Bioestatística

FOP/UNICAMP

MÉTODOS ESTATÍSTICOS

Aplicados à

ÁREA DE SAÚDE

MÉTODOS ESTATÍSTICOS

Aplicados à

ÁREA DE SAÚDE

Área de BioestatísticaFOP/UNICAMP

Área de BioestatísticaFOP/UNICAMP

Profa. Gláucia Maria Bovi AmbrosanoProfa. Gláucia Maria Bovi Ambrosano

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Importância da Bioestatística na Pesquisa Científica;

Metodologias Estatísticas mais utilizadas nas pesquisas na área de saúde;

Principais problemas observados em artigos e sugestões para solução dos mesmos;

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“Por serem mais precisos do que as palavras, os números

são particularmente mais adequados para transmitir as

conclusões científicas.”

(PAGANO e GAUVRE 2004 )

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No entanto tal como se pode mentir com palavras, pode-se fazer o mesmo com números.

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É atribuída ao primeiro ministro Britânico Benjamin Dissaeli a seguinte frase: 

“Existem 3 tipos de mentiras: mentiras, mentiras condenáveis e estatísticas.”

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“É fácil mentir com a estatística, mas é mais fácil mentir sem ela.”

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O estudo da estatística explora:

o planejamento e a coleta;

a organização;

a análise e a interpretação dos

dados.

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Seus conceitos podem ser aplicados aos diversos campos que incluem:

Economia;Psicologia;Agricultura.

Quando o foco está nas ciências Biológicas e da Saúde:

Bioestatística

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complicação matemática

instrumento extremamente útil na organização e na interpretação de

dados.

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No planejamento, ela auxilia:na escolha das situações

experimentais;na determinação da quantidade de

indivíduos a serem examinados.

Na análise dos dados indica técnicas pararesumir apresentar as informaçõescomparar as situações experimentais.

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De um modo geral, não existe certeza sobre a correção das conclusões científicas;

no entanto, os métodos estatísticos permitem determinar a margem de erro associada às conclusões, com base no conhecimento da variabilidade observada nos resultados.

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Para o desenvolvimento de uma pesquisa científica com qualidade é

necessário:

um bom planejamento;

obtenção dos dados com precisão;

correta exploração dos resultados.

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Em experimentos com seres

humanos essa preocupação é

ainda MAIOR !

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Melhoria na qualidade da pesquisa científica

Significativo aumento no número de experimentos com análises estatísticas.

Significativo aumento no número de experimentos com análises estatísticas.

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Facilidades que a informática tem proporcionado:Facilidades que a informática tem proporcionado:

Complexidade das análises estatísticas;

Possibilidade de se manejar muitas informações;

Enfrentar situações multivariadas;

De abordar relações complexas não lineares.

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Fato aparentemente favorávelassociado a um aumento no número de erros

ANALISE INADEQUADA

Pode comprometer seriamente a validade do trabalho, levando o leitor a acreditar em conclusões não verdadeiras.

ANALISE INADEQUADA

Pode comprometer seriamente a validade do trabalho, levando o leitor a acreditar em conclusões não verdadeiras.

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“Pesquisadores com um pouco de experiência em planejamento e análise

estatística podem observar em periódicos na área da saúde, ERROS que chegam muitas

vezes a INVALIDAR as conclusões alcançadas no trabalho.”

“Pesquisadores com um pouco de experiência em planejamento e análise

estatística podem observar em periódicos na área da saúde, ERROS que chegam muitas

vezes a INVALIDAR as conclusões alcançadas no trabalho.”

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Poucos Médicos e Cirurgiões dentistas apreciam a estatística.

Mas os métodos estatísticos são COMPONENTES

FUNDAMENTAIS dos trabalhos científicos

Mas os métodos estatísticos são COMPONENTES

FUNDAMENTAIS dos trabalhos científicos

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Muitos autores têm discutido os currículos

das Faculdades de Medicina criticando

aquelas que não incluem os conteúdos de

BIOESTATÍSTICA e aquelas que os incluem

em semestres nos quais os estudantes

ainda têm noções de pesquisa científica.

Muitos autores têm discutido os currículos

das Faculdades de Medicina criticando

aquelas que não incluem os conteúdos de

BIOESTATÍSTICA e aquelas que os incluem

em semestres nos quais os estudantes

ainda têm noções de pesquisa científica.

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Familiaridade com os métodos estatísticosFamiliaridade com os métodos estatísticos

Profissionais: Leitura crítica de artigos e interpretação dos resultados publicados.

Pesquisadores:Apresentação dos resultados com base em rigorosos critérios científicos.

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“Do grau de familiaridade do leitor com as técnicas estatísticas depende o quanto ele pode analisar criticamente os resultados de pesquisa.”

“Vários artigos têm sido publicados enfatizando a freqüência, adequação e relevância da utilização

de técnicas estatística em periódicos na área MÉDICA.”

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Identificação daquelas que devem receber atenção especial pelos pesquisadores e professores de

Bioestatística.

Identificação daquelas que devem receber atenção especial pelos pesquisadores e professores de

Bioestatística.

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Avaliados 690 artigos (1990 a 2000), em 7 periódicos da área de Odontologia:

Journal of the American Dental Association, Journal of Dental Research,

Caries Research, Journal of Periodontology,

Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo, Brazilian Dental Journal,

Revista de Odontologia da UNESP.

Na ODONTOLOGIA: Na ODONTOLOGIA:

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66% nacionais 93% internacionais

ANÁLISE ESTATÍSTICA

66% nacionais 93% internacionais

ANÁLISE ESTATÍSTICA

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Dos artigos que UTILIZARAM metodologia estatística

97% dos nacionais;98% dos internacionais;

INFORMAM A TÉCNICA UTILIZADA.

Dos artigos que UTILIZARAM metodologia estatística

97% dos nacionais;98% dos internacionais;

INFORMAM A TÉCNICA UTILIZADA.

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 WHITE (1979)

Utilização correta da metodologia estatística;Descrição completa da metodologia;A interpretação da análise deve se restringir as

limitações da técnica empregada.

WHITE S.J. Statistical errors in papers in the British Journal of Psychiatry. Br J Psychiatry 135:336-42, 1979.

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Literatura Odontológica:

cita programa estatístico sem indicar a técnica utilizada;

o programa estatístico é citado como método utilizado para analisar os dados .

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3,8% de artigos não identificaram as técnicas utilizadas

3,3% identificaram apenas algumas das técnicas. RUDOLPH et al (1985)

RUDOLPH A, McDERMOTT R J, GOLD R S Use of statistics in the Journal of School Health 1979-1983: a content analysis. J Sch Health 55(6):230-3, 1985.

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MORRIS (1988)

57,3% dos artigos (Journal of Bone and Joint Sugery) dados claramente apresentados;64% deveriam apresentar análise estatística;23% deles apresentaram;Desses 23%, 66,7% descrevem a técnica utilizada; Em 60% dos artigos as conclusões apresentadas não parecem ser justificada pelos resultados.MORRIS R W A statistical study of papers in the

Journal of Bone and Joint Surgery 1984. J Bone Joint Surg 70(2):242-6, 1988.

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CRUESS (1989) em periódico da área MÉDICA

29% dos artigos não utilizaram estatística;

afirmam que estes seriam beneficiados se tivessem utilizado alguma metodologia.

CRUESS D F. Review of use of statistics in The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene for January-December 1988. Am J Trop Med Hyg 41(6):619-26, 1989

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MORA RIPOLL et al. (1996) em periódico da área de MÉDICA

mais de 75% dos artigos utilizaram algum tipo de técnica;

essa porcentagem tem aumentado em relação a trabalhos anteriores.

MORA RIPOL R, ARCASO T C, SENTIS V J Current use of statistics in biomedical research: a comparison of general medicine journals. Med Clin (Barc) 106(12):451-6, 1996.

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CUMSILLE et al. (1996)

utilização de métodos estatísticos na literatura médica Chilena entre 1983 e 1993

59% dos artigos descrevem o método estatístico utilizado.

CUMSILLE F, CUMSILLE M A, DECINTI E, MONTESINOS N. Assessment of the use of statistical methods in health research. Rev Med Chil 124(9):1137-41, 1996.

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METODOLOGIAS UTILIZADAS

METODOLOGIAS UTILIZADAS

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EMERSON e COLDITZ (1983)

58% nenhum método ou só estatística descritiva; 24% teste t;15% tabelas de contingência;6% testes não paramétricos.

EMERSON J D, COLDITZ G A. Use of statistical analysis in the New England Journal of Medicine. N Engl J Med 309(12):709-13, 1983.

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RUDOLPH et al. (1985) Journal of School Health

18,6% tabelas de contingência;13,3% Análise de Variância (ANOVA);12,3% teste t;

6,6% testes de comparações múltiplas;3% correlação de Pearson;3% testes não paramétricos.

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HOKANSON et al. (1986)

Leitores na literatura da área de Psiquiatria tenham familiaridade com as seguintes metodologias:

estatística descritiva;2;estatística para epidemiologia;teste t;Correlação e regressão linear;ANOVA;transformações de dados;testes não paramétricos.

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CRUESS (1989)

Profissionais:

estatística descritiva: compreensão de 60% das técnicas empregadas em artigos de Medicina;

teste t e 2 - 80% das técnicas;

estatística não paramétrica, teste exato de Fisher, regressão e correlação linear - 91% das técnicas;

ANOVA, regressão e correlação múltipla e análise de sobrevivência - 100%;

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Na Odontologia (1990 a 2000)

Artigos nacionais - metodologias mais utilizadas:

ANOVAteste t

2 Kruskal Wallis Mann Whitneyteste de Tukey

correlação linear simplesDistribuição de freqüências e/ou estatística

descritiva

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E nos internacionais:

ANOVAteste t

Wilcoxon 2

Mann WhitneyRegressão linear

Correlação de PearsonDistribuição de freqüências e/ou estatística

descritiva

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JUZYCH et al. (1992)

Periódicos da área de Oftalmologia (1970, 1980 e 1990):

Medida de tendência central;

Medidas de dispersão;

Teste t;

Tabelas de contingência. Testes não paramétricos - 8,3% dos artigos

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Cirurgiões Dentistas

Curso Básico de Bioestatística (tabelas, gráficos, medidas de tendência central e dispersão, teste t, regressão e correlação).

Avaliar criticamente 38% das técnicas utilizadas nos artigos nacionais e 43% dos internacionais.

ANOVA, Tukey e Duncan em 82% dos nacionais e 70% dos internacionais.

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Para ter acesso a toda literatura: Além da estatística ministrada nos cursos básicos de Bioestatística

SchefféTukey-Kramer

Regressão Múltipla Análise Multivariada

Estatística não paramétricaEstatística para Epidemiologia

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Profissionais que escrevem ou lêem literatura médica devem estar familiarizados com:

 

Teste tEstatística descritiva

Intervalo de confiança Tabela de contingência

Estatística para epidemiologia

BECKER et al (1995)

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CUMSILLE et al. (1996) observaram na literatura médica Chilena:

32,2% dos artigos utilizaram estatística descritiva

34% utilizaram 2 ou exato de Fisher32,9% teste t

10,2% correlação9,5% ANOVA

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Os autores enfatizam o fato de que não

se deve incentivar a utilização de

métodos complexos desnecessariamente,

mas incentivar métodos de análises que

dêem uma resposta mais integral à

pesquisa, assim os autores acreditam ser

positiva a utilização de métodos

multivariados na pesquisa médica.

Os autores enfatizam o fato de que não

se deve incentivar a utilização de

métodos complexos desnecessariamente,

mas incentivar métodos de análises que

dêem uma resposta mais integral à

pesquisa, assim os autores acreditam ser

positiva a utilização de métodos

multivariados na pesquisa médica.

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MORA RIPOLL et al (1996)

Revista Clínica Espanhola

42% teste t 12% ANOVA

23% estatística descritiva20% testes não paramétricos

17% análise de sobrevivência 22% estatística para epidemiologia

56% tabelas de contingência

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Wang e Zhang (1998)

5 periódicos Chineses da área de medicina nos anos de 1985 (n=640) e 1995 (n=954).

A porcentagem de artigos que utilizaram estatística aumentou de 40% para 60%;

Mais métodos estatísticos sofisticados foram usados.

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Nos dois anos, os métodos estatísticos

mais comumente utilizados foram:

teste t e as tabelas de contigência.

Nos dois anos, os métodos estatísticos

mais comumente utilizados foram:

teste t e as tabelas de contigência.

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Taddese (2001)

Avaliou 232 artigos publicados em periódicos da área médica na Etiópia quanto a metodologia estatística.

Desvio padrão, erro padrão, teste t foram os mais utilizados;

EPI-INFO foi usado em 61% dos artigos que utilizaram algum software.

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Miettunen, Nieminen, Isohanni (2002)

Descreveram a freqüência com que os vários delineamentos e métodos estatísticos são utilizados em periódicos na área de Psiquiatria.

The American Journal of Psychiatry (AJP)The Archives of General Psychiatry (AGP)

The British Journal of Psychiatry (BJP)The Nordic Journal of Psychiatry (NJP)

Bioestatística

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Comparando com revisões anteriores, os leitores na área de Psiquiatria encontram maior freqüência de

utilização de técnicas multivariadas.

Comparando com revisões anteriores, os leitores na área de Psiquiatria encontram maior freqüência de

utilização de técnicas multivariadas.

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Lee CM, Soin HK, Einarson TR (2004)

Avaliaram a freqüência das técnicas estatísticas na pesquisa na área de farmacologia.

American Journal of Health-System PharmacyThe Annals of Pharmacotherapy

Canadian Journal of Hospital PharmacyFormulary

Hospital PharmacyJournal of the American Pharmaceutical

Association (144 artigos)

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98% empregaram estatística descritiva

28% só estatística descritiva

Porcentagem 90%

Média 74%

Desvio padrão 58%

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Qui-quadrado 33%

Teste t 26%

Correlação de Pearson 18%

ANOVA 14%

Regressão logística 11%

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PROBLEMAS OBSERVADOS

PROBLEMAS OBSERVADOS

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AVRAM et al. (1985)

Alta incidência de erros em delineamentos experimentais e análise estatística nos periódicos “Anesthesia and Analgesia”e “Anesthesiology”.

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Testes para observações independentes e pareadas;

Testes para comparar 2 grupos e mais de 2 grupos.

Os erros mais freqüentes envolvem o emprego de

testes de hipóteses elementares.

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CRUESS (1989)

73,5% dos artigos tinham algum erro de estatística.

Problemas mais comuns:

Não definição do teste estatístico;

Observações pareadas tratadas como

independentes.

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JAMART (1992)

Na literatura médica é muito comum se dar muita

atenção ao resultados do teste (p-valor) e nenhuma

atenção às proporções, médias, índices.

O autor culpa o fato de que o p-valor tem sido considerado um “passaporte” para a publicação.

Nem sempre quando os testes estatísticos comprovam a significância estatística, há uma

significância clínica!

Nem sempre quando os testes estatísticos comprovam a significância estatística, há uma

significância clínica!

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Na Odontologia

Muitos autores apresentam o quadro da análise de

variância, mas não apresentam nenhuma medida de

tendência central dos diferentes grupos, nem

discutem se a diferença encontrada como

estatisticamente significativa é clinicamente

importante.

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Os trabalhos que necessitam de maior revisão estatística são os que utilizam métodos mais simples;

Discutidos em livros e cursos introdutórios de estatística;

Análises são normalmente realizadas pelo próprio pesquisador. Algumas vezes sem conhecimento de

conceitos básicos de estatística

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AUSTIN e ATTANASIO (1991)

Criticam a utilização de média, desvio padrão ou variância para variáveis ordinais.

Aritmeticamente correta mas totalmente

inapropriada;

Muito freqüente na literatura médica;

Para observações nominais e ordinais são mais

apropriadas tabelas de freqüência absolutas e

relativas;

Mediana ou moda.

Aritmeticamente correta mas totalmente

inapropriada;

Muito freqüente na literatura médica;

Para observações nominais e ordinais são mais

apropriadas tabelas de freqüência absolutas e

relativas;

Mediana ou moda.

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BECKER et al. (1995)

51% dos artigos publicados em periódicos da área médica utilizaram metodologia estatística INCORRETA;

Mas essa porcentagem pode ser MAIOR, pois 16% dos artigos não especificaram a metodologia e podem ter utilizado processos não adequados.

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Wang e Zhang (1998)

Entre os que usaram estatística, a porcentagem que utilizou métodos impróprios aumentou de 22% a 46% de 1985 para 1995.

Problemas mais comuns:

Apresentação do p-valor sem especificar o teste

usado;

Uso de múltiplos teste t no lugar de análise de

variância;

Uso de teste t não pareado quando testes pareados

deveriam ser utilizados.

Bioestatística

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CAUSA DOSERROS

CAUSA DOSERROS

Bioestatística

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COLTON (1975) a opinião de professores de Bioestatística em relação aos estudantes, eles acreditam que:

4% acham “aborrecedor”31% não gostam

49% toleram

Uma pesquisa comparando 18 Disciplinas para estudantes de Medicina na Grã Bretanha a Estatística ficou em último lugar no ranking em interesse e a primeira em dificuldade.

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GLANTZ (1980)

A principal causa dos erros:

Poucos pesquisadores e clínicos tiveram treinamento formal em Bioestatística

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Segundo MOSES e LOUIS (1984) os erros ocorrem

porque normalmente a conversa entre o pesquisador e

o estatístico é muitas vezes feita por telefone

começando pela frase:

“Eu tenho um simples problema de estatística e

precisaria tomar um minuto de seu tempo” .

Após o mesmo já ter coletado os dados ou mesmo após

o trabalho ter retornado para a correção da análise

estatística.

Segundo MOSES e LOUIS (1984) os erros ocorrem

porque normalmente a conversa entre o pesquisador e

o estatístico é muitas vezes feita por telefone

começando pela frase:

“Eu tenho um simples problema de estatística e

precisaria tomar um minuto de seu tempo” .

Após o mesmo já ter coletado os dados ou mesmo após

o trabalho ter retornado para a correção da análise

estatística.

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JUZYCH et al. (1992)

Estudo realizado com residentes na área de cirurgia nos Estados Unidos.

25% A compreensão de procedimentos estatísticos é muito importante para a leitura e completa compreensão de uma artigo;

62% Responderam ser importante.

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Quando questionados sobre o seu conhecimento em Estatística:

57% responderam que tinha muito pouco

conhecimento;

10% disseram que não tinham nenhum.

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Já para HAMMER e BUFFINGTON (1994)

Os profissionais não apreciam a disciplina de Estatística pelo fato dela ser ministrada na maioria das Faculdades de maneira clássica.

Os estudantes nessa área necessitam aprender a interpretar e aplicar métodos estatísticos e não saber os teoremas matemáticos envolvidos.

Bioestatística

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SUGESTÕESSUGESTÕES

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Os periódicos da área médica devem incluir

consultores em estatística WHITE (1979);

JAMART (1992).

Os periódicos da área médica devem incluir

consultores em estatística WHITE (1979);

JAMART (1992).

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Ter um Estatístico incluído na equipe de

pesquisa desde o início do experimento.

Ter um Estatístico incluído na equipe de

pesquisa desde o início do experimento.

WHITE (1979)

AVRAM et al. (1985)

JAMART (1992)

BECKER et al. (1995)

Bioestatística

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Comitês de éticas em pesquisa com humanos devem exigir projetos bem delineados e com análise dos dados descrita corretamente. GLANTZ (1980)

Os editores dos periódicos devem exigir a aplicação correta da estatística. GLANTZ (1980)

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Tanto os comitês de ética como os periódicos têm responsabilidades sobre os

artigos publicados e é antiético colocar pacientes a riscos para a coleta de dados

em estudos cientificamente inválidos.

Tanto os comitês de ética como os periódicos têm responsabilidades sobre os

artigos publicados e é antiético colocar pacientes a riscos para a coleta de dados

em estudos cientificamente inválidos.

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Comissão editorial dos periódicos: adotar um formato mínimo padronizado para descrição das técnicas

estatísticas. HOKANSON et al.(1987)

Incluindo:

Tamanho da amostra;

Técnica utilizada;

Nível de significância.

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Os pesquisadores devem saber estatística

suficiente para a CORRETA ANÁLISE de seus

trabalhos quando necessitam de testes mais

simples e reconhecer as situações em que

NECESSITAM da colaboração do estatístico.

JAMART (1992)

Os pesquisadores devem saber estatística

suficiente para a CORRETA ANÁLISE de seus

trabalhos quando necessitam de testes mais

simples e reconhecer as situações em que

NECESSITAM da colaboração do estatístico.

JAMART (1992)

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Os testes devem ser adequadamente

descritos para que o leitor possa avaliar

CRITICAMENTE a sua aplicação.

SCHWART et al (1996)

Os testes devem ser adequadamente

descritos para que o leitor possa avaliar

CRITICAMENTE a sua aplicação.

SCHWART et al (1996)

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Considerando o papel importante dos

periódicos

na atualização dos profissinais, a NÃO

UTILIZAÇÃO e o USO IMPRÓPRIO de

metodologias estatísticas são preocupantes.

Considerando o papel importante dos

periódicos

na atualização dos profissinais, a NÃO

UTILIZAÇÃO e o USO IMPRÓPRIO de

metodologias estatísticas são preocupantes.

Bioestatística

FOP/UNICAMP

Recomenda-se que tanto o pesquisador como

os clínicos participem de CURSOS DE

BIOESTATÍSTICA para que se familiarizem

com as técnicas.

Recomenda-se que tanto o pesquisador como

os clínicos participem de CURSOS DE

BIOESTATÍSTICA para que se familiarizem

com as técnicas.