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ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE GENERAL…………………………………………………………………………………....….1
ÍNDICE DE IMÁGENES………………………………………………………………………………....3
ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………………………….…….…3
ÍNDICE DE ABREVIATURAS.......................................................................................................3
RESUMEN…………………………………………………………………….…………………….…….5
ABSTRACT…………………………………………………………………………………………….…7
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………….……..9
2. MARCO TEÓRICO……………………………………….……………………………………..…...13
2.1 ¿Qué es la fascitis plantar?...................................................................................................15
2.2 Etiología……………………………………………………………………………………….….….16
2.3 Epidemiología…………………………………………….………………………………………....17
2.4 Anatomía………………….…………………………………………………………………………17
2.5 Clínica…………………….………………………………………………………………………….20
2.6 Diagnóstico……………….…………………………………………………………………………20
2.7 Tratamiento…………….……………………………………………………………………………27
3. OBJETIVOS……………………………………………………………………….………………….29
3.1 Objetivo general………………….…………………………………………………………………31
3.2 Objetivos específicos………………………………………………………………….…………...31
4. FUENTES DOCUMENTALES………………………………………………………...……………33
4.1 Estrategia de búsqueda………………………………………………………………....…………35
4.2 Obtención de imágenes………………………………………………………………..……..……36
4.3 Tratamiento informático de datos e ilustraciones……………………………………..…..…....36
2
4.4 Periodo de búsqueda…………………………………………………..……………………..……36
5. REVISIÓN DE LA LITERATURA……………………………………………………………..…...37
6. CONCLUSIONES……………………………………………………………….……………...……45
7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..…………………49
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ÍNDICE DE IMÁGENES
IMAGEN 1. Visión lateral de una fascitis plantar……………………………………….…....……...15
IMAGEN 2. Fascia plantar en visión plantar y visión lateral..……………………………………...20
IMAGEN 3. Palpación de la tuberosidad del calcáneo y test de Windlass……………………...21
IMAGEN 4. Exploración de la fascia plantar mediante ecógrafo……………………………….....25
IMAGEN 5. Imagen ecográfica de una fascia plantar normal y una fascia plantar
patológica……………………………………………………………..………………………………….25
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA I. Diagnóstico diferencial de la fascitis plantar…………………………………………….26
TABLA II. Ventajas del uso de la ecografía en el diagnóstico de la fascitis
plantar……………………………………………………………………………………………….……39
TABLA III. Criterios ecográficos de la fascitis plantar…………………………………….………...41
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
KHZ: Kilohercio
MHZ: Megahercio
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RESUMEN
Introducción.
La fascitis plantar es una de las causas más comunes de dolor en el talón que acuden a la
clínica podológica. Su diagnóstico es principalmente clínico, aunque podemos ayudarnos de los
distintos métodos de diagnóstico por imagen existentes, en este caso de la ecografía.
Objetivos.
Mediante una búsqueda bibliográfica, hemos estudiado el diagnóstico de la fascitis plantar
mediante ecografía y revisado en la literatura científica los usos de la misma, su eficacia como
método diagnóstico y los criterios ecográficos de dicha patología.
Metodología.
Se han realizado varias búsquedas bibliográficas en las bases de datos biomédicas más
importantes como ScienceDirect, PubMed, Dialnet y Scielo en el periodo comprendido entre
Enero y Abril de 2015. Se recogieron un total de 39 artículos de los cuales 21 fueron utilizados
para responder a los objetivos planteados anteriormente.
Conclusiones.
El diagnóstico, seguimiento del tratamiento y apoyo terapéutico en la infiltración eco-guiada,
son los principales usos de la ecografía en la fascitis plantar.
Por otra parte, se trata de un método de bajo costo, inocuo y de alta fiabilidad y sensibilidad
asociada al diagnóstico. Además nos permitió establecer los criterios ecográficos de la
patología en cuestión, como son el engrosamiento de la fascia mayor a 4 milímetros, aparición
de áreas de hipoecogenicidad y edema perifascial.
Palabras clave: Fascitis plantar, dolor en el talón, diagnóstico, ecografía.
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ABSTRACT
Introduction.
The plantar fascitis is one of the most common causes of plantar heel pain that comes to the
podiatric clinic. Its diagnosis is mainly clinical, however we can help us with the different
methods of imaging diagnosis, in this case the ultrasound.
Objectives.
Through a bibliographic research, we have studied the plantar fasciitis diagnosis by ultrasound
and reviewed in the scientific literature the use of ultrasounds, its effectiveness as a diagnostic
method and the sonographic criteria of this pathology.
Methods.
Have been realized several bibliographic researches in the most important biomedical
databases like ScienceDirect, PubMed, Dialnet and Scielo in the time period between January-
April of 2015. Have been collected a total of 39 articles, 21 of which were used to respond the
objectives previously proposed.
Conclusion.
The diagnosis, treatment checking and therapeutic support in the eco-guided infiltration are the
principal uses of ultrasounds in plantar fasciitis.
By other way, it’s a low-cost method, innocuous and high-reliability and sensibility associated to
diagnosis. Furthermore, it allowed to establish the sonographic criteria of this pathology, such a
fascia's thickening greater than 4 millimeters, appearance of hypoechogenicity areas and
perifascial edema.
Key words: Plantar fasciitis, plantar heel pain, diagnosis, ultrasound.
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1. INTRODUCCIÓN
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Introducción.
La fascitis plantar es la inflamación aguda del origen de la fascia plantar a nivel de la
tuberosidad antero-interna del calcáneo.(1)
Esta inflamación provoca intenso dolor en la zona
plantar del pie, sobre todo cuando se apoya el peso del cuerpo o tras un reposo prolongado (2)
.
El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por las que se acude a un
especialista.(3,4)
Este aparece en primera instancia como dolor agudo, 80-90% de los casos (4)
,
pero tiende a cronificarse si no recibe tratamiento adecuado.(1)
Aparecerá con mayor frecuencia en personas de edad media, con predominio del sexo
femenino (2:1)(3)
, que normalmente trabajan en bipedestación prolongada o realizan
actividades deportivas con frecuencia.(1)
El padecimiento de esta patología condicionará la vida del paciente, impidiendo la marcha
normal y produciendo sensación de invalidez.(3)
Para diagnosticar clínicamente esta patología serán imprescindibles, una buena anamnesis y
un examen físico exhaustivo(4)
, pero para ratificar nuestro diagnóstico tendremos que
complementar estas pruebas con métodos de diagnóstico por imagen, tales como ecografía,
radiografía y resonancia magnética.(5)
La ecografía es una herramienta de diagnóstico que consiste en la propagación de una serie
de ondas mecánicas a través de los tejidos corporales para obtener imágenes de gran
definición de las estructuras contenidas en el pie (nervios, músculos, articulaciones, etc).(6)
Justificación del estudio.
Desde el punto de vista podológico el método de diagnóstico por imagen más económico y
eficaz para la detección de esta patología es la ecografía.
Los profesionales sanitarios coinciden en la importancia de esta técnica como método
diagnóstico de la fascitis plantar, no habiéndose encontrado autores que desaconsejen su uso.
Por todo lo anterior, consideramos interesante revisar qué dice la literatura científica sobre la
utilización de este método diagnóstico. Es por ello que se justifica la realización de este trabajo
de fin de grado.
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2. MARCO TEÓRICO
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Marco teórico:
2.1 ¿Qué es la fascitis plantar?
La fascitis plantar consiste en la inflamación del origen de la fascia plantar a nivel de la
tuberosidad medial del calcáneo. Es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón,
concretamente de la zona interna, que puede irradiarse hacia la cara interna del pie.(1)
Este dolor se produce por la tracción excesiva de la fascia plantar en su inserción con el
calcáneo. Los traumatismos repetitivos en esta zona generarán microrroturas derivadas de la
degeneración del colágeno, pudiendo llegar a ocasionar tendinosis, degeneración de la fascia y
necrosis (2)
(Imagen 1).
El dolor es más agudo durante los primeros pasos al levantarse de la cama y tras un período
de descanso.(1,3)
Imagen 1. Visión lateral de una fascitis plantar. MedlinePlus. Fascitis plantar.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007021.htm [Consultado: Marzo de 2015] (7)
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2.2 Etiología.
La etiología de la fascitis plantar podemos dividirla en intrínseca y en extrínseca:
Intrínseca:
El pie plano. Se produce la contractura permanente del tendón, lo que provoca tensión
de la fascia.(3)
El pie cavo. Por su desequilibrio de la musculatura flexora frente a la extensora,
produce garra digital y feruliza la articulación metatarsofalángica en extensión, lo que
aumenta la tensión sobre la fascia y produce su inflamación.
El pie equino o pseudoequino. Para compensar la deformidad del antepié, el tobillo
deberá de disponer de movimiento extra antes de elevar el talón del suelo debido a una
mayor verticalización del antepié con respecto al retropié, por lo que puede existir un
aumento de la tensión de la musculatura cuando las fuerzas reactivas del suelo son
aplicadas sobre el antepié.
Las dismetrías. Tanto en la extremidad larga que acortará la longitud mediante la
pronación de la articulación subastragalina, como en la extremidad corta que
compensará mediante un equinismo, pueden producirse fascitis plantar.(1)
Según Bravo Acosta T. et al alrededor del 50% de los pacientes con fascitis plantar
tienen espolón calcáneo que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la
fascia plantar, pero que no es más que un hallazgo radiológico ya que no se considera
causa directa del dolor.(3)
Sobrepeso.
Edad avanzada. Debido a la degeneración de la fascia plantar y al incremento de la
sobrecarga mecánica.(8)
Disminución de la dorsiflexión de tobillo. Provocado por el engrosamiento del tendón de
Aquiles y de los músculos intrínsecos del pie .(4,9)
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Extrínseca:
Bipedestación prolongada.
Aumento de la actividad física.
Movimientos bruscos y repetitivos.
Calzado inadecuado.
Falta de estiramientos y calentamientos.
2.3 Epidemiología.
Se estima que la prevalencia de la fascitis plantar es de un 10% aproximadamente (4)
,afectando
principalmente a individuos mayores de 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. El
sexo femenino predomina ante el sexo masculino 2:1.(3)
2.4 Anatomía.
Para un correcto diagnóstico de ésta patología debemos conocer las diferentes estructuras que
se encuentran en la planta del pie, así como la extensión anatómica de la fascia plantar y de la
musculatura adyacente.
Así pues, procedemos a realizar un recuerdo anatómico de la estructuras plantares .
Músculos plantares.
Región plantar interna:
Músculo abductor del hallux. Se extiende a lo largo del borde interno de la planta,
desde el tubérculo interno del calcáneo hasta el tubérculo interno proximal de la
primera falange del hallux y en el sesamoideo interno.
Músculo flexor corto del hallux. Se origina en el borde inferior de las cuñas segunda
y tercera y en la cara inferior del cuboides, extendiéndose ventralmente dividiéndose en
dos fascículos, uno interno y otro externo. El fascículo externo se inserta en el
sesamoideo externo y en el tubérculo externo de la primera falange del hallux y el
interno en el sesamoideo interno y en el tubérculo interno de la primera falange del
hallux. Refuerza la bóveda plantar en sentido anteroposterior.
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Músculo aductor del hallux. Está situado en un plano profundo y se divide en dos
porciones, la porción oblicua y la porción transversa. La porción oblicua se origina en la
cresta del cuboides, en el borde inferior de la tercera cuña y de la extremidad proximal
de los metatarsianos tercero y cuarto y se insertan en el sesamoideo externo y
tubérculo externo de la falange proximal del hallux, mientras que la porción transversa
la forman cuatro fascículos que se originan desde las articulaciones
metatarsofalángicas de los dedos de segundo a quinto y se unen en un tendón
uniéndose a la porción oblicua.
Todos los músculos de la región interna se consideran ligamentos activos de la bóveda plantar,
tanto en sentido anteroposterior como transversal.
Región plantar externa:
Músculo abductor del quinto dedo. Se origina en la tuberosidad externa del calcáneo
y en la cara profunda de la aponeurosis plantar extendiéndose hacia distal siguiendo el
borde externo y termina insertándose en el tubérculo externo de la falange proximal del
quinto dedo. Únicamente está protegido por la aponeurosis plantar externa y la piel.
Músculo flexor corto del quinto dedo. Se origina en la aponeurosis plantar, en la
vaina del peroneo lateral largo y en el extremo del quinto metatarsiano y se inserta en
la cápsula de la articulación metatarsofalángica y en la extremidad proximal de la
falange proximal del quinto dedo.
Músculo oponente del quinto dedo. Está situado en un plano profundo y tiene
inserciones comunes con el músculo flexor del quinto dedo, del que se separa
distalmente y se inserta en el borde externo del quinto metatarsiano. Realiza el
movimiento de flexión del quinto dedo.
Región plantar media:
Músculo flexor corto común de los dedos. Músculo superficial que se origina en el
tubérculo interno del calcáneo y se extiende dividiéndose en cuatro tendones
destinados cada uno de los cuatro dedos externos. Estos divergen entre sí y acaban
insertándose en la segunda falange de su respectivo dedo. Su principal acción es la de
colaborar en el mantenimiento de la bóveda plantar.
Músculo cuadrado carnoso de Silvio. Es un músculo aplanado que se extiende
desde los tubérculos interno y externo del calcáneo hasta el tendón del flexor largo
común. Ayuda al flexor común de los dedos en la flexión.
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Músculos lumbricales. Son cuatro pequeños músculos que se originan en la
bifurcación de los tendones del músculo flexor común de los dedos y se insertan cada
uno en la base de la primera falange de los dedos segundo a quinto respectivamente.
Músculos interóseos. Ocupan los espacios intermetatarsianos y se dividen en
plantares y dorsales. Son siete, de manera que en cada espacio hay dos, uno dorsal y
uno plantar, excepto en el primer espacio que falta el plantar. Los plantares son
flexores de la primera falange y aductores de los tres últimos dedos, mientras que los
dorsales son flexores de la primera falange pero abductores de los tres últimos dedos.
Se comportan como ligamentos activos que estabilizan la planta del pie.(10)
Fascia plantar:
La fascia plantar constituye un tejido aponeurótico que proporciona un apoyo fundamental al
arco longitudinal del pie. Está formado por una serie de bandas fibrosas, gruesas e
interconectadas de tejido conectivo que adoptan forma de Y tumbada y que se extiende a lo
largo de la planta del pie.(2,10,11)
(Imagen 2).
Este tejido está compuesto por tres partes: aponeurosis medial, central y lateral.
La aponeurosis medial se extiende desde la tuberosidad interna del calcáneo hasta la
base de la falange proximal del primer dedo(12)
, cubriendo la superficie del músculo
abductor del primer dedo.
La aponeurosis central o fascia se origina en la tuberosidad interna del calcáneo,
donde es más gruesa y estrecha. A medida que se extiende hacia distal, va haciéndose
más fina y ancha ramificándose en cinco cintillas tendinosas que se dividen en
superficial y profunda.
La cintilla superficial se mezcla con el ligamento transverso, mientras que la profunda
se inserta en la vaina del flexor y en la base de la falange proximal de los dedos.
La aponeurosis lateral se origina en la tuberosidad externa del calcáneo cubriendo la
superficie del músculo abductor del quinto dedo y se inserta por último en la base de la
falange proximal del quinto dedo.(1)
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Imagen 2. Fascia plantar en visión plantar y visión lateral. MedlinePlus. Fascitis plantar.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007021.htm [Consultado: Marzo de
2015] (7)
2.5 Clínica.
Signos.
Discreta tumefacción y eritema en la tuberosidad medial del calcáneo.
(3)
Síntomas.
El síntoma principal es el dolor en el talón en los primeros pasos al levantarse por la mañana o
durante el comienzo de la marcha tras un periodo de reposo. Durante el descanso la fascia se
encuentra relajada, pero al iniciar la marcha, la dorsiflexión de los dedos provoca un
estiramiento de la misma y por tanto dolor, el cual va disminuyendo a lo largo de la jornada y
que se exacerba tras periodos de bipedestación o marcha prolongada.(12)
2.6 Diagnóstico.
Para un correcto diagnóstico de la fascitis plantar es suficiente con la elaboración de una buena
historia clínica. La exploración física y el uso de los diferentes métodos de diagnóstico por
imagen, nos guiarán en la valoración de esta patología y ayudarán a realizar un diagnóstico
diferencial con otras patologías semejantes.
21
Exploración física.
La exploración física revela dolor a la palpación de la fascia plantar a nivel de la tuberosidad del
calcáneo (Imagen 3). Es importante hacerlo a lo largo de su extensión para descartar posibles
nódulos fibrosos que nos indicarían la presencia de fibromatosis plantar.(13)
La dorsiflexión del primer dedo puede aumentar el dolor tanto en sedestación como en
bipedestación, siendo de mayor sensibilidad en esta última. A esta maniobra se le denomina
test de Windlass.(12,14)
(Imagen 3).
Imagen 3. Palpación de la tuberosidad del calcáneo y test de Windlass.
En la valoración del rango de movimiento del tobillo se observa limitación de la dorsiflexión de
unos 5º o más en el 75-80% de los pacientes con fascitis plantar, debido al engrosamiento del
tendón de Aquiles. (8,15,16)
En la exploración del paciente en bipedestación, se prestará especial atención al tipo de huella
y al tipo de pie. Cuando el dolor es muy intenso el paciente es incapaz de permanecer de pie
apoyando el talón, por lo que adopta una actitud en equino, sobrecargando la parte anterior del
pie y generando un efecto negativo en la función del pie y en la calidad de vida del paciente.(13)
Por último observaremos si existe hiperpronación de la articulación subastragalina durante la
marcha, secundaria a una debilidad muscular, retracción de la cadena posterior o deformidades
estructurales del pie.(14)
22
Diagnóstico por imagen.
Radiografía simple
Las radiografías aportan imágenes claras de los huesos y son útiles para descartar otras
causas como fracturas u osteoartritis.(17)
En una proyección lateral del pie puede
observarse la existencia de espolón calcáneo, que no es más que una consecuencia de la
estimulación mecánica de la fascia sobre la zona de inserción.(3)
Resonancia magnética
Es uno de los métodos de diagnóstico por imagen con mayor sensibilidad y especificidad
en el diagnóstico de la fascitis plantar, sin embargo es un método muy costoso y difícil de
llevar.(14)
Los signos claros compatibles con fascitis plantar son el engrosamiento de la fascia, así
como cambios en la intensidad de señal en T2 relacionado con el proceso inflamatorio,
edema medular óseo en la zona de la inserción y la presencia de espolón calcáneo en un
menor porcentaje de los casos.(9,18)
Ecografía
La ecografía o ultrasonido se define como una serie de ondas mecánicas, generalmente
longitudinales, emitidas por un cristal piezoeléctrico contenido en un transductor o sonda y
propagadas por los tejidos corporales. La frecuencia utilizada en medicina con fines
diagnósticos se encuentra entre 2-28 MHz, superando a la del sonido audible por el ser
humano que es de 20 KHz. El desarrollo de sondas de alta frecuencia y resolución ofrece
imágenes con gran definición de las estructuras superficiales y posibilita la evaluación de
ligamentos, tendones, músculos, bursas, nervios periféricos y articulaciones. Es por ello
que está indicada en la valoración de patología articular y de partes blandas.
¿Qué es un transductor o sonda?
El transductor o sonda es un dispositivo que transforma el efecto de una causa física en
otro tipo de señal, normalmente eléctrica.
Existen cuatro tipos básicos de transductores o sondas:
Sectoriales
Anulares
De arreglo radial
Lineales
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Tan solo difieren en la manera en la que están dispuestos sus componentes.
En su interior contiene una serie de cristales piezoeléctricos que poseen la capacidad
de transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa, de tal manera que el
transductor o sonda actúa tanto de emisor como de receptor de ultrasonidos.
La energía eléctrica que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos,
frecuentemente de circonita de plomo con titanio, y estos emiten pulsos de
ultrasonidos, de manera que éste emite secuencias de al menos 20 barridos
tomográficos por segundo.
Cuando una onda de ultrasonido atraviesa un tejido se suceden una serie de hechos,
entre ellos la reflexión o rebote de los haces ultrasónicos hacia el transductor, lo
conocido como ‘eco’. Esta reflexión ocurre en el límite entre dos materiales y provee la
evidencia de que un material es diferente a otro, esta propiedad es conocida como
impedancia acústica.
Cuando dos materiales tiene la misma impedancia acústica, este límite no produce un
eco. Si la diferencia es pequeña se producirá un eco débil, si la diferencia es amplia se
producirá un eco fuerte y si es muy grande se reflejará todo el haz de ultrasonido.
La intensidad con la que un haz de ultrasonidos se refleja dependerá también del
ángulo de incidencia, siendo ésta máxima cuando la onda sonora incide de forma
perpendicular a los tejidos.
Obtención de la imagen ecográfica.
Existen tres modos básicos de imágenes ecográficas. El modo A o de amplitud que es
el que se empleó inicialmente para distinguir las estructuras quísticas y las sólidas, el
modo M empleado en estructuras en movimiento como el corazón y el modo B que es
la representación pictórica de los ecos y es la modalidad más empleada en los equipos
de ecografía en tiempo real.
Escala de grises.
Para reconocer las estructuras corporales se emplea la escala de grises, en la que las
reflexiones más intensas o ecos reflejados se observan en un tono blanco
(hiperecoico) y las más débiles en diversos tonos de gris (hipoecoicos). Cuando no
existe reflexiones se representa en color negro (anecoico). El elemento orgánico que
mejor transmite los ultrasonidos es el agua, que produce una imagen ultrasonográfica
24
anecoica. Los tejidos muy celulares son hipoecoicos, mientras que los fibrosos son
hiperecoicos.
Ecografía Doppler.
La ecografía doppler es una técnica de evaluación ultrasonográfrica de las
enfermedades del sistema musculoesquelético, que nos ofrece información acerca del
flujo del campo o área de interés. El principio de la ecografía doppler se basa en la
observación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando a su paso se
encuentra con un objeto en movimiento. De esta manera, la inflamación origina un
aumento en el flujo vascular que es demostrable por ecografía doppler.
La información obtenida mediante ésta técnica puede presentarse de dos maneras: el
doppler color, que representa tanto la velocidad como la dirección de la circulación
sanguínea o el movimiento, y el doppler de potencia o energía el cual nos muestra tan
solo la magnitud del flujo.(6)
Exploración de la fascia plantar mediante ecógrafo.
La sonda utilizada en la exploración de la fascia plantar será lineal con una frecuencia
de 7,5-10 Mhz, dado que las estructuras del pie son muy superficiales. Deben
obtenerse imágenes de los planos longitudinal y transversal y compararlas con el lado
contralateral.(19)
La exploración debe realizarse con el paciente en decúbito prono con los pies por fuera
del borde de la mesa de exploración.(20)
Sin embargo, según Valladares León D. et
al.(21)
la exploración debe llevarse a cabo en decúbito prono pero con las rodillas
flexionadas.
El transductor se colocará en posición longitudinal sobre la planta del pie del paciente,
incluyendo la cara plantar del calcáneo para visualizar su inserción,(22)
a través de una
capa de gel conductor para eliminar el aire entre las superficies. (Imagen 4).
25
Imagen 4. Exploración de la fascia plantar mediante ecógrafo.
Cuando la fascia plantar es normal, aparece como una membrana de ecoestructura
fibrilar de aspecto hiperecoico y de un grosor menor a 3 milímetros, mientras que ante
una fascitis ésta membrana se muestra engrosada con un aspecto hipoecoico.(5)
En el margen derecho de la siguiente imagen (Imagen 5) podemos observar una fascia
plantar engrosada, mientras que en el izquierdo puede observarse una fascia plantar
de espesor normal.
26
Imagen 5. Imagen ecográfica de una fascia plantar normal y una fascia plantar patológica. Jiménez Díaz
JF. Diagnóstico ecográfico de las lesiones de tobillo en el jugador de baloncesto. En: Novedades en
Medicina y Traumatología del Deporte: baloncesto. Edita Consejería de Sanidad de la Junta de
Comunidades de Castilla la Mancha. 2006. 129- 138.(5)
Diagnóstico diferencial.
Para un correcto diagnóstico de la fascitis plantar debemos conocer las patologías cuya clínica
es similar.
Para ello las clasificaremos según su etiología, siendo estas de tipo neurológico, óseo y de
partes blandas.(9)
y las reflejaremos en la siguiente tabla. (Tabla I)
Etiología Patología Características asociadas
NEUROLÓGICA
Atrapamiento del nervio medial calcáneo y del
abductor del quinto dedo
Dolor y quemazón en la región plantar medial.
Neuropatía Diabetes mellitus, abuso de alcohol y deficiencia de vitaminas.
Síndrome de túnel tarsiano Sensación de quemazón en la región plantar medial.
ÓSEA
Fractura aguda de calcáneo
Trauma directo, incapacidad de apoyar peso.
Apofisítis del calcáneo (Enfermedad de Sever)
Típico en la edad adolescente, dolor en la zona posterior del calcáneo.
Fractura por estrés de
calcáneo
Inicio del dolor insidioso, carga repetitiva.
Tumor calcáneo
Dolor en la profundidad del hueso.
Artritis sistémicas (Artritis reumatoide, síndrome de Reiter, artritis psorásica)
Dolor de múltiples articulaciones, dolor bilateral en el talón.
27
PARTES BLANDAS
Tendinitis Aquilea
Dolor en la zona posterior del calcáneo, dolor en el tendón.
Contusión en el talón Golpe directo en el hueso del talón, dolor de la almohadilla grasa.
Fractura de la fascia plantar
Brusco dolor en la zona plantar del talón, equimosis.
Tendinitis del tibial posterior
Dolor en la zona medial del tobillo.
Bursitis retrocalcánea
Dolor en la región posterior del calcáneo.
Diagnóstico diferencial de la fascitis plantar. (Tabla I)
2.7 Tratamiento.
El tratamiento de la fascitis plantar lo dividiremos en: conservadores y no conservadores.
Conservadores:
Ejercicios y estiramientos: Estiramientos de la fascia plantar mediante la ayuda de
toallas o gomas elásticas.(23)
Ultrasonidos, masajes con hielo y masaje transverso profundo: Usado como
terapia adyuvante antes y después de los ejercicios y estiramientos, aunque su
efectividad es desconocida por la falta de ensayos.(24)
Antiinflamatorios no esteroideos: Alivian el dolor y podrían acelerar la curación al
aumentar la tolerancia a los ejercicios.(25)
Al combinarlo con otros tratamientos
conservadores como taloneras, ortesis nocturnas o estiramientos de la fascia puede
mejorar el dolor y la discapacidad.(26)
28
Vendaje taping: El vendaje de tape colocado mediante la técnica Low Dye Taping
mejoran el dolor de los primeros pasos.(27)
Ortesis plantares: Disminuyen la pronación mediante la elevación del arco plantar
interno, reduciendo la tensión de la fascia durante la bipedestación.(28)
No conservadores:
Toxina botulínica: Mejorías mantenidas de hasta un año en el dolor y en la
funcionalidad cuando se inyecta toxina botulínica en la tuberosidad interna del calcáneo
y en el tercio medio de la fascia plantar.(29)
Plasma rico en en plaquetas: Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas producen
mejoría tanto funcional como radiológica, demostrando reducción del engrosamiento de
la fascia después de la infiltración en un alto porcentaje.(30)
Infiltraciones con corticoides: Mejoran significativamente el dolor en la fascitis
plantar a las dos semanas y al mes de tratamiento.(31)
Tratamiento quirúrgico: Liberación de la fascia tensa e inflamada. Pocos pacientes
llegan a este tipo de tratamiento ya que el tratamiento conservador tiene un índice de
efectividad del 90%.(32)
29
3. OBJETIVOS
30
31
Objetivos:
3.1 Objetivo general:
1. Conocer los usos de la ecografía en la fascitis plantar.
3.2 Objetivos específicos:
1. Determinar si la ecografía es el método de diagnóstico por imagen de elección en la
fascitis plantar.
2. Describir los criterios ecográficos de la fascitis plantar.
32
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4. FUENTES DOCUMENTALES
34
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Fuentes documentales:
Con el fin de responder a los objetivos planteados, realizamos una revisión bibliográfica de la
literatura científica para conocer los usos y criterios ecográficos en la fascitis plantar y
determinar si es el método diagnóstico de elección. Para ello se realizó una búsqueda
exhaustiva en las bases biomédicas de datos de mayor relevancia clínica.
Se han establecido como criterios de inclusión aquellas revisiones sistemáticas, ensayos
clínicos, artículos y libros de revisión que nos ofrecen evidencias robustas.
La información obtenida para nuestra revisión data desde 1997 hasta la actualidad sin
descartar ningún tipo de estudio o publicación.
4.1 Estrategia de búsqueda.
Se consultaron bases de datos electrónicas relacionadas con el ámbito de la salud y con
relación a la podología.
Las bases de datos consultadas fueron:
ScienceDirect
PubMed
Dialnet
Scielo
Además, para obtener mayor información, se utilizó la plataforma de Google Books, la cual nos
brinda la oportunidad de acceder de manera online a libros de índole científica, ya sea en
formato papel o digital.
Se seleccionaron las palabras claves del estudio, ayudándonos de nuestros objetivos
planteados, así nuestra búsqueda se centra en varios términos principales: “fascitis plantar”,
“ecografía”, “diagnóstico” / “plantar fasciitis” “ultrasound” “diagnosis”.
Los artículos seleccionados para responder al objetivo general cumplen los siguientes
requisitos:
Sólo fascitis plantar.
Sólo ecografía.
36
Los artículos seleccionados para responder a los objetivos específicos cumplen los siguientes
requisitos:
Artículos que muestren la eficacia de la ecografía como método diagnóstico de la
fascitis plantar.
Sólo artículos que muestren los criterios ecográficos.
4.2 Obtención de imágenes.
Las imágenes utilizadas fueron obtenidas en la Clínica Podológica Universitaria de Plasencia
con la cámara fotográfica de un iPhone 5.
4.3 Tratamiento informático de datos e ilustraciones.
El programa utilizado para la elaboración de nuestro trabajo es el Microsoft Word 2010.
La citas bibliográficas están referenciadas según la metodología Vancouver.
4.4 Periodo de búsqueda.
El periodo de búsqueda bibliográfica estuvo comprendido entre Enero-Abril de 2015.
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5. REVISIÓN
DE LA LITERATURA
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39
Revisión de la literatura:
Realizamos una revisión de la literatura científica con el fin de responder a nuestro objetivo
general, destinado a conocer los usos de la ecografía en la fascitis plantar.
Para ello hemos llevado a cabo una selección de artículos, los cuales cumplen los requisitos
impuestos en el apartado anterior.
Según Roxas M.(16)
y Torrijos A, et al.(32)
es un método de diagnóstico por imagen útil en la
fascitis plantar.
A su vez Chana Valero P.(14)
lo sitúa como el primer paso para el diagnóstico y seguimiento del
tratamiento y Tsai WC, et al.(20)
como el método de diagnóstico por imagen ideal para la fascitis
plantar.
En un estudio publicado en Marzo-Abril de 2015 por Journal of American Podiatric Medical
Association, Argerakis NG, et al.(33)
concluyen que se trata de un método especialmente útil en
el diagnóstico de la fascitis plantar, ya que el explorador puede palpar la zona de dolor y guiar
la sonda sobre el área patológica.
Por otra parte, Jiménez Díaz JF, et al.(34)
indican su aplicación como método de apoyo
terapéutico de diferentes modos de tratamiento, que se pueden mejorar cuando se realizan
mediante control ecográfico, como es la técnica de infiltración eco-guiada.
Continuamos con nuestra revisión bibliográfica, enfocándola esta vez a determinar si la
ecografía es el método de diagnóstico por imagen de elección en la fascitis plantar y a describir
los criterios ecográficos de la misma.
Los artículos representados en la siguiente tabla (Tabla II), de los cuales 3 son revisiones
bibliográficas, 3 estudios y 1 ensayo clínico, nos muestran las múltiples ventajas del uso de la
ecografía en el diagnóstico de la fascitis plantar con el fin de responder a nuestro primer
objetivo específico.
Autor/es Tipo de estudio Nº pacientes/
artículos
Información obtenida
Santa Coloma
E y Khoury
MA.(4)
Revisión bibliográfica 46 artículos
Gran capacidad de
diagnóstico, bajo costo y
orienta en los
tratamientos locales.
Martinelli N, et
al.(8)
Revisión bibliográfica 113 artículos Herramienta de
diagnóstico barata.
40
Goff JD,
Crawford R.(9)
Revisión bibliográfica 24 artículos Método de diagnóstico
barato.
Chana Valero
P.(14)
Ensayo clínico 20 pacientes/ 269
artículos
Alta accesibilidad,
facilidad y fiabilidad
asociada a una elevada
sensibilidad diagnóstica
y bajo coste. Puede ser
mejorada con eco-
doppler.
Tsai WC, et al.
(20)
Estudio 123 pacientes/ 26
artículos
Libre de radiación,
barata y a tiempo real.
Presenta una
sensibilidad del 91,9% y
una especificidad del
90,5%
León Valladares
D, et al.(21)
Estudio 1 pacientes/ 16 artículos Sensibilidad en el
diagnóstico, fácil
accesibilidad y relativo
bajo costo
Sabir N, et al.(35)
Estudio 77 pacientes Sensibilidad y
especifidad respectivas
del 80% y del 88,5%.
Ventajas del uso de la ecografía en el diagnóstico de la fascitis plantar. (Tabla II).
Santa Coloma E y Khoury MA(4)
en una revisión bibliográfica publicada por en 2011, determinan
que la ecografía presenta una gran capacidad de diagnóstico además de un bajo coste,
orientándonos a la hora de realizar tratamientos locales.
Martinelli N(8)
, Goff JD(9)
, Chana Valero P(14)
y León Valladares D(21)
coincidiendo con los
anteriores, confirman la ecografía como método diagnóstico de bajo coste, además este último
añade que posee alta accesibilidad, facilidad en su utilización, fiabilidad asociada a una
elevada sensibilidad para el diagnóstico y mejoras de su uso si se le añade el sistema eco-
doppler.
Tsai WC, et al(20)
en un estudio publicado en el año 2000, recalca la importancia como método
diagnóstico libre de radiación y en tiempo real.
41
Dentro de las ventajas de la ecografía encontramos que también presenta un alto grado de
sensibilidad y especificidad, que según Sabir N, et al.(35)
en el diagnóstico de la fascitis plantar
tienen valores del 80% y 88.5% respectivamente, mientras que según Tsai WC, et al.(20)
éstas
son del 91,9% y 90%.
Para finalizar, la siguiente tabla (Tabla III) recogerá los datos más relevantes de los artículos
seleccionados para responder a nuestro segundo y último objetivo específico, encaminado a
conocer los criterios ecográficos de la fascitis plantar. En ella encontramos, 8 revisiones
bibliográficas, 6 estudios, 1 ensayo clínico y 1 libro.
Autor/es Tipo de estudio Nº pacientes/artículos Información obtenida
Bravo Acosta T,
et al.(3)
Revisión
bibliográfica
16 artículos Permite visualizar el
engrosamiento de la fascia.
Santa Coloma
E, Khoury MA.(4)
Revisión
bibliográfica
46 artículos El espesor patológico se
observa entre 5 y 7
milímetros.
Jiménez Díaz
JF.(5)
Revisión
bibliográfica
16 artículos La fascia se encuentra
engrosada con un aspecto
hipoecoico y rodeada de
discreto edema.
Martinelli N, et
al.(8)
Revisión
bibliográfica
113 artículos Se observa un engrosamiento
por encima de 4 milímetros
con áreas hipoecogénicas,
pérdida de la definición y
organización de la estructura
de la fascia plantar y edema
peri-insercional.
Goff JD,
Crawford MD.(9)
Revisión
bibliográfica
24 artículos Engrosamiento de la fascia
plantar mayor de 4 milímetros
y áreas de hipoecogenicidad.
Martínez
Lozano JA.(12)
Estudio 40 pacientes/ 223
artículos
Grosor de la fascia proximal
mayor de 4 milímetros y
presencia de áreas de
hipoecogenicidad.
Chana Valero
P.(14)
Ensayo clínico 20 pacientes/ 269
artículos
Presencia de engrosamiento
de la fascia, presencia de
líquido perifascial y áreas
hipoecoicas.
42
Sardón Melo
S.(18)
Estudio 18 artículos Engrosamiento de la fascia
plantar con áreas hipoecoicas
y difusas localizadas dentro
de la inserción de la misma.
Llanos Alcázar
LF, Acebes
Cachafeiro
JC.(19)
Libro - Engrosamiento e
hipoecogenicidad de la fascia.
Tsai WC, et
al.(20)
Estudio 102 pacientes/26
artículos
Engrosamiento de la fascia
plantar en su inserción y
difusa hipoecogenicidad.
León Valladares
D, et al.(21)
Estudio 1 paciente/16 artículos Grosor de la fascia plantar
mayor de 4 milímetros e
hipoecogenicidad.
Argerakis N, et
al.(33)
Revisión
bibliográfica
143 pacientes/ 28
artículos
Grosor de la fascia mayor de
4 milímetros y disminución de
la ecogenicidad.
Jiménez Díaz
JF, et al.(34)
Estudio 6 artículos Engrosamiento de la fascia
plantar superior a los 4
milímetros.
Lafuente
Guijosa A, et
al.(36)
Revisión
bibliográfica
32 artículos Engrosamiento de la fascia
plantar.
Wearing SC, et
al.(37)
Estudio 10 pacientes/48
artículos
Engrosamiento de la fascia.
Korta I, et al.(38)
- - Engrosamiento fusiforme en el
origen de la fascia plantar
mayor de 4 milímetros.
Hipoecogenicidad y pérdida
de ecoestructura normal.
Edema de tejidos
perifasciales.
McMillan AM, et
al.(39)
Revisión
bibliográfica
50 artículos Engrosamiento de la fascia
mayor a 4 milímetros.
Criterios ecográficos de la fascitis plantar.(Tabla III).
43
Bravo Acosta T(3)
, Llanos Alcázar LF(19)
, Lafuente Guijosa A(36)
y Wearing SC(37)
coinciden en
que en una imagen ecográfica de una fascitis plantar se observa un engrosamiento de la
misma.
Según los estudios de Martínez Lozano JA(12)
, Sardón Melo S(18)
, Tsai WC(20)
y Korta I(38)
este
engrosamiento se da a nivel de la inserción u origen de la fascia.
Goff JD(9)
, Martinez Lozano JA(12)
, León Valladares D(21)
y Argerakis N(33)
afirman que el
engrosamiento de la fascia plantar es mayor a 4 milímetros, existiendo además áreas de
hipoecogenicidad. Sin embargo Santa Coloma E y Khoury MA.(4)
en un revisión publicada en
2011 determinan que el espesor patológico se observa entre 5 y 7 milímetros.
Coincidiendo en lo propuesto por los autores anteriores, Martinelli N(8)
y Korta I(38)
añaden que,
además existe pérdida de la ecoestructura normal de la fascia, así como de la definición y
organización de la misma.
Por último, Jiménez Díaz JF(5)
, Chana Valero P(14)
y Korta I(38)
confirman que existe edema
rodeando zona perifascial frente a Martinelli N(8)
, que indica que este edema se produce
alrededor de la inserción de la fascia.
44
45
6. CONCLUSIONES
46
47
Conclusiones:
Concluimos pues que:
Los principales usos de la ecografía en la fascitis plantar son el diagnóstico, el
seguimiento del tratamiento y el apoyo terapéutico de diferentes modos de tratamiento,
como es la técnica de infiltración eco-guiada.
La ecografía es el método diagnóstico de elección en la fascitis plantar debido a sus
numerosas ventajas las cuales son: gran capacidad de diagnóstico, bajo costo, libre de
radiación, a tiempo real, alta accesibilidad y gran fiabilidad asociada a la alta
especificidad y sensibilidad. Además cabe la posibilidad de combinar con doppler para
mejorar la calidad de diagnóstico.
Los criterios ecográficos de la fascitis plantar son:
Engrosamiento de la fascia plantar mayor a 4 milímetros.
Áreas de hipoecogenicidad debido a la pérdida de la estructura normal de la fascia, así
como de la definición y organización de la misma.
Edema perifascial.
48
49
7. BIBLIOGRAFÍA.
50
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