neumonia dr kogan

Programa de educación médica continua 2012

NEUMONIA EN PEDIATRIA

ETIOLOGIA, CLINICA Y

TRATAMIENTO

Dr. Ricardo Kogan A.

Profesor Asociado de Pediatría

Universidad de Chile. U. Finis Terrae.

Unidad de Broncopulmonar

Hosp. Exequiel González Cortés


CLINICA DE NEUMONIA

Fiebre

Tos (Desgarro Hemoptoico)

Disnea (taquipnea )

Quejido - aleteo nasal

Retracciones

Dolor de hemitorax

Vómitos - Diarrea - Dolor abdominal

CEG-astenia -anorexia

Palidez -sudoración- taquicardia

Cianosis


CLINICA NEUMONIA

INSPECCIÓN : Disminución movilidad torácica

PERCUSIÓN : Matidez - Submatidez

AUSCULTACIÓN : MP disminuído Crepitaciones;

Soplo Tubario Broncofonía


Diagnóstico Microbiológico de Neumonía

Expectoración – Esputo inducido:

- Gram; Cultivo; Recuento cuantitativo

- Citología: > 20 PMN y < 10 Células epiteliales

Lavado Bronco-alveolar- Aspirado Traqueal

Hemocultivos (3)

Técnicas inmunológicas (bacterias y virus):

- Ac. específicos; Antígenos; IFD; IFI; ELISA; MIF

Biología Molecular

- PCR


Neumonía: Agentes Etiológicos

RN 1-3M 4--24M Preescol Escolar

VRS + +++ ++++ + -

Metaneumovirus - + ++ + -

ADV - + ++ + -

Parainfluenza - + + + +

Influenza - - + ++ ++

S. Pneumoniae + + +++ +++ +++

Haemophilus - + + + +

Moraxella - - + + -

Strepto. Gp. B y D +++ + - - -

Staphylococcus A ++ + + + +

Listeria M ++ - - - -

Gram ( - ) +++ - - - -

Chlamydia T + + - - -

Mycoplasma pn. - + + ++ +++

Chlamydia pn. - - - - +

Strepto. Grupo A + + + ++ ++


Neumonía Lactantes < 6 meses

H.H.T: Edad: 5 y medio meses, varón. 3.400 gr. Abuelo asmático.Tos y ronquido al pecho frecuentes.

Clínica: 5 ds. Tos, silbido al pecho, fiebre 2 días. Ex. Pulmonar: MP dism. sibilancias ++, esp. Prolongada

Hospitalización abreviada: Score 8 --> Fracaso

Hospitalización: RxTx: Hiperinsuflación, relleno alveolar e intersticial bilaterales

Exámenes: IF (+) a VRS

Tratamiento: Oxígeno, Beta2 , corticoides EV, KTR .

Buena evolución clínica


VRS

Diagnóstico rápido de RSV por inmunofluorescencia a partir

de secreciones respiratorias. Las células de color verde, son

células infectadas por el virus RSV.


VRS


Metaneumovirus


VRS Grave


Parainfluenza Grave


Neumonía Viral

Bilateral

Central

Simétrica

Intersticial

Hiperinsuflación

Atelectasias


Neumonía por Virus Sincicial

Respiratorio

Clínica: Menor actividad y apetito, fiebre, tos,

taquipnea, taquicardia, retracciones, aleteo

nasal, quejido, apneas, cianosis

Ex pulmonar: crepitaciones, disminución de M/P,

sibilancias

Rx Tórax: imágenes intersticiales,

peribronquiales, perihiliares, atelectasias

(bilaterales) hiperinsuflación.



J.L.L. Edad: 6 meses, sexo femenino PN:3.900 gr. Madre y Abuelo asmáticos. Hospitalizado por SBO. Alta 7 días antes. Reingresa

Clínica: Fiebre, tos, quejido, disnea, somnolencia, rechazo a la alimentaciónEx. Físico: palidez, taquicardia. Ex pulmonar: condensación + obstrucción

RxTx: Relleno alveolar e intersticial bilateralesExámenes: Hemograma bacteriano, IFI (+) Adenovirus

Tratamiento: Beta 2, corticoides, antibióticos, oxígeno UCI: Ventilación mecánica

Evolución: Tórpida, secuelas graves


NEUMONÍA POR ADENOVIRUS

Bilateral

Relleno alveolar e intersticial extensos

Asimétrica

Atelectasias: LSD, LII


Neumonía por Adenovirus

Virus DNA sin cubierta de 60 a 90 mm de diámetro

47 serotipos

Análisis de ADN mediante enzimas de restricción

identifica variantes del serotipo,

denominada genotipos

Mayor incidencia: 6 meses a 2 años,

4 a 10% de neumonías

Transmisión: Aerosol o vía fecal - oral



Clínica: Fiebre alta, tos persistente, disnea

progresiva, compromiso sensorial, conjuntivitis,

exantema, diarrea, vómitos, faringitis.

Examen Pulmonar:Obstrucción severa +

condensación

Rx Tx: Infiltrado alveolar e intersticial, a veces

extenso. Característico en LSD y LII.

Hiperinsuflación.

HGA-PCR-VHS: Variables



Diagnóstico: IFI 50% sensibilidad,

98% especificidad, cultivo, PCR

Chile: Predominan serotipos 7-2 y en IRA baja

Brotes IH severos: tasa de ataque 50%

Anatomía patológica: Bronquiolitis, bronquitis

necrosante, membranas hialinas, necrosis, ausencia

de cilios, neumonía, distorsión de fibras musculares

y elásticas, edema, trombosis.



Complicaciones pulmonares:Atelectasias crónicas, bronquiolitis

obliterante, pulmón hiperlúcido, fibrosis, cor-

pulmonar

Complicaciones extrapulmonares:

Compromiso renal, hepático, miocárdico,

meníngeo, encefálico, esplénico, hematológico y

dérmico.


Neumonía. Caso Clínico

C.U.R: 11 meses, sexo femenino, PN: 2.760 gr.

Antec. SBOR. Hosp a los 2 m por SBO (VRS). Fumador pasivo

Clínica: 3 ds. Fiebre alta, tos, disnea, quejido

Ex. Pulmonar: MP dism. Y crepitaciones en HT izquierdo

RxTx: condensación extensa hemitórax izquierdo

Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=123 PCR=175 2 hemocultivos positivos a Str. Pneumoniae

Tratamiento: PNC sódica x 3 días, Amoxicilina oral.


Neumonía Bacteriana ( típica )

Unilateral

Asimétrica

Condensación periférica

Relleno alveolar

Compromiso Pleural


Infección por Streptococcus

Pneumoniae

90 Serotipos: > frecuencia: 1, 5, 6B, 23F, 6A, 14, 33F, 12F, 15C y 18C

Bacteria capsulada- Pared celular

- Membrana de la pared es común a todos los serotipos

- Cápsula polisacárida es específica para cada serotipo

Factores virulentos: cápsula, pared celular, enzimas, (neumolisinas,autolisinas,αhemolisinas) proteína específica A de superficie.


Infección por Streptococcus

Pneumoniae

Portadores: 40-50% de la población infantil

Tasa de infección invasiva < 5 años:

193/100.000

Respuesta inmune T dependiente

Vacunas: - 23 valente (polisacárida)

- 7 , 10,13 valente conjugadas


Neumonía Neumocócica

Clínica

LACTANTES

Fiebre, disnea, tos variable, quejido, aleteo nasal, cianosis.

Ex. Pulmonar: disminución de ruidos respiratorios, a veces crepitaciones, soplo o broncofonía

NIÑOS MAYORES

Fiebre, tos, calofríos, dolor torácico

Ex. Pulmonar : Síndrome de condensación


Neumonía Neumocócica

Tratamiento: Penicilina Sódica EV

200.000 u x kg./día o

Amoxicilina oral 75 mg x kg./día

Inmunizaciones: Vacunas 23 valentes

(polisacáridas) 7 y 10,13 valente

(conjugadas)


Streptococcus Pneumoniae resistente

Relacionado con proteínas ligadoras de PNC (PBP)

Los factores que aumentan la resistencia son:

- Uso frecuente de antibióticos

- Enfermedad respiratoria crónica

- Asistencia a guarderías infantiles

- Edad menor de 3 años

- Hospitalización previa

La resistencia no tiene vinculación con la gravedad

La resistencia ha aumentado en los últimos 30 años en diferentes regiones del mundo

En Chile no es un problema significativo en Neumonía


NEUMONIA ABSCEDADA


Neumatocele


Neumonía

Agentes Etiológicos

VRS ADV

+ -

+++ +

++++ ++

+ +

- -

Parainfluenza Influenza

- -

+ -

+ +

+ ++

+ ++

S.pneumoniae Haemophilus

+ -

+ +

+++ +

+++ +

++++ -

Moraxella Strepto. Gp. B y D Staphylococcus au. Listeria m.

- +++ ++ ++

+ + + -

+ - + -

+ - + -

- - + -

Gram (-) Chlamydia T

+++ +

+ ++

- -

- -

- -

Mycoplasma pn. Chlamydia pn. Strepto. Grupo A

- - +

+ - +

+ - +

++ - +

++++ ++ +

RN 1-3 m 4-24 m Preescol. Escolar


Neumonía. Casos clínicos

- R.T.M. 9 años. Sin antecedentes especiales

- Clínica: 7 días de tos paroxística (inicialmente seca, luego productiva); cefalea, 3 días fiebre moderada.

- Examen Pulmonar: crepitaciones base derecha

- RxTórax: Imágenes alvéolo-intersticiales LMD y LID

- Hemograma: Neutrofilia. VHS = 40 PCR = 30

- Tratamiento: Claritromicina oral por 14 días

- IgM por IFI (+) a Mycoplasma pn.:1/64

R. Kogan


Mycoplasma Pneumoniae

• Microorganismo pequeño, filamentoso, móvil,

pleomorfo, de vida libre.

• Patogenia: Estructura terminal con centro

electrodenso. Factor de fijación: Proteína (P1)

Producción de oxidantes - cilioestasis.

• Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B,

Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes.



• Clínica

Tos tormentosa, seca o productiva. Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia, calofríos, nausea o vómitos.

• Radiología

Infiltrado reticular desde el hilio hacia las bases. Condensación de aspecto atelectásico, > frecuencia unilateral y basal. Derrames pequeños (20%).

Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.



• Diagnóstico: Crioaglutininas, Fijación de complemento, Anticuerpos IgM, IgG (IF o ELISA), PCR,Cultivo.

• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; cardíacas; SNC; articulares; hematológicas;

cutáneas.

• Tratamiento: Macrólidos: Claritromicina 14 a , vía oral. Azitromicina: 5 días


CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS

NO ADECUADAS

• Evolución desfavorable: Compromiso bilateral, derrame pleural, insuficiencia respiratoria o manifestaciones extrapulmonares

• Evolución grave en inmunosuprimidos, síndrome de Down, anemia de células falciformes

• Coinfección

• Relación con Asma

• Secuelas Pulmonares


MYCOPLASMA

Programa de educación médica continua 2012R. Kogan

Casos Clínicos

Neumonías Atípicas

J.R.S. Edad : 7 años. Mujer (1)

• Antecedentes: Neumonía (3 años)

• Historia: 15 días Artralgia de codo derecho,

7 días tos productiva frecuente. 3 días fiebre y cefalea

• Examen: Aumento de volumen doloroso en codo derecho. S. de condensación base H.T.Der.

• Ecografía de codo: Derrame articular

• Cirugía: Aseo quirúrgico. Drenaje no purulento

• A. Patológica: Sinovitis aguda


Casos Clínicos

Neumonías Atípicas

J.R.S. Edad : 7 años. Mujer (2)

• Rx de Tórax: Condensación extensa basal derecha con componente atelectásico.

• Hemograma: Normal. V.H.S : 30 PCR : 1

• Tratamiento Inicial: PNC + Cloxa UCI : 2 días VM.PCR

• ECO de Tórax : Derrame escaso.

• Cintigrama de Codo: Hiperemia. Artritis

• IgM Mycoplasma pn. : 1ª: (-); 2ª: (+): 1/64

• Terapia definitiva: Claritomicina 14 días.


J.R.S. Rx Tórax Ingreso


J.R.S. Rx Tórax Alta



• C.M.C. Edad : 1 y medio mes, sexo femenino. 3200

gr.

• Clínica: 7 ds. Tos paroxística, vómitos, secreción

conjuntival purulenta. Examen pulmonar normal

• RxTx: compromiso intersticial bilateral

• Exámenes: IF (+) a Chlamydia Trachomatis

• Tratamiento: Eritromicina oral 14 días (ambulatorio)

• Buena evolución clínica


Neumonía por Chlamydia Tr.


Chlamydia Trachomatis



• Bacterias intracelulares estrictas – DNA y RNA Pared celular – División por fisión binaria-energéticos

•

• CICLO DE DESARROLLO

- Cuerpo elemental (infección)

- Cuerpo reticulado (replicación)

Infección principalmente en el canal del parto

• CLINICA: Tos coqueluchoídea, afebril, taquipnea. Rinitis, conjuntivitis (50%). Edad: 2 a 12 semanas Examen pulmonar: negativo o crepitaciones escasas diseminadas



• Radiología: Infiltrado intersticial

Hiperinsuflación

• Hemograma Eosinofilia

• Inmunoglobulinas: Aumento IgM, IgG e IgA

• Diagnóstico: ELISA. IFD, Anticuerpos IgM

MIF,PCR, Cultivo

• Tratamiento: AZT, vía oral,5 días


Chlamydia trachomatis


NEUMONIA. CASOS CLINICOS

• M.R.L. 10 años, sexo masculino, 3100 gr.

• Clínica: 5 días de fiebre, cefalea, dolor abdominal. Luego, tos paroxística y dolor torácico

• Ex. Pulmonar: Matidez, MP disminuido, respiración soplante, crepitaciones

• Rx.Tórax: Condensación alveolar LSD y LII

• Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=94; PCR=120

• Gases: Insuficiencia respiratoria parcial

• Ecocardiograma: derrame pericárdico laminar


NEUMONIA. CASOS CLINICOS

• IgM por MIF y PCR (+) Chlamydia

Pneumoniae

• IgM por IF y PCR (+) Mycoplasma

Pneumoniae

• Tratamiento: 02 por 8 días; PNC IV 4 días,

Sin respuesta . Claritromicina oral: 21

días. Hospitalización 12 días


Chlamydia Pneumoniae (TWAR)

• Patógeno intracelular-RNA y DNA

• Bacteria con morfología especial:cuerpo elemental en forma de pera a microscopía electrónica

• DNA: homología diferente a otras Chlamydias

• Transmisión: a través de secreciones respiratorias Patología endémica – Brotes epidémicos Reinfecciones comunes – Incubación larga ( 3sem )

• Mayor prevalencia: 5 a 15 años

• Clínica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera, fiebre de curso bifásico


Chlamydia Pneumoniae (TWAR)

• Enfermedades: Neumonía; bronquitis; sinusitis; otitis

• Radiología: Lesión única subsegmentaria

• Laboratorio: VHS alta

• Evolución: Generalmente benigna en niños, a veces grave en adultos

• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; pericarditis S. Guillain Barré; meningorradiculitis; eritema nodoso

• Dg. Específico: MIF, PCR, Cultivo. FC (no específica)

• Tratamiento: Niños + 5 años : Claritro por 14 días o AZT 5 días + Cefuroximo 15 días . Niños – 5 años Cefuroximo 2 a 3 semanas.

Programa de educación médica continua 2012M A Martínez, R Kogan y H Puppo; Act Scandinavan;1998

Seroprevalencia de Chlamydia Pneumoniae

en Chile

Presencia de anticuerpos IgG para Chlamydia Pneumoniaepor edad

Edad (años) Números de Nº (%) muestras de suero seropositivos (IgG > 1:32)

6 meses - 4 años 22 1 ( 4.5 )

5-9 años 28 4 (14.3 )

10-14 41 10 (31.7)

15-19 27 15 (37.0)

20-29 62 31 (50.0)

30-39 61 34 (55.7)

40-49 65 40 (61.5)

50-59 43 28 (65.2)

60-89 54 39 (72.2)


CHLAMYDIA

PNEUMONIAE


NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Recién Nacido Ampicilina + Cefotaxima 10días

Lactantes 1 m a 2 años Penicilina o Amoxicilina 7 a 10 días

Aspecto Séptico –

Shock - Insuficiencia

Respiratoria

Clindamicina o Cloxacilina

Cefotaxima

14 a 21 días

Atípica Primer Trimestre Azitromicina 5 días

Pre-escolar – Escolar –

Adolescente

Neumonía Clásica

Penicilina o Amoxicilina 7 días

Neumonía Atípica

Azitromicina

Claritromicina

Cefuroximo en CP

5 días

10 días

14 días


NAC

Indicaciones de Hospitalización

• Edad menor a 6 meses

• Refractaria a tratamiento

• Con compromiso pleural

• Excavada

• Deshidratación- Hiperemesis

• Shock. Aspecto Séptico

• Compromiso Sensorial

• Situación Social y Familiar Deficientes

• Dificultad en acceso a control


NACIndicaciones de derivación a Especialista

• Neumonía + Desnutrición

• Neumonía + Diarreas frecuentes

• Neumonía Recurrente (2 o más episodios por

año)

• Neumonía con SBO Permanente o Episódico

frec.


NEUMONIA

neumonia dr kogan

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