneales direc-tos deberernos sospechar y explorar laposibilidad de un inverso oblicuoinverso,


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máxime cuando el paciente presente into-lerancias astenópicas. Hemos de aclararque estos síntomas de intolerancias, queno se presentan en los niños pequeños,pues el poder de acomodación es enormeen estas edades, supliendo cualquierdefecto, sin embargo en los jóvenes y adul-tos son muy manifiestos, tanto más cuantomás joven sea el paciente, pues con laedad, a la vez que aumentan los astigma-tismos inversos, se hacen tanto más tolera-bles, hasta tal punto de encontrarlos congran frecuencia en la vejez de dos o másdioptrías sin causar molestias.

Otro factor que influirá también en laexteriorización de estas intolerancias aco-modativas será la capacidad intelectualdel sujeto, de tal forma que al elevarse elnivel cultural aumentará la incidencia deestas astenopías, motivos por los cualesobservamos y corregimos cada vez másestos microastigmatismos inversos.

En cuanto a los astigmatismos medianosy fuertes deberemos ser muy cautos en sucorrección, pues aunque lo lógico seríacorregirlos totalmente para evitar peque-ños restos astigmáticos que pudieranponer en juego la acomodación para com-pensarse, dando lugar a astenopía, sinembargo, lo cierto es que el astígmata estáhabituado a percibir los objetos con ciertadeformación y cuando se le introduce unamodificación brusca, aunque sea hacia lanormalidad visual, al no serle familiar estanueva situación, la corteza cerebral noserá capaz de integral las nuevas pers-pectivas que se le crean y, por tanto, nosólo no pondrá en juego la acomodaciónpara compensar los restos astigmáticos,sino que incluso no aceptará esta nuevasituación creada tan bruscamente, por loque será necesario un habituamiento,comenzando las primeras correccionescon cilindros débiles, para ir aunientándo-los gradualmente en sucesivas correccio-nes hasta llegar paulatinamente a la com-pensación total del defecto. Este habitua-miento deberá ser tanto más lento cuantomás edad tenga el. paciente; sobre todoen el adulto, por ser menor su poder de

captación. Sin embargo, en los niños no espreciso seguir estas normas, sino, por elcontrario, podremos corregir de entradatodo el defecto, tanto más cuanto menosedad tenga el pequeño, pues los niños seadaptan perfectamente a cualquier situa-ción y además será necesario una perfec-ta corrección de sus defectos refractivospara facilitarles de entrada una buena acti-deza visual y evitar así ambliopías.

Estas mismas normas deberemos tener-las en cuenta cuando tratenios de corregiruna anormal orientación cilíndrica de ante-riores correcciones, pues la corteza cere-bral posee un gran poder de adaptación y,como ya dijimos, los cambios bruscos, aun-que sean hacia la normalidad correctiva,son mal tolerados, por lo que deberemos irefectuando estas modificaciones con cau-tela, por supuesto dependientes de la edaddel paciente, de la anormal orientacióncilíndrica y del tiempo que lleve usándola.

Astigmatismos irregulares

Estos defectos refractivos merecen unapartado especial, pues su expIoración ycorrección es un verdadero problema.

En estos casos el oftalmómetro no nosaclara gran cosa, pues las miras quedandeformadas, aunque cuando el astigmatis-mo no es muy irregular puede, a pesar dela deformación, orientarse sobre los meri-dianos de máxima y mínima. En casos deser muy intensa la deformación de lasmiras podremos recurrir al disco de Pláci-do, que nos orientará la dirección del ejedel astigmatismo, pero no obtendremosmucho de su cuantía.

En su corrección son muy ventajosas laslentes corneales, tanto más cuanto mayorsea el astigmatismo irregular. En casosmuy intensos, con densos nesfelión corne-ales, estarán indicadas las queratopiastiasref ractivas.

En casos de pterigión es curioso encon-trar fuertes astigmatismos irregulares, que,sin embargo, para su corrección subjetiva-mente no admiten apenas cilindros.


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Anisometropías

Entendiendo por tal las diferencias derefracción entre cada ojo por encima de las3 diop., que son las que producirán intole-rancias por anisoforia y anisciconia. Efecti-vamente, cada dioptría de diferencia darálugar, en valores positivos, a una variaciónde aumento de 0,4 por 100, y se admitecomo norma general que las aniseiconiashasta 1 por 100 son tolerables, de 1,5 a 4por 100 producen astenopía y por encimade 5 por 100 ocasionan disociación de lavisión binocular.

La aniseiconia se produce por el dife-rente aumento que dan lugar las lentes dedistinta potencia refractiva.

Este aumento de las lentes viene dadoen función de dos sumandos, uno quedepende del espesor y forma de la lente yotro dependiente de la potencia y distanciade ella al ojo, según la fórmula:

eG = 1 + —— · d1 + h · D

n

en donde

G = Aumento de la lente.e = espesor.n = índice de refracción, siendo el cocien-

ete —— el llamado espesor reducido o

ntérmino correctivo de Gullstrand.

d1 = potencia de la cara anterior de lalente.

h = Distancia lente-ojo.D = Poder de vértice posterior o frontofo-

cométrico de la lente.

Así, pues, podremos actuar sobre elaumento de las lentes, ya sea disminuyen-do su espesor y aumentando el índice derefracción (utilizando una lente de sales detitalio o de plomo o flint) o usando lentes decontacto, con lo que también actuamossobre el espesor anulándolo prácticamen-te. Otra solución sería corregir con cristales

de distintas curvaturas, utilizando unomenos curvado para la lente más potente oun cristal de forma menisco para el ojo másmiope y un plano-convexo al más hipermé-trope. Aunque esta solución corrige bastan-te la aniseiconia, no somos partidarios deella, pues desprecia la actual normalizaciónde la fabricación de lentes (series Ortolent,70.70, Novo-Puntual...), cuya introducciónha sido uno de los más innegables avancesde la óptica oftálmica, habiéndose conse-guido con ello disponer de lentes óptica-mente casi perfectas que deberemos usarsiempre en nuestras prescripciones. Porúltimo, otra solución sería en teoría colocarlas lentes a distinta distancia en cada ojo, locual obviamente no es factible.

Aparte de estas correcciones podremosactuar sobre la corrección óptica procu-rando evitar grandes diferencias de poten-cia de las lentes, aun. cuando no corrijanexactamente el defecto refractivo.

Tradicionalmente se viene aconsejandono sobrepasar diferencias de 3 a 4 diop.entre cada ojo, debiéndose corregir perfec-tamente el ojo menos amétrope y aproximarlo que se pueda, dentro de estos límites, lacorrección del más amétrope. Pero estasnormas generales, que pudieran ser váli-das para el adulto, no lo son para el niño,debiendo ser mucho más tolerables en suscorrecciones no sólo porque cuanto másjoven sea el paciente más fácilmente seadaptará y compensará las diferenciasrefractivas, que pueden llegar hasta 8 ó 10diop., sino porque si relegamos a un segun-do término, al ojo más amétrope estaremosfavoreciendo su ambliopización.

Así, pues, en los niños anisométropesacostumbramos a corregir perfectamenteambos ojos bajo ciclopejía, sin preocupar-nos de la diferencia de cristales, prescri-biendo, en caso necesario, oclusión del ojomenos amétrope, que será el dominante,para favorecer y recuperar la visión delmás amétrope, que por serlo tendrá ciertogrado de ambliopía funcional.

Una vez recuperada la visión, nuestraactitud será distinta, según la clase dedefecto que se trate:


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Así, en los hipermétropes desocluimos ehipercorregimos el ojo menos amétrope,con lo que, a la vez que penalizamos al ojodominante, aproximamos la corrección deambos.

En los miopes y en los anisométropesantimétropes (un ojo miope y el otro hiper-métrope) podemos usar lentes de distinto

índice de refracción (titalio o flint para lamás potente y crown para la más débil.) yen casos muy intensos preferimos el usode lentes de contacto.

En cuanto a la anisoforia, se producirápor el distinto efecto prismático a quedarán lugar lentes de distintas potenciasen mirada oblicua o marginal. Así, pues,este efecto prismático podrá ser lateral overtical, pudiendo llegar incluso hasta las20 diop. prism. Generalmente la anisoforiase manifiesta más intensamente en la mira-da hacia abajo (visión de cerca), que esdonde más frecuentemente deberemoscorregir el efecto prismático de la aniso-metropía colocando prismas de base infe-rior en el ojo más amétrope, si es hipermé-trope, o de base superior si es miope, paracompensar el efecto prismático de basesuperior por mirada descentrada en lentespositivas o el efecto prismático de baseinferior que producen las lentes negativas.

Como generalmente el efecto prismáticonecesario es pequeño, en lugar de tallarlosobre las lentes, lo que encarece el pro-ducto, resulta engorroso y a veces imposi-ble en caso de bifocales, es preferibleobtener el efecto prismático descentrandouna de las lentes, la más potente, pues asíel descentrado será menor para un mismoefecto prismático.

Es curioso señalar que para compensarel diferente efecto prismático vertical alcorregir una anisometropía tendremos quedescentrar siempre el cristal más potentehacia abajo, ya sea cóncavo o convexo, enla medida correspondiente a la diferenciarefractiva entre ambas lentes.

Prescripción de prismas

Al utilizar prismas deberemos tener pre-sente que estas lentes desvían los rayosque la atraviesan hacia su base, pero el ojoque se encuentre tras el prisma verá elobjeto a través de él desplazado hacia suvértice; por tanto, el ojo se desplazaráhacia su vértice para captar el objeto. Elefecto prisma-ojo podremos resumirlo en:


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Fig. 4.

Fig. 5.

— El rayo lo desvía hacia su base.— La proyección de la imagen en la

retina se desplaza hacia su base.— La imagen aparente del objeto se ve

desplazada hacia su vértice.— El ojo se desplaza hacia su vértice.— El músculo ocular del lado del vértice

se contrae y el del lado de la base se relaja.— El otro ojo acompaña este movi-

miento.Como podemos ver en las figuras 4 y 5,

tomadas de GIL DEL RÍO.De esto se deduce que:Para compensar desviación ocular =

base en sentido contrario a ésta.Para compensar tortícolis ocular = base

hacia donde va la cabeza.Para fijar extrafovealmente = base en el

mismo sentido del punto que deseemos fijeen la retina.

También podremos obtener efectos pris-máticos descentrando las lentes, teniendoen cuenta que los esféricos positivos losdescentraremos hacia el vértice del prismaprescrito y los negativos hacia la base delprisma prescrito, pues descentrando uncristal convexo, la base del correspondien-te prisma se habrá movido en el mismosentido que se descentra, y descentrandoun cristal cóncavo, la base correspondien-te se habrá movido en sentido contrario aaquel que se descentra, como podemosver en la figura 6.

Las lentes cilíndricas tienen el mismoefecto prismático de descentrado que lasesféricas, pero sólo en la sección perpen-dicular a su eje, que es su sección activa,siendo nulo el efecto de descentrado en sueje.

La cantidad de dioptrías prismáticas quese obtienen por descentrado se puede cal-cular mediante la fórmula de Prentice:

N = D · d

en donde:

N = Poder prismático.D = Potencia de la lente.d = Descentrado expresado en centímetros,

De donde obtenemos que el descentra-do expresado en milímetros será:

10 · Nd = ————

D

Pero esta fórmula, siendo muy aproxi-mada, no es totalmente exacta, pues laverdadera relación que existe entre undescentrado y su efecto prismático enlentes esféricas viene dada por la fór-mula:

10 · N Nd = ———— – ——

D 4

Hechas estas consideraciones pasemosa comentar las diferentes indicaciones delos prismas en oftalmología.

Fundamentalmente los prismas puedenutilizarse en terapéutica oftalmológica entres grandes indicaciones, que esquemáti-camente son:

1. Para permitir, reforzar o facilitar lavisión binocular, es decir, como tratamien-to ortóptico. Sus indicaciones principalesson:

— Heteroforias.— Parálisis oculares.— Nistagmus.2. Para crear una visión binocular, modi-

ficando el estado motor o sensorial mono obinocular anormal, es decir, como trata-


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Fig. 6.

miento ortóptico pleóptico. Sus indicacio-nes principales son:

— Estrabismos concomitantes (endotro-pías, exotropías), tanto para tratar sus dis-turbios motores (tratamiento de la desvia-ción) como sensoriales (correspondenciaretiniana, supresión, ambliopía).

3. Para eliminar o anular una diplopía aotros síntomas molestos. Sus principalesindicaciones son:

— Estrabismos no susceptibles de tra-tamiento funcional con diplopía tras cirugíaestética.

— Anisoforias por anisometropía.— Tratamiento sintomático del vértigo

de Ménière.— Tratamiento sintomático de la migra-

ña.Pasemos seguidamente a comentar las

normas y detalles de la terapéutica prismá-tica en las indicaciones más importantes.

Heteroforias

La condición principal para tratar unaheteroforia, no ya con prismas, sino concualquier otro tratamiento, será que seencuentre descompensada.

Por supuesto, la corrección prismáticade una heteroforia deberá ir siempre pre-cedida de un tratamiento óptico con unaperfecta corrección de su ametropía y deun tratamiento ortóptico encaminado a per-feccionar los mecanismos de compensa-ción.

Así, pues, las condiciones básicas parael tratamiento prismático de las heterofo-rias serán:

— Que no exista neutralización.— Que no se consiga nada con la tera-

péutica clásica (cristales correctores,ortóptica, mióticos), ya sea por imposibili-dad, contraindicación o fracaso.

— Que la heteroforia sea de gradomoderado.

— Que la heteroforia sea concomitante.En general, la terapéutica prismática es

clásicamente admitida en ciertas clases deforias, considerando nosotros útiles los tra-

tamientos prismáticos compensadores oneutralizantes en las hiperforias y exoforiasdel tipo de insuficiencia de convergencia,así como también en los excesos de con-vergencia para permitir portar bifocalescómodamente. No somos partidarios delos tratamientos prismáticos inversos o deejercicios, según el método de Rubin, enlas heteroforias de los adultos y muy limita-damente en las endoforias y exoforias delos niños para aumentar el margen defusión en sustitución del sinoptóforo.

Estrabismos

Aunque en esta entidad no es tan clási-co el uso de los prismas como en las hete-roforias, nosotros consideramos que elestrabismo es una de las principales indi-caciones oftalmológicas, tanto más cuan-to menos perturbaciones sensoriales pre-sente.

Al igual que los defectos miópicos ehipermetrópicos se corrigen con lentesesféricos y los astigmáticos con cilindros,los defectos del paralelismo ocular puedeny deben corregirse con lentes prismáticasantes que den lugar a otras perturbacio-nes.

Consideramos al prisma como elamblioscopio universal por excelencia,superando con creces las posibilidadesdiagnósticas y sobre todo terapéuticas delos sinoptóforos por tres razones funda-mentales:

— Carencia de limitaciones de todoaparataje, pudiendo efectuarse los ejerci-cios binoculares durante todo el día, pueslos prismas se llevan constantementepuestos en las gafas.

— Infinita diversidad en ingeniosidadde los estímulos, ya que no se utilizan sli-des más o menos ingeniosos, sino la pano-rámica, supremamente ingeniosa, de lapropia naturaleza del Mundo que nosrodea.

— Exploración y tratamiento en el pro-pio ambiente real de visión natural al espa-cio libre, sin utilización de aparatos que


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desvirtúen y se alejen más o menos de lascondiciones reales de visión, que en defi-nitiva son las necesarias en la prácticacorriente.

Podemos afirmar que hoy en día, y traslas experiencias adquiridas por un largoperíodo de desarrollo de complicadas téc-nicas e ingeniosos aparatos, se tiendecada vez más a la simplicidad. El replante-amiento razonado del uso de los prismasen el estrabismo, unido a las técnicas depenalizaciones y tratamientos en el espa-cio, hacen perfectamente factible tratarestas alteraciones de la binocularidad sincomplicados medios y aparatos.

Así, pues, creemos que los métodosprismáticos aplicados adecuadamentepueden llegar a desplazar los demás méto-dos de tratamiento, pero no hemos decreer que el uso de estos elementos es tansimple como cualquier otra prescripciónde lentes. Con los prismas nos encontra-mos con una serie de problemas y dificul-tades que se inician en la exploración ysubsisten y se incrementan a todo lo largodel tratamiento. Sólo la paciencia y la firmeconvicción de su eficacia, manejándoloscon rigor y seriedad científica, podrá salvarestas dificultades, las que sin duda iránminimizándose con la práctica.

Para efectuar todo tratamiento prismáti-co hemos de partir siempre de:

a) Diagnóstico refractivo, bajo cielopejíaatropínica, corrigiendo totalmente cual-quier ametropía.

b) Diagnóstico motor mediante cover-test con prismas en P.P.M. para lejos y enlas distintas posiciones diagnósticas encerca.

c) Diagnóstico sensorial, visuscopia,estudio de la C.R. con postimágenes deHering y en el espacio con cristal rojo y conestriados de Bagolini, prueba de P.A.T. yexploración del cociente AC/A con varillade Maddox cuando contemos con la coo-peración del paciente, o mediante cover-test cuando no tenga edad de cooperar,usando indistintamente el método del gra-diente en cerca o el de Reinicke (lejos ycerca).

Nosotros somos partidarios de los trata-mientos prismáticos precoces, más aúncuanto más tempranamente se haya ins-taurado el estrabismo, pues si esperamosa la edad de dos años, como preconizaBERARD, en un estrabismo de apariciónmuy precoz, nos encontraremos con unavisión binocular anómalamente elabora-da, y esto es precisamente lo que hemosde evitar, pues según nuestro criterio losprismas serán tanto más eficaces cuantomenos perturbaciones sensoriales exis-tan, ya que la estimulación bifoveal conti-nua con objetos reales es, a nuestro jui-cio, el método ideal para tratar los estra-bismos que no tengan aún alteracionessensoriales, facilitando de este modo lacooperación binocular. Cuando estas per-turbaciones sensoriales estén presentes(C.R.A., supresión), el pronóstico esmucho peor, debiéndonos ayudar de losprocedimientos de ortóptica para mejorarlos resultados.

Nosotros preferimos adoptar de entra-da una ligera hipercorrección, que man-tenemos prácticamente durante todo eltiempo que dure el tratamiento, inclusoen caso de C.R.N., y más aún si es anó-mala. Generalmente repartimos los pris-mas entre los dos ojos, haciendo siem-pre fijador al ojo desviado, ya sea conmayor potencia prismática o mediantepenalización con filtros, hipercorreccióno atropina.

Hay que contar con varios meses de tra-tamiento, entre dos y cinco, con controlesfrecuentes del estado motor y sensorial ycambiando potencia prismática conformelos ojos vayan pidiéndola.

Los mayores éxitos se obtienen en losestrabismos tardíos esenciales con rela-ción sensorial normal y en los estrabismosparcialmente funcionales, no siendo subsi-diario de tratamiento prismático los estra-bismos funcionales o acomodativos puros.En los estrabismos divergentes los prismasserán en general tratamiento coadyuvantea la cirugía, así como en los verticalismos.

No somos partidarios de la prismacióninversa para tratar la C.R.A.


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Ambliopía

Ya hemos aclarado antes que conside-ramos los tratamientos prismáticos en losestrabismos tanto menos efectivos cuantomás perturbaciones sensoriales presenten;así, pues, no somos muy entusiastas deluso de los prismas en las fijaciones excén-tricas, los que, al igual que otros procede-res, serán tanto menos eficaces cuantomás arraigada se encuentre la excentrici-dad.

No obstante, cuando hayamos agotadotodos los demás métodos terapéuticosdeberemos recurrir a los tratamientos pris-máticos, pero creemos necesario debilitarpreviamente el punto o zona excéntrica ydespertar la fóvea dormida revalorizándolapara que los prismas, al cambiar los enla-ces patológicos, inciten al ojo a fijar con lafóvea.

Entonces consideramos más fisiológicoy natural el método de hiperprismacióndirecta de Baranowska que el de prisma-ción inversa de Rubin-Pigassou, puesmientras con el prisma inverso, al provocarel movimiento basculante ocular, pasamosmenos veces por la fóvea, que queda enun extremo de la oscilación, con la hiper-prismación directa se coloca a la fóvea enel centro de esta oscilación, y por tanto seexcitará el doble de Yeces que el puntoexcéntrico, teniendo así más posibilidadesde recuperarse la fijación foveolar. Pero siademás de todo esto colocamos un filtrocoloreado monocromático selectivo al rojo,anularemos la competencia visual de cual-quier otra zona retiniana que no sea lafóvea, con lo que el rayo imagen excitaráen su movimiento basculante exclusiva-mente a la fóvea, con lo que indudable-mente facilitaremos aún más la recupera-ción de la fijación foveolar.

Así, pues, en las fijaciones excéntricas,una vez agotados todos los demás proce-deres terapéuticos, preconizamos el méto-do de hipercorrección prismática directade Baranowska combinado con filtros oprismas coloreados, según idea original deHERRERO-AZNARES.

Parálisis oculomotoras

La terapéutica prismática en las parálisisoculomotoras forma parte del tratamientoóptico-ortóptico que comprende la oclu-sión, los prismas y los ejercicios.

Con los prismas no sólo eliminamos ladiplopía, evitando la oclusión y todas lasconsecuencias que ella pueda acarrear,sino que incluso al restablecer la visiónbinocular constituye el mejor método dereeducación ortóptica.

Nosotros consideramos útiles los trata-mientos prismáticos en las parálisis evolu-tivas, pues aun cuando no consigamos conellos una completa regresión, sí podremosacelerar el proceso curativo y evitaremoslas contracturas, además de su efecto psi-cológico al verse el paciente atendido ytratado.

El método de Guibor, oclusión del ojosano e hipoprismación del parético pasan-do después a desocluir y cambiar la hipo-prismación del parético al sano, nos resul-ta muy convincente y lo aconsejamos com-pletándolo al final con una prismaciónbinocular compensadora.

En las parálisis secuelares son particular-mente eficaces los prismas en las alteracio-nes de la verticalidad, por precisar general-mente de poca potencia prismática y nopoder ser compensadas fusionalmente, aligual que ocurre con las forias verticales yen contraposición con los estrabismos ver-ticales, que generalmente son un obstáculopara los tratamientos prismáticos.

Tanto en las parálisis evolutivas como enlas secuelares somos partidarios de la pris-mación directa compensadora y no de lainversa o de ejercicio, por considerarlaantinatural.

Nistagmus

El principio fundamental para utilizar losprismas en el tratamiento del nistagmus esque exista zona de bloqueo, intentandocon dichas ]entes colocar los ojos en unaposición en que se bloqueen o disminuyan


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los movimientos oculares y para corregir eltortícolis ocular.

Sus indicaciones principales son:— Uso aislado de los prismas.— Uso de prismas pre o postoperato-

rios.— Uso de prismas en casos de estra-

bismo y nistagmus.— Otras indicaciones particulares.Los prismas como tratamiento aislado se

usarán para bloquear o disminuir las osci-laciones en lateroversión o en convergen-cia. En lateroversión colocaremos los pris-mas de ambos ojos en el mismo sentidocon sus bases hacia la frecuencia rápida ohacia donde vaya la cabeza, en caso detortícolis, y, por tanto, sus aristas hacia lafrecuencia lenta o hacia donde vayan losojos. En convergencia se utilizarán prismasde base heterónima con ambas bases tem-porales, pero deberemos ser muy cautos ycontrolar frecuentemente a estos pacien-tes, pues se puede provocar la exterioriza-ción de un estrabismo inexistente.

También podemos servirnos de los pris-mas combinándolos con la intervenciónquirúrgica, como lo preconizan CÜPPERS ySEVRIN, con lo que evitaremos la interven-ción completa de Kestembaum, que actúa

sobre los cuatro músculos horizontalespudiendo dar lugar a diplopía postopera-toria.

También es particularmente interesanteel uso de prismas en casos de estrabismoy nistagmus, colocando prismas de basehomónima para bloquear en lateroversión,pero de potencia desigual para compensarel estrabísmo si es de pequeño ángulo.

Incluso, como indicaciones particulares,podremos usar los prismas en casos denistagmus sin zona de bloqueo ni tortícolissi por las postimágenes se puede poner enevidencia una zona del campo de miradadonde éstas sean más movidas, lo quequerrá decir que los objetos reales estaránmás quietos. Entonces podremos colocarprismas homónimos de forma que susbases estén situadas del lado donde laspostimágenes estén más quietas.

En definitiva, nosotros consideramosinteresante el uso de los prismas en los nis-tagmus aun cuando no consigamos conellos bloquear completamente las oscila-ciones, siéndonos útiles siempre que seconsiga disininuir algo el movimiento de losojos y mejorar la agudeza visual, ya seausándolos aisladamente o como comple-mento de la cirugía.


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normas y detalles para la correcta prescripción de lentes

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