epoc y comorbilidad
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EPOC y EPOC y COMORBILIDADCOMORBILIDAD-revisión terapéutica-
Dr. Oscar SamayoaMIR MFyC
EPOC - DefiniciónEPOC - Definición
Hasta 2006, enfermedad limitada a los pulmones.
“Enfermedad prevenible y tratable con efectosextrapulmonares importantes que contribuyen a la gravedad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible, que suele ser progresiva y asociarse a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a gases o partículas nocivas, siendo la principal causa el humo del tabaco”. (1)
EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia
Constituye un problema prioritario de Salud Pública:
Alta prevalencia Elevada Morbi-mortalidad Enorme costo:
Económico Pérdida de calidad de vida Mortalidad precoz.
EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia
Prevalencia: 9.1% (1.23 mill) población en España entre 40-69 años (2,3)
EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia
1990: 6º. causa de muerte a nivel mundial (4)
2010: 4º. “ “ 2020: 3º. “ “
España: cada año mueren 18,000 – Cada hora: 2. Infravalorada: 78% EPOC no diagnosticada.
Morbilidad: - Consulta médica (15-30%) - Visita a Urgencias (8.3%) - Hospitalización (4.3%) - 6a. causa (5)
1990: 10º DALY – 2020: 5º (CI, DpM, AcTco, ECV) [6]
EPOC – Impacto económico
Gran coste en España (€238.8 mill/año) [7]
Gastos Directos: - Diagnóstico (15%) - Hospitalizaciones (44%) - Tratamientos (40%)
Gastos Indirectos: - Pensiones - Pérdida de productividad - Mortalidad prematura
EPOC y Tabaco
Tabaco: causante de 5 millones muertes en el mundo
EPOC: 20-25% de fumadores mayores de 40 años la desarrollarán.
EPOC: única enfermedad relacionada al tabaco con mortalidad en aumento.
EPOC: primera causa de muerte evitable.
61% no siguen el tratamiento ni abandonan el tabaco.
EPOC – Pronóstico
Principales factores :
FEV1
COMORBILIDAD
EPOC - MortalidadEPOC - Mortalidad
35%
EPOC - PronósticoEPOC - Pronóstico
<FEV1
COMORBILIDAD
Tratamiento de EPOC con co-morbilidad: Cómo sobrevivir a 12 fármacos al día?
Paciente varón 80 años, exfumador, bebedor moderado, con los siguientes problemas de salud actuales:
EPOC severa: tiotropio + combinación B2-corticoide inhalado.
Cardiopatía isquémica (IAM hace 9 años): Atenolol, Enalapril, Acido acetilsalicílico y simvastatina.
Diabetes Miellitus T-2: Metformina.
Estreñimiento: fibra dietética.
Insomnio: benzodiacepinas.
Espondiloartrosis y gonartrosis: ibuprofeno, omeprazol y sulf glucosamina.
ComorbilidadComorbilidad
Definición:
“La aparición coincidente de dos enfermedades en el mismo paciente”
“Cuando un paciente con un proceso principal aparece otro proceso que no forma parte de la historia natural del primero”
EPOC - ComorbilidadEPOC - Comorbilidad
Comorbilidades más frecuentes (9): Hipertensión Arterial (18%) Diabetes Miellitus (14%) Cardiopatía Isquémica (15%) Insuficiencia Cardiaca (13%) Enfermedad Renal (6%) Hepatopatías (5%) Enf. Cerebrovascular (3%) Tumores (3%)
Otros: Osteroporosis, desnutrición, trast psiquiátricos.
Las recomendaciones terapéuticas de Guías-EPOC se basan en evidencia derivada de ensayos clínicos de pacientes sin comorbilidad.
Por tanto, dichas recomendaciones podrían producir efectos indeseables cuando se aplican a pacientes con comorbilidad.
La medicación de la EPOC presenta efectos adversos/interacciones farmacológicas que son más frecuentes si existe comorbilidad.
El tratamiento de las comorbilidades asociadas a EPOC puede influir en la historia natural de la EPOC y viceversa.
EPOC y Enf. CardiovascularEPOC y Enf. Cardiovascular
2-3 veces mayor riesgo de muerte.
FEV1< 60% multiplica por 2 el riesgo de patología cardiaca, independiente de otros factores de riesgo.
EPOC es un factor de riesgo de mortalidad cardiaca: Mayor actividad inflamatoria Tabaco Hipoxemia crónica Poliglobulia Hipercoagulabilidad Uso de simpaticomiméticos y anticolinérgicos
EPOC y Cardiopatía IsquémicaEPOC y Cardiopatía Isquémica
Recomendaciones en pacientes establesRecomendaciones en pacientes estables (10):
Tratar ambos cuadros. BB cardioselectivos. Inicio a dosis bajas y progresión
gradual. Calcioantagonistas y nitratos: ninguna contraindicación. Precaución con salicilatos en hiperreactividad
bronquial (otro antiagregante). Esteroides, anticolinérgicos y leucotrienos: no modifican el
curso de la CI. Pueden usarse Tiotropio y β2 de larga duración (11).
Estatinas: efecto cardioprotector. Precauc: miopatía.
SCA y EPOCSCA y EPOC
RecomendacionesRecomendaciones:
Similar como en cualquier otro enfermo. Usar BB cardioselectivos: bisoprolol, carvedilol,
esmolol, etc. Recordar que EPOC por sé eleva troponinas, no así
CPK-MB (12).
EPOC agudizado con C IsquémicaEPOC agudizado con C Isquémica
RecomendacionesRecomendaciones: Tratar la hipoxemia. Corregir el factor desencadenante. No descontinuar antianginosos usuales, a menos que
<TA, IC, arritmia. Usar β2 selectivos inhalados de acción corta a
dosis moderadas de inicio. Si ya se usaban BB cardioselectivos no discontinuar.
EPOC e ICEPOC e IC
Tratamiento, en general, el mismo. IECAs (1ª línea) en IC sistólica. Si intolerancia:
ARA-II BB cardioselectivos en C.F. II-IV y <FE. Diuréticos Asa: vigilar alcalosis metabólica,
>pCO2 e hipopotasemia. No descontinuar agonistas-β2, anticolinérgicos ni
esteroides inhalados. Mantener Oxigenoterapia. No metilxantinas. VMNI si necesario – pueden: <precarga y >RVP.
EPOC y ETVEPOC y ETV
Ocurre 8-25% de pacientes hospitalizados.
Usar HBPM en todo paciente EPOC hospitalizado. No usar como profilaxis domiciliaria.
Pensar en TEP en paciente EPOC agudizado sin causa aparente.
EPOC y ECbVEPOC y ECbV
Los mismos factores de riesgo para ECV influyen en el riesgo de ECbV.
El mecanismo fisiopatológico exacto: desconocido.El más estudiado: Proceso inflamatorio sistémico.
Prevención.
EPOC e InfeccionesEPOC e Infecciones
Mayor susceptibilidad a infecciones: Alteraciones funcionales-estructurales de vías respiratorias y reducción de
defensas. Tabaco: con demostrado efecto favorecedor de infecciones. Uso repetido de atb’s y glucocorticoides que alteran la flora habitual.
Hasta 50% de EPOC: presencia crónica de bacterias (colonización): H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, Pseudomona, M.catarrhalis, etc.
Agudizaciones: bacterias (50%), virus (33%), otros (15%).
Prevención: Asegurar erradicación; vacunación; dejar de fumar.
EPOC e HipeglucemiaEPOC e Hipeglucemia
Las mayores descompensaciones de glucemia ocurren durante la exacerbación EPOC, coincidiendo con el uso de esteroides sistémicos.
Importante: Prevenir Exacerbaciones.
Medidas generales: Actividad física, dieta.
Tto: inhibidores α-glucosidasa (glinidas) – insulina según necesidad.
Esteroides inhalados no suponen mayor riesgo de DM ni modifican cortisol sérico. Tampoco β2.
EPOC y Enfermedad RenalEPOC y Enfermedad Renal
Hipoxemia e Hipercapnia Retención H2O y Na Edema e hiponatremia.
Difusión de CO2 en líquido de diálisis > hipoxemia
Nicotina: Acelera la progresión de nefropatías (microalbuminuria a proteinuria).
Fumadores: Mayor riesgo de Ca Renal y fallo de Injerto.
Tto: Dejar tabaco, optimizar tratamiento, mejorar oxemia.
EPOC y trastornos psiquiátricosEPOC y trastornos psiquiátricos
Ansiedad: 3 veces más frecuente en EPOC.
Depresión: 2.5 veces más frecuente en EPOC (predictor de exacerbación y mortalidad) [13, 14].
La limitación de la vida diaria, la mayor dependencia y el aislamiento social.
Tto: medidas generales (apoyo psicol, familiar, rehabilitac, etc.)
Tto farmacológico: - Ansiedad: buspirona- Depresión: ISRS, IRSN.
EPOC y patología digestivaEPOC y patología digestiva
VHC es cofactor que acelera el deterioro de la función pulmonar en el EPOC –caída del FEV1- (15).
Mayor incidencia de infección por H. pylori con cepas más virulentas (16)
Débil asociación entre ERGE y EPOC (17) .
Recordemos…Recordemos…
…Fumar mataFumar mata
GRACIAS!! y…GRACIAS!! y…
Bibliografía
1. WHO. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Geneva: WHO, 2006.2. Halbert et all. Interpreting COPD prevalence estimates. What is true burden of desease? Chest 2003; 1684-92.3. Miratvilles et all. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily live activities. Thorax 2009; 64:863-868.4. WHO [consulta 29 de noviembre de 2008]. Disponible en:
http//www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html.5. Mannino et all. COPD surveillance-United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ
2002: 51:1-16.6. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mortality and disaibility by cause
1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1498-504.7. Miratvilles et all. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study.
Chest 2003; 123:784-91.8. Rabe FK et all. The Torch trial- Treating COPD. N Engl J Med 2007; 356: 851-4.9. Antonelli Incalzi R, et all. Comorbidity contributes to predict mortality of patients with
COPD. Eur Respir J 1997; 10: 2704-800. 10. Nanini L, et all. Combined and long acting beta-agonist in one inhaler vs placebo for
COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD003794.
11. Dransfield MT et all. Use of BB and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Thorax. 2008 Apr; 63(4): 301-5.
12. Harvey et all. Elevation of cardiac troponins in exacerbation of COPD. Emerg Med Australas. 2004 Jun; 16(3): 212-5.
13. Ashutosh K, et all. Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest, 1997; 111:95-98.
14. Xu W, et all. Independent effect of depression and anxiety on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and hospitalizations. Am J Resp Crit Care Med. 2008; 178:913-20.
15. Birring S S. COPD and hepatitis C. Chest 2003; 124: 2035-2036.16. Roussos A, et all. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with COPD.
Respir Med 2005; 99: 279-84.17. Mokhlesi B, et all. Increased prevalence of gastroesophagical reflux symptoms in
patients with sever COPD. Chest 2001; 119:1043-8.- Custardoy J, San Román Carlos. Comorbilidad en el paciente EPOC. Jarpyo Edit,
2009.