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Manejo multicomponente de la

comorbilidad física en los TMG

Intervención sobre los factores

de riesgo modificablesMª Paz García-Portilla

XIII Congreso Nacional de Psiquiatría

19-24 de octubre de 2009, Madrid

http://www.psiquimadrid2009.org/index.php?section=1

Handbook of Medicine in Psychiatry:

Prólogo

• Los trastornos somáticos

están presentes en al

menos el 50% de los

pacientes psiquiátricos, y

están

– infrarreconocidos,

– mal diagnosticados e

– infratratados

(Felker et al 1996; Marder et

al 2004)


Handbook of Medicine in Psychiatry:

Prólogo

• Este exceso de morbilidad ha sido explicado en

términos de consecuencias físicas de la

enfermedad mental, efectos secundarios de los

psicofármacos, estilo de vida asociado a los

trastornos psiquiátricos y dificultades en el

sistema de salud (Goldman 2000)

Manu, Suarez y Barnett, 2006


Fuentes de riesgo y patologías

somáticas en los pacientes con TMG

• Enfermedad

– Síntomas

• Efectos 2º tratamiento

• Estilo de vida

– Abuso de sustancias

– Conductas sexuales

– Fumar

– Inactividad

– Nutrición inadecuada

• Sistema de salud

– Fragmentación

– Dificultades de acceso

Patologías somáticas

– Aumento de peso

– Hipotiroidismo

– Diabetes

– Dislipemias

– Enf cardiovascular

– Enf respiratoria

– Disfunción hepática

– Disfunción renal

– Efectos neurológicos

– Hiperprolactinemia

– Cáncer?

Modificado de Lambert et al, 2003


Handbook of Medicine in

Psychiatry: Prólogo

• Sin embargo, las razones relacionadas con los

psiquiatras son, sin duda alguna, igual de

importantes e incluyen

– Historia clínica insuficiente

– Cierre diagnóstico prematuro

– Rechazo a realizar exploraciones físicas (Sternberg 1986; Krummel y Kathol 1987)

Manu, Suarez y Barnett, 2006


Validación PSP

Estado de salud de los pacientes

con TMG en España

Población

general

TBP

(n= 142)

Sch

(n= 1452)

S metabólico

- varones

- mujeres

15.5 24.6

24.2

25.4

24.6

23.6

27.2

Obesidad

- varones

- mujeres

13.4

11.5

15.2

35.9

35.9

36.4

30.8

29.1

32.7

SCORE (≥3)

- % varones

- % mujeres

10.4

2.0

27.5

12.1

9.9

5.2

García-Portilla et al 2007; Bobes et al 2007; McEvoy et al 2005

FR enfermedad coronaria

modificables: Estudio Framingham

Factores de riesgo

modificables

Prevalencia estimada (%)

TBP Sch

Obesidad*

Tabaco

Diabetes*

Hipertensión*

Dislipemia*

20.8 – 49.0

54.0 – 67.6

8.0 – 17.0

35.0 – 39.0

23.0

42.0

54.0 – 75.0

13.0 – 14.9

19.0 – 57.7

25.0

Newcomer, 2006

* Potenciales efectos adversos del tratamiento antipsicótico y eutumizante


Modificación de FR y disminución

del riesgo de enf cardiovascular

FR Objetivo Modificación

del riesgo

Colesterol ↓ 10% (200 a 180 mg/dL) ↓ 30% EC

HTA (>140/90) ↓ 4-6 mmHg diastólica ↓ 16% IAM

↓ 42% ACV

Tabaco Dejar de fumar ↓ 50-70% EC

Peso corporal Ideal (IMC ≤25) ↓ 35-55% EC

Estilo de vida Activo (caminar 20 m/día) ↓ 35-55% EC

EC= enfermedad coronaria

Hennekens, 1998


Síndrome metabólico: ≥3 criterios

Criterio AHA-NHLBI

1. Obesidad abdominal

- hombres

- mujeres

>102 cm

>88 cm

2. Triglicéridos ≥150 mg/dL

o tto con hipolipemiantes

3. HDL-colesterol

- hombres

- mujeres

<40 mg/dL

<50 mg/dL

o tto con fármacos para ↑el HDL-c

4. Tensión arterial ≥130 mmHg o ≥85 mmHg

o tto con antihipertensivos

5. Glucemia ≥100 mg/dL

o tto con hipoglucemiantes


1. MONITORIZACIÓN


Monitorización de toxicidad y niveles

plasmáticos de estabilizadores

Fármaco Test de rutina

recomendados

% tests

realizados

Litio

Niveles: 19%

Función tiroidea

Función renal (urea/BUN)

38.8

82.6

Valproato

Niveles: 56%

Hematimetría

Función hepática (GOT/GPT)

72.3

75.9

Carbamazepina

Niveles: 43%

Hematimetría

Función hepática (GOT/GPT)

71.4

75

APS atípicos Colesterol total

Triglicéridos

Glucemia en ayunas

49.6

49.2

68.7

Kilbourne, 2007


Estadíos del cambio y las 5 “A”

SNAP, 2004


Protocolo de monitorización salud física

en el paciente con esquizofrenia

Parámetros Basal 3m 6m 12m 18m 24m

AP y AF

-Cáncer

-Diabetes

-Cardiovascular

prematura y sus FR

√

Exploración física √Hábitos tóxicos

-Tabaco: animar a

todos a dejarlo

- Drogas: orinas

√

Función sexual y

comportamientos

sexuales de riesgo

√ √ √ √ √

Sáiz et al. Actas Esp Psiquiatría 2008; 36(5): 251-264.


http://sepsiq.org/sepb/index.htm




TA, pulso √ √ √ √ √Peso, talla (IMC) y

perímetro abdominal√ √ √ √ √ √

Hematimetría √Bioquímica sangre

(lípidos completos,

glucemia, f H y R)

√ √ √

Serología (VHB,

VHC, VIH, VDRL,

papiloma virus)

√

TSH y PRL √ √ √ECG √







EPS y discinesia

tardía√ √ √ √ √

Revisión del

tratamiento APS√ √ √ √ √ √




Evaluación de la obesidad



• IMC (BMI)= Peso (Kg) / Altura (m2)

– <18.5: peso insuficiente

– 18.5-24.9: normopeso

– 25-29.9: sobrepeso

– 30-34.9: obesidad I

– 35-39.9: obesidad II

– 40-49.9: obesidad III

– ≥50: obesidad IV



• Obesidad abdominal

– Varones <102 cm

– Mujeres <88 cm


Evaluación y asignación de riesgo

de diabetes

Factores de riesgo Puntos

IMC ≥27 5

Edad:

• <65 y físicamente inactivo

• 46-64 años

• ≥65 años

5

5

9

Hª de diabetes gestacional o RN >4,5 kg 1

Progenitor con diabetes 1

Hermano con diabetes 1

Elevado riesgo de diabetes ≥9



cardiovascular



cardiovascular

FR Framingham

Enf. coronaria

SCORE

Enf. cardiovascular

fatal

Edad

Sexo

Tabaco

Colesterol

HDL-c

TA sistólica

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

+/-

X



según Framingham (varones)Edad Puntos

20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

-9-4036810111213

TC mg/dL 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a

<160160-199200-239240-279≥280

047911

03568

02345

01123

00011

Uso tabaco 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a

No fumadorFumador

08

05

03

01

01

HDL mg/dL Puntos

≥6050-5940-49<40

-1012

TA sistólica

Sin tto Con tto

<120120-129130-139140-159≥160

00112

01223

Puntos

Edad

TC

Tabaco

HDL

TA

TOTAL



según Framingham (varones)Puntos

Edad

TC

Tabaco

HDL

TA

TOTAL

PuntosTotales

Riesgo 10a Enf Coronaria

Nivel de riesgo Framingham

<12 <10% Bajo

12-15 10-20% Moderado

>15 >20% Elevado


SCORE: European Low Risk hart

10-year risk of fatal CVD

in low risk regions of

Europe by gender, age,

systolic blood pressure,

total cholesterol and

smoking status


SCORE: European Low Risk hart

Relative risk charts: cálculo del riesgo comparado

en gente joven. Para la toma de decisiones respecto a

dejar de fumar, nutrición saludable y ejercicio, así como

identificación de candidatos a tratamiento

farmacológico

12 veces más de

riesgo que el sujeto

de abajo-izda.


Evaluación de la actividad física

• Smoking, Nutrition, Alcohol and Physical Activity

guidelines1

– Nº de veces/semana que la persona realiza actividad

física vigorosa durante al menos 20 m

– Nº de veces/semana que la persona realiza actividad

física moderada durante al menos 30 m

– Puntuación total de Actividad Física: suma de las

veces que ha hecho cualquiera de las 2 actividades en

la semana

• ≥5 ocasiones de ejercicio/semana= Actividad Física

adecuada

1.The Royal Australian College of General Practiotioners

Nartional Standing Committee-Quality of Care, 2004


Evaluación de la actividad física

Actividad física moderada

• Caminar a paso ligero,

que te permita hablar

pero no cantar

• Andar en bicicleta a ritmo

medio

• Nadar a ritmo medio

• Segar la hierba

Actividad física vigorosa

• Actividad que te hace

resoplar

• Deportes como fútbol,

squash, baloncesto, tenis

• Actividades como

jogging, caminar rápido,

andar en bicicleta rápido,

gimnasio

1.The Royal Australian College of General Practiotioners

Nartional Standing Committee-Quality of Care, 2004


2. INTERVENCIÓN


Manejo y tratamiento

• 3 niveles de intervención

1. Estilo de vida: promoción de dieta saludable y

ejercicio regular

2. Elección cuidadosa del psicofármaco: para

minimizar los riesgos metabólicos en cada

paciente individual

3. Manejo de las alteraciones individuales:

obesidad, dislipemia, hiperglucemia, HTA y

tabaquismo


1. Estilo de vida: Dieta saludable

Pirámide de la alimentación saludable. SENC, 2004



• Variada, equilibrada y fraccionada (varias tomas/d)

1. Mayor consumo de alimentos ricos en fibra saciante

(frutas, verduras, cereales integrales, frutos secos y

legumbres)

2. Limitar el aporte de grasas (utilizar lácteos bajos en

grasas y poco azucarados, carnes menos grasas,

fiambres de ave) y desplazar el consumo de grasas

saturadas (carnes, vísceras, embutidos, paté,

mantequillas) hacia insaturadas (aceite de oliva,

aceitunas, frutos secos, pescados de mar, marisco)

eliminando el consumo de grasas trans (margarinas,

repostería industrial, patatas fritas de fast food, snacks)

Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud (DPAS), OMS 2004



3. Controlar la cantidad de alimentos ricos en hidratos

de carbono simples (azúcar, mermeladas, chocolate,

miel, zumo y frutas, golosinas) y compuestos (arroz,

pasta, patatas, pan)

4. Limitar los alimentos o productos concentrados de

calorías (a menudo con un aporte de nutrientes

insignificante) como el alcohol, refrescos, aperitivos

5. Limitar el consumo de sal y asegurarse de que ésta

sea yodada



1. Estilo de vida: Ejercicio regular



• Evita el estilo de vida sedentario

• Piensa en moverte como una oportunidad, no

como un inconveniente

• Mantente activo cada día de todas las formas

que puedas


Be Active Australia: A Framework for Health Sector Action for Physical Activity

2005-2010, National Public Health Partnership, 2005



• Realiza ejercicio aeróbico de intensidad

moderada al menos 30 m/día entre 3 y 5 días

– Exige consumo continuo de O2, de modo que el

músculo utiliza como combustible principal la reserva

de grasas. Ejem: caminar a paso ligero, bailar,

aerobic, nadar, andar en bicicleta …

• Si puedes, realiza también alguna actividad

física vigorosa para extra-salud y

adelgazamiento


Be Active Australia: A Framework for Health Sector Action for Physical Activity

2005-2010, National Public Health Partnership, 2005


2. Elección del psicofármaco

EFICACIATOLERABILIDAD EFICACIA

TOLERABILIDAD


2. Elección del antipsicótico

Considerar• Eficacia y efectos metabólicos• Necesidad de control de sx

≥2 alteraciones metabólicas

Elegir APS con menor potencial de efectos metabólicos

Consejo al paciente• Psicoeducación• Información nutricional• Modificación estilos de vida• Dejar de fumar• Modificación del uso de alcohol y sustancias

Sí

No


2. Elección del APS: Efectos 2º

Discinesia

EPSs

Aumento peso

Diabetes

Hipergluc

Resistencia insulina

QTc

Disfunción sexual

Enf CVasc

APS 2ª generación

HiperPRLDislipemia

APS 1ª generación


2. Elección del APS: Efectos 2º

Fármaco Aumento de peso

Riesgo diabetes

Dislipemia

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ D D

Quetiapina ++ D D

Ziprasidona* +/- - -

Aripiprazol* +/- - -

+= aumento del efecto; -= no efecto; D= resultados discrepantes* Datos a largo plazo limitados

American Diabetes, Psychiatric, and Clinical Endocrinologists for the Study of Obesity Associations, 2004


3. Manejo de la alteraciones:

Aumento de peso

• ↑ peso clínicamente significativo: ≥7% del peso

basal (FDA)

• Clasificación del exceso de peso corporal

– IMC= peso (kg) / talla (m2)

• Sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m2

• Obesidad: IMC ≥30 kg/m2



Aumento de peso

• FR en los TMG

– Enfermedad per se

• Estilo de vida sedentario, adinamia, apatía, inactividad

• Dieta menos saludable (en relación con € precaria)

– Tratamiento psicofarmacológico: Incidencia

comparada con placebo

– Aripiprazol, ziprasidona y risperidona: 2 veces

– Quetiapina: 4 veces

– Olanzapina: 10 veces

• Se produce durante los 3 primeros meses, tras los

cuales se estabiliza o es muy ↓ excepto CLZ y OLZ



Aumento de peso

• Otros FR en los TMG

– Joven

– Normopeso o bajopeso pretratamiento

– APS naïve

– Respuesta clínica positiva

• FR en la población general española:

– Mujer, >45 años, bajo estatus socioeconómico, zona

noroeste, sur-sureste y Canarias

SEEDO, 1997; SEEDO, 2000


Aumento de peso: Algoritmo de

intervenciónAumento peso ≥5%

Continuar con el APS actual

Respuesta clínica

• Discontinuar• Cambio APS Consejo

• Educación• Dieta• Hábitos

A) IMC ≥30 kg/m2

oB) IMC ≥27 kg/m2 y enfermedades

relacionadas con obesidad

Considere medicación

• Monitorización medicación (seguridad, tolerancia y descompensación)

• Si bien tolerada y estable, continuar la medicación

Sí

No

Sí

No


Aumento de peso: Intervención

general

• Dieta saludable

• Ejercicio regular



específica

1. Educación: Inicio o en tratamiento con APS, al

paciente y familiares información sobre dieta

saludable, ejercicio, síntomas de diabetes, y

posibles consecuencias de no seguir las

recomendaciones (desarrollo de enfermedades

crónicas y graves, muerte prematura, etc)

2. Monitorización estrecha para detección precoz

– Aumento de peso clínicamente significativo:

≥7% del peso corporal basal (≥5%)

– Perímetro abdominal >102 cm (v) u 88 cm (m)



específica

3. Selección cuidadosa del APS, especialmente si

el paciente ya tiene problemas de sobrepeso

4. Si ganancia de peso clínicamente significativa

– Sustitución del APS, siempre que la situación

clínica lo permita y sin pérdida de eficacia

• Clozapina: disminución de dosis + otro APS con

perfil de peso más respetuoso

– Reevaluar medicación coadyuvante, sobre

todo antidepresivos y eutimizantes



específica

5. Medicación

– Sibutramina: 10-15 mg/día

– Fluoxetina: 60-80 mg/día

– Reboxetina: 4 mg/día

– Topiramato: 100-250 mg/día

– Orlistat: 120 mg/3v día

– Otros: Metformina: 850 mg/2-3v día


3. Manejo de las alteraciones:

Alteración metabolismo lipídico

• Mecanismos implicados

– Aumento de peso

– Cambios en la dieta

– Desarrollo directo de resistencia a la insulina


Alteración metabolismo lipídico:

Intervención general

• Dieta saludable

• Ejercicio físico



Intervención específica

1. Educación (igual que aumento de peso)


– Detección precoz: bioquímica basal

(triglicéridos, colesterol, HDL-c y LDL-c)

• Individuos de alto riesgo anualmente


el paciente ya tiene problemas de sobrepeso y

del metabolismo lipídico




4. Si aumento lípidos clínicamente significativo







5. Medicación

– Estatinas

• Atorvastatina: 10 mg/día y valorar


3. Manejo de las alteraciones:

Alteración metabolismo glucosa

• Cambios en el metabolismo de la glucos

– Indirectos, en relación con el ↑ de peso (75%)

– Directos (25%)

• FR

– Sdr metabólico

– Ovario poliquístico

– Antecedentes de enf cardiovascular, de

glucemia basal alterada o intolerancia a la

glucosa

– Vida sedentaria


Criterios diagnósticos diabetes

(ADA 2004)

1. Síntomas característicos (poliuria, polidipsia y

pérdida inexplicable de peso)

+

2. [Glucosa plasmática al azar] ≥200 mg/dL en 2

ocasiones consecutivas

o

[Glucosa plasmática en ayunas] ≥126 mg/dL en 2

ocasiones consecutivas

o

[Glucosa plasmática tras 2 hs de carga oral de glucosa de

75 gr] ≥200 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas


Criterios diagnósticos estado

prediabético (ADA 2004)

1. [Glucosa plasmática en ayunas] entre 100 y

125 mg/dL

2. [Glucosa plasmática tras 2 hs de carga oral

de glucosa de 75 gr] entre 140 y 200 mg/dL


Alteración metabolismo glucosa:

Intervención general

• Dieta saludable

• Ejercicio físico


Alteración metabolismo glucosa:


1. Educación (igual que aumento de peso)


– Detección precoz: [glucemia plasmática en

ayunas]


el paciente ya tiene problemas de sobrepeso y

del metabolismo glucosa




4. Si aumento glucosa clínicamente significativo








Algoritmo de

manejo del Riesgo

Cardiovascular en

los pacientes con

TMG

De Hert, 2009


Tipos intervenciones terapéuticas

T metabólico Intervenciones dieta y ejercicio

Intervención farmacológica

Objetivo

Obesidad abdominal

Reducir pesoAumento actividad física

Si IMC≥30- Sibutramina- Orlistat- Otros

V: <102 cmM: <88 cm

HiperTG Reducir pesoAumento actividad físicaAumentar ingesta de - Alimentos con bajo índice glucémico- Ácidos grasos omega 3Disminuir ingesta de carbohidratosLimitar consumo alcohol

Fibratos- Reduce TG (20-50%)- Aumenta HDL-c

Ácido nicotínico- Reduce TG (20-50%)

Estatinas- Reduce TG (7-30%) - Reduce LDL-c- Aumenta HDL-c- Reduce eventos coronarios

TG <150 mg/dL





Objetivo

HDL-c bajo Reducir pesoAumento actividad físicaDejar de fumarAumentar ingesta de grasas monosaturadas

Fibratos- Reduce TG (20-50%)- Aumenta HDL-c

Ácido nicotínico- Reduce TG (20-50%)

Estatinas- Reduce TG (7-30%) - Reduce LDL-c- Aumenta HDL-c- Reduce eventos coronarios

V: >40 mg/dLM: >50 mg/dL

Hiperglucemia Reducir pesoAumento actividad físicaReducir ingesta de carbohidratos

MetforminaTiazolodinedionas

Enlentencen la progresión a diabetes

Glucemia ayunas <110 mg/dL





Objetivo

HTA Reducir pesoAumento actividad físicaReducir ingesta de- Grasas saturadas- Na+

Limitar consumo alcohol

IECA- Pueden enlentecer la progresión a diabetes- Disminuyen eventos cardiovasculares- Retrasan la progresión de la microalbuminuria

ARA-II- Pueden mejorar la dislipemia del SdrMet- Retrasan la progresión de la microalbuminuria

<138/80 mmHg


… en conclusión

• Dado el nivel de conocimiento actual obviar el

control de la salud física de los pacientes con

trastorno mental grave es considerado como

práctica clínica de baja calidad

• Los psiquiatras debemos asegurar la paridad de

cuidados de nuestros pacientes con trastorno

mental grave

• Es necesario incorporar estos mínimos de

monitorización e intervención a nuestra práctica

clínica habitual, y seguir las pautas-guía

recomendadas


manejo multicomponente de la comorbilidad física en … física (pportilla).pdf · manejo...

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