Formulir Aplikasi Pinjaman - KMP

Produk KMP2 197 Plafon Pinjaman Yang Diminta Rp. 275,000,000

Jangka Waktu Pinjaman 60 bulan

DATA PEMOHON INFORMASI PEKERJAAN dan KEUANGAN

Shofeyah Tipe pendapatan Wiraswasta

Nama Panggilan Shofeyah Nama Usaha Klontong

Jenis Kelamin Perempuan Jenis Usaha Perdagangan

No. KTP 121520 101070 0005 Bidang usaha Perdagangan Peracangan

01 Mei 2009 Alamat / Jalan Jl. Bader / Bandaran

01 Mei 1977 Kel / RT RW Kalianyar 005 002

Tempat Lahir Sidoarjo Kec. / Kabupaten Bangil Pasuruan

Pendidikan Terakhir SLTA Telepon/ Fax

Status Perkawinan Menikah

Nama Pasangan Lukman

10 Oktober 1970 Lama Usaha di Usaha Ini 2 tahun

Nama Ibu Kandung Tariah Omzet Rata-rata per Bulan Rp. 35,660,000

Jumlah Tanggungan 2 orang Keuntungan Rata-rata per Bulan Rp. 4,320,000

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL INFORMASI LAINNYA

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Saya ingin menggunakan fasilitas Cash Pick-up Ya

Jalan Jl. Bader / Bandaran Jika Ya, Frekuensi Cash Pick-up Bulanan

Desa / Kelurahan Kalianyar Apakah Anda Memiliki Rekening Tabungan ? Tidak

RT/ RW 005 / 002 Sejak Tahun Saldo Rata2 Rp.

Kecamatan Bangil INFORMASI PERUNTUKAN

Kabupaten / Kota Pasuruan Tujuan Pengajuan Pinjaman Investasi

Telepon/ Fax

No HP

Status Tempat Tinggal Saat Ini Milik Sendiri

Lama Menempati Rumah 10 tahun

Alamat Sesuai KTP

Jalan Jl. Bader / Bandaran

Desa / Kelurahan Kalianyar

RT/ RW 005 / 002

Kecamatan Bangil ( Syeh Amrozi ) Shofeyah

Kabupaten Pasuruan Tanda Tangan & Nama Pemohon

DIISI OLEH BANK Bagaimana perkenalan terjadi ? SO Mendatangi Pemohon

Tanggal Diisi 06 Maret 2009 tgl/bln/thn

No. Aplikasi 011/APL-AMR/0309 Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah

Mikro Center PANDAAN melakukan verifikasi dan konfirmasi terhadap kelayakan data Pemohon.

Nama/ Kode SO Chalid Walidi Saya merekomendasikan agar aplikasi ini Disetujui Paraf SO

Nama (sesuai KTP)

KTP Berlaku Sampai (Tgl/ Bln/ Thn)

Tanggal Lahir (Tgl/ Bln/ Thn)

No. NPWP (jika ada)

No. SIUP (jika ada)

Tanggal Lahir Pasangan (Tgl/Bln/Thn)

Dengan menandatangani aplikasi ini, Saya menyatakan bahwa keterangan dalam aplikasi ini adalah lengkap dan benar. Saya mengetahui bahwa Saya tidak berkewajiban untuk memberi imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak Bank atau pihak ketiga jika permohonan pinjaman ini disetujui.

Tanggal (tgl/bln/thn)

Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin ( 1/4 )

Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah

No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan

A/C : Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar

Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan :Pinjaman

( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

Fasilitas yang di Take Over

BANK Jenis Plafon Rate/Bulan Effektif/Thn Tenor Estimasi Angsuran Outstanding

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Total Fasilitas Rp. - Rp. - Rp. -

Fasilitas KMP

Fasilitas 1 Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Fasilitas 2 Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Fasilitas Baru KMP2 Rp. 275,000,000 0.90% 18.5008% 60 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000

Total Fasilitas di KMP Rp. 275,000,000 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000

Fasilitas Lain

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Total Fasilitas Debitur Rp. 275,000,000 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000

Jenis Jaminan Alamat Jaminan Atas nama Nilai Market Nilai Likuidasi

Tanah dan Bangunan 4/2/1996 Tariah (Ortu Cadeb) Rp. 37,800,000 Rp. 22,680,000

TOTAL = Rp. 37,800,000 Rp. 22,680,000

Collateral Coverage : Kebutuhan Modal Kerja : WI Neraca = Rp. 50,000,000(Collateral Coverage Minimum = 100%) (Khusus untuk pinjaman modal kerja)

Nilai Likuidasi Rp. 22,680,0008.2%

WI Normal = Rp. 41,786,667 = ----------------------= ------------------------- =

Plafon Rp. 275,000,000 WI Projection = Rp. 69,750,000

Loan to Value (LTV) : Kemampuan Membayar Angsuran :(LTV Maksimum = 80%) IIR (Installment to Income Ratio) = Di Tolak

Plafon Rp. 275,000,000

727.5%

(IIR Maksimum = 33 %)

= ----------------------= ------------------------- = IDIR (Installment to Disposable Income Ratio) = -241.2%Nilai Pasar Rp. 37,800,000 (IDIR Maksimum = 80 %)

Estimasi Pendapatan Bank : Covenant : Provisi ( 1.5% ) : Rp. 4,125,000 Komisi Bank : Rp.

1.Administrasi : Rp. 350,000 Bunga Grace Period : Rp.

Pendapatan Bunga : { Plafon x (Effektif Rate - COM*) } x Jangka waktu2.: { 275 jt x ( 18.50% - 8.824% ) } x 5 tahun

: Rp. 133,056,4973.TOTAL Pendapatan : Rp. 137,531,497

*COM bulan ini : 8.82% (Informasi dari sie pembukuan)

Persetujuan KreditDiajukan Oleh : Komite Kredit Mikro

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Chalid Walidi Syeh Amrozi Agus Hendra PC Oni Hariyani Tjoek Sugiarto

Komite Kredit Cabang

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.

Jaminan (Tidak Termasuk untuk fasilitas berjalan di KMP)

Jenis dan No. Dokumen

Masa berlaku/ thn pembuatan

Jl. Bader / Bandaran Rt/Rw ; 005/002 Desa Kalianyar Kec. Bangil Kab. Pasuruan

SHM No.267 luas ± 84 m²

Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin (2/4 )

Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah

No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan

A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar

Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan :Pinjaman

( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

Harga Pokok Pembeliano Rata² pembelian snack sebesar Rp.1.000.000,- / hari Rp. 25,000,000o Rata² pembelian Telor 10 kilo per hari sebesar Rp.10.000.,- / kg Rp. 2,500,000o Rata² Pembelian beras 2 Kwintal per minggu Rp.4.900,- / kg Rp. 3,840,000o Rp.

o Rp.

o Rp.

o Rp.

o Rp.

Rp. 31,340,000Pendapatan Usaha/ Sales

o Rata² pendapatan dari penjualan snack sebesar Rp..1.150.000,-/ hari Rp. 28,750,000o Rata² pendapatan dari penjualan telor 10 kg/hari sebesar Rp.11.000,-/ kg Rp. 2,750,000o Rata² pendapatan dari penjualan beras 2 kwintal per minggui sebesar Rp.5.200,-/ kg Rp. 4,160,000o Rp.

o Rp.

o Rp.

o Rp.

o Rp.

Rp. 35,660,000

Penghasilan Kotor : Rp. 4,320,000

Gross Profit Margin = : 12.1%

Pengeluaran Usahao Sewa/ Kontrak : Milik sendiri Rp.

o Gaji Pegawai : 1 karyawan Rp.400.000,- / bulan Rp. 400,000o Telpon, Listrik, & Air : Listrik Rp.60 Rb, Air Rp. 20 Rb dan Telp Hp.200 Rb. Rp. 280,000o Transportasi : sales Datang Rp. 0o Pengeluaran Lainnya : Pengeluaran Isedentil Rp. 250,000

Rp. 930,000

Keuntungan Usaha : Rp. 3,390,000

Penghasilan Lainnya : Ymk sebagai karyawan Pabrik Swedish Match Pandaan Bagian produksi Penghasilan Lainnya : Selama 10 tahun dan suami ymk juga karyawan PT. Supra UsadhatamaPenghasilan Lainnya : sebagai salesman selama 8 tahun.

o Gaji pokok ymk sebesar Rp.1.078.250,- / bulan Rp. 1,078,250o Gaji pokok Suami Ymk sebesar Rp.1.213.800,- / bulan Rp. 1,213,800o Rp.

Rp. 2,292,050

Total Penghasilan Bersih : Rp. 5,682,050

Pengeluaran Rumah Tanggao Belanja Rumah Tangga : pengeluaran rumah tangga Rp. 1,000,000o Sewa/ Kontrak Rumah : milik sendiri Rp. 0o Pendidikan : 1 anak SD Rp. 150,000o Telpon, Listrik, & Air : Menjadi Satu dengan tempat usaha Rp.

o Transportasi : 1 Unit sepeda motor Rp. 300,000o Pengeluaran Lainnya : Insidentil Rp. 100,000

Rp. 1,550,000

Sisa Penghasilan : Rp. 4,132,050

ANALISA KEMAMPUAN MEMBAYAR ANGSURAN

Angsuran Saat ini = Rp. 0 Disposable Income : (Sisa Penghasilan - Angsuran ) = Rp. -2,926,283

IIR (Installment to Income Ratio) : IDIR (Installment to Disposable Income Ratio) :

{ Angsuran Saat Ini + Angsuran Baru } { Angsuran Saat Ini + Angsuran Baru }= ---------------------------------------------------- = ----------------------------------------------------

Total Penghasilan Bersih Disposable Income

{ Rp. 0 + Rp. 7,058,333 } { Rp. 0 + Rp. 7,058,333 }= -------------------------------------------------------- = --------------------------------------------------------

Rp. 5,682,050 Rp -2,926,283

= 124.2% = -241.2%

Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.

ANALISA KEUANGAN (per Bulan) (berdasarkan perhitungan nota-nota dan interview di lapangan)

Kesimpulan = DI T O L A K

Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin (3/4 )

Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah

No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan

A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar

Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan :Pinjaman

( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

ANALISA REKENING KORAN / TABUNGAN 3 BULAN TERAKHIR : PRK di Bank No:……………a.n:………………..

Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99Mutasi Debet Rp. 238,710,178 Mutasi Debet Rp. 5,050,000 Mutasi Debet Rp. 0Mutasi Kredit Rp. 238,817,589 Mutasi Kredit Rp. 5,500,000 Mutasi Kredit Rp. 0Saldo Tertinggi Rp. 15,530,237 Saldo Tertinggi Rp. 572,237 Saldo Tertinggi Rp. 572,237Saldo Terendah Rp. 14,826 Saldo Terendah Rp. 72,237 Saldo Terendah Rp. 572,237Saldo Rata-rata Rp. 772,272 Saldo Rata-rata Rp. 289,979 Saldo Rata-rata Rp. 572,237Tolakan Clearing Tolakan Clearing Tolakan ClearingOverdraft Overdraft Overdraft

Keterangan :

WI Neraca

Persediaan ( Inventory ) Rp. 35,000,000 Inv. DOH = { (Inv. / HPP) x 30 } { (35 jt / 31.34 jt) x 30 } 34 hari

Piutang Dagang ( A/R ) Rp. 15,000,000 A/R DOH = { (AR / SALES) x 30 } { (15 jt / 35.66 jt) x 30 } 13 hari

Hutang Dagang ( A/P ) Rp. 0 A/P DOH = { (AP / HPP) x 30 } { (0 jt / 31.34 jt) x 30 } 0 hari

WI Neraca :

= { Inv + AR - AP } = Rp. 50,000,000 WI Neraca = Rp. 50,000,000

Bank Financing = Rp. -

WI Normal : Self Financing = Rp. 50,000,000

Perputaran Persediaan Barang 30 hari Asumsi Projection :

Perputaran Piutang Dagang 10 hari Asumsi kenaikan sales hingga 1 tahun ke depan sebesar 15% = Rp. 41,009,000

Perputaran Utang Dagang hari Asumsi kenaikan Inventory hingga 1 tahun ke depan sebesar 50% = Rp. 52,500,0007

WI DOH = (30 + 10 - ) : 40 hari Piutang Dagang (A/R) = ( 13 / 30 ) x 41,009,000 = Rp. 17,250,000

{ Inv.DOH + AR DOH - AP DOH } Hutang Dagang ( A/P ) = Rp. 0

WI Normal : { (WI DOH / 30) x HPP } WI Projection = Rp. 69,750,000

={ (40 / 30) x 31.34 jt } = Rp. 41,786,667 Bank Panin Financing = Rp.

Self Financing = Rp. 69,750,000

Dengan Tetangga Usaha Dengan Rekan Kerja

Nama Orang Yang Ditemui Nama Orang Yang Ditemui

Bidang Usaha Bidang Usaha

No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn

Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya

Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya

Dengan Rekan Kerja Dengan Rekan Kerja

Nama Orang Yang Ditemui Nama Orang Yang Ditemui

Bidang Usaha Bidang Usaha

No. Tlp / Lama Berhubungan / No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn

Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya

Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya

Hasil cheking menunjukkan cadeb berkarakter baik. Dan sangat lama berpengalaman dalam mengelolah usanya.

Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.

ANALISA KEBUTUHAN MODAL KERJA (WI) (perhitungan berdasarkan interview dan analisa rekening didukung dengan nota-nota)

KONFIRMASI DENGAN PIHAK KETIGA (Di isi oleh Team Leader Kredit Mikro Panin)

ANALISA KARAKTER CALON DEBITUR (Di sisi oleh Team Leader Kredit Mikro)

Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin ( 4/4 )

Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah

No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan

A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar

Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan :Pinjaman

( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon: Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

1. Latar Belakang Usaha (Jelaskan mengenai kapan Usaha dimulai dan bagaimana Usaha ini dibangun)

2. Kondisi Usaha Saat Ini (Jelaskan Siklus Usaha, mengelola persediaannya, transaksi penjualan & pembeliannya, serta Daerah/ Area Pemasaran)

1. Pesaing

2. Resiko Usaha

3. Upaya Untuk Mengatasi Resiko Usaha

upaya mengatasi resiko usaha dengan melakukan hubungan yang baik dengan para pelanggan.

Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.

Latar Belakang Pengajuan Pinjaman (Penjelasan singkat mengenai latar belakang dan perkembangan usaha debitur)

Usaha ini telah dijalankan Isteri dan suami cadeb sejak 2 tahun yang lalu yang terletak di Jl. Badar / Bandaran RT/Rw ; 005/002 desa Kalianyar Kecamatan Bangil Kabupaten Pasuruan. Usaha ini merupakan usaha dengan merintis sendiri sebagai toko peracangan dan sekarang menjadi toko peracangan dan sebagai agen snack.ymk mengelola usaha ini di bantu oleh saudaranya sebagai karyawan karena ymk dan suami bekerja sebagai karyawan di pabrik di Pandaan.awal mula usaha ini di bangun ymk hanya mengunakan modal sebesar 6 juta dengan membeli barang - barang snack.

kondisi usaha saat ini berjalan dengan baik dengan usaha yang semakin besar dan permintaan pelanggan yang juga semkin banyak, omzet pendapatan Rp.35.660.000,- / bulan dengan Gors Provit Margin sebesar Rp.12.1 %.ymk mengelola usaha ini dengan pendapatan sebesar minimal Rp.1juta perhari.pembelian barang di lakukan secara tunai sedangkan penjualan barang ada yang di lakukan secara tunai dan sebagian mundu. wilayah pemasaran penjualan snack semdiri tergolong besar termasuk para pedagang - pedagang kecil di wilayah sekitar jalan Badar - bangil rencana pengajuan pinjaman ini akan di gunakan untuk investasi dengan pembelian tanah kosong yang rencananya akan di bangun sebagai tempat usaha yang baru.

Resiko Usaha dan Mitigasi (Penjelasan mengenai pesaing, resiko usaha (suply, demand dan lainnya) dan upaya mengatasinya

p[esaing di daerah tempat tinggal ymk tidak ada, karena ymk adalah satu - satunya yang membuka toko agen snack da ymk sudah mempunyai pasar tersendiri.

resiko usaha terdapat dari harga yang fluktuatif dan pembayaran dari para pelanggan sehingga dapat berpenagruh terhadap perputaran modal usaha.

Debitur Saichul Imron SHIBank BCANo AC 1990571518 Periode = Dec-99 s/d Dec-99Mulai Bulan Feb-09

Tgl DEBET KREDIT SALDO Tgl DEBET KREDIT SALDO Tgl DEBET KREDIT SALDO

14,826 122,237 572,237 1 14,826 1 122,237 1 572,237 2 14,826 2 122,237 2 572,237 3 14,826 3 122,237 3 572,237 4 14,826 4 122,237 4 572,237 5 14,826 5 122,237 5 572,237 6 14,826 6 122,237 6 572,237 7 14,826 7 122,237 7 572,237 8 14,826 8 122,237 8 572,237 9 14,826 9 122,237 9 572,237

10 14,826 10 122,237 10 572,237 11 14,826 11 122,237 11 572,237 12 14,826 12 122,237 12 572,237 13 188,300,000 188,815,411 530,237 13 122,237 13 572,237 14 530,237 14 122,237 14 572,237 15 530,237 15 122,237 15 572,237 16 530,237 16 5,050,000 5000000 72,237 16 572,237 17 530,237 17 72,237 17 572,237 18 530,237 18 72,237 18 572,237 19 35,000,000 50,000,000 15,530,237 19 72,237 19 572,237 20 14,510,000 1,020,237 20 500,000 572,237 20 572,237 21 1,020,237 21 572,237 21 572,237 22 1,020,237 22 572,237 22 572,237 23 600,000 420,237 23 572,237 23 572,237 24 420,237 24 572,237 24 572,237 25 420,237 25 572,237 25 572,237 26 300,000 120,237 26 572,237 26 572,237 27 120,237 27 572,237 27 572,237 28 178 2,178 122,237 28 572,237 28 572,237 29 122,237 29 572,237 29 572,237 30 122,237 30 572,237 30 572,237 31 122,237 31 572,237 31 572,237

238,710,178 238,817,589 5,050,000 5,500,000

total mutasi kredit 238,817,589 total mutasi kredit 5,500,000 total mutasi kredit - total mutasi debet 238,710,178 total mutasi debet 5,050,000 total mutasi debet - frekuensi kredit 3 frekuensi kredit 2 frekuensi kredit 0frekuensi debet 6 frekuensi debet 1 frekuensi debet 0saldo terendah 14,826 saldo terendah 72,237 saldo terendah 572,237 saldo tertinggi 15,530,237 saldo tertinggi 572,237 saldo tertinggi 572,237 saldo rata-rata 772,272 saldo rata-rata 289,979 saldo rata-rata debet 572,237

Masukkan SALDO AWAL ----► Masukkan SALDO AWAL ----► Masukkan SALDO AWAL ----►

Rekap Tabungan 3 bln terakhir BCA

Debitur Saichul Imron SHIBank BCANo AC 1990571518

BulanTotal debet Total Kredit

Nop 07 - Feb 08

Dec-99 238,710,178 6 238,817,589 3 15,530,237 14,826 772,272

Dec-99 5,050,000 1 5,500,000 2 572,237 72,237 289,979

Dec-99 - - - - 572,237 572,237 572,237

Rata2 60,940,045 2 61,079,397 1 4,168,678 164,825 408,622

Frekwensi Debet

Frekwensi Kredit

Saldo Harian Max

Saldo Harian Min

Saldo Harian Rata2

Pandaan, 21 Agustus 2008

Kepada Yth.NOTARIS & PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAHHardi Wigiantoro, SHJl. Raya Karang Jati No.157, Pandaan - Pasuruan

Perihal : Pembuatan Akta

Dengan Hormat,

N a m a / AC : SRI HARTINIFasilitas yang akan diberikan : KMP 1Plafond : Rp. 20,000,000 ,-Jangka Waktu : 3 Tahun ( 36 Bulan )Bunga : 1.75% Flat/BulanProvisi : Rp. 200,000 sekali pungutBiaya Administrasi : Rp. 150,000 sekali pungutDenda keterlambatan : 4 % / bulan dari angsuran pokok+bunga atau min Rp. 50.000,-

* Jaminan 1 :

HT Jaminan 1 :Nilai HT Jaminan 1 : Rp. 25,000,000 125% dari PlafondPenempatan jaminan : Rumah Tinggal & Tempat Usaha

Penghadap Bank Panin : Tjoek Soegiarto & Anang SuprayitnoKeterangan :

Atas bantuan dan kerjasamanya, terima kasih kami ucapkan.

PT. BANK PANIN Tbk.MIKRO CENTER PANDAAN

Anang Suprayitno Nunuk Sri. KTeam Leader Kredit Mikro Legal / Admin

DI ISI OLEH NOTARIS :

KETERANGAN BIAYA KOMISI BANK

Pengecekan Sertifikat Rp. Rp.

SKMHT Rp. Rp.

APHT Rp. Rp.

PH Rp. Rp.

Pendaftaran Rp. Rp.

Bersama ini kami mohon untuk dibuatkan Akta Perjanjian Pengakuan Hutang Dengan Pemberian Jaminan dan Pemasangan Hak Tanggungan untuk debitur kami di bawah ini :

Tanah & Bangunan, Leter C/Petok No.664 Persil No.61 , A/N SRI HARTINI, Terletak Di Jl. Pahlawan GG.I no.14 RT.001/RW.002, Dusun Urung Urung, Desa Dawuhansengon - Kecamatan Purwodadi

JUMLAH Rp. Rp.

ESTIMASI JADWAL PEMBAYARAN ANGSURAN

Mikro Center : PANDAANNama debitur : ShofeyahJumlah pinjaman : Rp 275,000,000 Lama pinjaman (bln) : 60 Bulan% suku bunga (flat/bln) : 0.90% Tgl cair : 25 September 2008Grace Periode (hari) : Bunga efektif Grace Periode :Tgl byr angsuran : 25Jumlah Angsuran Perbulan : Rp 7,058,333.33 ###

Frek. pembayaran : BulananPeriode : 25 September 2008 s/d 25 September 2013

Angs ke- Tgl angsuran Porsi Pokok Porsi Bunga Angsuran Sisa Pokok

0 25-September-2008 Rp - Rp 275,000,000.00 1 25-Oktober-2008 Rp 2,818,558.38 Rp 4,239,774.95 Rp 7,058,333.33 Rp 272,181,441.62 2 25-Nopember-2008 Rp 2,862,013.12 Rp 4,196,320.22 Rp 7,058,333.33 Rp 269,319,428.50 3 25-Desember-2008 Rp 2,906,137.81 Rp 4,152,195.52 Rp 7,058,333.33 Rp 266,413,290.69 4 25-Januari-2009 Rp 2,950,942.80 Rp 4,107,390.54 Rp 7,058,333.33 Rp 263,462,347.89 5 25-Pebruari-2009 Rp 2,996,438.55 Rp 4,061,894.78 Rp 7,058,333.33 Rp 260,465,909.34 6 25-Maret-2009 Rp 3,042,635.74 Rp 4,015,697.60 Rp 7,058,333.33 Rp 257,423,273.60 7 25-April-2009 Rp 3,089,545.16 Rp 3,968,788.18 Rp 7,058,333.33 Rp 254,333,728.44 8 25-Mei-2009 Rp 3,137,177.80 Rp 3,921,155.53 Rp 7,058,333.33 Rp 251,196,550.64 9 25-Juni-2009 Rp 3,185,544.81 Rp 3,872,788.52 Rp 7,058,333.33 Rp 248,011,005.83

10 25-Juli-2009 Rp 3,234,657.51 Rp 3,823,675.82 Rp 7,058,333.33 Rp 244,776,348.32 11 25-Agustus-2009 Rp 3,284,527.40 Rp 3,773,805.93 Rp 7,058,333.33 Rp 241,491,820.92 12 25-September-2009 Rp 3,335,166.15 Rp 3,723,167.18 Rp 7,058,333.33 Rp 238,156,654.77 13 25-Oktober-2009 Rp 3,386,585.62 Rp 3,671,747.71 Rp 7,058,333.33 Rp 234,770,069.14 14 25-Nopember-2009 Rp 3,438,797.85 Rp 3,619,535.49 Rp 7,058,333.33 Rp 231,331,271.30 15 25-Desember-2009 Rp 3,491,815.04 Rp 3,566,518.29 Rp 7,058,333.33 Rp 227,839,456.26 16 25-Januari-2010 Rp 3,545,649.62 Rp 3,512,683.71 Rp 7,058,333.33 Rp 224,293,806.63 17 25-Pebruari-2010 Rp 3,600,314.19 Rp 3,458,019.14 Rp 7,058,333.33 Rp 220,693,492.44 18 25-Maret-2010 Rp 3,655,821.54 Rp 3,402,511.79 Rp 7,058,333.33 Rp 217,037,670.90 19 25-April-2010 Rp 3,712,184.67 Rp 3,346,148.66 Rp 7,058,333.33 Rp 213,325,486.22 20 25-Mei-2010 Rp 3,769,416.77 Rp 3,288,916.56 Rp 7,058,333.33 Rp 209,556,069.45 21 25-Juni-2010 Rp 3,827,531.24 Rp 3,230,802.09 Rp 7,058,333.33 Rp 205,728,538.20 22 25-Juli-2010 Rp 3,886,541.68 Rp 3,171,791.65 Rp 7,058,333.33 Rp 201,841,996.52 23 25-Agustus-2010 Rp 3,946,461.91 Rp 3,111,871.42 Rp 7,058,333.33 Rp 197,895,534.61 24 25-September-2010 Rp 4,007,305.95 Rp 3,051,027.39 Rp 7,058,333.33 Rp 193,888,228.66 25 25-Oktober-2010 Rp 4,069,088.04 Rp 2,989,245.29 Rp 7,058,333.33 Rp 189,819,140.62 26 25-Nopember-2010 Rp 4,131,822.65 Rp 2,926,510.68 Rp 7,058,333.33 Rp 185,687,317.98 27 25-Desember-2010 Rp 4,195,524.46 Rp 2,862,808.87 Rp 7,058,333.33 Rp 181,491,793.52 28 25-Januari-2011 Rp 4,260,208.39 Rp 2,798,124.95 Rp 7,058,333.33 Rp 177,231,585.13 29 25-Pebruari-2011 Rp 4,325,889.57 Rp 2,732,443.77 Rp 7,058,333.33 Rp 172,905,695.56 30 25-Maret-2011 Rp 4,392,583.38 Rp 2,665,749.95 Rp 7,058,333.33 Rp 168,513,112.19 31 25-April-2011 Rp 4,460,305.43 Rp 2,598,027.90 Rp 7,058,333.33 Rp 164,052,806.75 32 25-Mei-2011 Rp 4,529,071.58 Rp 2,529,261.75 Rp 7,058,333.33 Rp 159,523,735.17 33 25-Juni-2011 Rp 4,598,897.93 Rp 2,459,435.41 Rp 7,058,333.33 Rp 154,924,837.24 34 25-Juli-2011 Rp 4,669,800.81 Rp 2,388,532.53 Rp 7,058,333.33 Rp 150,255,036.44 35 25-Agustus-2011 Rp 4,741,796.82 Rp 2,316,536.51 Rp 7,058,333.33 Rp 145,513,239.61 36 25-September-2011 Rp 4,814,902.83 Rp 2,243,430.51 Rp 7,058,333.33 Rp 140,698,336.78 37 25-Oktober-2011 Rp 4,889,135.94 Rp 2,169,197.40 Rp 7,058,333.33 Rp 135,809,200.85 38 25-Nopember-2011 Rp 4,964,513.52 Rp 2,093,819.81 Rp 7,058,333.33 Rp 130,844,687.33 39 25-Desember-2011 Rp 5,041,053.23 Rp 2,017,280.10 Rp 7,058,333.33 Rp 125,803,634.10 40 25-Januari-2012 Rp 5,118,772.98 Rp 1,939,560.35 Rp 7,058,333.33 Rp 120,684,861.12 41 25-Pebruari-2012 Rp 5,197,690.96 Rp 1,860,642.37 Rp 7,058,333.33 Rp 115,487,170.15 42 25-Maret-2012 Rp 5,277,825.65 Rp 1,780,507.68 Rp 7,058,333.33 Rp 110,209,344.50 43 25-April-2012 Rp 5,359,195.81 Rp 1,699,137.52 Rp 7,058,333.33 Rp 104,850,148.69 44 25-Mei-2012 Rp 5,441,820.48 Rp 1,616,512.85 Rp 7,058,333.33 Rp 99,408,328.21 45 25-Juni-2012 Rp 5,525,719.01 Rp 1,532,614.33 Rp 7,058,333.33 Rp 93,882,609.20 46 25-Juli-2012 Rp 5,610,911.02 Rp 1,447,422.31 Rp 7,058,333.33 Rp 88,271,698.18 47 25-Agustus-2012 Rp 5,697,416.48 Rp 1,360,916.86 Rp 7,058,333.33 Rp 82,574,281.70 48 25-September-2012 Rp 5,785,255.62 Rp 1,273,077.71 Rp 7,058,333.33 Rp 76,789,026.08 49 25-Oktober-2012 Rp 5,874,449.01 Rp 1,183,884.33 Rp 7,058,333.33 Rp 70,914,577.07 50 25-Nopember-2012 Rp 5,965,017.52 Rp 1,093,315.81 Rp 7,058,333.33 Rp 64,949,559.55 51 25-Desember-2012 Rp 6,056,982.37 Rp 1,001,350.97 Rp 7,058,333.33 Rp 58,892,577.18 52 25-Januari-2013 Rp 6,150,365.07 Rp 907,968.27 Rp 7,058,333.33 Rp 52,742,212.12 53 25-Pebruari-2013 Rp 6,245,187.48 Rp 813,145.85 Rp 7,058,333.33 Rp 46,497,024.64 54 25-Maret-2013 Rp 6,341,471.80 Rp 716,861.53 Rp 7,058,333.33 Rp 40,155,552.84 55 25-April-2013 Rp 6,439,240.58 Rp 619,092.75 Rp 7,058,333.33 Rp 33,716,312.26 56 25-Mei-2013 Rp 6,538,516.69 Rp 519,816.64 Rp 7,058,333.33 Rp 27,177,795.56 57 25-Juni-2013 Rp 6,639,323.38 Rp 419,009.95 Rp 7,058,333.33 Rp 20,538,472.18 58 25-Juli-2013 Rp 6,741,684.24 Rp 316,649.09 Rp 7,058,333.33 Rp 13,796,787.94 59 25-Agustus-2013 Rp 6,845,623.24 Rp 212,710.09 Rp 7,058,333.33 Rp 6,951,164.70 60 25-September-2013 Rp 6,951,164.70 Rp 107,168.63 Rp 7,058,333.33 Rp 0.00

PT. BANK PANIN, Tbk Pandaan, 25 September 2008

PANDAAN Menyetujui,

Materai Rp. 6.000,-

Agus Hendra PC Shofeyah Lukman

Team Leader Debitur Suami

TANDA TERIMA UANG NASABAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ShofeyahAlamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

dengan ini menyatakan bahwa telah menerima dari :

Uang sebesar Rp 275,000,000( Seratus lima puluh juta rupiah )

sebagai pinjaman dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Akta Perjanjian Kredit Tertanggal, 24 September 2008 nomor :yang dibuat dihadapan Rianggono Budi Santosa, SH Notaris di Bangil - Pasuruanantara Debitur dengan Bank.

Pandaan, 25 September 2008Yang menerima

Metrai Rp.6000,-

Shofeyah

(untuk selanjutnya disebut “Debitur” )

PT.BANK PANIN, Tbk. Berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya.

(untuk selanjutnya disebut “Bank”).

Tanda Terima Uang Nasabah ini berlaku sebagai tanda penerimaan yang sah (kwitansi) dari jumlah uang tersebut diatas.

Memorandum Pembukuan Kredit

Kepada Bagian Pinjaman Tanggal : 25 September 2008

KETERANGAN NASABAH

Nama Nasabah : Shofeyah

Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

PERINTAH PEMBUKUAN

Harap dibukukan pinjaman sebagai berikut: Tanggal Valuta : 25 September 2008

Jumlah Pinjaman : Rp. 275,000,000

Suku Bunga Pinjaman : 18.5008% (effektif p.a. fixed hingga akhir kredit)

Jenis Fasilitas Pinjaman : KMP2

Hasilnya harap :

Dikreditkan ke rekening

A / C : 0

Atas nama : Shofeyah

Pada bank : Panin Bank, Tbk.

Nominal : Rp. 275,000,000

Instruksi lainnya :

DOKUMENTASI

Perjanjian Kredit No. : Tanggal : 24 September 2008

Jatuh tempo : 25 September 2013

Aksep No. : Tanggal : 25 September 2008

Jatuh Tempo : 25 September 2013

Lainnya :

PERINTAH PEMBEBANAN

HARAP DIDEBET DARI REKENING NO. : 0

ATAS NAMA : Shofeyah

Valuta tanggal : 25 September 2008

- Provisi 1.5% : Rp. 4,125,000 - Hak tanggungan : Rp.

- Administrasi : Rp. 350,000 - Asuransi Kebakaran : Rp.

- Notaris : Rp. - Lainnya (PA +) : Rp.

INSTRUKSI LAIN

Agus Hendra PC Eko Deru Pranoto

Team Leader Kredit Adm. Legal Bag. Pinjaman

SURAT KUASA PENGAMBILAN DOKUMEN JAMINAN ASLI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Shofeyah

Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Nomor KTP : 121520 101070 0005

Nama : Lukman

Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Nomor KTP :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : Eko deru

No. KTP :

Jabatan : LEGAL BANK PANIN

dan, atau :

Nama : Agus Hendra PC

No. KTP :

Jabatan : Team Leader Kredit Mikro

Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan pengambilan dokumen jaminan asli berupa :

* SHM No.267 luas ± 84 m². atas nama : Tariah (Ortu Cadeb)

*

*

Pandaan, 25 September 2008Pemberi Kuasa,

Materai, Rp. 6000,-

Shofeyah Lukman

Kami dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun juga, termasuk dari kami sendiri serta tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian serta resiko yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan pengambilan jaminan asli ini oleh penerima kuasa.

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Debitur / Penjamin, Suami / Istri

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shofeyah

Alamat :

Nomor KTP : 121520 101070 0005

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan fasilitas *) KMP2 yang saya peroleh dari DSP

Cabang Sidoarjo maka apabila oleh karena satu dan lain hal proses pengambil

Pandaan, 25 September 2008

Materai Rp. 6.000,-

Shofeyah

*) Diisi dengan fasilitas kredit yang diajukan

Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

PT. Panin Bank dengan dilakukannya proses Take Over dari

alihan Dokumen Jaminan Asli tidak bisa dilakukan pada hari yang sama dengan hari pelunasan, dan atau proses take over gagal, maka saya bersedia melunasi seluruh fasilitas kredit di PT. Panin Bank beserta dengan biaya-biaya yang timbul dikemudian hari.

Dengan ini saya menjamin dan membebaskan PT. Panin Bank dari segala tuntutan, gugatan dan

klaim apapun serta dari pihak manapun juga, serta dari tanggung jawab atas setiap dan semua

kerugian dan resiko yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

yang saya peroleh dari

Pandaan, 25 September 2008

Kepada Yth:

DSP

CabangSidoarjo

Di -

TEMPAT

Up: Pimpinan Cabang

Perihal : Pelunasan Kredit a/Shofeyah

Dengan hormat,

Bersama ini terhitung tangga25 September 2008, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Shofeyah

Alamat :

Menginformasikan bahwa akan melunasi seluruh fasilitas pinjama DSP

Sidoarjo

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan saya sampaikan terima kasih.

Homat saya,

Shofeyah

Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Cabang

Pandaan, 24 Januari 1900

No. / SUC / Ext / 08Kepada Yth.Shofeyah

Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Perihal : Permohonan Fasilitas Kredit Saudara

Jenis Fasilitas Tingkat Bunga Provisi

KMP2 Rp. 275,000,000 Investasi 60 Bulan 0.9 Flat / Bulan Rp. 4,125,000

Biaya Administrasi : Rp. 350,000 Sekali pungut

Biaya lain-lain :

Keterlambatan Pembayaran :

Jaminan 1 :

Jaminan 2 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

Jaminan 3 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

Jaminan 4 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

ttd/paraf para pihak

Menunjuk permohonan kredit Saudara tanggal 06 Maret 2009, dengan ini kami beritahukan bahwa PT. BANK PANIN Tbk, dapat menyetujui permohonan fasilitas kredit Saudara dengan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

Plafond Kredit Awal

Tujuan Penggunaan

Jangka Waktu

Segala biaya yang berkaitan dengan fasilitas kredit tersebut di atas menjadi beban / dibayar oleh Debitur.

Dikenakan denda keterlambatan sebesar 4% per bulan (minimal Rp 100.000) atas jumlah bunga yang terhutang pada bulan tersebut dan tingkat Denda keterlambatan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan Bank.

Bukti kepemilikan SHM No.267 luas ± 84 m² atas nama Tariah (Ortu Cadeb) berupa Tanah dan Bangunan yang terletak di Jl. Bader / Bandaran Rt/Rw ; 005/002 Desa Kalianyar Kec. Bangil Kab. Pasuruan

Offering Letter : Shofeyah Halaman 1

Syarat Penarikan : *

Syarat-syarat lain : *

PT.BANK PANIN Tbk. MENYETUJUICabang Surabaya - Cendana

Meterai Rp. 6.000,-

Agus Hendra PC Syeh Amrozi ShofeyahTeam Leader Kredit Analis Debitur

LukmanSuami Debitur

Perjanjian kredit dan pengikatan jaminan telah dilakukan secara Notariil.

Seluruh dokumentasi asli yang diperlukan telah diterima oleh Bank.

Bilamana Debitur tidak melaksanakan kewajiban atau menunggak dalam pembayaran bunga pinjaman selama 3 (tiga) bulan berturut-turut maka hutang dinyatakan jatuh waktu dan Debitur menyetujui dan bersedia dilakukan eksekusi atas benda yang dijadikan Jaminan.

Jika Saudara setuju dengan persyaratan-persyaratan seperti disebut diatas harap Saudara menandatangani copy surat ini dan mengembalikannya kepada kami selambat-lambatnya 5 (lima) hari dari tanggal surat ini.

Terima kasih atas kesempatan dan kepercayaan yang telah Saudara berikan kepada kami. Jika Saudara memerlukan informasi lebih lanjut kami persilahkan Saudara untuk menghubungi kami.

Offering Letter : Shofeyah Halaman 2

SURAT AKSEP

Baik untuk Rp… 275,000,000

Pada tanggal, 25 September 2013 ./atas pengunjukan surat aksep ini.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ShofeyahAlamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan dalam kedudukan sebagai DEBITUR…………………………………………bertindak untuk dan atas nama DIRI SENDIRI…………………….................

berdasarkan surat persetujuan/kuasa/akte Notaris……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………sangup membayar di kantor P.T Panin BankJl. Kombes Pol M.Duryat No.25 Surabaya atau kepada ordernya………………………………………………………………………………………………Jumlah uang sebesar Rp 275,000,000

( Seratus lima juta rupiah )

Bunga : ### setara dengan 19% Effektif per tahun

Surabaya, 25 September 2008

Materai Rp 6.000

Shofeyah

Kepada Yth,PT. Bank Panin, Tbk.JL. Kombes Pol. M. Duryat No. 25S U R A B A Y A

Dengan Hormat,

Dengan ini kami,

Nama : ###

Alamat : #REF!

Panin AC. No. : 0

Mohon bantuan kepada PT. Bank Panin, Tbk. agar dapat disetujui pemberian pinjaman berulang IDR sebesar Rp. 275,000,000 ,-

( Seratus lima puluh juta rupiah )

Untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung dari tanggal 25 September 2008 sampaidengan tanggal 25 September 2009

Kami menyetujui dikenakan bunga sebesar 0.9 % Effektif per bulan terlepas dari dipakaiatau tidaknya kredit tersebut selama jangka waktu yang kami minta.

Pada hari jatuh waktu kredit tersebut di atas PT. Bank Panin, Tbk cabang Surabaya dapat mendebet rekening kami sebesar Rp. 275,000,000 ,- sebagai pelunasan.

Apabila karena pendebetan ini terjadi overdraft ataupun pelampauan maksimum kredit pada rekening kami, maka kami menyetujui untuk dikenakan bunga sebesar 48 % per tahun.

Atas Bantuanya, terimakasih.

Hormat Kami,

###

#REF!

Memorandum Penyediaan Fasilitas

Tanggal MPF : 25 September 2008 Nama A/O : Chalid Walidi

Nomor MPF : Ditujukan kepada : ADMIN KREDIT

Nama Cabang : KCP Surabaya - Cendana Nomor MRK : 011/MRK-AMR/0309

Telah Disetujui Fasilitas Kredit Kepada

Nama Debitur : Shofeyah

Alamat Debitur :Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

No.Account : 0

v Baru Diturunkan Ditambah Diperpanjang Diubah

Provisi Lunas Lainnya ………

Tujuan Fasilitas kredit :

RINGKASAN FASILITAS

No. Fasilitas Ccy Plaf Lama Perubahan Plaf Baru Jt.Tempo

1. KMP2 IDR Rp. Rp. 275,000,000 25 September 2013

2.

No. Fasilitas Bng.Baru Komisi Provisi Tenor (Bln) Administrasi Lain-lain

1. KMP2 19% Rp. 0 Rp. 4,125,000 60 Rp. 350,000

2.

DOKUMENTASI

Perjanjian Kredit No. : 0 Tanggal : 24 September 2008 Jumlah : Rp. 275,000,000

Jatuh tempo : 25 September 2013

Aksep No. : Tanggal : 25 September 2013

Jatuh Tempo : 25 September 2013

Lainnya :

Keterangan :

#REF! #REF!Team Leader Krd Adm Legal Bg.Pinjaman

KMP2 0 Shofeyah

PHOTO USAHA PEMOHON

Nama Debitur : Shofeyah

Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran Desa : Kalianyar Kel: Bangil Pasuruan Telp: 0

Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan

SURAT KUASAPENDEBETAN/PEMBEBANAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ShofeyahAlamat : #REF!

dengan ini menerangkan terlebih dahulu :• #REF!

•

• PT. BANK PANIN, Tbk., berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya (BANK PANIN)

K H U S U S

a. Biaya notaris, biaya pengikatan, biaya administrasi, provisi,Assuransi .b.

c.

d. Biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pemberian fasilitas KMP2 tersebut.

Pandaan, 25 September 2008PEMBERI KUASA, Mengetahui dan menyetujui,

Meterai

Rp. 6.000,-

Shofeyah ###Debitur Team Leader

Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Untuk melakukan pembayaran yang lunas dengan secara sebagaimana mestinya atas jumlah uang yang sekarang telah dan/atau dikemudian hari akan terhutang dan wajib dibayar oleh PEMBERI KUASA kepada BANK PANIN berdasarkan PERJANJIAN KREDIT baik jumlah hutang pokok, bunga dan biaya-biaya lain yang wajib dibayar maka PEMBERI KUASA dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA sewaktu-waktu tanpa perlu melakukan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PEMBERI KUASA membebani/mendebet rekening atas nama PEMBERI KUASA yang ada pada BANK PANIN dengan nomor dan/atau dengan nomor-nomor lainnya yang sekarang maupun di kemudian hari akan dibuka untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk membayar :

Angsuran fasilitas KMP2 yang jumlahnya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kredit dan denda atas keterlambatan pembayaran angsuran fasilitas KMP2

Pelunasan yang dilakukan lebih cepat mendahului jadwal yang tercantum dalam Perjanjian Kredit atas sebagian dari jumlah pokok atau seluruh fasilitas KMP2 bilamana suatu saat PEMBERI KUASA menghendakinya beserta bunga dan biaya-biaya lainnya yang dibebankan BANK PANIN sehubungan dengan pelunasan dimaksud.

Untuk urusan-urusan tersebut menghadap di mana diperlukan, membuat, menandatangani dan menyerahkan segala memo pendebetan, slip penarikan, surat, akta, permohonan, laporan dan surat-surat lainnya. Singkatnya melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk keperluan tersebut diatas tidak ada yang dikecualikan.

Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang disebut dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab-sebab apapun oleh karena merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN KREDIT tersebut di atas.

PEMBERI KUASA dengan ini membebaskan BANK PANIN dari segala gugatan/tuntutan berupa apapun terhadap BANK PANIN yang timbul akibat pelaksanaan kuasa tersebut.

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ShofeyahAlamat : #REF!No. Rekening : 0

dengan ini memberi kuasa kepada :

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mendebet rekening, memindahbukukan /mentransfer dana hasil persetujuan Fasilitas Kredit KMP2 sejumlah Rp. 275,000,000( Seratus lima puluh juta rupiah )

kepada :

N a m a : Shofeyah

Alamat : ###

No. Rekening : 0

Pandaan, 25 September 2008Pemberi Kuasa, ACC untuk dilaksanakan,

Meterai

Rp. 6.000,-

Shofeyah ###Debitur #REF!

(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")

PT. BANK PANIN, Tbk., berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya, Jalan Kombes Pol M Duryat no.25, Surabaya.

Selanjutnya melakukan segala sesuatu yang baik dan perlu untuk terlaksananya pendebetan dana atau pemindahbukuan/pentransferan tersebut dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain (substitusi)

Pandaan, 25 September 2008

Kepada Yth.Bapak PimpinanPT. PANIN BANK, Tbk.Jl. Kombes Pol M.Duryat No.25S U R A B A Y A

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Shofeyah

A l a m a t : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

A/C : 0

*

* #REF!

* #REF!

• * Tidak ada Kartu Susunan Keluarga (KSK) * Hanya ada . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . .) Kartu Susunan Keluarga, yaitu :

- KSK No. . . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . KK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - KSK No. . . . . . . . . . . . . . . .tahun . . . . . . . KK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

•

Pembuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 6000,-

Shofeyah

dengan ini menyatakan dengan benar, bahwa persil yang kami jaminkan kepada PT. BANK PANIN, Tbk. yaitu :

Tanah dan Bangunan - , yang beralamat di Jl. Bader / Bandaran Rt/Rw ; 005/002 Desa Kalianyar Kec. Bangil Kab. Pasuruan, dengan bukti kepemilikan berupa : SHM No.267 luas ± 84 m², Atas Nama : Tariah (Ortu Cadeb)

dan dengan ini berjanji kepada PT. BANK PANIN, Tbk. untuk setiap waktu memberikan bantuan / mengijinkan soal pengecekan hak penempatan dari rumah-rumah dan atau kendaraan-kendaraan yang dijaminkan pada setiap petugas BANK tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.