NEUMONIAHector Carlos Sanchez Salazar

Dr Reynaldo Santamaria

Neumonia

Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima Infección del espacio aéreo distal

Todos aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso

Neumonitis no es neumonia

La afectación parenquimatosa se demuestra apreciando un infiltrado o condensación reciente en la radiografía torácica

Una clínica infecciosa aguda y un nuevo infiltrado son las características de la neumonía

Es necesario iniciar el tratamiento tan pronto se reconoce el síndrome de neumonía y se recogen las muestras pertinentes para estudio microbiológico

Epidemiologia

Cuatro millones de casos de NAC 80% ambulatorios

Mas de 600,000 hospitalizaciones

64 millones de dias de restriccion laboral

45,000 fallecimientos por año

El costo es de 9,000 a l0,000 millones de dolares al año

Fisiopatologia

Proliferación de microorganismos patógenos a nivel alveolar y la

respuesta del huésped

Aspiración InhalacionDiseminación Hematógena

Extensión Contigua

Factores mecánicos

Macrófagos Alveolares liberación de mediadores inflamatorios

Fases de consolidacion

Congestion

24-48 hrs

Hepatización roja

2 a 4 días

Hepatización gris

4 a 6 días

Resolución

6 a 12 días

Clasificacion

agente causal Neumonía neumocócica Neumonía estafilocócica Neumonía por Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila

Tipo de afectación anatomopatológica Neumonía lobar Bronconeumonía Neumonía necrotizante Absceso pulmonar Neumonía intersticial Neumonia miliar

Clasificacion

tipo de huésped Inmunocompetente Inmunodeprimido

Clasificacion

Ambito de adquisición Adquirida en la comunidad

Neumonía tipica Neumonía atípica

Intrahospitalaria Precoces Tardías

Asociada a ventilación mecánica

Diagnostico

Clínicamente Fiebre, afectación del estado general y

cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos, expectoración, disnea y dolor torácico

Exploracion fisica Taquipnea, taquicardia e hipertermia Signos específicos de consolidación pulmonar

están ausentes en dos tercios de los casos

Tecnicas de imagen

Radografia de torax Continúa siendo la referencia básica para el

diagnóstico Fiabilidad está limitada

Tomografía computarizada de tórax

Neumonía por neumococo en língula

Neumonía vírica

Diagnostico diferencial

Tromboembolismo pulmonar

Vasculitis pulmonar y granulomatosis

Neumonía eosinifílica aguda y crónica

Sarcoidosis Neumonitis por

hipersensibilidad Neoplasia (obstructiva,

infiltrativa, carcinoma bronquioalveolar, linfoma, linfangitis)

Edema agudo pulmonar

Síndrome de distrés respiratorio agudo

Neumonitis por inhalación, fármacos, tóxicos o irradiación

Neumonitis aspirativa

Neumonía lipoidea

Diagnostico diferencial

Bronquiectasias Atelectasia Infecciones específicas (micobacterias,

hongos, otros gérmenes) Patología malformativa (secuestro,

malformación adenomatoidea quística) Contusión pulmonar Derrame pleural

Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio: Insuficiencia respiratoria aguda o crónica Inestabilidad hemodinámica Descompensación grave de otra enfermedad, Poblemas psiquiátricos o sociales importantes Etilismo Incapacidad para ingesta oral.

Evaluar el pronóstico con una de las escalas como la de Fine o la CURB65.

Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente y la idoneidad del tratamiento ambulante.

Clasificacion FINE

CURB 65

Criterios de severidad

Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa.

Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis.

Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48 horas después de la admisión.

Sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%

Identificacion de agente patogeno

Tinción de Gram del esputo

Cultivo de esputo Hemocultivos Estudio del líquido

pleural Detección de antígenos

microbianos Estudios serológicos Técnicas de biología

molecular

Aspiración transtraqueal

Punción aspirativa transtorácica con aguja fina

Técnicas broncoscópicas

Biopsia pulmonar

Técnicas no invasivas Técnicas invasivas

NACEtiologia

NACEtiologia

NAC Etiologia

Neumonia nosocomial Etiologia

Inmunosupresion Etiologia

Inmunosupresion Etiologia

Microorganismo y consideraciones epidemiologicas

Tratamiento de NAC

Ambulatorio No comorbilidades y no antibiticos en los ultimos 3

meses Macrolido (claritromicina o azitromicina) o Doxiciclina

Con comorbilidades o antibiotico en los ultimos 3 meses Fluoroquinolona: moxifloxacino, gemifloxacino o

levofloxacino B-lactamico: amoxicilina a altas dosis, amoxicilina mas acido

calvulanico Otros: ceftriaxona, cefpodoxima o cefuroxima mas macrolido

Tratamiento NAC

Hospitalizados Fluroquinolona: moxifloxacino,

gemifloxacino o levofloxacino B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona,

ampicilina, ertapenem mas macrolido

Pacientes en UCI B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona,

ampicilina-sulbactam mas azitromicina o fluoroquinolona

Tratamiento NAC

Si se considera pseudomona B-lactamico antiseudomona

(piperazilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) mas ciprofloxacino o levofloxacino.

Mismos b-lactamicos mas aminoglucocido (amikacina o tobramicina)

Mismos b-lactamicos mas aminoglucosido mas fluoroquinolona contra neumococo

Si existe la posibilidad S. aureus resistente a meticilina Agregar linezolid o vancomicina

Tratamiento para neumonia del entorno asistencial

Sin riesgo para microorganismos MDR Ceftriaxona Moxifloxacino, ciprofloxacino o

levofloxacino Ampicilina/sulbactam Ertapenem

Tratamiento para neumonia del entorno asistencial

Con riesgo para microorganismos MDR Ceftazidima o cefepime o Piperazilina/tazobactam, imipenem o meropenem

2do agente contra gramm negativos Gentamicina, tobramicina o amikacina Ciprofloxacino o levofloxacino

3er agente contra gramm positivos Linezolid Vancomicina

Bibliografia

Harrison Medicina interna capitulo 251. Pneumonia

Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica, NEUMONÍAS 2005 José Luis García Satué, Javier Aspa Marco

Local guidelines for community-acquired pneumonia: development, implementation, and outcome studies Nathan C. Dean, MDa,b,*, Kim A. Bateman, MDb,c,d

Management of Community-Acquired Pneumonia in the Home An American College of Chest Physicians Clinical Position Statement