NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA FENTANYL Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

TẠI ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ NÃO BỆNH VIỆN TỈNH PHÚ THỌ

Ths. Nguyễn Quang Ân Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” American Stroke Society. 2012

XUẤTHUYẾTDƯỚINHỆN• Xuất huyết dưới nhện ( XHDN ) là tình trạng chảy

máu vào khoang dưới nhện. • Chiếm khoảng 10% các cơn đột quỵ

NGUYÊN NHÂN •  80-85% do vỡ túi phình ĐM não.

•  10% do vỡ AVM.

Loạn sản sợi cơ. Moya Moya Amyloid Viêm mạch

•  Các nguyên nhân khác

–  Angioma –  RLĐM –  Huyết khối nội sọ –  Nhiễm trùng –  U tân sinh

Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” American Stroke Society. 2012

VỠ PHÌNH MẠCH

Độ Lâm sàng Tiên lượng

1 Không triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ, cổ gượng nhẹ 70%

2 Đau đầu trung bình-nặng, cổ gượng rõ, không khiếm khuyết TK, có thể liệt TK sọ.

60%

3 Lừ đừ ngủ gà, có khiếm khuyết TK nhẹ 50% 4 Lơ mơ, yếu nửa người trung bình-nặng, có thể có

gồng mất vỏ hay rối loạn TK thực vật.

20%

5 Hôn mê sâu, gồng mất não, hấp hối. 10%

Lâm sàng – Phân độ Hunt-Hess

Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” American Stroke Society. 2012

Phân độ theo WFNS Điểm

GCS

Khiếm khuyết vận động

I 15 - II 14-13 - III 14-13 + IV 12-7 +/- V 3 -6 +/-

Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.” American Stroke Society. 2012

CHẨNĐOÁNHÌNHẢNH

Aδ: kích thích cơ học C: kích thích cơ học, hóa học, nhiệt

THỤ THỂ ĐAU

THẦN KINH ĐAU

cảm giác đau chậm, lan tỏa

cảm giác đau nhanh, dễ khu trú

Nơron I: ngoại biên – tủy sống Nơron II: tủy sống – đồi thị, hệ lưới, hạ đồi, hệ viền Nơron III: đồi thị, hệ lưới, hạ đồi, hệ viền – vỏ não cảm giác

ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU

Tổn thương thụ thể đau

ĐAU THẦN KINH

ĐIỀU CHỈNH CẢM GIÁC ĐAU

Tăng cảm của các thụ thể ngoại biên

Kích thích lặp đi lặp lại Nguyên phát Thứ phát

PHẢN XẠ TỦY

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN • Triệu chứng nặng nề và hay gặp là đau đầu mà được phần lớn người

bệnh thường than phiền “cơn đau đầu khủng khiếp nhất trong đời”. • Tính chất đau dai dẳng và khó điều trị

Rachel Swope năm 2014 khi đánh giá mức độ nghiêm trọng của đau đầu sau chảy máu dưới nhện đưa ra kết luận: đau đầu sau XHDN là đau đầu dai dẳng, có thể điều trị được. Có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng co thắt mạch của người bệnh , chính tình trạng này gây nên đau đầu ngày càng nghiêm trọng. Các phương pháp điều trị giúp giảm đau đầu là rất cần thiết.

Morad năm 2016 sau khi thực hiện nghiên cứu về cơn đau và điều trị giảm đau ở bệnh nhân XHDN do phình mạch nhận thấymặc dù sử dụng thuốc giảm đau kéo dài nhưng cơn đau của các bệnh nhân XHDN trong khi điều trị tại bệnh viện vẫn khá nghiêm trọng và tồn tại trong suốt thời gian nằm viện

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN Bên cạnh việc xử trí nguyên nhân và ngăn ngừa biến chứng thì kiểm soát đau cho hiệu quả là một trong những mục tiêu điều trị quan trọng Binhas năm 2006 sau khi thực hiện nghiên cứu về đau ở người bệnh sau XHDN được đánh giá ở đơn vị hồi sức tích cực thần kinh tại Pháp nhận thấy đa số các trung tâm đều coi việc điều trị đau đầu cho người bệnh XHDN không phải là tối ưu nhất, và nhấn mạnh rằng cần có một thang điểm đánh giá mức độ đau một cách phù hợp cho người bệnh XHDN.

Các phác đồ điều trị giảm đau hiện dùng có nhiều điểm chưa thống nhất và chưa đáp ứng được nhu cầu giảm đau ở các người bệnh.

ĐIỀU TRỊ ĐAU

CƠ CHẾ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU

ĐIỀU TRỊ ĐAU

GIẢM ĐAU TRONG XHDN

• Trong guidelines của AHA/ASA năm 2012 trong điều trị XHDN có nêu vấn đều quản lí và điều trị cơn đau nhưng đó không phải là điều trị bắt buộc

• Theo Cook, 2008; Rinkel and Klijn, 2009; Bethel, 2010: khuyến cáo sử dụng paracetamol, codeine, tramadol hoặc opioid trong điều trị và kiểm soát cơn đau đầu nhưng chưa đưa ra bằng chứng thực nghiệm thuyết phục

• Rinkel and Klijn (2009) cho rằng bệnh nhân XHDN đau đầu mức độ nặng thì nên được điều trị bằng opioid

• Roberts, 2004, Binhas, 2006, Randell, 2006 khẳng định opioid có tác dụng giảm đau tốt và không gây tác dụng không mong muốn nếu nó được theo dõi chặt chẽ về liều lượng

• Beydon và cộng sự (2005): khuyến cáo nên sử dụng paracetamol trong điều trị giảm đau cho bệnh nhân nhưng khả năng giảm đau chưa cao

•  Roberts (2004): codein là một chất được sử dụng phổ biến để giảm đau tuy nhiên tác dụng của thuốc phụ thuộc nhiều vào khả năng chuyển hóa thuốc của bệnh nhân

GIẢM ĐAU TRONG XHDN

MỤCTIÊUĐỀTÀI

Đánh giá hiệu quả của Fentanyl trong điều trị giảm đau trên người bệnh xuất huyết dưới nhện tại Đơn vị Đột Quỵ Não Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Người bệnh được chọn tại Đơn vị Đột Quỵ Não Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ từ 11/2016 đến 6/2017 •  BN vào viện trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát các triệu chứng, tuổi > 18. Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, chụp CLVT trong vòng 24 giờ sau nhập viện chẩn đoán xác định XHDN, đau đầu nhiều cần phải dùng thuốc giảm đau. • Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng Y đức BVĐK tỉnh Phú Thọ

• Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn loại trừ

1.Tình nguyện tham gia nghiên cứu. 2. Không phân biệt giới tính. 3. Chọn 59 BN Chẩn đoán xác định XHDN nhập viện tại tại Đơn vị Đột Quỵ Não Bệnh Viện ĐKTỉnh Phú Thọ.

1.Xuất huyết nhu mô não 2. NMN 3. CTSN

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU• Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mở không đối chứng • Đánh giá mức độ đau đầu của người bệnh tại thời điểm vào viện khi nghĩ đến việc cần phải cho người bệnh dùng thuốc giảm đau.

• Ở người bệnh đau đầu có điểm glassgow lớn hơn 12, cho người bệnh tự đánh giá bằng “Thang số lược giản” (simplified numeric scale)

•  Những người bệnh có điểm glassgow nhỏ hơn 12 chúng tôi dùng Thang nét mặt Wong-Baker để đánh giá.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Có 4 loại thuốc được chỉ định trong nghiên cứu : • Fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục, liều 200mcg/h trong 24h. •  Codein 30mg (liều 60mg/lần, 3 lần/24h). • Ultracet(viên 325mg paracetamol và 32,5mg tramadol). •  Tramadol liều 65mg/lần, 3 lần/24h.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Sau khi dùng thuốc giảm đau người bệnh được đánh giá lại mức độ đau

•  Thời điểm đánh giá đau là trước điều trị (1 lần) và sau dùng thuốc 6 lần (sau 15 phút, 30 phút, 1h, 2h, 4h, 24h).

• Nếu người bệnh không đỡ đau sau khi dùng thuốc sẽ được xem xét việc ngưng sử dụng để chuyển sang thuốc khác hoặc tăng liều sử dụng.

• Các tác dụng phụ thường gặp của các loại thuốc giảm đau như táo bón, buồn nôn, chóng mặt… cũng được theo dõi thống kê.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm tuổi giới Đặc điểm Phân nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Giới Nam 28 47,4

Nữ 31 52,6

Tuổi <40 25 42,4

40-60 17 28,8

>60 17 28,8

Điểm Hunt-Hess 1 0 0

2 41 69,4

3 7 11,8

4 8 13,5

5 3 5,3

Nhận xét bảng:nữ nhiều hơn nam, hay gặp dưới 40 tuổi. Đa số người bệnh gặp ở mức Hunt-Hess 2 (69,4%).

Đặc điểm bệnh nhân Mức độ N % Mức độ đau khi khởi phát của nhóm bệnh nhân theo thang điểm Wrong-Baker (n=12)

Đau nhẹ(2-4/10) 0 0

Trung bình(5-7/10) 5 41,7

Nặng(7-10/10) 7 58,3

Tổng 12 100

Mức độ đau khi khởi phát của nhóm đánh giá theo thang SNS(n=47)

Nhẹ(0-3/10) 0 0 Trung bình(4-6) 29 61,7

Nặng 18 38,3

Tổng 47 100

Mức độ đau khi khởi phát chung của tất cả các bệnh nhân

nhẹ (0-3/10) 0 0 trung bình (4-6/10) 34 57,6 nặng (>7/10) 25 42,4

Tổng 59 100

Đặc điểm đau của các bệnh nhân khi vào viện

Nhận xét: không có người bệnh đau mức độ nhẹ, chỉ có trung bình và nặng.

Mức độ đau của bệnh nhân

Loại thuốc N

Trung bình Paracetamol 5

Codein 7

Ultracet 12

Fentanyl 4

Nặng Paracetamol 0

Codein 3

Ultracet 12

Fentanyl 16

Các loại thuốc dùng cho các bệnh nhân theo mức độ đau

Nhận xét : người bệnh có đau mức độ trung bình hay dùng codein và Ultracet, đau nặng đa số chỉ định dùng opioid hoặc fentanyl

Thời gian hiệu quả của thuốc theo khảo sát trên bệnh nhân Thuốc Thời gian bắt đầu tác

dụng Thời gian duy trì tác dụng

Paracetamol Sau 5-10 phút Trung bình 1-2h

Codein Sau 10-15 phút Trung bình 2-3h

Ultracet Sau 10-15 phút Trung bình 2-4h

Fentanyl Sau 5-10 phút Trung bình 22-24h

Nhận xét :Tất cả các loại thuốc nghiên cứu đều có tác dụng giảm đau khá sớm (trong 15 phút đầu tiên) sau khi sử dụng. Đặc biệt fentanyl trong 10 phút.

Mức độ giảm đau của các thuốc được sử dụng Thuốc Số bệnh nhân sử

dụng Giảm điểm

đau Số điểm giảm trung

bình Paracetamol

5 0-1: 1 2-3: 4 4-5: 0

2,1±0,89

Codein 10 0-1: 2 2-3: 8 4-5: 0

2,2±0,62

Ultracet 24 0-1: 2 2-3: 16 4-5: 6

2,8±1,13

Fentanyl 20 0-1đ: 0 2-3đ: 11 4-5đ: 6 >6đ: 3

3,42±1,26

Nhận xét: Fentanyl có tác dụng giảm đau mạnh nhất: tối thiểu giảm được 2-3 điểm SNS (11/20 người bệnh ), thậm chí có 3/20 người bệnh giảm được 6 điểm SNS. Paracetamol có tác dụng giảm đau yếu nhất.

Kết quả tương đồng với tác giả Beydon(2005), Binhas(2006), Sudheer(2007), Mahon(2012), Swope(2014) và Ngô Đức Ngọc (2017): Fentanyl tác dụng bắt đầu nhanh, kéo dài, khả năng cải thiện điểm đau gấp 1,7 lần paracetamol và 1,3 lần Ultracet.

Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau gây cho bệnh nhân Thuốc Tác dụng phụ Số bệnh nhân bị %

Paracetamol Không có 0/5 0

Codein Chóng mặt 4/20 20

Nôn, buồn nôn 2/20 10

Táo bón 3/20 15

Ultracet Chóng mặt 5/24 20,83

Nôn, buồn nôn 5/24 20,83

Táo bón 1/24 4,17

Fentanyl Bí tiểu 3/20 15,0

Nôn, buồn nôn 3/20 15,0

Chóng mặt 5/20 25,0

Nhận xét: Paracetamol không gây tác dụng không mong muốn trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ người bệnh có tác dụng không mong muốn của các thuốc cao nhất là 25,0% bởi fentanyl.

K ế t q u ả t ư ơ n g đ ồ n g Beydon(2005), Sudheer(2007) và Ngô Đức Ngọc (2017): Ultracet gây buồn nôn và nôn nhiều hơn fentanyl nhưng thay đổi nhịp thở, tần số mạch và suy hô hấp, tăng áp lực mạch não thì fentanyl có tỉ lệ cao hơn nhiều. Nên khuyến cáo dùng fentanyl cho các cơn đau nặng hoặc không kiểm soát được bằng thuốc khác.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG PHỤ CỦA NSAIDs

KẾT LUẬN

• Điều trị đau đầu ở người bệnh xuất huyết dưới nhện gặp nhiều khó khăn do mức độ đau nặng và kéo dài.

•  Paracetamol có tác dụng nhanh nhưng tác dụng yếu, tuy nhiên ít tác dụng phụ.

•  Codein và Ultracet có tác dụng chống đau tương đương trên lâm sàng và được sử dụng thường xuyên vì tác dụng tốt hơn paracetamol đơn thuần và ít tác dụng phụ hơn fentanyl.

KẾT LUẬN • Fantanyl có tác dụng giảm đau mạnh nhất, bắt đầu nhanh, kéo dài, khả năng cải thiện điểm đau gấp 1,7 lần paracetamol và 1,3 lần Ultracet.

•  Truyền tĩnh mạch chậm cho hiệu quả kéo dài nên phần lớn người bệnh dùng fentanyl đều dễ chịu với tác dụng của thuốc.

• Tuy nhiên tác dụng phụ như thay đổi về nhịp thở, tần số mạch và suy hô hấp, tăng áp lực mạch não và tăng áp lực nội sọ thì fentanyl có tỷ lệ cao hơn nhiều các thuốc khác nên chỉ dùng khi cho các cơn đau nặng hoặc không kiểm soát được bằng các loại khác, loại trừ cẩn thận các nguy cơ trước khi chỉ định và theo dõi sát trong và sau khi dùng thuốc

Truyền tĩnh mạch fentanyl qua máy giảm đau, áp dụng cho người bệnh XHDN tại đơn vị Đột quỵ não BVĐK tỉnh Phú Thọ

Người bệnh

Người bệnh có thể chủ động kiểm soát cơn đau của mình nhờ máy giảm đau định liều an toàn

Người bệnh

Thank You!